Nozokomiālā pneimonija

Saskaņā ar pašlaik pieņemtajiem kritērijiem nozokomiālā pneimonija (sinonīmi: slimnīcas pneimonija, ar ventilatoru saistīta pneimonija) ietver tikai infekciozus plaušu bojājumu gadījumus, kas attīstījušies ne agrāk kā 48 stundas pēc pacienta uzņemšanas medicīnas iestādē. Ar mehānisko ventilāciju saistīta nozokomiāla pneimonija (NP) ir iekaisīgs plaušu bojājums, kas attīstījies ne agrāk kā 48 stundas pēc intubācijas un mehāniskās ventilācijas uzsākšanas, ja intubācijas laikā nav plaušu infekcijas pazīmju. Tomēr daudzos gadījumos ķirurģiskiem pacientiem nozokomiālas pneimonijas izpausme ir iespējama arī agrāk.

[ 1 ], [ 2 ]

Nozokomiālās pneimonijas epidemioloģija

Nozokomiāla pneimonija ieņem otro vietu visu slimnīcu infekcijas komplikāciju struktūrā un veido 15–18%. NP sastopamība ķirurģiskiem pacientiem pēc plānveida operācijām ir 6%, pēc neatliekamām vēdera dobuma operācijām (iekaisuma un destruktīvas slimības) – 15%. NP ir visbiežākā infekcijas komplikācija intensīvās terapijas nodaļā. NPVL veido 36% no visiem pēcoperācijas pneimonijas gadījumiem. NPVL sastopamība ir 22–55% plānveida operācijās ar mākslīgo ventilāciju ilgāk par 2 dienām, neatliekamās vēdera dobuma operācijās – 34,5%, ar ARDS – 55%. Nozokomiālas pneimonijas sastopamība ķirurģisko intensīvās terapijas nodaļu pacientiem, kuriem netiek veikta mākslīgā ventilācija, nepārsniedz 15%. Mirstība ar NPV ir 19–45% (atkarībā no pamatslimības smaguma un operācijas apjoma). Mirstība ar NPILV strutaini septiskās vēdera dobuma operācijās sasniedz 50–70% atkarībā no pamatslimības, patogēna un ārstēšanas taktikas atbilstības. Attiecināmā mirstība ar NPILV ir 23% vai vairāk. NPILV izplatība konkrētā intensīvās terapijas nodaļā noteiktā laika periodā tiek aprēķināta, izmantojot formulu:

NPVL attīstības biežums x 1000 / Kopējais mehāniskās ventilācijas dienu skaits

Mirstība NPVL ir atkarīga arī no nodaļā atklātā patogēna.

Mirstība nozokomiālas pneimonijas gadījumā, kas saistīta ar plaušu mākslīgo ventilāciju, atkarībā no izraisītāja

Patogēni	Mirstība, %
Ps. aeruginosa	70–80
Grampozitīvas baktērijas	5-20
Aerobās gramnegatīvās baktērijas	20–50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nosokomiālās pneimonijas etioloģiskā struktūra

Nozokomiālās pneimonijas patogēnu spektrs ir atkarīgs no konkrētās medicīnas iestādes un intensīvās terapijas nodaļas "mikrobioloģiskās ainavas". Turklāt nozokomiālās pneimonijas etioloģisko struktūru ietekmē vienlaicīgas slimības (īpaši HOPS) un pamatā esošā patoloģiskā procesa raksturs, kam bija nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija (traumatisks šoks ar aspirāciju, smaga sepse, ķirurģiskas iejaukšanās augsta riska pacientiem). Kopumā ķirurģiskiem pacientiem ar NPV dominē gramnegatīvie mikroorganismi: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacteriaceae dzimtas pārstāvji, H. Influenzae tiek atklāts daudz retāk. Starp grampozitīvajiem kokiem Staphylococcus aureus ieņem īpašu vietu nozokomiālās pneimonijas attīstībā, ievērojami pārspējot S. pneumoniae pēc etioloģiskās lomas. Dažos gadījumos (4-6%) Candida ģints sēnītēm ir noteikta loma pneimonijas uzturēšanā.

Ar plaušu mākslīgo ventilāciju saistītas nozokomiālas pneimonijas patogeneze

Intensīvās terapijas nodaļas pacientiem ir divi infekcijas avoti:

• eksogēns,
• endogēns.

