Intrauterīna pneimonija

Intrauterīna pneimonija ir akūta augļa un jaundzimušā infekcijas slimība; tā rodas intrauterīnas infekcijas rezultātā un ietekmē plaušu elpošanas daļas, tostarp alveolārās telpas un intersticiālo telpu.

Slimība var būt viena no iedzimta ģeneralizēta infekcijas procesa izpausmēm, kas rodas ar hepatosplenomegāliju, izsitumiem uz ādas un gļotādām, centrālās nervu sistēmas bojājumiem un citiem iedzimtas infekcijas simptomiem: horioretinītu (ar masaliņām un toksoplazmozi); kaulu izmaiņas (ar sifilisu) utt. Intrauterīna pneimonija var rasties kā patstāvīga slimība, ko izraisa augļa plaušu intrauterīna infekcija.

Intrauterīnās pneimonijas sastopamība ir 1,79 uz 1000 dzīviem dzimušajiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas izraisa intrauterīnu pneimoniju?

Intrauterīnās pneimonijas attīstības cēlonis ir atkarīgs no infekcijas ceļiem.

Hematogēnas transplacentāras augļa infekcijas gadījumā pneimoniju visbiežāk izraisa TORCH infekcijas patogēni: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (masaliņu vīruss), Cytomegalovirus hominis (citomegalovīruss), Herpes simplex vīruss (herpes simplex vīruss), kā arī Treponema pallidum un Listeria monocytogenes. Parasti šādos gadījumos intrauterīnā pneimonija ir daļa no iedzimta ģeneralizēta infekcijas procesa un attīstās pirmajās 72 dzīves stundās.

Par galvenajiem intrauterīnās pneimonijas izraisītājiem, kas attīstījās intranatāla infekcijas rezultātā, tiek uzskatīti mikroorganismi, kas kolonizē mātes dzimumorgānu traktu: B grupas streptokoki, C. trachomatis, gramnegatīvās enterobaktērijas (E. coli, Klebsiella spp.). Retāk sastopamas ir Mycoplasma spp. un Ureaplasma urealyticum izraisītas slimības.

B grupas streptokoki ir visbiežākais (apmēram 50% gadījumu) iedzimtas pneimonijas cēlonis. Pēc ārvalstu pētnieku datiem, tie ir sastopami 15–25% grūtnieču (galvenokārt kolonizējot kuņģa-zarnu traktu un uroģenitālo sistēmu), kas aptuveni 1% gadījumu noved pie augļa intranatāla inficēšanās. Infekcijas risks ievērojami palielinās ilgstoša bezūdens perioda laikā dzemdību laikā, mātes drudža gadījumā, horioamnionīta attīstības un priekšlaicīgas dzemdības gadījumā. Intrauterīnu pneimoniju galvenokārt izraisa I un II serovari. B grupas streptokoki III serovars intrauterīnās pneimonijas izraisītāju lomu spēlē daudz retāk, slimība parasti attīstās 2. dzīves nedēļā un ir iegūta.

Listeria monocytogenes var izraisīt intrauterīnu pneimoniju. Tās diezgan bieži atrodamas nepasterizētā pienā un piena produktos, īpaši skābajā krējumā un mīkstajos sieros. Praktiski veseliem cilvēkiem tās parasti neizraisa slimības. Listerioze galvenokārt sastopama grūtniecēm ar imūndeficītu, viņu augļiem un jaundzimušajiem. Pēcnācēji inficējas no mātēm vertikālas infekcijas pārnešanas rezultātā grūtnieču listeriozes horioamnionīta, elpceļu (gripai līdzīgas) vai zarnu listeriozes gadījumā.

Gramnegatīvās baktērijas (E coli, Klebsiella spp., stafilokoki) reti darbojas kā intrauterīnās pneimonijas izraisītāji.

C. trachomatis ir obligāts intracelulārs parazīts, kas tiek pārnests seksuāli. Saskaņā ar krievu pētnieku datiem, gandrīz 26% dzemdētāju ir aktīvas infekcijas pazīmes, kas var izraisīt bērna inficēšanos. Pēc inficēšanās hlamīdiju infekcija elpceļos attīstās 13–33,3% gadījumu, bet intrauterīna pneimonija – 10–20% gadījumu.

U. urealyticum loma intrauterīnās pneimonijas etioloģijā jau sen ir apšaubāma. Tomēr pēdējos gados uzkrātie dati liecina, ka šis patogēns spēj izraisīt slimības jaundzimušajiem.

