Plaušu atelektāzes: diska formas, labās, kreisās, augšējās, apakšējās, vidējās daivas

Klīniskajā pulmonoloģijā simptomu kompleksu, kas pavada plaušu parenhīmas apgabalu sablīvēšanos un gaisa trūkumu to gāzu apmaiņas zonā (alveolās un alveolārajos kanālos), sauc par plaušu atelektāzi, tas ir, nepilnīgu tās atsevišķo daivu vai segmentu paplašināšanos ar alveolu funkcijas zudumu.

Atelektāze izraisa ievērojamu elpošanas tilpuma un plaušu ventilācijas samazināšanos, un plaušu gaisu nesošo audu pilnīgas bojājuma gadījumā - elpošanas mazspēju ar letālu iznākumu.

Saskaņā ar ICD-10, šim patoloģiskajam stāvoklim ir kods J98.1.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloģija

Saskaņā ar American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine datiem, plaušu atelektāze pēc inhalācijas anestēzijas rodas 87% ķirurģisko pacientu Amerikā un 54–67% Kanādas pacientu. Šīs plaušu komplikācijas sastopamība pēc atklātas sirds operācijas attīstītajās valstīs pašlaik ir 15%, un pacientu mirstība ir 18,5%, kas ir 2,79% no kopējās mirstības no ķirurģisko iejaukšanos komplikācijām.

Saskaņā ar PVO datiem pēdējo 20 gadu laikā priekšlaicīgi dzimušu bērnu skaits visā pasaulē ir nepārtraukti pieaudzis. Priekšlaicīgas dzemdības (kas notiek pirms 37. grūtniecības nedēļas) veido 9,6% no 12,6 miljoniem dzimušo bērnu gadā. Tomēr šis skaitlis dažādos reģionos atšķiras, un vislielākais priekšlaicīgu dzemdību īpatsvars ir Āfrikā (11,8%) un viszemākais Eiropā (6,3%).

Amerikas Savienotajās Valstīs jaundzimušo respiratorā distresa sindroms ir viens no pieciem galvenajiem zīdaiņu nāves cēloņiem, kas veido 5,6% no visiem nāves gadījumiem.

Un iedzimta atelektāze ir 3,4% jaundzimušo nāves cēlonis.

Atelektāze ir izplatīta arī maziem bērniem, jo viņu elpceļi ir šaurāki un daudzas struktūras joprojām veidojas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cēloņi plaušu atelektāze

Visām šīs patoloģijas šķirnēm nav viena plaušu atelektāzes cēloņa. Tādējādi tipiem, kas atšķiras pēc skartās zonas lieluma - daļējai atelektāzei (fokālai, izolētai vai segmentālai atelektāzei) un pilnīgai atelektāzei jeb plaušu sabrukumam - var būt atšķirīga etioloģija.

Skaidrojot plaušu atelektāzes patoģenēzi, jāatceras, ka bronhopulmonālās alveolas izskatās kā burbuļi, ko atdala saistaudu starpsienas, caur kuriem iesūcas kapilāru tīkls, kurā arteriālās asinis tiek apasiņotas ar skābekli (t.i., absorbē ieelpoto skābekli), bet venozās asinis izdala ogļskābo gāzi. Atelektāzes gadījumā tiek traucēta daļas plaušu ventilācija, samazinās skābekļa parciālais spiediens alveolas piepildošajā gaisā, kas noved pie gāzu apmaiņas traucējumiem plaušu asinsritē.

Pulmonologi nosaka atelektāzes veidus vai nu atkarībā no tās lokalizācijas iezīmēm plaušu nesošajās struktūrās - labās plaušu atelektāze, kreisās plaušu atelektāze, plaušu daivas (apakšējās, vidējās vai augšējās) atelektāze, vai arī ņemot vērā tās patogenezi. Tādējādi primārā atelektāze, kas pazīstama arī kā iedzimta atelektāze, rodas jaundzimušajiem ar plaušu atvēruma anomālijām (īpaši priekšlaicīgas dzemdības gadījumos); vairāk par to tiks aplūkots tālāk - sadaļā "Atelektāze jaundzimušajiem".

Visi pārējie gadījumi tiek uzskatīti par sekundāriem vai iegūtiem stāvokļiem, starp kuriem ir obstruktīva jeb obstruktīva atelektāze un neobstruktīva (tostarp kompresijas un izplešanās atelektāze).

Tā kā plaušu labā vidējā daiva ir visšaurākā un to ieskauj liels limfoīdo audu apjoms, plaušu vidējās daivas atelektāze tiek uzskatīta par visizplatītāko.

