Smaga pneimonija ārpus slimnīcas

Sadzīvē iegūta pneimonija ir visizplatītākā infekcijas slimība cilvēkiem. Sadzīvē iegūtas pneimonijas sastopamība Eiropā svārstās no 2 līdz 15 uz 1000 cilvēkiem gadā, Krievijā līdz 10–15 uz 1000 cilvēkiem gadā. Šis skaitlis ir ievērojami augstāks gados vecākiem pacientiem – 25–44 uz 1000 cilvēkiem gadā pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem, un līdz 68–114 uz 1000 cilvēkiem gadā gados vecākiem pacientiem pansionātos un aprūpes namos. Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu tiek reģistrēti 5–6 miljoni sadzīvē iegūtas pneimonijas gadījumu, un 20% inficēto ir nepieciešama hospitalizācija. Saskaņā ar aptuveniem aprēķiniem, uz katriem 100 sadzīvē iegūtas pneimonijas gadījumiem (sadzīvē iegūta pneimonija, ko sarežģī akūta elpošanas mazspēja, sadzīvē iegūta pneimonija, ko sarežģī smaga sepse vai septisks šoks) aptuveni 20 pacientiem nepieciešama stacionāra ārstēšana, no kuriem aptuveni 10% – intensīvās terapijas nodaļās.

ICD-10 kods

• J13 Streptococcus pneumoniae izraisīta pneimonija
• J14 Pneimonija, ko izraisa Haemophilus influenzae
• J15 Bakteriāla pneimonija, kas citur nav klasificēta
  • J15.0 Klebsiella pneumoniae izraisīta pneimonija
  • J15.1 Pseudomonas spp. izraisīta pneimonija.
  • J15.2 Staphylococcus spp. izraisīta pneimonija.
  • J15.6 Pneimonija, ko izraisa citas aerobās gramnegatīvās baktērijas
  • J15.7 Mycoplasma pneumoniae izraisīta pneimonija
  • J15.8 Citas bakteriālas pneimonijas
  • J15.9 Nenoteiktas etioloģijas bakteriāla pneimonija
• J16.0 Pneimonija, ko izraisa Chlamydia spp.
• J16.8 Pneimonija, ko izraisa citi norādīti patogēni
• A48.1 Leģionāru slimība

Sabiedrībā iegūtas pneimonijas smaguma pakāpes un nāves riska novērtējums

Objektīvs pacienta stāvokļa smaguma novērtējums ir nepieciešams instruments, lai noteiktu pacienta vadības taktiku, atrisinātu pacienta transportēšanas jautājumus, optimālo vietu pacienta terapijai (specializēta nodaļa, intensīvās terapijas nodaļa utt.), lai salīdzinātu slimības iznākumu atkarībā no terapijas metodēm un sniegtās aprūpes kvalitātes.

Pneimonijas smaguma skalu izmantošana, kā arī elpošanas biedrību konsensa konferenču ieteikumi var ievērojami samazināt ārstēšanas izmaksas un ievērojami mazināt ārstēšanas neveiksmi.

Viena no visizplatītākajām skalām kopienā iegūtas pneimonijas smaguma pakāpes un prognozes novērtēšanai ir PSI (Pneumonia Severity Index) skala, ko 1997. gadā ierosināja Fains. Izmantojot šo algoritmu, ir iespējams klasificēt pacientus atbilstoši esošajiem riska faktoriem. Saskaņā ar šo skalu galvenie pneimonijas smaguma kritēriji ir vecums, vienlaicīgas patoloģijas un dzīvībai svarīgo parametru izmaiņas. Tomēr PSI aprēķināšanai nepieciešami papildu laboratoriskie izmeklējumi, asins gāzu analīze un krūškurvja rentgenogrāfija. Jo augstāks rādītājs, jo lielāka iespēja, ka slimības prognoze ir slikta. Piektās klases pacientiem parasti ir smaga pneimonija, un viņiem nepieciešama intensīvā aprūpe.

