Lipīdu vielmaiņas traucējumi: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Hiperlipidēmija ir sastopama 10–20 % bērnu un 40–60 % pieaugušo. Tā var būt primāra, ģenētiski noteikta vai attīstīties sekundāri uztura traucējumu, dažādu slimību, kas izraisa vielmaiņas traucējumus (insulīnatkarīgs diabēts, hronisks pankreatīts, alkoholisms, aknu ciroze, nefroze, disglobulinēmija utt.), dēļ.

Galvenie lipoproteīnu metabolisma traucējumu veidi:

1. Ģimenes lipoproteinēmijas (ģenētiski noteiktas)
   1. abetalipoproteinēmija;
   2. hipobetalipoproteinēmija;
   3. analfalipoproteinēmija (Tangjē slimība)
2. Primārā hiperlipoproteinēmija (IV tips)
3. Sekundāra hiperlipoproteinēmija
4. Lipidozes
   1. sfingomielinoze (Nīmana-Pika slimība);
   2. glikocerebrosidoze (Gošē slimība);
   3. metahromatiskas lipodistrofijas (sulfatīdu lipidozes);
   4. ceremitriheksidoze (Fabri slimība).

Dermatoloģiskajā praksē vissvarīgākās ir primārās hiperlipoproteinēmijas un no lipidozēm Fabri slimība.

Primārā hiperlipoproteinēmija jeb ģimenes hiperlipoproteinēmija attīstās lipoproteīnu metabolisma ģenētisku traucējumu rezultātā, kas izraisa holesterīna un triglicerīdu koncentrācijas palielināšanos asins plazmā. D. S. Fredericksons un R. J. Lewy (1972) iedala šāda veida lipoproteinēmiju piecos veidos.

I tipa hiperlipoproteinēmija - primārā trigliceridēmija jeb hiperhilomikronēmija ir autosomāli recesīva slimība, ko izraisa lipoproteīnu lipāzes funkcionāls deficīts vai neesamība. Tā ir reta un attīstās agrā bērnībā.

II tipa hiperlipoproteinēmija ir ģenētiski heterogēna, tai raksturīgs II holesterīna satura pieaugums asins plazmā uz normāla triglicerīdu līmeņa fona (IIa tips) vai tā palielināšanās (IIb tips). Primārais defekts ir zema blīvuma lipoproteīnu receptorus kodējošo gēnu mutācija. Klīniskā aina ir visizteiktākā homozigotām, parasti attīstās agrā bērnībā bumbuļveida, cīpslu, plakanu ksantomu veidā, starptriginozām ksanthelazmām ir smagāka prognoze.

III tipa hiperlipoproteinēmija tiek mantota, acīmredzot, gan autosomāli recesīvā, gan autosomāli dominējošā veidā. Primārais defekts ir apoproteīna E2 modifikācija vai neesamība. Asinīs strauji paaugstinās holesterīna un triglicerīdu līmenis, parādās ādas bojājumi plakanu plaukstu ksantomu veidā, retāk - bumbuļveida, cīpslu ksantomas un ksanthelazmas.

IV tipa hiperlipoproteinēmija var būt ogļhidrātu izraisīta vai ģimenes slimība, kas mantojama autosomāli dominējošā veidā. Tai raksturīgs ievērojams triglicerīdu līmeņa paaugstināšanās un eruptīvu ksantomu klātbūtne.

V tipa hiperlipoproteinēmiju raksturo hilomikronu un triglicerīdu uzkrāšanās plazmā. Klīniskā aina ir līdzīga I tipa hiperlipidēmijas ainai. Iedzimtības raksturs nav skaidrs, nevar izslēgt daudzfaktoru raksturu.

Primārās hiperlipoproteinēmijas gadījumā ādā tiek konstatētas lipīdu nogulsnes, veidojoties dažāda veida ksantomām. Lipīdu nogulsnes izraisa nelielu iekaisuma reakciju un jaunu kolagēna šķiedru veidošanos.

Izšķir šādas ksantomu formas: plakanas (ieskaitot ksanthelazmu), daudzkārtējas mezglainas (erupcijas), izplatītas, juvenīlas ksantogranulomas, bumbuļveida, tendinozas.