Dzimumorgānu mikoplazmas (M. hominis) izraisa pneimoniju tikai īpašai pacientu grupai: ārkārtīgi priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem un jaundzimušajiem, kuri saņem imūnsupresīvu ārstēšanu.

Lielākā daļa intrauterīno pneimoniju attīstās pirmajās 3–6 dzīves dienās, izņemot mikoplazmu (7 dienas) un hlamīdiju (3–6 nedēļas).

Ļoti priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, kuru svars ir mazāks par 1500 g, pneimoniju var izraisīt Cytomegalovirus hominis (citomegalovīruss), Herpes simplex vīruss (herpes simplex vīruss), Varicella zoster vīruss (vējbaku vīruss) un Enterovīruss (enterovīrusi).

Riska faktori

• Mātes infekcijas slimības grūtniecības laikā (urīnceļu sistēmas, zarnu trakta bojājumi, vaginīts, vulvovaginīts utt.).
• Drudzis dzemdētājai.
• Horioamnionīts, cervicīts, vaginīts, endometrīts sievietēm dzemdībās.
• Intrauterīna augļa hipoksija, asfiksija dzemdību laikā.
• Aspirācijas sindroms (īpaši jaundzimušā mekonija aspirācijas sindroms).
• Priekšlaicīgas dzemdības, respiratorā distresa sindroms (RDS), traucēta kardiopulmonālā adaptācija.

Kā attīstās intrauterīnā pneimonija?

Galveno lomu intrauterīnās pneimonijas attīstībā spēlē šādi faktori:

• mātes urīnceļu un reproduktīvās sistēmas infekcijas un iekaisuma slimības (endometrīts utt.);
• augļa gestācijas briedums, virsmaktīvās vielas sistēmas un bronhopulmonālā aparāta stāvoklis, bronhu koka malformācijas, iepriekšēja intrauterīna hipoksija, asfiksija dzemdību laikā, mekonija, augļūdeņu aspirācija utt. Slimība attīstās patogēna hematogēnas ievadīšanas rezultātā pēdējās grūtniecības dienās vai nedēļās vai plaušu infekcijas rezultātā, kad tajās iekļūst augļūdeņi (inficēti ar endometrītu, horioamnionītu utt.), vai kad tiek aspirēts inficēts dzimšanas kanāla saturs.

Priekšlaicīgas dzemdības, SDR, traucēta kardiopulmonālā adaptācija un augļa hipoksija veicina infekcijas procesa attīstību plaušu audu funkcionālās, morfoloģiskās un imunoloģiskās nenobrieduma dēļ.

Visos gadījumos tiek konstatēts divpusējs plaušu bojājums (gan alveolas, gan intersticijs). Tas izraisa hiperkapniju, hipoksēmiju, jauktu acidozi un hipoksiju pēc dzimšanas, virsmaktīvo vielu sintēzes pasliktināšanos, kas izraisa atelektāzi, parenhimatozu plaušu tūsku un paaugstinātu intrapulmonālo spiedienu. Progresējošas hipoksijas, acidozes un mikrocirkulācijas traucējumu rezultātā ļoti ātri attīstās vairāku orgānu mazspēja (vispirms kardiopulmonālā, pēc tam citu orgānu).

B grupas streptokoku izraisītu intrauterīnu pneimoniju raksturo elpošanas traucējumu un hialīna membrānas slimības kombinācija. To veidošanā par primāri svarīgiem tiek uzskatīti divi mehānismi:

• mikroorganismi, kas ietekmē alveolu pneimocītus un kapilāru endotēlija šūnas, izraisa plazmas olbaltumvielu eksudāciju alveolos, kam seko fibrīna nogulsnēšanās un hialīna membrānu veidošanās;
• Imūnkompleksi, kas sastāv no komplementa komponenta C3 un fibrīna salipumiem, bojā plaušu audus.

Parasti pirmajās 24 dzīves stundās plaušu intersticiālajā audā attīstās iekaisuma reakcija, un veidojas vairākas mazas, difūzi izvietotas atelektāzes.