Eksogēni plaušu infekcijas avoti ir ārējās vides objekti, kas tieši vai netieši nonāk saskarē ar pacienta elpceļiem: gaiss, ieelpotās medicīniskās gāzes, mehāniskās ventilācijas iekārtas (endotraheālās un traheostomijas caurules, respiratori, elpošanas ķēdes, katetri traheobronhiālā koka sanitārijai, bronhoskopi), kā arī citu pacientu un medicīnas personāla mikroflora.

Endogēnais plaušu infekcijas avots ir orofarīnga, kuņģa-zarnu trakta, ādas, urīnceļu, deguna blakusdobumu, nazofarīnga mikroflora, kā arī patogēni no alternatīviem infekcijas perēkļiem.

Ļoti piesārņoti orofaringālie sekrēti nonāk traheobronhiālajā kokā mikroaspirācijas ceļā. Orofaringālo sekrētu aspirācijas risks palielinās pacientiem, kuriem tiek veikta mākslīgā plaušu ventilācija endotraheālās caurulītes klātbūtnes dēļ, kas bojā orofaringeālas un trahejas gļotādu, traucē skropstainā epitēlija darbību un novērš gan spontānu krēpu atkrēpošanu, gan rīšanas aktu. Bakteriāla kolonizācija orofaringeālā zonā palielina NPVL attīstības risku, jo iespējama baktēriju migrācija endotraheālās caurules aproces tuvumā.

Nozokomiālas pneimonijas patoģenēzē galveno lomu spēlē oportūnistisko baktēriju pārvietošana no kuņģa-zarnu trakta. Vesela cilvēka kuņģa-zarnu traktā dzīvo ļoti daudz mikrobu - gan anaerobi, gan aerobi. Tie uztur atbilstošas kuņģa-zarnu trakta motorās, sekrēcijas un vielmaiņas funkcijas. Tieši zarnu mikrofloras anaerobā daļa nodrošina kolonizācijas rezistenci un nomāc potenciāli patogēnās aerobās baktēriju mikrofloras augšanu. Tomēr traumu, hemodinamikas un vielmaiņas traucējumu vai citu patoloģisku stāvokļu ietekmē attīstās zarnu sienas išēmija un tiek traucētas zarnu motorās, sekrēcijas un barjeras funkcijas. Notiek augšējā kuņģa-zarnu trakta retrogrāda kolonizācija ar zarnu mikrofloru, kā arī enterocītu barjeras funkcijas traucējumu dēļ notiek baktēriju un to toksīnu pārvietošanās portālajā un sistēmiskajā asinsritē. Daudzsistēmiska daudzfaktoru bakterioloģiska analīze intensīvās terapijas nodaļas pacientiem apstiprināja, ka vēdera dobuma, kuņģa-zarnu trakta, asinsrites un plaušu audu piesārņojuma dinamika ir atkarīga no zarnu morfofunkcionālās nepietiekamības.

Infekcijas procesa attīstību plaušās var uzskatīt par nelīdzsvarotības rezultātu starp agresīviem faktoriem, kas veicina liela skaita ļoti virulentu mikroorganismu iekļūšanu elpceļos, un pretinfekcijas aizsardzības faktoriem. Tikai kritiskas aizsargfaktoru pavājināšanās apstākļos patogēni spēj pierādīt savu patogenitāti un izraisīt infekcijas procesa attīstību.

Nosokomiālās pneimonijas pazīmes ķirurģijā

• Agrīna attīstība (pēcoperācijas perioda pirmajās 3-5 dienās - 60-70% no visām nosokomiālajām pneimonijām)
• Daudzfaktoru infekcija.
• Grūtības nosoloģiskajā un diferenciāldiagnozē.
• Empīriskās terapijas noteikšanas sarežģītība.
• NPI attīstības biežums pacientiem ar strutainiem-iekaisuma perēkļiem vēdera dobumā ir 64%.

Iemesli augstajai NP sastopamībai pacientiem ar vēdera dobuma sepsi:

• ilgstoša mehāniskā ventilācija,
• atkārtotas operācijas un anestēzija,
• "invazīvu" medicīnisko un diagnostisko procedūru izmantošana,
• smaga zarnu nepietiekamības sindroms, kas veicina patogēno mikroorganismu un to toksīnu pārvietošanos no kuņģa-zarnu trakta,
• hematogēnas un limfogēnas infekcijas iespējamība no septiskiem perēkļiem vēdera dobumā,
• Akūts plaušu bojājuma sindroms, kas saistīts ar vēdera dobuma sepsi, ir "auglīga" augsne nosokomiālas pneimonijas attīstībai.

