Pneimonija pieaugušajiem

Pneimonija ir akūts plaušu iekaisums, ko izraisa infekcija. Sākotnējā diagnoze parasti balstās uz krūškurvja rentgenu.

Cēloņi, simptomi, ārstēšana, profilakse un prognoze ir atkarīgi no tā, vai infekcija ir bakteriāla, vīrusu, sēnīšu vai parazitāra; vai tā iegūta sabiedrībā, slimnīcā vai rodas pansionātā; vai tā attīstās pacientam ar normālu imunitāti vai uz novājinātas imūnsistēmas fona.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemioloģija

Pneimonija ir viena no visbiežāk sastopamajām infekcijas slimībām. Eiropā ar šo slimību saslimstošo pacientu skaits ir no 2 līdz 15 uz 1000 iedzīvotājiem gadā. Krievijā saslimstība ar sabiedrībā iegūtu pneimoniju sasniedz 10–15 uz 1000 iedzīvotājiem, bet vecākās vecuma grupās (virs 60 gadiem) – 25–44 gadījumus uz 1000 cilvēkiem gadā. Amerikas Savienotajās Valstīs no pneimonijas ik gadu cieš aptuveni 2–3 miljoni cilvēku, no kuriem aptuveni 45 000 mirst. Tā ir visizplatītākā slimnīcā iegūtā infekcija ar letālu iznākumu un visizplatītākais nāves cēlonis jaunattīstības valstīs.

Neskatoties uz ievērojamo progresu diagnostikā un ārstēšanā, mirstība no šīs slimības pieaug. Sabiedrībā iegūta pneimonija ir visizplatītākais nāves cēlonis starp visām infekcijas slimībām. Kopējā nāves cēloņu struktūrā šī slimība ieņem piekto vietu pēc sirds un asinsvadu, onkoloģiskajām, cerebrovaskulārajām slimībām un HOPS, mirstībai sasniedzot 10–33% vecāka gadagājuma grupā un 25% bērniem līdz 5 gadu vecumam. Vēl augstāka mirstība (līdz 50%) ir raksturīga tā sauktajām slimnīcā iegūtajām (slimnīcas vai nozokomiālajām) un dažām "atipiskajām" un aspirācijas pneimonijām, ko izskaidro ļoti virulentā flora, kas izraisa uzskaitītās slimības formas, kā arī strauji attīstošā rezistence pret tradicionālajām antibakteriālajām zālēm.

Smagu vienlaicīgu slimību un noteiktu riska faktoru, tostarp primārā un sekundārā imūndeficīta, klātbūtne ievērojamā pacientu daļā būtiski ietekmē pneimonijas gaitu un prognozi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cēloņi pneimonijas

Pieaugušajiem, kas vecāki par 30 gadiem, visbiežāk sastopamie pneimoniju izraisošie patogēni ir baktērijas, un Streptococcus pneumoniae dominē visās vecuma grupās, sociālekonomiskajos apstākļos un ģeogrāfiskajos apgabalos. Tomēr pneimoniju var izraisīt jebkurš patogēns, sākot no vīrusiem līdz parazītiem.

Elpošanas ceļi un plaušas pastāvīgi ir pakļautas patogēniem no ārējās vides; augšējos elpceļus un orofarinksu īpaši kolonizē tā sauktā normālā flora, kas ir droša, pateicoties organisma imūnsistēmas aizsardzībai. Ja patogēni pārvar daudzas aizsargbarjeras, attīstās infekcija.

