Antifosfolipīdu sindroms un nieru bojājumi - simptomi

Antifosfolipīdu sindroma simptomi ir diezgan dažādi. Simptomu polimorfismu nosaka trombu lokalizācija vēnās, artērijās vai mazos intraorganiskos asinsvados. Parasti trombozes atkārtojas vai nu venozajā, vai arteriālajā gultnē. Perifēro asinsvadu un mikrocirkulācijas gultnes asinsvadu trombotiskas nosprostošanās kombinācija veido vairāku orgānu išēmijas klīnisko ainu, kas dažiem pacientiem izraisa vairāku orgānu mazspēju.

Arteriālo un venozo trombožu spektrs un to izraisītās antifosfolipīdu sindroma klīniskās izpausmes

Lokalizācija	Simptomi
Smadzeņu asinsvadi	Recidivējoša akūta cerebrovaskulāra trauma, pārejošas išēmiskas lēkmes, konvulsīvs sindroms, horeja, migrēna, demence, Gijēna-Barē sindroms, venozā sinusa tromboze
Acu asinsvadi	Tīklenes artēriju un vēnu tromboze, redzes nerva atrofija, aklums
Muguras smadzeņu artērijas	Šķērsvirziena mielīts
Koronārie un intramiokardiālie asinsvadi, sirds vārsti	Miokarda infarkts, intramiokarda asinsvadu trombotiska mikroangiopātija ar miokarda išēmijas, sirds mazspējas, aritmiju attīstību; šunta tromboze pēc koronāro artēriju šuntēšanas; Libmana-Saksa endokardīts; vārstuļu defekti (visbiežāk mitrālā vārstuļa nepietiekamība)
Plaušu asinsvadi	Recidivējoša plaušu embolija (mazi zariņi); plaušu hipertensija; hemorāģiskais alveolīts
Aknu asinsvadi	Išēmiski aknu infarkti; Budd-Chiari sindroms
Nieru asinsvadi	Nieru vēnu tromboze, nieru artēriju tromboze, nieru infarkts, trombotiska mikroangiopātija
Virsnieru asinsvadi	Akūta virsnieru mazspēja, Addisona slimība
Ādas asinsvadi	Livedo reticularis, čūlas, palpējama purpura, naga gultnes infarkti, pirkstu gangrēna
Aorta un perifērās artērijas	Aortas loka sindroms; intermitējoša klibošana, gangrēna, augšstilba kaula galviņu aseptiska nekroze
Perifērās vēnas	Tromboze, tromboflebīts, postflebītiskais sindroms
Placentālie asinsvadi	Augļa zaudējuma sindroms (atkārtoti spontāni aborti, augļa nāve pirmsdzemdību periodā, priekšlaicīgas dzemdības, augsta preeklampsijas sastopamība) placentas trombozes un infarkta dēļ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nieru bojājumi

Nieres ir viens no galvenajiem mērķa orgāniem gan primārā, gan sekundārā antifosfolipīdu sindroma gadījumā. Tromboze var lokalizēties jebkurā nieru asinsvadu gultnes daļā: no nieru artēriju stumbra un to zariem līdz nieru vēnām, ieskaitot mazās intrarenālās artērijas, arteriolas un glomerulu kapilārus. Atkarībā no bojājuma līmeņa, tā apjoma un trombo-okluzīvā procesa attīstības ātruma klīniskā aina var atšķirties no akūtas nieru mazspējas ar smagu, dažreiz ļaundabīgu, arteriālu hipertensiju vai bez tās līdz minimālam urīnceļu sindromam, vieglai vai vidēji smagai arteriālai hipertensijai un lēni progresējošai nieru disfunkcijai.