Faktori, kas veicina nosokomiālās pneimonijas agrīnu attīstību:

• stāvokļa smagums (augsts APACHE II vērtējums),
• vēdera dobuma sepse,
• milzīgas ambīcijas,
• vecums virs 60 gadiem,
• vienlaicīga HOPS,
• apziņas traucējumi,
• neatliekamā intubācija,
• ilgstošas (vairāk nekā 72 stundas) mehāniskās ventilācijas veikšana,
• invazīvu ārstēšanas un diagnostikas metožu izmantošana, kas palielina eksogēnas infekcijas risku, t
• akūta respiratorā distresa sindroma attīstība kā nespecifiska plaušu reakcija,
• iepriekšējās antibakteriālās terapijas nepietiekamība,
• atkārtota hospitalizācija 6 mēnešu laikā,
• krūšu kurvja vai vēdera dobuma operācijas,
• nazotraheāla un nazogastrāla intubācija,
• novietojiet uz muguras ar nolaistu gultas galvgali (leņķis mazāks par 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nosokomiālās pneimonijas diagnoze

Ieteikumi veselībai. A. Amerikas Krūškurvja ārstu koledžas Zinātnes politikas komiteja, 2000.

Aizdomas par nozokomiālu pneimoniju mehāniskās ventilācijas laikā rodas, ja ir divas vai vairākas no šīm pazīmēm:

• krēpu strutains raksturs,
• drudzis >38 °C vai hipotermija <36 °C,
• leikocitoze >11x109 ^/ ml vai leikopēnija <4x109 ^/ ml, leikocītu formulas nobīde pa kreisi (>20% joslveida neitrofilu vai jebkurš skaits juvenīlo formu),
• paO2 /FiO2 _{( elpošanasindekss} ) <300.

Ja iepriekš minēto simptomu nav, turpmāka izmeklēšana nav nepieciešama, taču ieteicama novērošana (II līmeņa pierādījumi).

Ja ir divi vai vairāki no iepriekš minētajiem simptomiem, nepieciešama rentgena izmeklēšana. Ja rentgena izmeklējums ir normāls, jāmeklē alternatīvi simptomu cēloņi (III līmeņa pierādījumi).

Ja rentgenogrammā ir infiltrāti, ir iespējamas divas taktiskas iespējas (III līmeņa pierādījumi).

Ja rentgenogrammā ir infiltrāti, jāveic mikrobioloģiskā izmeklēšana (kvantitatīvās metodes endobronhiālais aspirāts, BAL, aizsargātas birstes, bronhoskopiskās metodes) un jānozīmē empīriska antibiotiku terapija (ABT). Atbilstoša empīriska ABT pacientiem ar aizdomām par pneimoniju palielina izdzīvošanu (II līmeņa pierādījumi). Ja stabilā pacienta stāvoklī nav bakterioloģiska apstiprinājuma, ABT var pārtraukt.

Lai objektīvi novērtētu klīniskos, laboratoriskos un radioloģiskos datus pacientiem ar aizdomām par NPI, ieteicams izmantot CPIS (klīniskās plaušu infekcijas punktu skalas) skalu.

• Temperatūra, °C
  • 36,5–38,4 — 0 punkti,
  • >38,5 vai <38,9 — 1 punkts,
  • >39 vai <36 — 2 punkti
• Leikocīti, ^x109
  • 4–11 — 0 punkti,
  • <4 vai >11 — 1 punkts + 1 punkts, ja ir jaunas formas
• Bronhu sekrēcija
  • nepieciešamība pēc TBD sanitārijas <14 reizes dienā - 0 punkti,
  • nepieciešamība pēc sanitārijas TBD >14 = 1 punkts + 1 punkts, ja izdalījumi ir strutaini
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 vai OPL/ARDS — 0 punkti,
  • <240 bez ALI/ARDS - 1 punkts
• Plaušu rentgenogrāfija
  • infiltrātu neesamība - 0 punkti,
  • difūzi infiltrāti - 1 punkts,
  • lokalizēta infiltrācija - 2 punkti.
• Trahejas aspirāta mikrobioloģiskā analīze (puskvantitatīvā metode 0, +, ++ vai +++)
  • nav izaugsmes vai 0-+ - 0 punkti.
  • ++-+++ - 1 punkts + 1 punkts, ja tiek izolēts viens un tas pats mikroorganisms (krāsošana Grama spektroskopijā).

NPVL diagnoze tiek uzskatīta par apstiprinātu, ja CPIS skalā iegūtais rezultāts ir 7 vai vairāk.