Intrauterīnās pneimonijas simptomi

Jaundzimušajam jau no pirmajām dzīves stundām tiek novērota elpas trūkums, krūškurvja palīgmuskuļu iesaistīšanās elpošanas aktā, apnojas un cianozes lēkmes, putojoša izdalījumi no mutes. Silvermana vērtējums ir 4-6 punkti. Pastāv pieaugoša letarģija, bāla āda (bieži ar cianotisku nokrāsu), tahikardija, aknu lieluma palielināšanās. Bieži attīstās sklēra un asiņošana. Pneimoniju pavada izteikta vispārējā stāvokļa pasliktināšanās: bērns kļūst letarģisks vai nemierīgs, samazinās apetīte, parādās regurgitācija, vemšana, vēdera uzpūšanās, zarnu darbības traucējumi, pievienojas sirds un asinsvadu nepietiekamības un centrālās nervu sistēmas disfunkcijas simptomi.

Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem klīnisko ainu raksturo centrālās nervu sistēmas depresijas simptomu dominance, pieaugoša elpošanas mazspēja (periorbitāla un periorāla cianoze, apnojas lēkmju parādīšanās); tiek novērota ķermeņa masas samazināšanās.

B grupas streptokoku izraisīta pneimonija galvenokārt attīstās priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, visbiežāk dzīves pirmajās 24–72 stundās. Novēro pieaugošu aizdusu un elpošanas ritma traucējumus (apnoju, elsošanu). Raksturīga ir sēkšanas, trokšņainas izelpas parādīšanās, vēdera uzpūšanās un samazināta krūškurvja elastība, difūza cianoze un progresējoša hipoksēmija. Rentgena izmeklēšanā atklājas gaisa bronhogrāfijas simptoms, retikulāri-nodulārs tīklojums (vairāku mazu atelektāžu dēļ) un intersticija iekaisuma infiltrācija.

Nenegatīvu baktēriju izraisīta pneimonija norit smagi: ar drudzi, apnoju, hemodinamiskiem traucējumiem, respiratorā distresa sindromu, plaušu hipertensiju, infekciozi toksisku šoku. Rentgena izmeklēšanā atklājas hialīna membrānas sindromam līdzīgas pazīmes - retikulāri-nodulāra tīkla parādīšanās.

Listeriozes intrauterīnajai pneimonijai nav nekādu klīnisku vai radioloģisku pazīmju.

Hlamīdiju izraisīta intrauterīna pneimonija parasti attīstās 3.–6. dzīves nedēļā. Pusē gadījumu tai seko konjunktivīts (tas tiek atklāts 5.–15. dienā). To raksturo drudža neesamība, subakūts sākums ar vājiem simptomiem un sauss neproduktīvs klepus (stakato klepus), bronhoobstruktīvs sindroms.

Toksikozes nav. Fiziskā pārbaudē atklājas nelielas izmaiņas plaušās. Rentgenogrammās redzama divpusēja difūza nevienmērīga infiltrācija ar intersticiālā komponenta pārsvaru. Vispārējā perifēro asiņu analīzē dažreiz tiek atklāta mērena eozinofilija.

Ureaplasma intrauterīnā pneimonija parasti rodas otrajā dzīves nedēļā bērniem, kas dzimuši mātēm ar norādīto infekciju. Raksturīga ir lēna klīniskā attēla attīstība. Varbūt vienīgais tipiskais simptoms ir pastāvīgs neproduktīvs klepus. Arī radioloģiskas pazīmes nav, atklājot divpusējus plaušu bojājumus ar infiltratīvām nevienmērīgām fokālajām ēnām. Perifēro asiņu vispārējās analīzes izmaiņas var nebūt.

Intrauterīnās pneimonijas diagnoze

Diagnozes pamats ir sekojošais: intrauterīnās pneimonijas attīstības riska faktoru noteikšana mātes slimības vēsturē, pieaugoša elpas trūkums no pirmajām dzīves stundām (>50 minūtē), ķermeņa temperatūras paaugstināšanās >38,5 °C, tipiskas radioloģiskas atradnes.

Fiziskā apskate. Perkusija dažreiz atklāj timpanītu sakņu zonās, perkusijas skaņas saīsināšanos plaušu apakšējās, ārējās daļās; auskultācija atklāj krepitāciju un smalkas burbuļojošas skaņas. Tomēr jāatzīmē, ka iepriekš minētās auskultācijas parādības visbiežāk rodas slimības 4.-7. dienā, un perkusijas skaņas saīsināšanās maziem bērniem dažreiz pilnībā izzūd.

