Apakšējo ekstremitāšu funkcionālie testi

Arteriālā spiediena mērīšana potītes locītavā miera stāvoklī, lai atklātu apakšējo ekstremitāšu arteriālu nepietiekamību, ir pietiekams tests daudzos klīniskajos novērojumos. Galvenā problēma ir pacienti ar sūdzībām par intermitējošu klibojumu ar normālām vai robežvērtībām miera stāvoklī. Šādos gadījumos ir nepieciešams pētīt perifēro hemodinamiku slodzes laikā jeb tā saukto stresa testu, kas balstās uz vazodilatācijas ietekmi, reaģējot uz fizisku slodzi, postokluzīvu hipoksiju vai farmakoloģisku līdzekļu, jo īpaši nitroglicerīna, lietošanu.

Stresa testu vērtību nosaka spēja atklāt hemodinamiski nozīmīgus artēriju bojājumus, kas nav nosakāmi miera stāvoklī, un novērtēt asinsrites funkcionālo stāvokli ekstremitātēs.

Slodzes testa efektu vislabāk var parādīt, analizējot mērījumus pacientam ar vienu veselu ekstremitāti un otru ekstremitāti, ko skāris nosprostojums. Arteriālo asins plūsmu veselajā kājā nosaka izplūdes asinsvadu (gala artēriju, arteriolu, kapilāru un venozā gultnes) pretestība; skartajā ekstremitātē asins plūsmu, kā arī izplūdes gultnes pretestību, nosaka pretestība proksimālajās daļās stenozes līmenī. Miera stāvoklī abām ekstremitātēm ir vienāda bazālā asins plūsma, lai uzturētu apmaiņu muskuļos, ādā un kaulos. Skartajā pusē proksimālās pretestības ietekmi kompensē mērena vazodilatācija, lai asins plūsma kļūtu salīdzināma ar veselo pusi. Tomēr stenoze izraisa turbulenci ar kinētiskās enerģijas zudumu un noved pie distālā spiediena samazināšanās.

Fiziskās slodzes laikā pieaugošās vielmaiņas prasības izraisa ievērojamu muskuļu arteriolu paplašināšanos un arteriālās asins plūsmas palielināšanos. Veselīgajā pusē tā var palielināties 5 reizes salīdzinājumā ar sākotnējo līmeni. Skartajā ekstremitātē asins plūsmas palielināšanos ierobežo proksimālā pretestība stenozes līmenī. Ja ierobežotā arteriālā asins plūsma neapmierina strādājošo muskuļu vielmaiņas prasības, attīstās klibošanas simptomi. Turklāt arteriālās stenozes līmenī arteriālais spiediens vēl vairāk pazeminās, jo pretestība tur palielinās, palielinoties asins plūsmas ātrumam. Šo spiediena pazemināšanos mēra kā sistoliskā spiediena pazemināšanos potītes locītavā. Tā pazemināšanās pakāpe un atjaunošanās ilgums ir cieši saistīti ar arteriālās nepietiekamības smagumu.

Vienkāršākā slodzes testa forma ietver staigāšanu augšup un lejup pa kāpnēm, līdz parādās klibošanas simptomi un izzūd sataustāms miera stāvokļa pulss; "bezpulsa" fenomens norāda uz artēriju nosprostošanās slimību.

Klīniskajā praksē kā stresa testus plaši izmanto divu veidu slodzes: dozētu iešanu pa skrejceliņu (skrejceliņa tests) un apakšējo ekstremitāšu saliekšanas un pagarināšanas testu.

Skrejceliņa tests. Skrejceliņš tiek uzstādīts blakus kušetei, uz kuras pacients var apgulties pēc testa. Skrejceliņš ir novietots 12° leņķī, un ātrums ir aptuveni 3 km/h. Tests ilgst, līdz parādās klibošanas pazīmes vai 5 minūtes, ja to nav. Pēc slodzes pabeigšanas potītes segmentālais sistoliskais spiediens tiek mērīts ik pēc 30 sekundēm pirmās 4 minūtes un pēc tam ik minūti, līdz tiek atjaunoti sākotnējie dati. Tests tiek novērtēts pēc trim rādītājiem:

1. slodzes ilgums;
2. maksimālais potītes spiediena indeksa kritums;
3. laiks, kas nepieciešams, lai atgrieztos sākotnējā līmenī.

Atveseļošanās parasti notiek 10 minūšu laikā. Tomēr smagos išēmijas gadījumos tā var ilgt 20–30 minūtes.

Ekstremitāšu saliekšanas un izstiepšanas tests. Pārbaudāmais, guļot uz muguras, veic pilnīgu apakšējās ekstremitātes saliekšanu un izstiepšanu ceļa locītavā (30 reizes minūtē) vai maksimālu pēdas dorsālo saliekšanu un izstiepšanu (60 reizes minūtē) atsevišķi katrai ekstremitātei ar 10–15 minūšu intervālu. Vingrinājumi tiek turpināti, līdz pacients ir spiests tos pārtraukt sāpju dēļ ekstremitātē. Ja išēmijas klīniskie simptomi neparādās 3 minūšu laikā, tests tiek uzskatīts par normālu un pārtraukts. Tests tiek vērtēts pēc tiem pašiem rādītājiem kā skrejceliņa testā.

Vienlaikus, veicot slodzes testus, ir nepieciešama EKG monitorēšana, speciāls aprīkojums un apmācīts personāls, lai sniegtu palīdzību akūtas sirds disfunkcijas gadījumos. Turklāt testa izmantošanu ierobežo vairāki vispārīgi un lokāli faktori: neiroloģiski traucējumi, vienas ekstremitātes neesamība, smaga ekstremitāšu išēmija utt. Slodzes testi arī neiztiek bez subjektivitātes, novērtējot maksimālo iešanas laiku, kas ievērojami sarežģī to standartizāciju.

