CT angiogrāfija

KT angiogrāfiskie attēli ir jāanalizē dažādās projekcijās – MIP (maksimālās intensitātes projekcija), MPR (daudzplakņu rekonstrukcija) vai VRT (tilpuma renderēšanas metode) 3D rekonstrukcijā. Šajos apstrādes režīmos tiek izmantota izšķirtspēja ar pikseļa garumu šķērsgriezumā 0,5 mm (XY plakne) un augstāku izšķirtspēju gar ķermeņa asi (Z ass). Tā rezultātā veidojas dažāda garuma anizotropiski vokseļi. Daudzdetektoru KT skeneru ar 16 šķēļu tehnoloģiju ieviešana 2001. gadā ļāva izmeklēt lielāku pacienta ķermeņa garuma apjomu ar gandrīz izotropiskiem vokseļiem līdz 1 mm un pieņemamiem skenēšanas laikiem. Turpmākajās lapās ir sniegti ieteicamie protokoli dažādu asinsvadu teritoriju izmeklēšanai ar ilustratīviem KT attēlu piemēriem.

Intrakraniālās artērijas

Pēc aksiālo šķērsgriezumu izmeklēšanas nepieciešams papildus izmantot MIP, sagitālo MPR un VRT. Lai labāk novērtētu smadzeņu artērijas, pētījums tiek veikts, izmantojot plānus griezumus ar daļēju pārklāšanos - biezums 1,0 - 1,25 mm, rekonstrukcijas intervāls 0,6 - 0,8 mm. Lai iegūtu augstu asinsvadu kontrasta pastiprināšanas pakāpi, skenēšana jāsāk tūlīt pēc tam, kad pirmās CB porcijas nonāk Vilisa lokā, t.i., ar aptuveni 20 s aizkavēšanos pēc injekcijas, līdz venozie sinusi ir piepildīti ar kontrastvielu. Ja netiek izmantots automātiskais bolusa izsekošanas režīms, jāveic kontrastvielas testa injekcija, lai noteiktu CB individuālo asinsrites laiku. Zemāk sniegtos protokolus var izmantot kā pamatu Vilisa loka vizualizācijai:

Turpmākā šķērsgriezuma rekonstrukcija var attēlot asinsvadus ventrālā skatā šķērsvirziena MIP gadījumā vai priekšējā skatā koronālā MIP gadījumā. Šajos šķērsgriezumos ir skaidri redzami priekšējo un vidējo smadzeņu artēriju galvenie zari.

Venozās deguna blakusdobumu

Lai vizualizētu venozo sistēmu, interesējošais reģions ir jāpaplašina, iekļaujot galvaskausa velvi. Skenēšanas sākuma aizkave tiek palielināta līdz 100 sekundēm. Gan arteriālajā, gan venozajā fāzē skenēšana tiek veikta kraniokaudālā virzienā. Vidusagitālā rekonstrukcija ir ideāli piemērota, lai pārbaudītu ar kontrastu pastiprināto Galēna vēnu un smadzeņu venozās atteces traktu.

Venozā sinusa tromboze

Ar normālu venozo asiņu plūsmu caur smadzeņu sinusiem, ar kontrasta pastiprinājumu var atrast gan transversālo, gan abu sigmoīdo sinusu hiperblīvus lūmenus bez jebkādiem aizpildīšanas defektiem. Trīsdimensiju rekonstrukcijas un rekonstrukcijas MIP projekcijā var būt grūti konstruēt tuvumā esošo augsta blīvuma galvaskausa kaulu dēļ. Bieži vien šīs rekonstrukcijas nesniedz papildu informāciju.

Karotidās artērijas

Vissvarīgākais nosacījums miega artēriju stenotiskā procesa identificēšanai ir precīza stenozes pakāpes noteikšana. Šim nolūkam pētījums tiek veikts, izmantojot plānus griezumus, piemēram, 4 x 1 mm vai 16 x 0,75 mm, kas ļauj planimetriski skaidri novērtēt stenozi ar pietiekamu precizitātes pakāpi konkrētiem aksiāliem griezumiem. Turklāt, konstruējot sagitālu vai koronālu MIP (rekonstrukcijas intervāls 0,7–1,0 mm, griezumu pārklāšanās 50%), struktūru pakāpienveida kontūra netiek izteikta.

Lai sasniegtu visaugstākās kvalitātes miega artēriju rekonstrukciju, jūga vēnu kontrastviela jāizmanto pēc iespējas mazāk. Tāpēc CS ir svarīgi izmantot automātisko bolusa izsekošanas programmu. Ja sākotnējās Doplera izmeklēšanas laikā ir aizdomas par patoloģiju miega artērijas bifurkācijas zonā, skenēšana jāveic kaudokraniālā virzienā; patoloģijas gadījumā galvaskausa pamatnē - kraniokaudālā virzienā. Bieži vien ir lietderīgi izmantot VRT, lai labāk orientētos anatomisko struktūru atrašanās vietā.