Plakanā ksantoma var būt ierobežota vai plaši izplatīta. Ierobežota ksantoma visbiežāk atrodas uz plakstiņu ādas (ksantelazma) plakana dzeltena bojājuma veidā, olveida vai lentveida kontūru veidā. Ģeneralizētu plakano ksantomu gadījumos, ja netiek konstatēta hiperlipidēmija, jāizslēdz limfoproliferatīvās slimības, mieloma un citas sistēmiskas slimības.

Patomorfoloģija. Dermas augšdaļās atrodamas putojošu šūnu kopas, kas izvietotas gan difūzi, gan platu pavedienu veidā. To citoplazma ir piepildīta ar divkārši laujošiem lipīdiem, kā rezultātā, iekrāsojot ar hematoksilīnu un eozīnu, tās izskatās gaišas, bet, iekrāsojot ar Sudānu, tās izskatās oranžas. Ksatomu šūnām parasti ir viens kodols, bet ir arī daudzkodolu šūnas, piemēram, svešķermeņa šūnas (Touton šūnas). Starp tām var būt histiocīti un limfoīdās šūnas. Fibroze parasti netiek novērota.

Daudzkārtējai mezglainai (eruptīvai) ksantomai raksturīgs daudzu nesāpīgu mezgliņu izvirdums, parasti puslodes formas, lēcas lielumā, dzeltenīgā vai dzeltenīgi oranžā krāsā ar eritēmas vainagu ap to. Ir aprakstīta perifolikulāra un folikulāra ksantomatoze ar cistiskām izmaiņām matu folikulos.

Patomorfoloģija. Agrīnās attīstības stadijās tiek konstatētas ksantomatozo šūnu, histiocītu un neitrofilo granulocītu kopas. Putu šūnas ir reti sastopamas. Histiocīti satur daudz taukskābju un triglicerīdu, un mazākā mērā holesterīna esterus.

Izplatīta ksantoma ir līdzīga eruptīvai keantomai. Izsitumi galvenokārt lokalizējas grupās ādas krokās, kombinējoties ar mutes dobuma, augšējo elpceļu, sklēras un radzenes, smadzeņu apvalku ksantomām. Nozoloģiskās piederības jautājums nav atrisināts. Tiek pieņemts, ka process ir nezināmas izcelsmes makrofāgu-histiocītu sistēmas reaktīva proliferācija ar sekundāru ksantemizāciju. Daži autori šo slimību saista ar histiocitozi, īpaši ar Handa-Šīlera-Kristiana slimību.

Juvenīlā ksantogranuloma pastāv no dzimšanas brīža vai parādās pirmajos dzīves mēnešos vairāku, parasti izkliedētu izsitumu veidā, kuru izmērs ir līdz 2 cm (reti lielāks), blīvas konsistences, dzeltenīgas vai dzeltenbrūnas krāsas. Vairumā gadījumu process aprobežojas ar ādu, bet var būt arī sistēmiskas izmaiņas ar liesas, aknu, acu, plaušu un asiņu bojājumiem. To var kombinēt ar neirofibromatozi. Jautājums par slimības nozoloģisko būtību nav atrisināts.

Patoģenēze nav skaidra. Daži autori to uzskata par reaktīvu histiocītu proliferāciju, citi pauž viedokli par tās nevoīdo raksturu, kā arī par tās tuvumu histiocitozei X, taču tam pretrunā elektronmikroskopijas dati, kas juvenīlās ksantogranulomas šūnās neatklāja Lalgertana granulas.

Patomorfoloģija. Agrīnā stadijā tiek konstatētas lielas histiocītu un makrofāgu kopas, kas infiltrētas ar lipīdiem, limfoīdām šūnām un eozinofilām granulocītiem. Lipīdi ir atrodami starp histiocītu un makrofāgu, kā arī putu šūnu vakuolētajā citoplazmā. Nobriedušos elementos ir granulomatozas struktūras perēkļi, kas saplūst ar histiocītu, limfocītu, eozinofilo granulocītu, putu šūnu un Touton tipa milzu šūnu infiltrātu. Starp tām ir milzu šūnas, kuru kodoli ir izvietoti kroņa formā, kas ir raksturīgi juvenīlām ksantogranulozēm. Vecos perēkļos tiek novērota fibroblastu proliferācija un fibroze.