Lasīt arī: Pneimonija

Augšējo elpceļu aizsardzības mehānismi ietver siekalu IgA, proteolītiskos enzīmus un lizocīmu, kā arī augšanas inhibitorus, ko ražo normālā flora un fibronektīns, kas pārklāj gļotādu un kavē adhēziju. Nespecifiskās apakšējo elpceļu aizsardzības mehānismi ietver klepu, ciliārā epitēlija klīrensu un elpceļu leņķiskumu, kas novērš elpceļu infekciju. Specifiskās apakšējo elpceļu aizsardzības mehānismus mediē patogēniem specifiski imūnmehānismi, tostarp IgA un IgG opsonizācija, virsmaktīvo vielu pretiekaisuma iedarbība, alveolāro makrofāgu fagocitoze un T šūnu imūnās atbildes. Šie mehānismi aizsargā lielāko daļu cilvēku no infekcijas. Tomēr daudzos gadījumos (piemēram, sistēmisku slimību, nepietiekama uztura, hospitalizācijas vai uzturēšanās pansionātā, antibiotiku terapijas gadījumā) normālā flora tiek mainīta, tās virulence palielinās (piemēram, antibiotiku iedarbības gadījumā) vai aizsardzības mehānismi tiek traucēti (piemēram, smēķējot cigaretes, veicot nazogastrālu vai endotraheālu intubāciju). Patogēni organismi, kas šajos gadījumos nonāk alveolārajās telpās ieelpojot, saskarē vai hematogēnā ceļā, vai aspirācijas ceļā, var vairoties un izraisīt plaušu audu iekaisumu.

Vairāk nekā pusei pacientu specifiski patogēni, kas izraisa plaušu audu iekaisumu, netiek izolēti pat ar visaptverošu diagnostisko izmeklēšanu. Tomēr, tā kā līdzīgos apstākļos un riska faktoros tiek atklātas noteiktas patogēna rakstura un slimības iznākuma tendences, pneimonijas tiek klasificētas kā kopienā iegūtas (iegūtas ārpus medicīnas iestādes), slimnīcā iegūtas (ieskaitot pēcoperācijas un saistītas ar mākslīgo plaušu ventilāciju), iegūtas pansionātos un personām ar novājinātu imunitāti; tas ļauj noteikt empīrisku ārstēšanu.

Termins "intersticiāla pneimonija" attiecas uz dažādiem nezināmas etioloģijas stāvokļiem, kam raksturīgs plaušu intersticija iekaisums un fibroze.

Sabiedrībā iegūta pneimonija rodas cilvēkiem, kuriem ir ierobežots vai nav kontakta ar veselības aprūpes iestādēm. Bieži tiek identificēti Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae un atipiski organismi (piemēram, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp). Simptomi ir drudzis, klepus, aizdusa, tahipneja un tahikardija. Diagnoze balstās uz klīnisko ainu un krūškurvja rentgenogrammu. Ārstēšana tiek veikta ar empīriski izvēlētām antibiotikām. Prognoze ir laba relatīvi jauniem un/vai veseliem pacientiem, taču daudzas pneimonijas, īpaši tās, ko izraisa S. pneumoniae un gripas vīruss, gados vecākiem un novājinātiem cilvēkiem ir letālas.

Sadzīvē iegūtu pneimoniju izraisa daudzi mikroorganismi, tostarp baktērijas, vīrusi un sēnītes. Etioloģiskajā modelī dominē dažādi patogēni atkarībā no pacienta vecuma un citiem faktoriem, taču katra relatīvā nozīme kā sadzīvē iegūtas pneimonijas cēlonis ir apšaubāma, jo lielākajai daļai pacientu netiek veikta pilnīga izmeklēšana, un pat ar izmeklēšanu specifiski aģenti tiek atklāti mazāk nekā 50% gadījumu.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae un M. pneumoniae ir visizplatītākie bakteriālie patogēni. Hlamīdijas un mikoplazma klīniski neatšķiramas no citiem cēloņiem. Bieži sastopamie vīrusu patogēni ir respiratorā sincitiālā vīrusa (RSV), adenovīrusa, gripas vīrusa, metapneumovīrusa un paragripas vīrusa lietošana bērniem un gripas vīrusa lietošana gados vecākiem cilvēkiem. Bakteriāla superinfekcija var sarežģīt vīrusu infekciju diferenciāciju no bakteriālām.