Ņemot vērā, ka CPIS ikdienas praksē ir neērta, pieņemamāka ir kļuvusi tās modificētā versija - DOP skala (pneimonijas smaguma diagnostikas un novērtēšanas skala), kas sniegta tabulā.

Skalas jutība ir 92%, specifiskums - 88%. 6-7 punktu rezultāts atbilst vidēji smagai pneimonijai, 8-9 - smagai, 10 un vairāk - ārkārtīgi smagai pneimonijai. DOP skalas diagnostiskā vērtība ir pierādīta. Tās lietošana ieteicama pacientu dinamiskai uzraudzībai, kā arī terapijas efektivitātes novērtēšanai.

Pneimonijas diagnostikas un smaguma pakāpes novērtēšanas skala

Indikators	Nozīme	Punkti
Ķermeņa temperatūra, °C	36,0–37,9 38,0–39,0 <36 0 vai >39,0	0 1 2
Leikocītu skaits, x109	4,9–10,9 11 0–17 0 vai >20 stieņa formas >17,0 vai jebkura skaita juvenīlo formu klātbūtne	0 1 2
Elpošanas indekss paO2/FiO2	>300 300–226 225–151 <150	0 1 2 3
Bronhu sekrēcija	+/-	0
	+++	2
Infiltrāti plaušās (pamatojoties uz rentgena rezultātiem)	Prombūtne	0
	Vietējais	1
	Saplūstošs, divpusējs, ar abscesa veidošanos	2

Pacientiem ar aizdomām par NPVL var izdalīt trīs diagnostikas grupas

• I grupa - pneimonijas diagnoze ir ticama klīnisko, radioloģisko un mikrobioloģisko kritēriju klātbūtnē. Kā liecina klīniskā pieredze, pilnu diagnostisko pazīmju klāstu var identificēt 31% pacientu.
• II grupa - iespējama pneimonijas diagnoze, ja ir tikai klīniski un laboratoriski, vai klīniski un radioloģiski, vai laboratoriski un radioloģiski kritēriji. Šādu "diagnostikas komplektu" var identificēt 47% pacientu.
• III grupa - apšaubāma pneimonijas diagnoze - ir tikai klīniskas, tikai laboratoriskas vai tikai radioloģiskas pneimonijas pazīmes. Šī diagnostikas grupa veido 22% no visiem pacientiem ar aizdomām par NPVL.

I un II diagnostikas grupas pacientiem obligāti jāveic pretmikrobu terapija. Ja rodas šaubas par nozokomiālas pneimonijas diagnozi, ieteicama turpmāka dinamiska novērošana.

[ 13 ], [ 14 ]

Nosokomiālās pneimonijas mikrobioloģiskās diagnostikas iezīmes

Materiāla savākšana mikrobioloģiskai izmeklēšanai jāveic pirms antibakteriālās terapijas uzsākšanas (vai maiņas).

Traheobronhiālā koka materiāla savākšanai un mikrobioloģiskai izmeklēšanai visbiežāk tiek izmantotas šādas metodes.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostiskā bronhoskopija un bronhoalveolārā skalošana

Pirms pētījuma 10–15 minūtes tiek veikta preoksigenācija ar FiO2 ₌ 1,0. Procedūra tiek veikta pilnīgā intravenozā anestēzijā, jo lokālo anestēzijas līdzekļu lietošana ir ierobežota to iespējamās baktericīdās iedarbības dēļ. Paraugs tiek ņemts no vislielākā bojājuma vietas, ko nosaka ar rentgena datiem un vizuāli. Difūza infiltratīva plaušu bojājuma gadījumā materiāla paraugi tiek ņemti no labās plaušas vidējās daivas vai no kreisās plaušas lingvālā segmenta. Apakšējo elpceļu izdalījumi (skalošanas šķidrums) no iekšējā katetra tiek ievietoti sterilā mēģenē un nekavējoties nogādāti mikrobioloģijas laboratorijā.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Akla aizsargāta katetra lietošanas tehnika

Pēc 5 minūšu preoksigenācijas ar FiO2 ₌ 1,0 katetru ievieto pēc iespējas distālāk caur endotraheālo vai traheostomijas caurulīti. Pēc tam izvelk iekšējo katetru (tas iznīcina plēvi, kas aizsargā iekšējo katetru no trakta piesārņojuma). Aspirāciju veic, izmantojot 20 ml sterilu šļirci, kas piestiprināta pie iekšējā katetra proksimālā gala. Pēc tam ierīci izņem no endotraheālās caurulītes, un apakšējo elpceļu sekrētus no iekšējā katetra ievieto sterilā mēģenē un nekavējoties nogādā mikrobioloģijas laboratorijā.

