Arteriālā nepietiekamība

Starp asinsrites sistēmas slimībām un asinsvadu patoloģiskajiem stāvokļiem (angiopātijām) pirmo vietu ieņem arteriāla nepietiekamība, kurā asins plūsma caur artērijām palēninās vai apstājas.

Epidemioloģija

Saskaņā ar dažiem pētījumiem, dažādas arteriālas nepietiekamības formas ar traucētu arteriālo asinsriti ir sastopamas 17% iedzīvotāju vecumā virs 55 gadiem. Apakšējo ekstremitāšu angiopātija skar aptuveni 13% iedzīvotāju vecumā līdz 70 gadiem un 20% iedzīvotāju vecumā virs 75 gadiem. Arī akūta ekstremitāšu išēmija galvenokārt skar gados vecākus cilvēkus.

Tāpat tiek atzīmēts, ka pēc 60 gadu vecuma 40–50 % pacientu ar smagu ekstremitāšu artēriju nepietiekamību rodas arteriālas nepietiekamības sindroms ar saistītu koronāro sirds slimību (KSS) un insultu.

Cēloņi arteriālā nepietiekamība

Vairumā gadījumu arteriālās nepietiekamības etioloģija ir saistīta ar artēriju lūmena sašaurināšanos vai bloķēšanu aterosklerotisko plākšņu uzkrāšanās dēļ uz to sienām un trombu vai embolu veidošanās dēļstenozējošas aterosklerozes attīstības laikā.

Arteriālās nepietiekamības lokalizācija tiek noteikta:

• Apakšējo ekstremitāšu asinsvadu ateroskleroze, tas ir, apakšējo ekstremitāšu aterosklerotiskā angiopātija, kas tiek diagnosticēta kāju perifēro asinsvadu slimība;
• Koronārā ateroskleroze - sirds asinsvadu ateroskleroze;
• Dzemdes kakla asinsvadu ateroskleroze;
• Nieru artēriju ateroskleroze;
• Vēdera aortas un tās zaru ateroskleroze.

Turklāt retāk sastopami dažādu lokalizāciju arteriālās asinsrites nepietiekamības cēloņi ir:

• Skarot mazos artēriju asinsvadus - neateromatoza arterioskleroze (pacientiem ar diabētu);
• Aortas un tās zaru (subatslēgas, miega artēriju, mugurkaula artēriju) sieniņu autoimūns iekaisums - nespecifisks aortoarterīts (Takajasu slimība);
• Mazu un vidēja lieluma artēriju iekaisuma tromboze - obliteratīvs trombangīts vai obliteratīvs endarterīts;
• Patoloģiska glikoproteīna (amiloida) nogulsnēšanās asinsvadu sieniņās jebkuras izcelsmes amiloidozes gadījumā.

Pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu bieži ir arteriālas un venozas nepietiekamības kombinācija, ko izraisa perifēro vēnu un maza diametra artēriju asinsvadu trombu nosprostojums.

Riska faktori

Pie svarīgākajiem riska faktoriem pieder: lipīdu metabolisma traucējumi ar hiperlipidēmiju, paaugstināts holesterīna līmenis asinīs - hiperholesterinēmija, arteriāla hipertensija, diabēts, smēķēšana, aptaukošanās, arteriālas mazspējas ģimenes anamnēze un vecums.

Pathogenesis

Aterosklerozes gadījumā arteriālās nepietiekamības patoģenēzi skaidro ar artēriju lūmena aterotrombotisku sašaurināšanos un to nosprostojumu, kas rodas, kad uz asinsvada iekšējās sienas veidojas aterosklerotiskas plāksnes. Asinsvada lūmenu bloķē arī trombs, kas veidojas, plāksnei plīstot.

Tas noved pie negatīvām izmaiņām asinsrites sistēmā: nepietiekama perfūzija (asins plūsma), išēmija (lokalizēta asins piegādes aizkavēšanās) un audu trofisma pasliktināšanās ar hipoksijas (skābekļa deficīta) attīstību.