Pneimonijas septiņdesmit indeksa skala pacientu ar sabiedrībā iegūtu pneimoniju smaguma novērtēšanai

Pacientu raksturojums	Punkti	Pacientu raksturojums	Punkti
Vīriešu vecums	Vecums gados	Elpošanas ātrums > 30 minūtē	+20
Sieviešu vecums	Vecums gados mīnus 10	Asinsspiediens <90 mmHg	+20
Uzturēšanās pansionātā	+10	Ķermeņa temperatūra <36 °C vai >40 °C	+15
Ļaundabīgi audzēji	+30	Hematokrīts <30%	+30
Aknu slimības	+20	PH <7,35	+30
Sastrēguma sirds mazspēja	+10	Urīnviela >11 mmol/l	+20
Cerebrovaskulāras slimības	+10	Seruma nātrija līmenis <130 mEq/l	+20
Nieru slimības	+10	Hematokrīts <30%	+10
Vispārēji smadzeņu simptomi	+30	PaO2 <60 mm Hg	+10
Pulss > 125 sitieni minūtē	+10	Pleiras izsvīdums	+10

Sadzīvē iegūtas pneimonijas pacientu mirstība atkarībā no pacientu novērtējuma pēc pneimonijas smaguma indeksa skalas

Riska klases	Rezultāts	Mirstība, %	Ārstēšanas vieta
Es	Pacienti, kas vecāki par 50 gadiem, bez blakus slimībām un dzīvības pazīmju izmaiņām	0,1	Ambulatorā aprūpe
II.	<70	0,6	Ambulatorā aprūpe
III.	71.–90. gads	0,9	Stacionāras preces
IV.	91–130	9.3	Stacionāras preces
V	>130	27,0	Stacionāras preces

CURB-65 indekss sastāv no pieciem parametriem (četriem klīniskiem un viena laboratoriska), kuriem ir pierādīts augsts prognostiskais potenciāls pneimonijas gadījumā hospitalizētiem pacientiem. Šie parametri atspoguļo vecumu, ARF un smagas sepses vai septiska šoka pazīmes. Pacienti ar punktu skaitu 0–1 tiek uzskatīti par pacientiem ar minimālu risku (mirstības līmenis aptuveni 1,5%), savukārt pacientiem ar punktu skaitu 2 vai 3–5 punkti mirstības risks ir attiecīgi 9% un 22%. Pacienti ar punktu skaitu 4–5 jāārstē intensīvās terapijas nodaļā. Vienkāršots CRB-65 indekss (bez urīnvielas kā novērtēšanas kritērija) arī ir labi validēts un tam ir augsta prognostiskā vērtība. CURB-65 un CRB-65 indeksiem ir priekšrocības salīdzinājumā ar PSI indeksu, jo tie ir balstīti uz KEP smagumu, nevis uz blakusslimībām, kas ļauj izvairīties no pneimonijas smaguma nepietiekamas novērtēšanas jauniem pacientiem vai iespējamām kļūdām neatklātu blakusslimību dēļ, un tos ir vieglāk aprēķināt.

Salīdzinoši nesen ir ierosināta jauna skala PS-CURXO-80, kuras pamatā ir astoņi rādītāji. Saskaņā ar provizoriskiem datiem, šī skala ir uzticamāks instruments pacientu hospitalizācijas indikāciju noteikšanai intensīvās terapijas nodaļā nekā PSI un CURB-65 skalas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikācija un definīcija

Mūsdienu klasifikācijas pneimoniju iedala vairākās grupās atkarībā no apstākļiem, kādos slimība rodas:

• sabiedrībā iegūta pneimonija (iegūta ārpus medicīnas iestādēm),
• nosokomiāla (slimnīcas) pneimonija (iegūta medicīnas iestādēs),
• aspirācijas pneimonija,
• pneimonija cilvēkiem ar imūndeficīta stāvokli.

Šī klasifikācija pamatojas uz dažādiem pneimonijas cēloņiem un atšķirīgām pieejām antibakteriālās terapijas izvēlē.

Visas kopienā iegūtās pneimonijas var nosacīti iedalīt trīs grupās pēc smaguma pakāpes:

• pneimonija, kurai nav nepieciešama hospitalizācija (pacienti ar vieglu pneimoniju var saņemt terapiju ambulatori, mirstības līmenis nepārsniedz 1-5%),
• pneimonija, kuras dēļ nepieciešama pacientu hospitalizācija (pacientiem ar hroniskām slimībām un izteiktiem klīniskiem simptomiem, hospitalizēto pacientu mirstības risks sasniedz 12%),
• pneimonija, kuras dēļ nepieciešama pacientu hospitalizācija intensīvās terapijas nodaļā (pacientiem ar smagu sabiedrībā iegūtu pneimoniju mirstība ir aptuveni 40%).

Tādējādi smaga kopienā iegūta pneimonija ir pneimonija, kurai raksturīgs augsts nāves risks un nepieciešama pacientu aprūpe intensīvās terapijas nodaļā.

