Apakšējo ekstremitāšu obliteratīvās slimības: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Šīs slimību grupas pamatā ir apakšējo ekstremitāšu artēriju ateroskleroze, izraisot išēmiju. Vidēji smaga slimība var būt asimptomātiska vai izraisīt intermitējošu klibojumu.

Smagos gadījumos miera stāvokļa sāpes var rasties kopā ar ādas atrofiju, matu izkrišanu, cianozi, išēmiskām čūlām un gangrēnu. Diagnozi nosaka, pamatojoties uz anamnēzi, fizisko izmeklēšanu un potītes-pleca indeksa mērījumiem. Vidēji smagas slimības ārstēšana ietver riska faktoru likvidēšanu, fizisko slodzi, antiagregantus un cilostazolu vai pentoksifilīnu atkarībā no simptomiem. Smagas AAD gadījumā parasti nepieciešama angioplastija vai šuntēšanas operācija un dažreiz amputācija. Prognoze parasti ir laba ar ārstēšanu, lai gan mirstība ir relatīvi augsta, jo slimība bieži ir saistīta ar koronāro vai cerebrovaskulāro slimību.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kas izraisa apakšējo ekstremitāšu okluzīvu slimību?

Apakšējo ekstremitāšu obliterējošās slimības (OLED) skar aptuveni 12% cilvēku Amerikas Savienotajās Valstīs, un vīrieši ir skarti biežāk. Riska faktori ir tādi paši kā aterosklerozes gadījumā: hipertensija, dislipidēmija [augsts zema blīvuma lipoproteīnu (ZBL) holesterīna līmenis, zems augsta blīvuma lipoproteīnu (ABL) holesterīna līmenis], smēķēšana (tostarp pasīvā smēķēšana), diabēts un aterosklerozes ģimenes anamnēze. Aptaukošanās, vīriešu dzimums un augsts homocisteīna līmenis ir arī riska faktori. Ateroskleroze ir sistēmiska slimība. 50–75% pacientu ar OLED ir arī klīniski nozīmīga koronāro artēriju slimība vai cerebrovaskulāra slimība. Tomēr OLED var nebūt nosakāms, jo pacienti ar OLED nepanes fizisko aktivitāti, kas izraisa stenokardijas lēkmi.

Apakšējo ekstremitāšu iznīcinošo slimību simptomi

Parasti apakšējo ekstremitāšu okluzīvā slimība izraisa intermitējošu klaudikāciju: našķojošu, sāpīgu, krampjveida, diskomfortu vai noguruma sajūtu kājās, kas rodas staigāšanas laikā un mazinās pēc atpūtas. Klaudikācijas simptomi parasti rodas apakšstilbos, bet var rasties arī augšstilbos, sēžamvietā vai (reti) rokās. Intermitējošā klaudikācija ir fiziskas slodzes izraisītas atgriezeniskas išēmijas izpausme, līdzīga stenokardijai. Progresējot okluzīvai slimībai, attālums, ko pacients var noiet bez simptomu rašanās, var samazināties, un pacientiem ar smagu slimības formu var rasties sāpes miera stāvoklī, kas norāda uz neatgriezenisku išēmiju. Sāpes miera stāvoklī parasti rodas distāli, paceļot kāju (bieži naktī), un mazinās, kad kāja tiek nolaista zem sirds līmeņa. Sāpes var būt jūtamas kā dedzinoša sajūta, lai gan tas nav reti. Aptuveni 20% pacientu ar apakšējo ekstremitāšu okluzīvu slimību nav klīnisku simptomu, dažreiz tāpēc, ka viņi nav pietiekami aktīvi, lai izraisītu kāju išēmiju. Dažiem pacientiem ir netipiski simptomi (piemēram, nespecifiska samazināta fiziskās slodzes tolerance, gūžas vai citu locītavu sāpes).

Viegla slimības gaita bieži neizraisa klīniskas izpausmes. Vidēji smaga un smaga slimības gaita parasti izraisa perifērā (paceles, pēdas mugurējās daļas un apakšstilba aizmugurējās daļas) pulsa samazināšanos vai izzušanu. Ja pulsu nevar noteikt ar palpāciju, tiek izmantota Doplera ultrasonogrāfija.

Kad ekstremitāte atrodas zem sirds līmeņa, var rasties tumši sarkana ādas krāsas maiņa (saukta par atkarīgo sārtumu). Dažiem pacientiem kājas pacelšana izraisa ekstremitātes bālumu un išēmisku sāpju pastiprināšanos. Nolaižot kāju, venozās piepildīšanās laiks pagarinās (> 15 sekundes). Tūska parasti nerodas, ja vien pacients netur kāju nekustīgi un piespiedu stāvoklī, lai mazinātu sāpes. Pacientiem ar hronisku apakšējo ekstremitāšu obliterējošo slimību var būt plāna, bāla āda ar samazinātu vai izkritušu apmatojumu. Distālās kājas var būt aukstas. Skartā kāja var pastiprināti svīst un kļūt cianotiska, iespējams, pastiprinātas simpātiskās nervu sistēmas aktivitātes dēļ.

