Hroniska mezenteriskā išēmija

Hroniska mezenteriska išēmija ("vēdera stenokardija")

Lēni progresējoša viscerālo artēriju obstrukcija ilgstošā laika periodā var izraisīt kolaterālās asinsrites attīstību, kam nav pievienoti izteikti traucējumi un neizpaužas skaidri simptomi. To apstiprina patologu dati.

Pastāv divas faktoru grupas, kas izraisa hroniskus viscerālās asinsrites traucējumus:

1. intravaskulārs;
2. ekstravazāls.

Starp intravaskulāriem cēloņiem pirmajā vietā ir obliterējošā ateroskleroze un nespecifisks aortoarterīts. Retāk sastopamas ir aortas un tās zaru hipoplāzija, nesapārotu viscerālo asinsvadu aneirismas un fibromuskulāra displāzija.

Ekstravazāls cēlonis - nesapārotu viscerālo zaru saspiešana ar diafragmas vai tās mediālās kājas falciformo saiti, saules pinuma neiroganglioniskajiem audiem, aizkuņģa dziedzera astes vai retroperitoneālās telpas audzējiem. Šajā gadījumā celiakijas stumbrs visbiežāk tiek pakļauts saspiešanai.

No visiem iepriekš minētajiem iemesliem galvenais ir ateroskleroze.

Apkopojot daudzus pētījumus un savus novērojumus, A. Marstons (1989) sniedz šādu mūsdienīgu izpratni par hronisku zarnu išēmiju:

1. Galvenais iemesls ir viscerālo artēriju ateroskleroze.

Bojājumu biežums palielinās līdz ar vecumu. Vairumā gadījumu šādi bojājumi ir viegli, un "kritiska stenoze" ir reta, sastopama aptuveni 6% gadījumu;

2. celiakijas stumbra un augšējās mezentērijas artērijas bojājumu biežums ir aptuveni vienāds, savukārt apakšējās mezentērijas artērijas bojājumi tiek novēroti retāk;
3. zarnas makroskopiskais izskats nav atkarīgs no artēriju obstrukcijas klātbūtnes;
4. Netika konstatēta saistība starp autopsijas laikā konstatēto artēriju nosprostojuma pakāpi un dzīves laikā novērotajiem kuņģa-zarnu trakta simptomiem.

Tādējādi viscerālo artēriju stenoze un nosprostojums to hroniska bojājuma gadījumā ir biežāka patoloģiskas anatomiskas, nevis klīniskas izmeklēšanas atradne. Hroniskas zarnu išēmijas agrīnas atklāšanas grūtības var izskaidrot ar to, ka kompensācijas mehānismu dēļ, kas pārdala asins plūsmu zarnu sienā, zarnu funkcijas, tostarp absorbcija, saglabājas normālas gandrīz līdz brīdim, kad bojājums kļūst neatgriezenisks. Kolaterālā asinsrite veicina to, ka pat pilnībā nosprostojot viscerālās artērijas, zarnās nav asinsvadu nepietiekamības simptomu. Tomēr, turpinot samazināties arteriālajai pieplūdei, rodas zarnu muskuļu slāņa išēmija un ar to saistītas sāpes, jo asins plūsma kļūst nepietiekama, lai nodrošinātu palielinātu peristaltiku, ko izraisa pārtikas uzņemšana. Kādu laiku asinsrite gļotādā saglabājas normāla, un zarnu absorbcijas un izvadīšanas funkcija netiek traucēta. Procesam progresējot tālāk, asins plūsma samazinās zem līmeņa, kas nepieciešams, lai aizsargātu gļotādu no baktēriju bojājumiem, un attīstās fokāls jeb masīvs infarkts.

Liela praktiska nozīme ir hroniskas mezenteriskas išēmijas klasifikācijai, ko veica B. V. Petrovska u.c. (1985), saskaņā ar kuru tiek izšķirti trīs posmi:

• / posms - relatīva kompensācija. Šajā posmā kuņģa-zarnu trakta disfunkcija ir nenozīmīga, un slimība tiek atklāta nejauši pacientu izmeklēšanas laikā cita iemesla dēļ;
• // stadija (subkompensācija) - raksturīga smaga zarnu darbības traucējumi, sāpes vēderā pēc ēšanas;
• /// stadija (dekompensācija) - izpaužas kā zarnu darbības traucējumi, pastāvīgas sāpes vēderā, progresējošs svara zudums.