Aorta

Kā minēts iepriekš, aortas datortomogrāfijas angiogrāfija tiek veikta, lai izslēgtu aneirismas, stenozi un iespējamu disekciju, kā arī lai noteiktu bojājuma apjomu. Ieteicams izmantot automātisko bolusa izsekošanu, īpaši pacientiem ar sirds patoloģiju un kontrastvielas cirkulācijas laika izmaiņām plaušu asinsritē. Logs sliekšņa blīvuma vērtības noteikšanai atrodas aortā tieši virs izmeklējamā šķērsgriezuma. Lai samazinātu elpošanas artefaktus, kas ietekmē aortas peridiafragmas šķērsgriezumus, krūšu kurvja aortas skenēšana tiek veikta kaudokraniālā virzienā, jo izmeklēšanas beigās biežāk rodas piespiedu elpošanas kustības. Turklāt, izmeklējot kaudokraniālā virzienā, tiek maskēta kontrastvielas sākotnējā venozā pieplūde caur atslēgas kaula un brahiocefālajām vēnām un tās ietekme uz aortas loka artērijām.

Gan MIP, gan MPR rekonstrukcijas, kā arī MOB ļauj pilnībā novērtēt asinsvadu patoloģiju. Tas ir skaidri redzams vēdera aortas infrarenālās aneirismas piemērā. Aneirismas paplašināšanās sākas tieši distāli no nieru artērijām, neietekmējot augšējo mezentērija un iegurņa artērijas.

Plānojot ķirurģisku ārstēšanu, ir svarīgi apzināties viscerālo un perifēro artēriju iesaistīšanos, kā arī disekcijas iespējamību. Turklāt dilstošās krūšu kurvja aortas aneirismas gadījumā jāņem vērā Adamkeviča artērijas iesaistīšanās, kas atrodas šajā līmenī un apgādā muguras smadzenes krūšu kurvja-jostas daļas savienojumā.

Bieži vien koronālo vai sagitālo MPR slāņveida izmeklēšana var ātri un precīzi noteikt patoloģisko izmaiņu apmēru, kā tas bija šeit parādītās trombotās vēdera aortas aneirismas gadījumā. Atsevišķas aksiālās šķēles ļauj precīzi planimetriski novērtēt stenozes pakāpi, un sagitālais MPR skaidri vizualizē augšējās mezentērija artērijas stumbru.

Protams, 3D VRT attēla lietderība ir atkarīga no skata leņķa. Skatoties no šī leņķa, trombozes apmērs var tikt novērtēts par zemu, un, ja nav plātnīšu bez kalcifikācijas, ir viegli kļūdīties. Daudz labāk ir novērtēt procesa izplatību no dažādiem leņķiem. Pēdējais attēls ilustrē rezultātu, vizuāli noņemot pārklājošās kaulu struktūras, kas traucē izmeklējumu. Jostas daļas augstais blīvums apgrūtina asinsvadu izmaiņu novērtēšanu sākotnējā attēlā. Tas kļūst iespējams tikai pēc jostas skriemeļu vizuālas noņemšanas.

KT angiogrāfija (sirds)

Koronārās artērijas

Koronāro artēriju vizualizācija ir sarežģīta sirds saraušanās dēļ. Šī izmeklēšana prasa īsu skenēšanas laiku un precīzu laika noteikšanu. Ja pacienta sirdsdarbības ātrums pārsniedz 70 sitienus minūtē, ja vien nav kontrindicētu gadījumu, jāievada premedikācija ar beta blokatoriem. Pat saīsinātais rotācijas laiks (0,42 s 16 šķēļu ierīcei šīs grāmatas publicēšanas brīdī) prasa papildu EKG savienošanu. Lai nodrošinātu diagnostiskā attēla kvalitāti, attēlveidošanas apjoms tiek samazināts līdz sirds izmēram, un skenēšana kraniokaudālā virzienā jāsāk no trahejas bifurkācijas un jāturpina līdz diafragmai. Slīpie MIP, kas atrodas paralēli kreisajai galvenajai koronārajai artērijai, ir īpašas projekcijas LAD, RCA izmeklēšanai un 3D rekonstrukcijas pētīšanai. Kontrastviela jāievada divfāziski, vispirms 40 ml bolus ar ātrumu 4 ml/s un pēc 10 s pauzes - otrais 80 ml bolus ar ātrumu 2 ml/s. Ir nepieciešams izmantot automātisko bolusa izsekošanas režīmu KB, novietojot blīvuma kontroles logu uz augšupejošās aortas.