Galvenās smagas kopienā iegūtas pneimonijas pazīmes, kas nosaka lēmumu par pacienta nosūtīšanu uz intensīvās terapijas nodaļu:

• elpošanas mazspēja,
• smaga sepse vai septisks šoks,
• Plaušu infiltrātu izplatība, pamatojoties uz krūškurvja rentgenogrāfiju.

Amerikas Torakālās biedrības (American Thoracical Society) ieteikumi par smagas kopienā iegūtas pneimonijas kritērijiem ir sniegti turpmāk (GOBA/ATS, 2007).

Vismaz trīs nelielu vai viena galvenā kritērija klātbūtne apstiprina smagu kopienā iegūtu pneimoniju, t. i., pneimoniju, kuras dēļ pacientam nepieciešama hospitalizācija intensīvās terapijas nodaļā.

[ 9 ]

Smagas kopienā iegūtas pneimonijas kritēriji

Nelieli kritēriji, kas tiek vērtēti hospitalizācijas laikā:

• elpošanas frekvence > 30 minūtē,
• RaO2 /FiO2 _<250 mm Hg st,
• daudzlobāri infiltrāti (saskaņā ar krūškurvja rentgena datiem),
• apjukums vai dezorientācija,
• urēmija (urīnvielas slāpeklis asinīs >20 mg/dl),
• leikopēnija (leikocītu skaits asinīs <4000 1 mm3 ⁾ infekcijas rezultātā,
• trombocitopēnija (trombocītu skaits <100/mm3 ⁾,
• hipotermija (ķermeņa temperatūra zem 36 °C),
• hipotensija (sistoliskais asinsspiediens <90 mmHg vai diastoliskais asinsspiediens <60 mmHg), ja nepieciešama šķīdumu ievadīšana.

Galvenie kritēriji, kas tiek vērtēti hospitalizācijas laikā vai slimības laikā:

• nepieciešamība pēc mehāniskās ventilācijas,
• septisks šoks, kam nepieciešami vazopresori.

Citi iespējamie kritēriji ir hipoglikēmija (pacientiem bez diabēta), alkoholisms, hiponatriēmija, metaboliskā acidoze vai paaugstināts laktāta līmenis, ciroze un asplēnija.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kā atpazīt smagu pneimoniju?

Visbiežāk sastopamie sabiedrībā iegūtās pneimonijas simptomi ir:

• klepus,
• krēpu veidošanās,
• drudzis,
• aizdusa,
• sāpes krūtīs,
• drebuļi,
• hemoptīze.

Retāk sastopami simptomi:

• galvassāpes,
• vājums,
• mialģija,
• artralģija,
• ģībonis,
• caureja,
• slikta dūša,
• vemšana.

Fiziskā apskate atklāj drudzi, tahipnoju, cianozi, sēkšanu, perkusiju blāvumu, pastiprinātu balss fremītu un bronhofoniju, kā arī pleiras izsvīduma pazīmes.

Klasiskās pneimokoku pneimonijas pazīmes:

• pēkšņa sākšanās (24–48 stundas),
• augsts drudzis,
• drebuļi,
• pleiras sāpes,
• "sarūsējušu" krēpu atdalīšana,
• Izmeklēšanas laikā bieži tiek atklāts labiālais herpes, plaušu konsolidācijas pazīmes un krepīts.

Pneimonijas klīniskā aina gados vecākiem pacientiem var ievērojami atšķirties no jaunākiem pacientiem. Pacientiem, kas vecāki par 75 gadiem, drudzis un klepus nav attiecīgi 15% un 40% pacientu. Dažreiz vienīgās pneimonijas pazīmes gados vecākiem pacientiem ir tahipnoja, tahikardija un apjukums (50–75% pacientu).

Krūškurvja rentgenogrāfija ir "zelta standarts" pneimonijas diagnosticēšanā. Lobāras konsolidācijas sindroms (blīvi homogēni infiltrāti) ar gaisa bronhogrammām ir tipisks pneimonijai, ko izraisa "tipiskas" baktērijas. Divpusēji bazāli intersticiāli vai retikulonodulāri infiltrāti biežāk sastopami pneimonijas gadījumā, ko izraisa atipiski mikroorganismi. Tomēr rentgena aina, tāpat kā klīniskie dati, neļauj droši noteikt pneimonijas etioloģiju.