A. Marstons identificē šādus zarnu išēmijas attīstības posmus:

• 0 - normāls stāvoklis;
• I - kompensējošs artēriju bojājums, kurā miera stāvoklī un pēc ēšanas nav asinsrites traucējumu un nav simptomu;
• II — artēriju bojājums progresē tiktāl, ka asins plūsma miera stāvoklī saglabājas normāla, bet reaktīvā hiperēmija nav novērojama. To apliecina sāpes pēc ēšanas;
• III — nepietiekama asinsapgāde ar samazinātu asins plūsmu miera stāvoklī. Stāvoklis, kas līdzīgs sāpēm miera stāvoklī ekstremitāšu išēmijas gadījumā;
• IV - zarnu infarkts.

Zarnu išēmijas simptomi:

Pirmās hroniskas mezenteriskas išēmijas klīniskās izpausmes parādās II stadijā saskaņā ar B. V. Petrovska klasifikāciju.

Galvenās klīniskās pazīmes ir šādas:

1. Sāpes vēderā. Sāpes hroniskas mezenteriskas išēmijas gadījumā bieži tiek sauktas par "vēdera krupi", "vēdera intermitējošo klaudikāciju". To galvenās iezīmes ir:

• nepārprotami saistīts ar ēdiena uzņemšanu, rodas 20–40 minūtes pēc ēšanas;
• nav skaidras lokalizācijas (var sajust epigastrijā, ap nabu, resnās zarnas projekcijā);
• ir krampjveida un spastisks raksturs;
• sākotnējā periodā atvieglo nitrāti un spazmolītiskie līdzekļi;
• ievērojami palielinās līdz ar patoloģiskā procesa progresēšanu mezenteriālajās artērijās.

2. Zarnu darbības traucējumi. Hroniska zarnu išēmija noved pie tās disfunkcijas, kas izpaužas kā izteikta vēdera uzpūšanās un rīboņa vēderā pēc ēšanas, aizcietējums; ar ilgu slimības gaitu parādās caureja.
3. Vēdera dobuma išēmijas auskultācijas pazīmes. Vēdera dobuma auskultācijas laikā tiek atklātas raksturīgas mezenteriskās išēmijas pazīmes:

• sistoliskais troksnis punktā, kas atrodas pusceļā starp xiphoidālo izaugumu un nabu (augšējās mezentērijas artērijas projekcija);
• pastiprinātas zarnu peristaltikas skaņas pēc ēšanas.

4. Progresējošs pacientu svara zudums. Smagas mezenteriskas išēmijas gadījumos novēro ķermeņa svara samazināšanos.
   Tas ir saistīts ar pacientu atteikšanos ēst (jo ēšana izraisa ievērojamas sāpes vēderā) un zarnu absorbcijas spējas pārkāpumu.
5. Aortoangiogrāfijas dati. Aortoangiogrāfija ļauj pārbaudīt mezenteriskās išēmijas diagnozi (tiek konstatēta augšējās vai apakšējās mezenteriskās artērijas sašaurināšanās un prestenotiska paplašināšanās, deformācija).

Vēdera auskultācija bieži atklāj hroniskai išēmijai raksturīgus simptomus: sistolisku troksni, kas noteikts punktā, kas atrodas pusceļā starp xiphoidālo izaugumu un nabu, kas atbilst augšējās mezentērijas artērijas atrašanās vietai, un pastiprinātus zarnu trokšņus pēc ēšanas.

Aortoangiogrāfijas atradumi šajā patoloģijā var ietvert viscerālo artēriju stenozi un prestenotisku paplašināšanos, nosprostojumu un deformāciju.

Nav efektīvas konservatīvas ārstēšanas metodes, kas varētu apturēt slimības progresēšanu. Līdz ar to pastāv pastāvīgs akūtu viscerālo asinsrites traucējumu risks. Ņemot to vērā, ķirurgi, kas mūsu valstī risina hroniskas išēmijas problēmu, iesaka ķirurģisku ārstēšanu II stadijā (subkompensācija) un III stadijā (dekompensācija). Kas attiecas uz I stadiju (kompensācija), asinsrites korelāciju viscerālajos zaros ieteicams veikt tikai gadījumos, kad pacientiem tiek veiktas operācijas vēdera aortas vai tās citu zaru bojājumu dēļ, jo šajā gadījumā var pasliktināties hemodinamiskais stāvoklis viscerālajos zaros. Labi attīstītas kolaterālās asinsrites gadījumā uz angiogrāfiski konstatētu viscerālo artēriju bojājumu fona operāciju ieteicams atlikt.

Ķirurģiska iejaukšanās tiek izmantota tikai tajos gadījumos, kad pacientiem joprojām ir sāpes konstatētas artēriju obstrukcijas klātbūtnē, kā arī tad, ja pilnīga klīniskā pārbaude izslēdz jebkādu citu simptomu ģenēzi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]