C. pneumoniae veido 5–10 % no sabiedrībā iegūtajām pneimonijām un ir otrais izplatītākais plaušu infekciju cēlonis veseliem cilvēkiem vecumā no 5 līdz 35 gadiem. C. pneumoniae parasti ir atbildīga par elpceļu infekciju uzliesmojumiem ģimenēs, izglītības iestādēs un militārajās apmācības nometnēs. Tā izraisa relatīvi labdabīgu formu, kurai reti nepieciešama hospitalizācija. Chlamydia psittaci pneimonija (ornitoze) rodas pacientiem, kuriem pieder putni.

Citu organismu pārmērīga savairošanās izraisa infekciju imūnkompetentu pacientu plaušās, lai gan termins "sadzīvē iegūta pneimonija" parasti tiek lietots attiecībā uz biežāk sastopamajām baktēriju un vīrusu etioloģijām.

Q drudzis, tularēmija, Sibīrijas mēris un mēris ir retas bakteriālas infekcijas, kas var izraisīt smagu pneimoniju; pēdējām trim infekcijas slimībām vajadzētu radīt aizdomas par bioterorismu.

Adenovīruss, Epšteina-Barra vīruss un Koksakivīruss ir izplatīti vīrusi, kas reti izraisa pneimoniju. Varicella zoster vīruss un gantavīruss izraisa plaušu infekciju pieaugušajiem vējbakām un gantavīrusa plaušu sindromu; jaunais koronavīruss izraisa smagu akūtu respiratoro sindromu.

Visbiežāk sastopamie sēnīšu patogēni ir Histoplasma (histoplazmoze) un Coccidioides immitis (kokcidioidomikoze). Retāk sastopamas ir Blastomyces dermatitidis (blastomikoze) un Paracoccidioides braziliensis (parakokcidioidomikoze).

Parazīti, kas izraisa plaušu slimības pacientiem attīstītajās valstīs, ir Plasmodium sp. (malārija), Toxocara canis vai catis (kāpuru migrācija iekšējos orgānos), Dirofilaria immitis (dirofilariāze) un Paragonimus westermani (paragonimiāze).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi pneimonijas

Pneimonijas simptomi ir nespēks, klepus, elpas trūkums un sāpes krūtīs.

Klepus vecākiem bērniem un pieaugušajiem parasti ir produktīvs, bet zīdaiņiem, maziem bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem - sauss. Aizdusa parasti ir viegla un rodas slodzes laikā, un miera stāvoklī tā ir reti sastopama. Sāpes krūtīs ir pleiras locītavās un lokalizējas skartās vietas tuvumā. Plaušu audu iekaisums var izpausties kā sāpes vēdera augšdaļā, ja apakšējās daivas infekcija kairina diafragmu. Simptomi atšķiras atkarībā no vecuma; zīdaiņiem infekcija var izpausties kā neskaidra aizkaitināmība un nemiers; vecāka gadagājuma cilvēkiem - kā dezorientācija un apjukums.

Izpausmes ir drudzis, tahipneja, tahikardija, sprakšķoša skaņa, bronhiālas elpošanas skaņas, egofonija un perkusiju skaņas zudums. Var būt arī pleiras izsvīduma pazīmes. Zīdaiņiem bieži novēro deguna paplašināšanos, palīgmuskuļu lietošanu un cianozi.

Iepriekš tika uzskatīts, ka pneimonijas pazīmes atšķiras atkarībā no patogēna veida, taču pastāv daudzas izplatītas izpausmes. Turklāt neviens simptoms vai pazīme nav pietiekami jutīga vai specifiska, lai noteiktu etioloģiju. Simptomi var līdzināties pat neinfekciozām plaušu slimībām, piemēram, plaušu embolijai, audzējiem un citiem iekaisuma procesiem plaušās.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika pneimonijas

Diagnoze tiek aizdomas balstīta uz simptomiem un apstiprināta ar krūškurvja rentgenu. Vissmagākais stāvoklis, kas kļūdaini diagnosticēts kā pneimonija, ir plaušu embolija, kas ir biežāk sastopama pacientiem ar minimālu krēpu izdalīšanos, bez vienlaicīgas akūtas elpceļu vīrusu infekcijas vai sistēmiskiem simptomiem, kā arī bez trombembolijas riska faktoriem.