Nieru bojājumu varianti antifosfolipīdu sindroma gadījumā

Trombozes lokalizācija	Simptomi
Nieru vēna Nieru artērijas stumbrs (oklūzija vai stenoze) Nieru artērijas zari Intrarenālās artērijas, arteriolas, glomerulu kapilāri	Akūta nieru mazspēja, hematūrija Renovaskulāra hipertensija, akūta nieru mazspēja Nieru infarkts, renovaskulāra hipertensija Trombotiska mikroangiopātija

Nieru vēnu tromboze

Nieru vēnu tromboze ir retāk sastopama antifosfolipīdu sindroma izpausme. Iespējama gan izolēta nieru vēnu trombozes attīstība in situ, gan trombotiska procesa izplatīšanās no apakšējās dobās vēnas. Pēdējā gadījumā biežāk novēro divpusējus bojājumus. Nieru vēnu trombozes klīniskā aina ir atkarīga no venozās nosprostošanās ilguma un smaguma pakāpes, kā arī no procesa vienpusējas vai divpusējas lokalizācijas. Pēkšņa vienas nieru vēnas pilnīga nosprostošanās diezgan bieži ir asimptomātiska. Klīniski manifesta nieru vēnu tromboze izpaužas ar dažādas intensitātes sāpēm jostasvietā un vēdera sānos, kas saistītas ar nieru kapsulas pārstiepšanos, makrohematūriju, proteinūrijas parādīšanos un dažos gadījumos pēkšņu, neizskaidrojamu nieru darbības pasliktināšanos. Pēdējais simptoms ir raksturīgāks divpusējam trombotiskajam procesam. Līdz šim nieru vēnu trombozes diagnoze ir radījusi zināmas grūtības, ņemot vērā tās biežu asimptomātisku gaitu.

Nieru artērijas tromboze vai stenoze

Nieru artēriju bojājumus antifosfolipīdu sindroma gadījumā raksturo to pilnīga nosprostošanās trombu veidošanās in situ vai trombembolijas rezultātā, ko izraisa trombotisku nogulšņu fragmenti no skartajiem vārstuļiem, kā arī stenoze trombu organizācijas dēļ ar vai bez rekanalizācijas un fibrozu izmaiņu attīstība asinsvadu sieniņā. Galvenais vazookluzīvo nieru artēriju bojājumu klīniskais simptoms ir renovaskulāra arteriāla hipertensija, kuras smagums ir atkarīgs no nosprostošanās attīstības ātruma, tās smaguma pakāpes (pilnīga, nepilnīga) un lokalizācijas (vienpusēja, divpusēja). Šie paši faktori nosaka akūtas nieru mazspējas attīstības iespējamību, dažos gadījumos kombinācijā ar renovaskulāru arteriālu hipertensiju. Smaga oligūriski akūta nieru mazspēja ir īpaši raksturīga divpusējai nieru artēriju trombozei. Pēdējā gadījumā, pilnībā nosprostojot asinsvada lūmenu, var attīstīties divpusēja kortikāla nekroze ar neatgriezeniskiem nieru darbības traucējumiem. Hroniska vazookluzīvā procesa un nepilnīgas nosprostošanās gadījumā tiek novērota renovaskulāra arteriāla hipertensija ar dažādas pakāpes hronisku nieru mazspēju. Pašlaik nieru artēriju bojājumi, kas saistīti ar antifosfolipīdu sindromu, tiek uzskatīti par vēl vienu renovaskulāras arteriālas hipertensijas cēloni līdzās aterosklerozei, vaskulītam un fibromuskulārai displāzijai. Jauniem pacientiem ar smagu arteriālu hipertensiju diagnostikas meklējumos jāiekļauj antifosfolipīdu sindroms ar nieru artēriju bojājumu.

Mazo intrarenālo asinsvadu slimība (ar APS saistīta nefropātija)

Neskatoties uz nieru artēriju un vēnu trombozes nozīmi, to attīstība pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu tiek novērota retāk nekā mazo intrarenālo asinsvadu bojājumi, kuru pamatā ir trombotiska mikroangiopātija (skatīt "Trombotiskā mikroangiopātija").