Nepietiekamas perfūzijas gadījumā audu šūnas pāriet uz anaerobo metabolismu, ražojot laktātu (pienskābi); laktāta palielināšanās izjauc asiņu skābju-bāzes stāvokli, samazinot to pH. Rezultātā attīstās laktacidoze un palielinās skābekļa molekulu ar paaugstinātu reaktivitāti - brīvo radikāļu - daudzums.

Un brīvo radikāļu darbība izraisa oksidatīvo stresu — izjaucot šūnu normālo redoksstāvokli un bojājot to sastāvdaļas, kas var izraisīt šūnu nāvi un audu nekrozi. [ 1 ]

Simptomi arteriālā nepietiekamība

Arteriālās nepietiekamības simptomi ir atkarīgi no tā, kur asinsvads ir sašaurinājies vai tā lūmens ir bloķēts (stenoze vai nosprostojums). Ja tiek skartas koronārās artērijas, var rasties sāpes krūtīs (stenokardija).

Miega artēriju, kas apgādā smadzenes ar asinīm, arteriālas nepietiekamības gadījumā pirmās pazīmes var būt bieža reibonis, īslaicīgs līdzsvara zudums, galvassāpes un sejas daļu parestēzija (nejutīgums).

Ja pacientiem ar aterosklerozi obliterējošo vai nespecifisko aortoarterītu ir samazināta asins plūsma viscerālajās artērijās (glomerulārais stumbrs un augšējā mezentērija artērija) un vēdera aortā, hroniska arteriāla nepietiekamība izpaužas ar sāpēm vēderā pēc ēšanas, vēdera uzpūšanos, aizcietējumiem vai caureju. Šo stāvokli var definēt kā hronisku mezentērija išēmiju un išēmisku zarnu slimību.

Bet biežāk diagnosticēta un vislabāk pētīta ekstremitāšu išēmija - to hroniska un akūta asinsvadu nepietiekamība.

Akūta apakšējo ekstremitāšu arteriāla nepietiekamība izraisa to akūtu išēmiju un izpaužas kā sāpes kājās miera stāvoklī, ādas bālums un pulsa trūkums, parestēzija un paralīze.

Apakšējo ekstremitāšu obliterējošas slimības gadījumā hroniska ekstremitāšu arteriāla nepietiekamība izpaužas ar tādiem angiopātiskiem simptomiem kā aukstuma sajūta apakšstilbā vai pēdā, vājināts vai neesošs pulss pēdās, kāju nejutīgums vai vājums, sāpīgi krampji ikru muskuļos pēc iešanas vai kāpšanas pa kāpnēm un intermitējoša klibošana. [ 2 ]

Atkarībā no simptomu klātbūtnes hroniskas arteriālas nepietiekamības pakāpes vai stadijas tiek definētas saskaņā ar Fontaine (Fontaine, 1954):

• 1. pakāpes arteriāla nepietiekamība: nav simptomu;
• 2. pakāpes arteriāla nepietiekamība: 2A stadijā ir viegla intermitējoša klibošana ejot, 2B stadijā ir vidēji smaga vai smaga klibošana;
• 3. pakāpes arteriāla nepietiekamība: sāpes kājās miera stāvoklī;
• 4. pakāpes arteriāla nepietiekamība: audu nekrozes un/vai gangrēnas klātbūtne.

Apakšējo ekstremitāšu išēmijas stadijas, kas sniedz klasifikāciju saskaņā ar Pokrovsku (Fonteina klasifikācija AV Pokrovska modifikācijā), tiek sadalītas pēc intermitējošās klibošanas smaguma pakāpes, bet, lai noteiktu, vai pacientiem ar slimības 1. stadiju jābūt sāpēm kājās fiziskās slodzes un ilgstošas pastaigas laikā.