Neatkarīgi no patogēna veida, iekaisuma process visbiežāk skar plaušu apakšējās daivas. Pneimokoku pneimonijas gadījumā, ko sarežģī bakterēmija, visbiežāk novēro vairāku plaušu daivu iesaistīšanos un pleiras izsvīduma klātbūtni. Stafilokoku pneimonijas raksturīgās radioloģiskās pazīmes ir daudzlobāli bojājumi, abscesu veidošanās, pneimatocēle, spontāns pneimotorakss. K. pneumoniae izraisītas pneimonijas gadījumā tipiskāka ir augšējo daivu (parasti labajā pusē) iesaistīšanās un plaušu parenhīmas bojājums ar abscesu veidošanos. Abscesu veidošanās novērojama arī anaerobu, sēnīšu, mikobaktēriju izraisītās pneimonijās, un praktiski nav sastopama S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae izraisītās pneimonijās.

Pacientiem ar pneimoniju krūškurvja rentgenogrammās diezgan reti rodas viltus negatīvi rezultāti:

• pacientu dehidratācijas gadījumā,
• neitropēnijas gadījumā,
• pneimocistīta pneimonijas gadījumā,
• slimības sākumposmā (līdz 24 stundām no slimības attīstības brīža).

Sarežģītos gadījumos var veikt krūškurvja datortomogrāfiju, jo šī metode ir jutīgāka.

Laboratorijas pētījumu metodes

Intensīvās terapijas nodaļā laboratorijas pārbaudēs jāiekļauj arteriālo asiņu gāzu analīze un pamata asins parametri. Pilna asins aina ir ikdienas diagnostiskā pārbaude pacientiem ar pneimoniju. Leikocītu skaits, kas pārsniedz 15x109 ^/ l, ir spēcīgs arguments par labu pneimonijas bakteriālai izcelsmei (parasti pneimokoku), lai gan zemākas vērtības neizslēdz bakteriālu izcelsmi. Daži bioķīmiskie testi (urīnvielas, glikozes, elektrolītu, aknu funkcionālo marķieru noteikšana) parasti tiek veikti, lai novērtētu slimības smagumu un identificētu vienlaicīgas patoloģijas (nieru vai aknu mazspēju).

C-reaktīvo proteīnu nevar izmantot bakteriālas un nebakteriālas pneimonijas diferenciāldiagnostikā. Tā līmenis vāji korelē ar slimības smagumu. Taču pneimonijas klīniskā gaita labi atbilst C-reaktīvā proteīna koncentrācijas izmaiņām. C-reaktīvajam proteīnam, IL-6 un prokalcitonīnam ir neatkarīga prognostiska vērtība.

Mikrobioloģiskie pētījumi

Mikrobioloģiskie pētījumi var palīdzēt pieņemt lēmumus par ārstēšanu, īpaši vissmagāk slimiem pacientiem. Visiem pacientiem ar smagu pneimoniju, kas uzņemti intensīvās terapijas nodaļā, ieteicams veikt šādus mikrobioloģiskos pētījumus:

• asins analīze,
• Grama krāsojums un krēpu vai apakšējo elpceļu materiāla kultūra,
• pleiras šķidruma analīze (ja pieejama),
• Legionella spp un S. pneumoniae antigēnu izpēte urīnā,
• materiāla izpēte no apakšējiem elpceļiem, izmantojot tiešās imunofluorescences metodi, lai ziemas periodā noteiktu gripas vīrusu un RS vīrusu,
• apakšējo elpceļu materiāla testēšana ar PĶR vai kultivēšanu, lai noteiktu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae un Legionella spp., ja ir pieejami uzticami testi,
• Legionella spp. un atipisku patogēnu seroloģiskie pētījumi sākotnēji un dinamiski, ja nav PCR diagnostikas.

Pirms jebkādas antibakteriālas terapijas uzsākšanas un pēc iespējas agrāk jāveic asins mikrobioloģiskā pārbaude (asinis tiek ņemtas no divām vietām). Kopumā pozitīvas asins kultūras tiek konstatētas 4–18 % gadījumu, un galvenais patogēns ir S. pneumoniae.

Dziļas klepošanas rezultātā iegūts krēpu paraugs tiek uzskatīts par piemērotu analīzei. Pacientiem, kuriem tiek veikta mākslīgā plaušu ventilācija, bakterioloģiskai izmeklēšanai izmanto traheobronhiālo aspirātu. Negatīvi kultūras rezultāti, izmantojot šīs metodes, tiek iegūti 30–65% no visiem gadījumiem. Zināmas problēmas ir saistītas ar to, ka 10–30% pacientu ar pneimoniju nav krēpu, un līdz pat 15–30% pacientu jau ir saņēmuši antibiotikas pirms krēpu savākšanas analīzei.