Trombotiskās mikroangiopātijas klīniskās un morfoloģiskās izpausmes un patogenēzes iezīmes antifosfolipīdu sindroma kontekstā ir līdzīgas kā citos mikroangiopātiskos sindromos, galvenokārt HUS un TTP gadījumā. Sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā intrarenālo asinsvadu trombotisko mikroangiopātiju aprakstīja P. Klemperers un līdzautori 1941. gadā, ilgi pirms antifosfolipīdu sindroma koncepcijas izveidošanās, un kopš 20. gadsimta 80. gadu sākuma glomerulāro kapilāru un intrarenālo arteriolu tromboze sarkanās vilkēdes nefrīta gadījumā ir saistīta ar cirkulējošu sarkanās vilkēdes antikoagulantu vai paaugstinātu aCL titru. Nieru trombotisko mikroangiopātiju pacientiem ar primāro antifosfolipīdu sindromu pirmo reizi aprakstīja P. Kinkeds-Smits un līdzautori 1988. gadā. Novērojot morfoloģisko izmaiņu dinamiku nierēs sievietēm bez sistēmiskās sarkanās vilkēdes pazīmēm, bet ar cirkulējošu sarkanās vilkēdes antikoagulantu, grūtniecības izraisītu nieru mazspēju un atkārtotiem spontāno abortu, autori ieteica jaunas trombotiskas mikrovaskulāras bojājuma formas esamību, kas saistīta ar sarkanās vilkēdes antikoagulanta klātbūtni. Desmit gadus vēlāk, 1999. gadā, D. Nochy et al. publicēja pirmo klīnisko un morfoloģisko nieru patoloģijas pētījumu 16 pacientiem ar primāro antifosfolipīdu sindromu, kurā viņi analizēja antifosfolipīdu sindromam raksturīgā nieru asinsvadu bojājuma morfoloģiskās iezīmes un ierosināja tā nosaukumam terminu "nefropātija, kas saistīta ar antifosfolipīdu sindromu". Patiesā nefropātijas, kas saistīta ar antifosfolipīdu sindromu, sastopamība nav precīzi noteikta, taču provizoriskie dati liecina, ka pacientiem ar sistēmisku sarkano vilkēdi tā ir 25% primārā antifosfolipīdu sindroma gadījumā un 32% sekundārā antifosfolipīdu sindroma gadījumā. Vairumā sekundārā antifosfolipīdu sindroma gadījumu ar šo sindromu saistītā nefropātija tiek kombinēta ar vilkēdes nefrītu, taču tā var attīstīties arī kā neatkarīga nieru bojājuma forma sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā.

Nieru bojājuma simptomi antifosfolipīdu sindromā

Ar antifosfolipīdu sindromu saistītie nieru bojājumu simptomi ir vāji izteikti un bieži atkāpjas otrajā plānā, salīdzinot ar smagiem citu orgānu (CNS, sirds, plaušu) vazookluzīviem bojājumiem, kas novērojami pacientiem ar primāro antifosfolipīdu sindromu, kas noved pie nefropātijas savlaicīgas diagnostikas. Savukārt sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā ar antifosfolipīdu sindromu saistītās nefropātijas simptomus var maskēt spilgtākas vilkēdes nefrīta pazīmes, kas jau sen tiek uzskatīta par vienīgo dominējošo nieru patoloģijas formu. Šajā sakarā, izvēloties terapeitisko taktiku un novērtējot gan primārā, gan sekundārā antifosfolipīdu sindroma prognozi, bieži netiek ņemta vērā ar antifosfolipīdu sindromu saistītā nefropātija.