Krūškurvja rentgenogrammā gandrīz vienmēr ir redzama zināma infiltrāta pakāpe; pirmajās 24 līdz 48 slimības stundās infiltrāta reti nav. Kopumā nav specifisku pazīmju, kas atšķirtu vienu infekcijas veidu no cita, lai gan daudzlobāri infiltrāti liecina par S. pneumoniae vai Legionella pneumophila infekciju, un intersticiāla pneimonija liecina par vīrusu vai mikoplazmas etioloģiju.

Lai noteiktu hidratācijas stāvokli un risku, hospitalizētiem pacientiem jāveic pilna asins aina un jānosaka elektrolīti, urīnvielas slāpeklis un kreatinīns. Lai noteiktu pneimokoku bakterēmiju un sepsi, tiek veiktas divas asins kultūras, jo aptuveni 12% no visiem pacientiem, kas hospitalizēti ar pneimoniju, ir bakterēmija; divas trešdaļas no šiem gadījumiem ir S. pneumoniae izraisīti.

Tiek veikti pētījumi, lai noteiktu, vai asins kultūras rezultāti ir pietiekami svarīgi, lai noteiktu ārstēšanas virzienu un attaisnotu testēšanas izmaksas. Jāveic arī pulsa oksimetrija vai arteriālo asiņu gāzu analīze.

Parasti nav indikāciju testēšanai, tostarp krēpu izmeklēšanai, lai identificētu patogēnu; izņēmumi var būt kritiski slimiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par pret zālēm rezistentu vai neparastu organismu (piemēram, tuberkulozi), un pacientiem, kuru stāvoklis pasliktinās vai kuri nereaģē uz ārstēšanu 72 stundu laikā. Krēpu Grama krāsas un kultūras lietderība joprojām ir apšaubāma, jo paraugi bieži ir piesārņoti un to kopējā diagnostiskā vērtība ir zema. Pacientiem, kuriem neražo krēpas, paraugus var iegūt neinvazīvi, vienkārši atkrēpojot vai pēc hipertoniskā šķīduma ieelpošanas, vai arī pacientam var veikt bronhoskopiju vai endotraheālu atsūkšanu, ko var viegli veikt caur endotraheālu caurulīti mehāniski ventilētiem pacientiem. Pacientiem ar pasliktinātu stāvokli un kuriem nereaģē uz plaša spektra antibiotiku terapiju, izmeklējumos jāiekļauj mikobaktēriju un sēnīšu krāsojumi un kultūras.

Noteiktos apstākļos ir indicēta papildu pārbaude. Cilvēkiem, kuriem ir legionellas pneimonijas risks (piemēram, pacientiem, kuri smēķē, kuriem ir hroniska plaušu slimība, kuri ir vecāki par 40 gadiem, kuri saņem ķīmijterapiju vai lieto imūnsupresantus orgānu transplantācijai), jāveic urīna analīze uz legionellas antigēniem, kas saglabājas pozitīva ilgi pēc ārstēšanas uzsākšanas, bet nosaka tikai L pneumophila 1. serogrupu (70% gadījumu).

Par diagnostisku pazīmi tiek uzskatīta arī četrkārša antivielu titra palielināšanās līdz > 1:128 (vai viena atveseļojošā cilvēka serumā > 1:256). Šie testi ir specifiski (95–100%), bet ne pārāk jutīgi (40–60%); tādēļ pozitīvs tests norāda uz infekciju, bet negatīvs tests to neizslēdz.

Zīdaiņiem un maziem bērniem ar iespējamu RSV infekciju jāveic deguna vai rīkles uztriepes antigēna eksprestestēšana. Citi vīrusu pneimonijas testi nepastāv; vīrusu kultūra un seroloģiskā testēšana klīnikās ir reti pieejama.