Endotraheālo aspirātu kvantitatīvo kultūru diagnostiskā vērtība ir atkarīga no bakteriālā piesārņojuma pakāpes un iepriekšējās antibiotiku lietošanas.

Kvantitatīvo diagnostikas metožu jutīgums un specifiskums nozokomiālas pneimonijas gadījumā, kas saistīta ar plaušu mākslīgo ventilāciju

Metodoloģija	Diagnostiskā vērtība, CFU/ml	Jūtība, %	Specifiskums, %
Kvantitatīva endotraheāla aspirācija	10 5 -10 6	67–91	59.–92. lpp.
"Aizsargāta" birstes biopsija	>10 3	64–100	60–95
BUMBA	>10 4	72–100	69–100
"Aizsargāts" BAL	>10 4	82.–92. lpp.	VZ-97
"Aizsargāts akls" katetrs	>10 4	100	82,2

Bronhoskopiskās (invazīvās) metodes prasa īpaša aprīkojuma un papildu personāla izmantošanu, un tām ir zema reproducējamība. NPI "invazīvā" diagnostika nenodrošina ticamu ilgtermiņa ārstēšanas rezultātu uzlabošanos.

Smagas nozokomiālas pneimonijas kritēriji

• Smaga elpošanas mazspēja (RR> 30 minūtē).
• Sirds un asinsvadu mazspējas attīstība (sistoliskais asinsspiediens <100 mm Hg, diastoliskais asinsspiediens <60 mm Hg).
• Ķermeņa temperatūra >39 °C vai <36 °C.
• Apziņas traucējumi.
• Daudzlobārs vai divpusējs bojājums.
• Orgānu darbības traucējumu klīniskās pazīmes.
• Hiperleikocitoze (>30x109 ^/ l) vai leikopēnija (<4x109 ^/ l).
• Hipoksēmija (paO2 _< 60 mmHg)

Nozokomiālas pneimonijas antibakteriāla terapija ķirurģiskiem pacientiem

Lai noteiktu atbilstošu empīrisku terapiju, jāņem vērā šādi pamatfaktori:

• pacienta uzturēšanās ilguma intensīvās terapijas nodaļā un mākslīgās plaušu ventilācijas ilguma ietekme uz iespējamo slimības etioloģiju,
• NPILV patogēnu sugu sastāva iezīmes un to jutība pret antimikrobiālām zālēm konkrētā medicīnas iestādē,
• iepriekšējās antibakteriālās terapijas ietekme uz NPI etioloģisko spektru un patogēnu jutību pret pretmikrobu līdzekļiem.

Empīriskas antibakteriālas terapijas shēmas nosokomiālas pneimonijas ārstēšanai ķirurģiskiem pacientiem

Klīniskā situācija	Antibakteriālās terapijas režīms
Nosokomiāla pneimonija ķirurģiskās nodaļas pacientiem	Otrās paaudzes cefalosporīni (cefuroksīms), trešās paaudzes cefalosporīni bez antipseidomonālas aktivitātes (ceftriaksons, cefotaksīms), fluorhinoloni (ciprofloksacīns, pefloksacīns, levofloksacīns), amoksicilīns/klavulanāts
Nozokomiāla pneimonija pacientiem intensīvās terapijas nodaļā bez mākslīgās ventilācijas	Trešās paaudzes cefalosporīni ar antipseidomonozes iedarbību (ceftazidīms cefoperazons), ceturtās paaudzes cefalosporīni, fluorhinoloni cefoperazons + sulbaktāms
Nozokomiāla pneimonija bez MVD (APACHE II mazāk nekā 15)	Trešās paaudzes cefalosporīni ar antipseidomonālu aktivitāti (ceftazidīms, cefoperazons) + amikacīns Ceturtās paaudzes cefalosporīni (cefepīms) Cefoperazons + sulbaktāms Fluorhinoloni (ciprofloksacīns)
NP ivl + modifikācijas (APACHE II vairāk nekā 15)	Imipenēms + cilastatīns Meropenēms IV paaudzes cefalosporīni (cefepīms) ± amikacīns Cefoperazons + sulbaktāms

Piezīmes

• Ja pastāv pamatotas aizdomas par MRSA, jebkuru no shēmām var papildināt ar vankomicīnu vai linezolīdu.
• Augsta aspirācijas riska gadījumā vai tā apstiprināšanas ar klīniskām diagnostikas metodēm gadījumā ieteicams kombinēt antibakteriālas zāles, kas nav aktīvas pret anaerobiem patogēniem, ar metronidazolu vai klindamicīnu.