Obstruktīva atelektāze (vairumā gadījumu daļēja) tiek diagnosticēta, ja plaušu sabrukums rodas elpceļu aspirācijas dēļ ar svešķermeni (kas bloķē gaisa pāreju) vai masām, kas iekļūst gastroezofageālā refluksa slimības laikā; bronhu bloķēšana ar gļotu eksudātu obstruktīva bronhīta, smaga traheobronhīta, emfizēmas, bronhektāzes, akūtas un hroniskas eozinofilas un intersticiālas pneimonijas, astmas u.c. gadījumā.

Piemēram, tuberkulozes atelektāze (parasti segmentāla) visbiežāk attīstās, ja bronhus aizsprosto asins recekļi vai kazeozas masas no dobumiem; arī tuberkulozes gadījumā aizauguši granulomatozi audi var spiest uz bronholu audiem.

Pilnīgas obstruktīvas atelektāzes stadijas neatkarīgi no lokalizācijas progresē no vienas uz otru ar strauju pacienta stāvokļa pasliktināšanos – jo “bloķētajās” alveolās tiek absorbēts skābeklis, ogļskābā gāze un slāpeklis un mainās kopējais asins gāzu sastāvs.

Kompresijas atelektāzes izraisīta plaušu audu disfunkcija ir to ekstratorakālās vai intratorakālās saspiešanas rezultāts, ko rada hipertrofēti limfmezgli, palielināti fibrozi veidojumi, lieli audzēji, pleiras izsvīdums utt., kas noved pie alveolu sabrukšanas. Speciālisti diezgan bieži novēro atelektāzi plaušu vēža, mediastīnā lokalizētu timomu vai limfomu, bronhoalveolārās karcinomas utt. gadījumos.

Pilnīga plaušu parenhīmas bojājuma gadījumā var diagnosticēt pilnīgu atelektāzi un plaušu kolapsu. Ja krūškurvja traumas dēļ tās hermētiskums tiek pārtraukts, gaisam iekļūstot pleiras dobumā, attīstās sasprindzinājuma pneimotorakss ar atelektāzi (bet atelektāze nav pneimotoraksa sinonīms).

Tā sauktā diskoīdā jeb lamelārā atelektāze ir kompresijas atelektāze, un savu nosaukumu tā ieguva no ēnas attēla rentgena attēlā - iegarenu šķērsvirziena svītru veidā.

Distensijas atelektāze jeb funkcionālā (visbiežāk segmentālā un subsegmentālā, lokalizēta apakšējās daivās) etioloģiski saistīta ar iegarenās smadzenes elpošanas centra neironu aktivitātes nomākšanu (smadzeņu traumu un audzēju gadījumā, ar vispārēju inhalācijas anestēziju, ko ievada caur masku vai endotraheālu caurulīti); ar diafragmas funkciju samazināšanos pacientiem, kas guļ gultā; ar spiediena palielināšanos vēdera dobumā tūskas un palielinātas gāzu veidošanās dēļ zarnās. Pirmajā gadījumā ir jatrogēni atelektāzes cēloņi: ar endotraheālu anestēziju mainās gāzu spiediens un absorbcija plaušu audos, izraisot alveolu sabrukumu. Kā atzīmē ķirurgi, atelektāze ir bieža dažādu vēdera dobuma operāciju komplikācija.

Daži avoti izšķir kontraktilo atelektāzi (sašaurināšanos), ko izraisa alveolu lieluma samazināšanās un virsmas spraiguma palielināšanās bronhu spazmu, traumu, ķirurģisku iejaukšanos u.c. laikā.

Atelektāze var būt vairāku intersticiālu plaušu slimību simptoms, kas bojā alveolas ieskaujošos audus: eksogēns alerģisks alveolīts (alerģisks pneimonīts vai pneimokonioze), plaušu sarkoidoze, obliterējošs bronhiolīts (kriptogēna pneimonija), deskvamatīva intersticiāla pneimonija, plaušu Langerhansa histiocitoze, idiopātiska plaušu fibroze utt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Riska faktori

Atelektāzes riska faktori ir šādi:

• vecums līdz trim gadiem vai virs 60 gadiem;
• ilgstošs gultas režīms;
• traucēta rīšanas funkcija, īpaši gados vecākiem cilvēkiem;
• plaušu slimības (skatīt iepriekš);
• ribu lūzumi;
• priekšlaicīga grūtniecība;
• vēdera dobuma operācijas vispārējā anestēzijā;
• elpošanas muskuļu vājums muskuļu distrofijas, muguras smadzeņu traumas vai cita neirogēna stāvokļa dēļ;
• krūšu deformācijas;
• tādu zāļu lietošana, kuru blakusparādības attiecas uz elpošanas sistēmu (īpaši miegazāles un sedatīvi līdzekļi);
• aptaukošanās (liekā ķermeņa masa);
• smēķēšana.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi plaušu atelektāze

Pirmās nepilnīgas plaušu funkcijas pazīmes ir elpas trūkums un samazināta krūškurvja sienas paplašināšanās ieelpojot.