PCR tests (mikoplazmas un hlamīdiju noteikšanai) vēl nav plaši pieejams, taču tam ir labas perspektīvas, pateicoties tā augstajai jutībai un specifiskumam, kā arī izpildes ātrumam.

Pastāv tests, kas nosaka ar SARS saistītu koronavīrusu, taču tā loma klīniskajā praksē nav zināma, un tā lietošana ir ierobežota ārpus zināmiem uzliesmojumiem. Retos gadījumos jāapsver Sibīrijas mēra iespējamība.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Profilakse

Dažas kopienā iegūtas pneimonijas formas var novērst ar pneimokoku konjugāta vakcīnu (pacientiem, kas jaunāki par 2 gadiem), H. influenzae B (HIB) vakcīnu (pacientiem, kas jaunāki par 2 gadiem) un gripas vakcīnu (pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem). Augsta riska pacientiem ieteicamas arī pneimokoku, HIB un gripas vakcīnas. Augsta riska pacientiem, kas nav vakcinēti pret gripu, gripas epidēmiju laikā var ievadīt amantadīnu, rimantadīnu vai oseltamivīru.

[ 28 ], [ 29 ]

Prognoze

Ambulatoro pacientu stāvoklis parasti uzlabojas 24 līdz 72 stundu laikā. Hospitalizēto pacientu stāvoklis var uzlaboties vai pasliktināties atkarībā no viņu pamatslimībām. Aspirācija ir galvenais nāves riska faktors, tāpat kā vecāks vecums, pamatslimību skaits un raksturs, kā arī daži patogēni. Nāvi var izraisīt pati pneimonija, progresēšana līdz septiskam sindromam, kas bojā citus orgānus, vai pamatslimību saasināšanās.

Pneimokoku infekcija joprojām veido aptuveni 66% no visiem letāliem sadzīvē iegūtas pneimonijas gadījumiem ar zināmu patogēnu. Kopējā mirstība hospitalizētiem pacientiem ir aptuveni 12%. Nevēlami prognostiski faktori ir vecums <1 gads vai >60 gadi; vairāk nekā vienas daivas iesaistīšanās; perifēro asiņu leikocītu skaits <5000/μL; komorbiditāte (sirds mazspēja, hronisks alkoholisms, aknu un nieru mazspēja), imūnsupresija (agamaglobulinēmija, anatomisks vai funkcionāls asplenisms), infekcija ar 3. un 8. serotipiem un hematogēna izplatīšanās ar pozitīvām asins kultūrām vai ar ekstrapulmonālām komplikācijām (artrīts, meningīts vai endokardīts). Zīdaiņiem un bērniem ir īpašs pneimokoku vidusauss iekaisuma, bakterēmijas un meningīta risks.

Legionellas infekcijas mirstības līmenis ir 10–20 % pacientu ar sabiedrībā iegūtu pneimoniju un augstāks pacientiem ar imūnsupresiju vai hospitalizētiem pacientiem. Pacienti, kuri reaģē uz ārstēšanu, atveseļojas ļoti lēni, un radiogrāfiskas izmaiņas parasti saglabājas ilgāk par 1 mēnesi. Lielākajai daļai pacientu ir nepieciešama hospitalizācija, daudziem ir nepieciešams elpošanas atbalsts, un 10–20 % mirst, neskatoties uz atbilstošu antibiotiku terapiju.

Mikoplazmas pneimonijai ir labvēlīga prognoze; gandrīz visi pacienti atveseļojas. Chlamydia pneumoniae reaģē uz ārstēšanu lēnāk nekā mikoplazma un pēc priekšlaicīgas ārstēšanas pārtraukšanas mēdz atkārtoties. Jaunieši parasti atveseļojas, bet mirstība gados vecāku cilvēku vidū sasniedz 5–10%.

[ 30 ], [ 31 ]