Turklāt eksperti izšķir vertebrobazilāras artēriju nepietiekamības vai mugurkaula-bazilāras nepietiekamības sindromu, kas rodas ar mugurkaula un bazilāru artēriju aterosklerotiskiem bojājumiem, kas nodrošina asins piegādi smadzeņu stumbra, smadzenīšu un pakauša daivu smadzeņu daļām.

Šī stāvokļa simptomi var būt reibonis, līdzsvara un koordinācijas zudums, sāpes galvas aizmugurē, nejutīgums vai tirpšana rokās vai kājās, slikta dūša un vemšana, pēkšņs smags vājums visā ķermenī, pārejoša diplopija (redzes dubultošanās) vai redzes zudums (vienpusējs vai divpusējs), runas traucējumi, disfāgija (apgrūtināta rīšana), apjukums vai samaņas zudums. [ 3 ]

Komplikācijas un sekas

Asinsrites traucējumi arteriālas nepietiekamības gadījumā izraisa išēmiskas neiropātijas attīstību. Piemēram, ja pasliktinās asins plūsma galvas un kakla ekstrakraniālajās artērijās, pacientiem rodas tāda komplikācija kā išēmiska optiskā neiropātija.

Aterosklerotiskas izmaiņas smadzeņu artērijās, kas izraisa to nepietiekamību, var sarežģīt pārejoša smadzeņu išēmija (pārejošas išēmiskas lēkmes) vai išēmisks insults. Koronārās asinsrites traucējumu komplikācija ir koronārā sirds slimība.

Apakšējo ekstremitāšu asinsvadu arteriālās nepietiekamības sekas var būt arteriālas trofiskas čūlas un sausa gangrēna (bieži vien ar nepieciešamību amputēt daļu kājas).

Un hroniska išēmiska nieru slimība (išēmiska nefropātija) ir arteriālas nepietiekamības rezultāts ar hemodinamiski nozīmīgu nieru artēriju aterosklerotisku stenozi ar sekundārām komplikācijām slikti kontrolētas hipertensijas veidā, kā arī progresējoša nefroskleroze, kas ir pilna ar nieru mazspēju. [ 4 ]

Diagnostika arteriālā nepietiekamība

Arteriālās nepietiekamības diagnozei nepieciešama pilnīga pacienta anamnēze un visaptveroša izmeklēšana ar artēriju izmeklēšanu.

Tiek veiktas vispārējas un bioķīmiskas asins analīzes; tiek noteikts kopējā holesterīna, ZBL, ABL un ZBL-CS līmenis asinīs, kā arī olbaltumvielu, kreatinīna, laktāta un plazminogēna līmenis. Nepieciešama arī urīna analīze.

Instrumentālā diagnostika tiek veikta:

• Ultraskaņas Doplera asinsvadu attēlveidošana
• KT angiogrāfija
• Magnētiskās rezonanses angiogrāfija

Ja parādās apakšējo ekstremitāšu angiopātijas simptomi, jāveic apakšējo ekstremitāšu funkcionālie testi.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciālā diagnoze tiek veikta ar hronisku vēnu mazspēju, artēriju emboliju, akūtu artēriju trombozi, aortas disekciju, hroniska spriedzes sindromu (nodalījuma sindromu).

Profilakse

Arteriālās nepietiekamības profilakse ir aterosklerozes profilakse, tostarp sliktu ieradumu (galvenokārt smēķēšanas) atmešana, pareiza uztura un - kā obligāts - mērenas fiziskās aktivitātes ievērošana.

Prognoze

Hroniskas ekstremitāšu artēriju nepietiekamības gadījumos nelabvēlīga prognoze paredz pastiprinātas sāpes ejot un no tā izrietošās bailes no kustības, kas ne tikai pasliktina pacientu fizisko stāvokli (izraisot muskuļu atrofiju), bet arī paātrina aterosklerozes progresēšanu.

Klīniskā pieredze apstiprina amputācijas nepieciešamību akūtas apakšējo ekstremitāšu artēriju nepietiekamības gadījumā 20% gadījumu un mirstību 25% gadījumu.