Krūškurvja rentgenogramma. Diagnozi apstiprina, konstatējot šādas izmaiņas:

• izkliedēta peribronhiāla fokālā infiltrācija;
• fokālās ēnas uz pastiprināta bronhovaskulārā modeļa un emfizēmiski piepūstu plaušu lauku fona.

Perifēro asiņu vispārēja analīze. Intrauterīnā pneimonija parasti atklāj leikocītu skaita palielināšanos (>10-12x109 ^/ l) vai samazināšanos (<3x109 ^/ l); neitrofilu skaita palielināšanos, to indeksa palielināšanos (nenobriedušu šūnu skaita attiecība pret kopējo neitrofilu skaitu, normālā vērtība ir <0,2), leikocītu formulas nobīdi pa kreisi; trombocitopēniju.

Bioķīmiskā analīze un asins skābju-bāzes līdzsvara izpēte. Slimību raksturo jaukta acidoze, samazināta asins skābekļa piesātinājuma. Bioķīmisko asins analīžu rezultāti atklāj mērenu aknu enzīmu aktivitātes, kreatinīna un urīnvielas koncentrācijas paaugstināšanos un izmaiņas asins elektrolītu sastāvā.

Bakterioloģiskie (bronhu aspirāta kultūra, IFI, PCR), virusoloģiskie (IFI, PCR) un seroloģiskie pētījumi (antivielu noteikšana pret vīrusiem, baktērijām, hlamīdijām, mikoplazmu). B grupas streptokoki dažreiz tiek izolēti no slima bērna asinīm un cerebrospinālā šķidruma (pēdējais ir iespējams, ja intrauterīnu pneimoniju pavada streptokoku meningīta attīstība). Ātrāka, informatīvāka un jutīgāka metode ir streptokoku antigēnu noteikšana asinīs un cerebrospinālajā šķidrumā. Baktēriju vai to antigēnu noteikšanai urīnā un fekālijās nav diagnostiskas vērtības.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diferenciālā diagnostika

Kad rodas aizdomas par intrauterīnu pneimoniju, diferenciāldiagnostika tiek veikta nekavējoties, jo tās klīniskais attēls ir līdzīgs citām slimībām, kas atšķiras ārstēšanas taktikā:

• SDR virsmaktīvo vielu deficīta dēļ;
• mekonija aspirācija;
• pneimotorakss;
• iedzimtas plaušu un citu krūškurvja orgānu anomālijas (lobaras emfizēma, Vilsona-Mikitija sindroms, plaušu koloboma, diafragmas trūce);
• timoma.

Diferenciāldiagnostikai liela nozīme ir anamnēzes datiem (priekšlaicīgas dzemdības, nelabvēlīga dzemdību perioda gaita, dzemdību asfiksija, zems Apgar vērtējums, augsts Silverman vērtējums). Tomēr izšķiroša loma ir krūškurvja rentgenogrammu rezultātiem, kas ļauj ar augstu ticamības pakāpi diferencēt iepriekš minētos stāvokļus. Ja nepieciešams (piemēram, mekonija aspirācijas gadījumā, ko sarežģī pneimonija), krūškurvja rentgenogrammas jāveic dinamiski ar 1-3 dienu intervālu. Smagos gadījumos bērniem, kuriem tiek veikta mākslīgā plaušu ventilācija, līdztekus rentgenoloģiskai izmeklēšanai ieteicams veikt arī traheobronhiālā aspirāta citoloģisko un mikrobioloģisko izmeklēšanu.

Perifēro asiņu analīžu rezultātiem ir atbalstoša loma, bet leikocītu skaita palielināšanās vai samazināšanās, neitrofilo indekss >0,3 norāda uz infekcijas procesu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Atsauces

Grebennikovs VA, Ionovs OI, Mostovoy AV u.c. Elpošanas sistēmas traucējumi // Neonatoloģija: Nacionālās vadlīnijas / NN Volodin vispārējā redakcijā. - M.: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygina GA Intrauterīnā pneimonija // Bērnu slimību racionāla farmakoterapija: rokasgrāmata ārstiem / Red. AA Baranovs, HN Volodins, GA Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - 1. grāmata.

Šabalova NP Neonatoloģija. - T. 1. - M.: MEDpress-inform, 2004.g.

Bartlett JG Elpošanas ceļu infekciju ārstēšana. - Filadelfija, 2001.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]