Ja patoloģiskais process ir skāris nelielu plaušu laukumu, plaušu atelektāzes simptomi ir minimāli un aprobežojas ar gaisa trūkuma un vājuma sajūtu. Ja bojājums ir ievērojams, cilvēks kļūst bāls; viņa deguns, ausis un pirkstu gali kļūst zilgani (cianoze); skartajā pusē parādās durošas sāpes (ne bieži). Ja atelektāzi pavada infekcija, var novērot drudzi un paātrinātu sirdsdarbību (tahikardiju).

Turklāt atelektāzes simptomi ir: neregulāra, ātra, sekla elpošana; asinsspiediena pazemināšanās; aukstas kājas un rokas; temperatūras pazemināšanās; klepus (bez krēpām).

Ja atelektāze attīstās bronhīta vai bronhopneumonijas fonā un bojājums ir plašs, tiek novērota pēkšņa visu simptomu saasināšanās, elpošana kļūst ātra, sekla un aritmiska, bieži vien ar sēkšanu.

Jaundzimušajiem atelektāzes simptomi izpaužas kā sēkšana, vaidoša izelpa, neregulāra elpošana ar apnoju, nāsu uzliesmojums, sejas un visas ādas cianoze, ādas ievilkšanās starp ribām - ieelpojot (no atelektāzes attīstības puses). Tiek atzīmēts arī paātrināts pulss, pazemināta ķermeņa temperatūra, muskuļu stīvums, krampji.

[ 18 ], [ 19 ]

Atelektāze jaundzimušajiem

Jaundzimušo atelektāze jeb primārā atelektāze ir galvenais tā sauktā jaundzimušo respiratorā distresa sindroma (ICD-10 kods – P28.0-P28.1) cēlonis.

Iedzimta atelektāze rodas elpceļu nosprostojuma dēļ ar augļūdeņu vai mekonija aspirāciju, kas izraisa paaugstinātu spiedienu plaušās un pleiras dobumā un alveolu epitēlija bojājumus. Šī patoloģija var būt arī plaušu un bronhu audu intrauterīnas nepietiekamas attīstības (Vilsona-Mikiti sindroms), bronhopulmonālas displāzijas (bērniem, kas dzimuši grūtniecības vecumā līdz 32 nedēļām), iedzimtas alveolāras vai alveolāri-kapilāras displāzijas, intrauterīnas pneimonijas un iedzimtu virsmaktīvo vielu sekrēcijas traucējumu sekas.

Pēdējam faktoram ir īpaša nozīme iedzimtas atelektāzes patoģenēzē. Parasti alveolu sieniņas nesalīp kopā virsmaktīvās vielas dēļ, ko ražo īpašas alveolu bazālās membrānas šūnas (II tipa alveolocīti) – olbaltumvielu-fosfolipīdu viela ar virsmaktīvām īpašībām (spēja samazināt virsmas spraigumu), kas pārklāj alveolu sieniņas no iekšpuses.

Virsmaktīvās vielas sintēze augļa plaušās sākas pēc 20. embrionālās attīstības nedēļas, un bērna plaušu virsmaktīvās vielas sistēma ir gatava paplašināties dzimšanas brīdī tikai pēc 35. nedēļas. Tātad jebkāda augļa attīstības aizkavēšanās vai anomālijas, kā arī intrauterīna skābekļa bada gadījumā var rasties virsmaktīvās vielas deficīts. Turklāt ir konstatēta saistība starp šo traucējumu un virsmaktīvās vielas proteīnu SP-A, SP-B un SP-C gēnu mutācijām.

Saskaņā ar klīniskajiem novērojumiem, endogēnās virsmaktīvās vielas deficīta gadījumā attīstās disontogēnas izkliedētas atelektāzes ar plaušu parenhīmas tūsku, pārmērīgu limfvadu sieniņu stiepšanos, palielinātu kapilāru caurlaidību un asins stagnāciju. To dabiskā sekas ir akūta hipoksija un elpošanas mazspēja.

Turklāt atelektāze priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, placentas atdalīšanās, perinatālās asfiksijas, cukura diabēta grūtniecēm un ķirurģiskas dzemdības gadījumos var būt fibrilārā proteīna hialīna koagulētu šķiedru klātbūtnes simptoms uz alveolu sienām (hialīna membrānas sindroms, plaušu hialinoze, jaundzimušā endoalveolārā hialinoze vai 1. tipa respiratorā distresa sindroms). Pilngadīgiem zīdaiņiem un maziem bērniem atelektāzi var izraisīt tāda ģenētiski noteikta slimība kā cistiskā fibroze.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikācijas un sekas

Atelektāzes galvenās sekas un komplikācijas:

• hipoksēmija (skābekļa līmeņa pazemināšanās asinīs elpošanas mehānikas traucējumu un plaušu gāzu apmaiņas samazināšanās dēļ);
• pazemināts asins pH līmenis (respiratorā acidoze);
• palielināta slodze uz elpošanas muskuļiem;
• pneimonija no atelektāzes (ar infekcioza iekaisuma procesa attīstību plaušu atelektāzes daļā);
• patoloģiskas izmaiņas plaušās (neskartu daivu pārstiepšanās, pneimoskleroze, bronhektāze, plaušu parenhīmas daļas rētaudu deģenerācija, aiztures cistas bronhu zonā utt.);
• asfiksija un elpošanas mazspēja;
• plaušu artēriju un venozo asinsvadu lūmena sašaurināšanās.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika plaušu atelektāze

Lai diagnosticētu atelektāzi, ārsts reģistrē visas sūdzības un simptomus un veic pacienta fizisku pārbaudi, auskultējot plaušas ar stetoskopu.

Lai noteiktu cēloni, nepieciešamas asins analīzes - vispārējās, bioķīmiskās, asins pH un gāzu sastāva, fibrinogēna, antivielu (tostarp pret Mycobacterium tuberculosis), reimatoīdā faktora u.c. noteikšana.

Instrumentālā diagnostika sastāv no spirometrijas (plaušu tilpuma noteikšanas) un pulsa oksimetrijas (asins skābekļa piesātinājuma līmeņa noteikšanas).

Galvenā šīs patoloģijas diagnostikas metode ir krūškurvja rentgenuzņēmums proksimāli-distālā un laterālā projekcijā. Atelektāzes rentgenuzņēmums ļauj pārbaudīt krūšu kurvja orgānu stāvokli un saskatīt ēnu atelektāzes zonā. Attēlā skaidri redzama uz sāniem novirzījusies traheja, sirds un pašas plaušu sakne, kā arī izmaiņas starpribu attālumos un diafragmas velves formā.

Augstas izšķirtspējas datortomogrāfija var atklāt plaušu atelektāzi: vizualizēt un precizēt intersticiālu plaušu slimību smalkas detaļas. Augstas izšķirtspējas datortomogrāfijas attēli var palīdzēt apstiprināt, piemēram, idiopātiskas plaušu fibrozes diagnozi un izvairīties no nepieciešamības veikt plaušu biopsiju.

Atelektāzes bronhoskopija (elastīga bronhoskopa ievietošana plaušās caur muti vai degunu) tiek veikta, lai pārbaudītu bronhus un iegūtu nelielu audu paraugu. Bronhoskopiju izmanto arī ārstēšanas nolūkos (skatīt zemāk). Tomēr, ja histoloģiskai izmeklēšanai nepieciešams vairāk plaušu audu no konkrētas zonas, kas identificēta ar rentgenu vai datortomogrāfiju, tiek izmantota ķirurģiska endoskopiska biopsija.

[ 25 ], [ 26 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika, kas tiek veikta pacientu rentgena izmeklēšanas laikā, ir paredzēta, lai atšķirtu šo patoloģiju no pneimonijas, hroniska iekaisuma procesa bronhos, bronhostenozes tuberkulozes infekcijas dēļ, plaušu sekvestrācijas, cistiskām un audzēja formācijām utt.

Profilakse

Pirmkārt, atelektāzes profilakse attiecas uz pacientiem, kuriem paredzēta operācija inhalācijas anestēzijā vai kuriem jau ir veikta operācija. Lai novērstu plaušu bojājumus, smēķēšana jāpārtrauc vismaz pusotru līdz divus mēnešus pirms plānotās ķirurģiskās ārstēšanas un jāpalielina ūdens uzņemšana. Savukārt pacientiem, kuriem ir veikta operācija, ir nepieciešami elpošanas vingrinājumi un pietiekams mitrums telpās. Turklāt ārsti neiesaka "gulēt" gultā un kustēties, kad vien iespējams (vienlaikus tas ir labs veids, kā novērst pēcoperācijas saaugumus).

Ārsti arī stingri iesaka pareizi ārstēt elpceļu slimības (īpaši bērniem) un neļaut tām kļūt hroniskām.

[ 27 ], [ 28 ]

Prognoze

Ārsti sniedz labvēlīgu prognozi par šī plaušu patoloģiskā stāvokļa iznākumu kompresijas un izplešanās atelektāzes gadījumā. Un obstruktīvas atelektāzes iznākums ir atkarīgs no daudziem faktoriem: tās cēloņa, pacienta stāvokļa, medicīniskās aprūpes kvalitātes un savlaicīguma.

Runājot par atelektāzi jaundzimušajiem, mūsdienās zīdaiņu mirstība ar primāro atelektāzi un jaundzimušā respiratorā distresa sindromu ir 15–16 no katriem simts gadījumiem.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]