Juvenīlo ksantogranulomu var diferencēt no Handa-Šulera-Kristiana slimības agrīnajām stadijām, kurām raksturīga masīva monomorfu histiocītu uzkrāšanās, un no tās granulomatozās stadijas – dermatofibromas ar lipidāciju. Pēdējā gadījumā nav eozinofilo granulocītu, un ir milzu šūnas ar kodoliem, kas izvietoti ksantogranulomai raksturīgā vainagā.

Bumbuļveida ksantomas ir diezgan lieli veidojumi, kuru izmērs ir no 1 līdz 5 cm, kas izvirzīti virs ādas virsmas, dzeltenā vai oranžā krāsā.

Patomorfoloģija. Ilgstoši esošajos perēkļos tiek konstatētas difūzas vai fokālas ksantomatozo šūnu uzkrāšanās, kas noārda gandrīz visu dermas biezumu. Laika gaitā dominē fibroblasti un jaunizveidotās kolagēna šķiedras, kas ieskauj putu šūnu grupas, vēlāk tās pilnībā aizstājot. Dažreiz perēkļos līdzās šķiedru izmaiņām tiek konstatēti kalcija sāļu nogulumi.

Cīpslu ksantomas ir blīvi, lēni augoši audzējam līdzīgi veidojumi, kas atrodas cīpslu rajonā, kas piestiprināti pie elkoņa kaula, ceļa skriemeļa un papēža kaula izaugumiem. Retos gadījumos cīpslu ksantomas ir cerebrotendinozās ksantomatozes sindroms, reta autosomāli recesīva slimība, kurai raksturīga holesterīna uzkrāšanās smadzenēs, sirdī, plaušās, tīklenē utt., un neiroloģisku un endokrīnu traucējumu, garīgu izmaiņu, koronārās sklerozes, kataraktas utt. attīstība.

Ļoti rets ksantomu variants ir tā sauktā perineurālā ksantoma, kas klīniski izpaužas kā mazas, sāpīgas, sarkanīgas, blīvas, nedaudz paceltas plāksnes uz pēdām, attīstoties pacientiem ar holecistītu, hepatītu, cukura diabētu un hiperlipoproteinēmiju.

Histoloģiski ap ādas nerviem ir atrodamas koncentriski izvietotas putu šūnu kopas.

Histoģenēze. Visiem ksantomu veidiem ir šūnu kopas ar putojošu citoplazmu, kas satur lipīdus (sudanofili ieslēgumi). Šīs šūnas ir makrofāgi dažādās attīstības stadijās, ko pierāda etimoloģiskās metodes. Tie ir bagāti ar hidrolītiskiem enzīmiem (leicīna aminopeptidāzi, nespecifisko esterāzi un skābo fosfātu), un tiem nav peroksidāzes aktivitātes. Lipoproteīnu nogulsnēšanās dēļ aktīvie makrofāgi pārvēršas dažāda veida putu šūnās atkarībā no to transformācijas stadijas. Tādējādi procesa pirmajā posmā makrofāgi vēl nav mainījušies, bet jau ir piesātināti ar holesterīnu un lipīdiem (1. tipa šūnas), otrajā posmā parādās klasiskās putu šūnas ar maziem granulām un blīvu kodolu (2. tipa šūnas), pēc tam seko trešais posms - milzu putu šūnu veidošanās, kurās elektronmikroskopijas laikā tika atrastas lizosomas un fagolizosomas, kas norāda uz to funkcionālo aktivitāti. Tie sintezē lipoproteīnus un fosfolipīdus.

Patoloģiskajā procesā piedalās arī asinsvadu pericīti, no kuriem var veidoties tipiskas putu šūnas. Līdztekus putu šūnām perēkļos tiek atklāts liels skaits audu bazofilu. Histoķīmiski ksantomatozās šūnās var identificēt triglicerīdus, taukskābes, fosfolipīdus un holesterīnu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]