Antibakteriālās terapijas neefektivitātes iemesli nosokomiālas pneimonijas gadījumā:

• nehigiēnisks ķirurģiskas infekcijas perēklis,
• pacienta stāvokļa smagums (APACHE II >25),
• NPI patogēnu augsta antibiotiku rezistence,
• problemātisku patogēnu (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia) noturība,
• mikroorganismi "ārpus empīriskās terapijas darbības spektra" (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• superinfekcijas attīstība (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., sēnītes, Clostridium difficile),
• nepietiekama zāļu izvēle,
• novēlota atbilstošas antibakteriālas terapijas uzsākšana,
• zāļu dozēšanas režīma neievērošana (ievadīšanas metode, vienreizēja deva, intervāls starp ievadīšanu),
• Zemas antibiotiku devas un koncentrācijas plazmā un audos.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Nosokomiālas pneimonijas profilakse

Nozokomiālās pneimonijas profilakse var būt efektīva tikai tad, ja tā tiek veikta vispārējas infekcijas kontroles sistēmas ietvaros, kas aptver visus ārstēšanas un diagnostikas procesa elementus un kuras mērķis ir novērst dažāda veida slimnīcā iegūtas infekcijas. Šeit ir tikai daži no pasākumiem, kas vistiešāk vērsti uz nozokomiālās pneimonijas profilaksi. Šādi pasākumi, piemēram, pacientu ar infekcijas komplikācijām izolācija, principa "viena medmāsa - viens pacients" ieviešana, pirmsoperācijas perioda saīsināšana, alternatīvu infekcijas perēkļu savlaicīga atklāšana un atbilstoša ķirurģiska sanitācija, noteikti spēlē svarīgu lomu nozokomiālās pneimonijas, kā arī citu slimnīcā iegūtu infekciju formu profilaksē, taču tie ir universālāka rakstura un šajā dokumentā netiek aplūkoti.

Visas šajā apakšpunktā noteiktās prasības ir balstītas uz zinātnisko pētījumu rezultātiem un praktisko pieredzi, ņemot vērā Krievijas Federācijas tiesību aktu prasības un starptautisko praksi. Šeit tiek piemērota šāda notikumu klasifikācijas sistēma atbilstoši to pamatotības pakāpei.

Prasības, kas ir obligātas un pārliecinoši pamatotas ar datiem no metodoloģiski pamatotiem eksperimentāliem, klīniskiem vai epidemioloģiskiem pētījumiem (metaanalīzes, randomizētu kontrolētu pētījumu (RCT) sistemātiski pārskati, atsevišķi labi organizēti RCT). Tekstā tās ir apzīmētas ar - 1A.

Prasības, kas ir obligātas un pamatotas ar datiem no vairākiem ievērības cienīgiem eksperimentāliem, klīniskiem vai epidemioloģiskiem pētījumiem ar zemu sistemātiskas kļūdas varbūtību un augstu cēloņsakarības varbūtību (kohortas pētījumi bez randomizācijas, gadījumu kontroles pētījumi utt.) un kurām ir pārliecinošs teorētisks pamatojums. Tekstā tās ir apzīmētas kā 1B.

Prasības, kuru obligāto izpildi nosaka spēkā esošie federālie vai vietējie tiesību akti. Tekstā tās ir apzīmētas ar - 1B.

Ieviešanai ieteiktās prasības, kas balstītas uz hipotētiskiem datiem no klīniskiem vai epidemioloģiskiem pētījumiem un kurām ir noteikts teorētisks pamatojums (pamatojoties uz vairāku autoritatīvu ekspertu viedokli). Tekstā tās ir apzīmētas ar skaitli 2.

Prasības, kuras tradicionāli tiek ieteiktas ieviešanai, taču nav pārliecinošu pierādījumu ne par, ne pret to ieviešanu, un ekspertu viedokļi atšķiras. Tekstā tās ir apzīmētas ar skaitli 3.

Piedāvātā vērtēšanas sistēma nenozīmē pasākumu efektivitātes novērtējumu un atspoguļo tikai to pētījumu kvalitāti un kvantitāti, kuru dati veidoja pamatu ierosināto pasākumu izstrādei.