Mikrobioloģiskās diagnostikas ekspresmetodes izmanto metodes mikroorganismu antigēnu noteikšanai urīnā. Pašlaik ir pieejami testi S. pneumoniae un Legionella pneumophila 1. serogrupas antigēnu noteikšanai (kas ir atbildīgi par 80% no visiem legionellas infekcijas gadījumiem), metožu jutība ir 50–84%, bet specifiskums ir vairāk nekā 90%.

PCR var izmantot kā ātru metodi dažu mikroorganismu (Chlamydophila, Mycoplasma un Legionella) izolēšanai no krēpām un aspirāta. Tomēr šī metode ir vāji standartizēta, un rezultātu interpretācija var būt sarežģīta.

Seroloģiskie testi nepalīdz sākotnēji novērtēt pneimonijas etioloisko izraisītāju un parasti nav ieteicami ikdienas lietošanai. Tie var būt ļoti vērtīgi retrospektīvai analīzei. Seroloģiskos testus parasti veic, lai atklātu netipiskas baktērijas, un tie ietver IgG antivielu līmeņa novērtēšanu pāros serumos (ar 2–4 nedēļu intervālu). Aukstā hemaglutinīna titra palielināšanās par vairāk nekā 1:64 tiek novērota 30–60 % gadījumu pacientiem ar M. pneumoniae infekciju. Tomēr šis tests kļūst pozitīvs tikai pēc nedēļas no slimības sākuma. Apmēram nedēļa ir nepieciešama arī, lai sasniegtu diagnostisku IgM titru pret M. pneumoniae, un aptuveni trīs nedēļas ir nepieciešamas, lai sasniegtu diagnostisku IgM titru pret C. pneumoniae. Viena IgG titra noteikšana pret Legionella spp., kas pārsniedz 1:256, tiek uzskatīta par pietiekamu, lai atklātu akūtu Legionella infekciju, taču metodes jutība ir tikai 15 %.

Krēpu un aspirāta analīzes trūkums ir parauga piesārņojums ar orofaringeālu mikrofloru. Šādu trūkumu var novērst, izmantojot tādas metodes kā transtraheāla aspirācija, transtorakāla smalkas adatas aspirācija un bronhoskopija ar aizsargātas birstes biopsiju un BAL. Pirmās divas metodes praksē gandrīz nekad netiek izmantotas, jo tās ir diezgan traumatiskas un tām ir raksturīga blakusparādību attīstība. Bronhoskopiskās metodes galvenokārt izmanto pacientiem ar slimnīcā iegūtu pneimoniju, bet kopienā iegūtas pneimonijas gadījumā tās tiek izmantotas tikai smagi slimiem pacientiem. Veicot aizsargātas birstes biopsiju, par diagnostiski nozīmīgu baktēriju titru pneimonijas diagnosticēšanai tiek uzskatīts koloniju veidojošo vienību skaits 1 ml, kas lielāks par 103 ^, un, veicot BAL - lielāks par ¹⁰⁴.

Kāda ir smagas kopienā iegūtas pneimonijas prognoze?

Mirstība pacientiem ar smagu kopienā iegūtu pneimoniju, kas hospitalizēti intensīvās terapijas nodaļā, ir augsta (22–54%). Prospektīvos pētījumos, kas veltīti pacientu ar smagu kopienā iegūtu pneimoniju prognozei, galvenie ar nelabvēlīgu prognozi saistītie parametri bija:

• vecums virs 70 gadiem,
• mākslīgās ventilācijas veikšana,
• divpusēja pneimonijas lokalizācija,
• bakterēmija,
• sepse,
• nepieciešamība pēc inotropiska atbalsta,
• sākotnējās antibiotiku terapijas neefektivitāte,
• P. aeruginosa infekcija.

Validētie indeksi PSI, CURB-65 un CRB-65 ir kļuvuši par labu instrumentu kopienā iegūtas pneimonijas gaitas prognozēšanai. Turklāt daži vienkārši algoritmi ļauj identificēt arī pacientus ar smagu kopienā iegūtu pneimoniju, kuriem ir paaugstināts nāves risks, piemēram, divu no trim rādītājiem (sirdsdarbības ātrums > 90 vienības minūtē, _sistoliskais asinsspiediens <80 mm Hg un LDH > 260 vienības/l) klātbūtne palielina pacientu nāves risku sešas reizes, salīdzinot ar pacientiem bez šīm pazīmēm.

Arī cēloniskais faktors ietekmē prognozi: pacientu mirstība ievērojami palielinās, ja tiek atklāti tādi mikroorganismi kā S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.