Išēmijai progresējot, var attīstīties čūlas (parasti uz kāju pirkstiem vai papēža, dažreiz uz apakšstilba, augšstilba vai pēdas), īpaši pēc lokālas traumas. Čūlas bieži ieskauj melni nekrotiski audi (sausa gangrēna). Tās parasti ir sāpīgas, bet pacienti ar perifēru neiropātiju diabēta vai hroniska alkoholisma dēļ tās var nejust. Išēmisku čūlu infekcija (mitrā gangrēna) ir bieži sastopama un izraisa strauji progresējošu panikulītu.

Artēriju nosprostošanās līmenis ietekmē simptomus. Apakšējo ekstremitāšu nosprostošanās slimība, kas skar aortu un iegurņa artērijas, var izraisīt intermitējošas sajūtas sēžamvietā, augšstilbos vai ikros, sāpes augšstilbos un erektilo disfunkciju vīriešiem (Leriša sindroms). Femoropopliteālas nosprostošanās gadījumā klibošana parasti skar ikrus, un pulss zem augšstilba artērijas ir vājš vai tā nav. Lielākās daļas distālo artēriju nosprostošanās gadījumā femoropopliteālo pulsu var palpēt, bet tas nav pēdās.

Apakšējo ekstremitāšu obliterējošo slimību diagnostika

Klīniski var aizdomas par apakšējo ekstremitāšu obliterējošām slimībām, taču tās bieži netiek atpazītas, jo daudziem pacientiem ir netipiski simptomi vai viņi nav pietiekami aktīvi, lai izraisītu klīniskas izpausmes. Radikulārs sindroms var izraisīt arī sāpes kājās staigāšanas laikā, taču tas atšķiras ar to, ka sāpju (sauktu par pseidoklaudikāciju) mazināšanai ir nepieciešams sēdēt, nevis tikai apturēt kustību, un distālais pulss tiek saglabāts.

Diagnozi apstiprina neinvazīvi izmeklējumi. Asinsspiedienu mēra abās rokās un abās kājās. Tā kā pulsu kājās var būt grūti palpēt, Doplera zondi novieto virs a. dorsalis pedis jeb mugurējās stilba kaula artērijas. Bieži izmanto Doplera ultrasonogrāfiju, jo spiediena gradienti un pulsa viļņa forma var palīdzēt atšķirt izolētu ALI formu ar lokalizāciju aortas bifurkācijas rajonā no femoropopliteālā muskuļa un variantu ar izmaiņu lokalizāciju asinsvados zem ceļa līmeņa.

Zems (0,90) potītes-pleca indekss (potītes un rokas asinsspiediena attiecība) norāda uz slimības variantu, ko var klasificēt kā vieglu (0,71–0,90), vidēji smagu (0,41–0,70) vai smagu (0,40). Ja indekss ir normāls (0,91–1,30), bet joprojām pastāv aizdomas par OD, indeksu nosaka pēc slodzes. Augsts indekss (> 1,30) var liecināt par samazinātu kājas asinsvada sieniņas elastību (piemēram, Menkeberga arteriosklerozes gadījumā ar artēriju sieniņas kalcifikāciju). Ja indekss ir > 1,30, bet joprojām pastāv aizdomas par OD, tiek veiktas papildu pārbaudes (piemēram, Doplera ultrasonogrāfija, asinsspiediena mērīšana uz pirmā pirksta, izmantojot pirksta aproci), lai identificētu iespējamu artēriju stenozi vai nosprostojumu. Išēmiski bojājumi parasti nedzīst, ja sistoliskais asinsspiediens ir < 55 mmHg (< 70 mmHg pacientiem ar diabētu); brūces pēc amputācijām zem ceļa parasti sadzīst, ja asinsspiediens ir > 70 mmHg.

Vazogrāfija sniedz detalizētu skaidrojumu par artērijas stenozes vai nosprostojuma atrašanās vietu un apmēru. Šī pētījuma dati nosaka ķirurģiskas korekcijas vai perkutānas intravaskulāras angioplastikas (PVA) indikācijas. Vazogrāfija neaizstāj neinvazīvus pētījumus, jo tā nesniedz nekādu papildu informāciju par patoloģisko zonu funkcionālo stāvokli. Vazogrāfija ar MRI un vazogrāfija ar KT ir atraumatiski pētījumi, kas galu galā var aizstāt kontrasta vazogrāfiju.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]