Endogēna infekcijas apkarošana

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Aspirācijas novēršana

• Invazīvās ierīces, piemēram, endotraheālas, traheostomijas un/vai enterālas (nazo-, orogastriskas, -intestinālas) zondes, nekavējoties jāizņem, tiklīdz vairs nepastāv klīniskās indikācijas to lietošanai (1B).
• Septiska akūta plaušu bojājuma (ALI) vai akūta respiratorā distresa sindroma (ARDS) gadījumā neinvazīva mehāniskā ventilācija ir neefektīva un apdraud dzīvību.
• Pacientiem, kuriem veikta mākslīgā plaušu ventilācija (1B), kad vien iespējams, jāizvairās no atkārtotas endotraheālas intubācijas.
• NPVL attīstības risks nazotraheālās intubācijas gadījumā ir lielāks nekā orotraheālās intubācijas gadījumā (1B).
• Ieteicama nepārtraukta sekrētu aspirācija no suprakuff telpas (1B).
• Pirms trahejas ekstubācijas (aproces izlaišanas) pārliecinieties, ka sekrēts ir izvadīts no suprakūfas telpas (1B).
• Pacientiem ar augstu aspirācijas pneimonijas risku (tiem, kuriem tiek veikta mākslīgā plaušu ventilācija, kuriem ir ievietota nazogastrālā vai nazointestinālā zonde), gultas galvgalis jāpaceļ par 30–45° (1B).
• Lai novērstu orofaringālu kolonizāciju, jāveic atbilstoša orofaringāla tualete - gļotu aspirācija ar speciālu katetru, kā arī ārstēšana ar antiseptiskiem šķīdumiem (piemēram, 0,12% hlorheksidīna biglukonāta šķīdumu) pacientiem pēc sirds operācijas (2) un citiem pacientiem ar augstu pneimonijas attīstības risku (3).

Eksogēnas infekcijas apkarošana

[ 34 ], [ 35 ]

Medicīnas personāla roku higiēna

• Medicīnas darbinieku roku higiēna ir vispārīgs jēdziens, kas aptver virkni darbību, tostarp roku mazgāšanu, roku antisepsi un medicīnas personāla roku ādas kosmētisko kopšanu.
• Ja rokas ir piesārņotas, nomazgāt rokas ar ūdeni un ziepēm. Citos gadījumos veikt higiēnisku roku antisepsi, izmantojot spirta antiseptisku līdzekli (1A). Higiēniska roku antisepsija ir medicīnas personāla roku antisepsis, kura mērķis ir īslaicīgas mikrofloras likvidēšana vai iznīcināšana.
• Roku higiēna jāveic pat tad, ja rokas nav redzami netīras (1A)

Higiēniska roku antisepsija jāveic:

• pirms tieša kontakta ar pacientu,
• pirms sterilu cimdu uzvilkšanas, ievietojot centrālo intravaskulāro katetru,
• pirms urīnceļu katetru, perifēro asinsvadu katetru vai citu invazīvu ierīču ievietošanas, ja vien šīm procedūrām nav nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās,
• pēc saskares ar pacienta neskarto ādu (piemēram, mērot pulsu vai asinsspiedienu, pārvietojot pacientu utt.),
• pēc cimdu noņemšanas (1B).

Higiēniska roku antisepse, veicot pacientu aprūpes procedūras, jāveic, pārvietojoties no pacienta ķermeņa piesārņotajām vietām uz tīrām, kā arī pēc saskares ar vides objektiem (tostarp medicīnisko aprīkojumu), kas atrodas pacienta tiešā tuvumā (2).

Nelietojiet ar antiseptiskiem līdzekļiem piesūcinātas salvetes/bumbiņas roku antisepsei (1B).

Roku higiēnas uzlabošanas pasākumiem jābūt neatņemamai infekcijas kontroles programmas sastāvdaļai veselības aprūpes iestādē, un tiem jāpiešķir prioritārs finansējums (1B).

Rūpes par pacientiem ar traheostomiju

Traheostomija jāveic sterilos apstākļos (1B).

Traheostomijas zondes maiņa jāveic sterilos apstākļos, un traheostomijas zondes jāsterilizē vai jāpakļauj augsta līmeņa dezinfekcijai (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Elpošanas ceļu sanitārija

Veicot traheobronhiālā koka (TBT) sanitāriju, jāvalkā sterili vai tīri vienreizējās lietošanas cimdi (3).