• Visbiežākais nieru bojājuma simptoms APS gadījumā ir hipertensija, kas novērota 70–90 % pacientu ar primāro antifosfolipīdu sindromu. Lielākajai daļai no viņiem ir mērena hipertensija, dažos gadījumos pārejoša, lai gan var attīstīties arī ļaundabīga hipertensija ar smadzeņu un acu bojājumiem, un var attīstīties arī neatgriezeniska akūta nieru mazspēja. Šāda notikumu gaita ir aprakstīta galvenokārt katastrofāla antifosfolipīdu sindroma gadījumā. Par galveno hipertensijas patogenētisko mehānismu nefropātijas gadījumā, kas saistīta ar antifosfolipīdu sindromu, tiek uzskatīta RAAS aktivācija, reaģējot uz nieru išēmiju, un vēlākās stadijās arī uz samazinātu nieru darbību. Pierādījums par nieru išēmijas dominējošo lomu hipertensijas patoģenēzē ir jukstaglomerulārā aparāta renīnu saturošo šūnu hiperplāzijas atklāšana daļēji atklātā nieru biopsijā vai autopsijas laikā. Dažiem pacientiem arteriāla hipertensija var būt vienīgais nieru bojājuma simptoms, bet vairumā gadījumu tā tiek konstatēta kombinācijā ar nieru disfunkcijas pazīmēm.
• Ar antifosfolipīdu sindromu saistītas nefropātijas raksturīga pazīme ir agrīna, izolēta SCF samazināšanās, kas dažreiz ilgstoši notiek pirms nieru slāpekļa izvadīšanas funkcijas traucējumiem. Nieru mazspēja parasti ir mērena un lēni progresējoša. Hroniskas nieru mazspējas progresēšana bieži ir saistīta ar arteriālu hipertensiju. Neatgriezeniska akūta nieru mazspēja, kas attīstās pacientiem ar katastrofālu antifosfolipīdu sindromu, ir aprakstīta tikai kombinācijā ar ļaundabīgu arteriālu hipertensiju.
• Urīnceļu sindromu lielākajai daļai pacientu raksturo mērena izolēta proteinūrija. Nefrotiskā sindroma attīstība ir iespējama, un tā neizslēdz ar antifosfolipīdu sindromu saistītas nefropātijas diagnozi. Parasti proteinūrijas pastiprināšanās tiek novērota smagas, slikti koriģētas arteriālas hipertensijas gadījumā. Hematūrija nav bieža ar antifosfolipīdu sindromu saistītas nefropātijas pazīme: tā attīstās mazāk nekā 50% pacientu kombinācijā ar proteinūriju. Izolēta mikrohematūrija vai makrohematūrija nav aprakstīta.

Primārā antifosfolipīdu sindroma gadījumā ir iespējama akūta un hroniska nefropātija, kas saistīta ar antifosfolipīdu sindromu.

• Akūtos gadījumos tiek atzīmēta akūta nefrītiska sindroma attīstība, kam raksturīga izteikta mikrohematūrija un proteinūrija kombinācijā ar arteriālu hipertensiju un kreatinīna koncentrācijas palielināšanos asinīs.
• Hronisko gaitu lielākajai daļai pacientu raksturo tā sauktais asinsvadu nefropātijas sindroms, kas ir arteriālas hipertensijas un mērenas nieru disfunkcijas, galvenokārt filtrācijas, kombinācija ar minimālu urīnceļu sindromu. Nelielam skaitam pacientu ar hronisku APS nefropātiju ir nefrotiskais sindroms.

Pacientiem ar sekundāru antifosfolipīdu sindromu sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā var attīstīties arī ar antifosfolipīdu sindromu saistīta nefropātija, kas vairumā gadījumu tiek kombinēta ar vilkēdes nefrītu. Tomēr nav novērota korelācija starp ar antifosfolipīdu sindromu saistītas nefropātijas klātbūtni un vilkēdes nefrīta morfoloģisko tipu. Pacientiem ar vilkēdes nefrīta un ar antifosfolipīdu sindromu saistītas nefropātijas kombināciju biežāk ir smaga arteriāla hipertensija un nieru darbības traucējumi nekā pacientiem ar izolētu vilkēdes nefrītu, un morfoloģiskās izmeklēšanas laikā biežāk tiek atklāta intersticiāla fibroze. Nelielai daļai pacientu ar sistēmisko sarkano vilkēdi ar antifosfolipīdu sindromu saistīta nefropātija var būt vienīgā nieru bojājuma forma, kas attīstās bez vilkēdes nefrīta pazīmēm. Šajā gadījumā tās klīniskie simptomi pieaugošas nieru mazspējas, smagas arteriālas hipertensijas, proteinūrijas un hematūrijas veidā praktiski imitē strauji progresējoša vilkēdes nefrīta ainu.