Pēcoklūzijas reaktīvā hiperēmija (POHR) ir izplatīta un alternatīva slodzes "stresa" testam – tā izraisa līdzīgas izmaiņas kā pēc slodzes. Būdama līdzvērtīga fiziskām aktivitātēm, POHR ir nenoliedzama priekšrocība salīdzinājumā ar to, jo tā ir objektīva, viegli reproducējama pārbaude, kurai nav iepriekš minēto ierobežojumu. Turklāt POHR ļauj atsevišķi novērtēt asinsrites stāvokli katrā ekstremitātē, neprasa daudz laika un to var veikt agrīnā pēcoperācijas periodā.

Tāpat kā slodzes testi, PORG ļauj noteikt hemodinamiski nozīmīgu bojājumu klātbūtni, kas nav redzami miera stāvokļa izmeklējumu laikā, un palīdz agrīni diagnosticēt slimību, padarot šo testu obligātu pacientiem ar aizdomām par okluzīvu slimību.

PORG var izmantot divos veidos.

I variants. Pneimatiskās aproces tiek uzliktas uz pleca, augšstilba augšējās trešdaļas un apakšstilba apakšējās trešdaļas pie potītes. Spiedienu šajos līmeņos mēra, izmantojot iepriekš aprakstīto metodi. Pēc tam uz augšstilba aproces 4 minūtes tiek uzlikts spiediens, kas par 40–50 mm Hg pārsniedz sākotnējo spiedienu šim līmenim. Pēc augšstilba aproces dekompresijas tiek mērīts spiediens uz potīti un spiediena indekss tiek aprēķināts pēc 30, 60 sekundēm un pēc tam ik minūti 9 minūtes. Veselas ekstremitātes asinsvadu reakcija izpaužas kā nenozīmīgs potītes spiediena pazeminājums attiecībā pret sākotnējo spiedienu un tā ātra (1 minūtes laikā) atjaunošanās.

Izmaiņas monofokālā stenozē ir izteiktākas. Proksimālā monofokālā oklūzija noved pie izteiktākām izmaiņām salīdzinājumā ar distālo. Visizteiktākās izmaiņas rodas pacientiem ar bojājumiem visos trijos apakšējo ekstremitāšu asinsvadu sistēmas segmentos un sasniedz ekstremālas pakāpes, kad procesā ir iesaistīta GBA.

II variants. Reaktīva hiperēmija tiek iegūta līdzīgi kā I variantā. Pirms procedūras miera stāvoklī tiek reģistrēts vidējais asins plūsmas ātrums OBA. Pēc dekompresijas vidējais asins plūsmas ātrums OBA tiek nepārtraukti reģistrēts, līdz ātruma amplitūdas vērtības atgriežas pirms nosprostošanās līmenī. Testa laikā iegūtā doplerogramma tiek novērtēta pēc diviem parametriem:

• ar vidējā ātruma relatīvo pieaugumu (6V) hiperēmijas laikā attiecībā pret atpūtu (procentos);
• ar laika intervālu, kurā vidējais asins plūsmas ātrums atgriežas līdz 50% no maksimālās vērtības ( _T1 /2 _indekss ).

Nitroglicerīna tests tiek izmantots kā viens no galvenajiem farmakoloģiskās vazodilatācijas testiem, lai uzlabotu asins plūsmas noteikšanu kāju artēriju distālajās daļās. Apakšējo ekstremitāšu asinsvadu distālo daļu caurlaidība ir viens no faktoriem, kas nosaka rekonstruktīvās ķirurģijas panākumus. Radiokontrasta angiogrammās, īpaši ar visbiežāk izmantoto translumbālo metodi, kājas un pēdas artērijas ir slikti vizualizētas, tāpēc ultraskaņas Doplera attēlveidošanas loma distālās gultnes novērtēšanā palielinās. Galvenais jautājums ir perifēro asinsvadu anatomisko bojājumu un funkcionālās hemodinamiskās nepietiekamības diferenciāldiagnoze. Pēdējais ir saistīts ar to, ka asinsvadu sistēmas proksimālo daļu bojājumi (īpaši multisegmentāli, ar vāji attīstītu kolaterālo asinsriti) un vazospastisku reakciju, jo īpaši Holodova, rašanās noved pie nepietiekamas neskarto distālo asinsvadu perfūzijas. Ultraskaņas Doplera attēlveidošanas laikā asinsvadu atrašanās vietas noteikšana kļūst neiespējama, jo asins plūsmas parametri samazinās līdz vērtībām, kas pārsniedz metodes izšķirtspēju (BFV < 1 cm/s, SVD (10–15 mm Hg). Šādos gadījumos var būt indicēts vazodilatācijas tests (ekstremitātes sasilšana, farmakoloģiskie līdzekļi), kad perifērās asins plūsmas palielināšanās tiek panākta, samazinot perifēro pretestību.

Farmakoloģiskā vazodilatācija ar nitroglicerīnu (1 tablete sublingvāli) bieži tiek lietota pacientiem ar dažādas pakāpes išēmiju ar asins plūsmas lokalizāciju (pirms nitroglicerīna lietošanas un 1-3 minūtes pēc tā lietošanas) ZBBA un ATS.

Arteriālās lokalizācijas biežums progresīvi samazinās atkarībā no ekstremitāšu išēmijas pakāpes. Nitroglicerīna ievadīšana palielina artēriju lokalizācijas biežumu neatkarīgi no išēmijas pakāpes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]