Izmantojot atvērtas sistēmas elpceļu sekrētu aspirācijai, jāizmanto sterili, vienreiz lietojami katetri (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Elpošanas iekārtu kopšana

Elpošanas kontūru nedrīkst mainīt lietošanai vienam un tam pašam pacientam, pamatojoties tikai uz lietošanas ilgumu bez īpašām indikācijām (acīmredzams piesārņojums, darbības traucējumi utt.) (1A).

Atkārtoti lietojamie elpošanas kontūri pirms lietošanas ir jāsterilizē vai jāpakļauj augsta līmeņa dezinfekcijai (IB-C).

Jebkurš kondensāts ķēdē (1A) ir nekavējoties jāizvada.

Veicot mākslīgo ventilāciju, ieteicams lietot baktēriju filtrus (2).

Mitrinātāja rezervuāru (1B) piepildīšanai jāizmanto sterils vai pasterizēts destilēts ūdens.

Ieteicams izmantot siltuma un mitruma apmaiņas filtrus (HME) (2).

Slēgtās aspirācijas sistēmas (KAS) ir paredzētas, lai veiktu sanāciju, traheobronhiālā koka skalošanu un traheobronhiālā koka (TBT) sekrētu savākšanu mikrobioloģiskai analīzei slēgtā režīmā, t.i., apstākļos, kas ir pilnībā atdalīti no apkārtējās vides. Šādu sistēmu izveides mērķis bija izslēgt apakšējo elpceļu piesārņojumu caur endotraheālās caurules lūmenu TBT "tradicionālās" sanitācijas laikā un samazināt trahejas sanitācijas procedūras negatīvo ietekmi uz ventilācijas parametriem mehāniskās ventilācijas "agresīvos" režīmos. Slēgtā aspirācijas sistēma ir iebūvēta "pacienta-ventilatora" ķēdē starp elpošanas filtru un endotraheālo cauruli. Ja mehāniskās ventilācijas laikā tiek izmantota aktīvā mitrināšana, izmantojot stacionāru mitrinātāju, sistēma tiek uzstādīta starp endotraheālo cauruli un elpošanas ķēdes Y veida savienotāju.

Tādā veidā tiek izveidota viena slēgta hermētiska telpa: "mākslīgās ventilācijas aparāts - elpošanas filtrs - slēgta aspirācijas sistēma - endotraheālā caurule - pacients". Sistēmas distālajā daļā ir vakuuma vadības poga un savienotājs, pie kura tiek pievienota vakuuma aspirācijas caurule, un, ja nepieciešams, ierīce traheobronhiālā aspirāta ņemšanai laboratorijas un mikrobioloģiskiem pētījumiem. Tā kā slēgtā aspirācijas sistēma ietver aspirācijas katetra aizsardzību no saskares ar ārējo vidi, tas ir pārklāts ar speciālu aizsargapvalku, kura klātbūtne novērš personāla roku saskari ar katetra virsmu. Tajā pašā laikā gaiss aizsargapvalkā (potenciāli piesārņots ar pacienta floru) tiek izvadīts ārējā vidē, kad katetrs tiek ievietots endotraheālajā caurulē, un gaiss, kas iekļūst no ārējās vides aizsargapvalkā, kad katetrs tiek izņemts no trahejas, savukārt var būt piesārņots ar pacientam svešu floru. Atkārtota netraucēta gaisa kustība abos virzienos atkārtotu trahejas sanācijas epizodēs kļūst par pacienta un nodaļas vides savstarpējas inficēšanās avotu. Acīmredzot, ideālā gadījumā gaisam, kas pārvietojas no aizsargapvalka un aizmugures, būtu jāveic mikrobioloģiskā "attīrīšana". No šī viedokļa intensīvās terapijas nodaļā vēlams izmantot patiesi slēgtas aspirācijas sistēmas, kas ir aprīkotas ar savu iebūvētu antibakteriālo filtru, novēršot intensīvās terapijas nodaļas vides un pacienta savstarpējas piesārņošanas iespēju ar patogēno mikrofloru. Pašlaik uzkrātie dati par ZAS lietošanu ar iebūvētu filtru liecina par ievērojamu nozokomiālā traheobronhīta un pneimonijas sastopamības samazināšanos, kas saistīta ar mākslīgo plaušu ventilāciju, ievērojamu vidējā laika palielināšanos no mākslīgās plaušu ventilācijas sākuma līdz pneimonijas sākumam, kas var būt efektīvs līdzeklis elpceļu infekciju profilaksei pacientiem ar ilgstošu mākslīgo plaušu ventilāciju.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]