Koronāro artēriju kalcifikāciju meklēšana

Salīdzinājums ar parasto koronāro angiogrāfiju ir ilustrēts iepriekšējā lapā. Koronāro artēriju kalcifikāciju meklēšana tiek veikta bez kontrastvielas ievadīšanas un ar nelielu griezumu biezuma palielināšanu. Skenēšana bez amplifikācijas tiek veikta kraniokaudālā virzienā.

Koronāro artēriju kalcifikācijas daudzuma noteikšanu vislabāk veikt speciāli tam paredzētā darbstacijā, bet pēc iepriekšējas attēlu apstrādes to var veikt arī parastā darbstacijā. Neuzlaboti attēli tiek izmantoti, piemēram, Agatstona skalai, kas nosaka koronāro patoloģiju risku.

Agatstona skala
0	Kalcifikācijas zonas
	Nav noteikts
1–10	Tiek noteiktas minimālas kalcifikācijas zonas
11–100	Skaidri izteiktas irdenas kalcifikācijas zonas
101–400	Mērenas kalcifikācijas zonas ir skaidri redzamas
> 400	Bieži sastopamas kalcifikācijas vietas

Klīniskā nozīme

• 90–95% gadījumu koronāro patoloģiju risks nepastāv.
• Stenoze ir maz ticama
• Iespējamas koronārās nepietiekamības pazīmes
• Koronārās nepietiekamības pazīmes iespējamas stenozes dēļ
• Augsta koronārās nepietiekamības varbūtība iespējamās stenozes dēļ

Plaušu embolija

Interesējošā zona un skenēšanas apjoms tiek noteikti, pamatojoties uz topogrammu, kas sākas nedaudz virs aortas arkas, vizualizējot plaušu sakņu asinsvadus un sirdi ar labo priekškambari (iespējams embolijas avots). Nav nepieciešams izmeklēt plaušu laterālās un apikālās daļas. Kopējais skenēšanas laiks nedrīkst pārsniegt 15 sekundes, lai visu izmeklējumu varētu veikt vienas pacienta elpas aiztures laikā un izvairītos no artefaktu parādīšanās. Izmeklējuma virziens ir kaudokraniāls, un pēdējā posmā jau ir pilnībā noskenētas kustīgākās zonas diafragmas tuvumā, un kontrastvielas venozās ieplūdes artefakti caur brahiocefālajām vēnām un augšējo dobo vēnu ir samazināti. Ir stingri jāievēro bolusa izsekošanas laiks (blīvuma kontroles logs ir uzstādīts virs plaušu stumbra). Rekonstruētajām sekcijām jābūt vismaz 3 mm platām, bet MIP šķēlēm - apmēram 1 mm platām, lai nepalaistu garām pat mazu, tikko redzamu PE.

Uz plaušu audu fona ir skaidri redzams kontrasts asinsvadu lūmenā, kas ir labi vizualizējams līdz pat perifērijai.

Vēdera dobuma asinsvadi

Lielākā daļa patoloģisko izmaiņu lielos asinsvados ir lokalizētas to ieteku rajonā. Tādēļ topogrammā pētāmais laukums var būt ierobežots līdz divām trešdaļām no vēdera dobuma centrālās telpas. Vēdera aortas galveno artēriju ieteku vietas ir labi vizualizējamas aksiālos šķēlumos, kā arī MIP un MPR attēlos. Ja nepieciešams liels šķēļu garums pa Z asi, četru šķēļu tomogrāfam tiek iestatīta 4 x 2,5 mm kolimācija, kas nodrošina pieņemamu skenēšanas laiku vienai pacienta elpas aizturei. Tomēr, ja ir aizdomas par nieru artērijas stenozi, nepieciešams samazināt izmeklēšanas apjomu līdz nieru zonai. Lai nodrošinātu atbilstošu iespējamās stenozes vizualizāciju tievās nieru artērijās, izmeklēšana jāveic ar nelielu šķēles biezumu, piemēram, 4 x 1 mm, un rekonstrukcijas indeksu tikai 0,5 mm.

Tā kā asins plūsmas laiks ir individuāls un bieži vien atšķiras, fiksētu kontrastvielas injekcijas aizkavēšanos nevar ieteikt. Tā vietā labāk ir izmantot kontrastvielas testa injekciju vai automātisku bolusa izsekošanu. Blīvuma kontroles logu (kontrasta ieplūde = skenēšanas sākums) vislabāk novietot augšējās dilstošās aortas lūmena līmenī.

Kad augšējā mezentērija artērija ir nosprostota, asinsvada lūmens tiek pārrauts un tiek identificēts kolaterālo asinsvadu tīkls , kas ir skaidri redzams VRT un MIP attēlos.

Iegurņa un augšstilba asinsvadi

Iliofemorālā segmenta asinsvadu datortomogrāfijas angiogrāfijai pacients tiek novietots ar kājām pa priekšu. Tiek noteikts nepieciešamais izmeklējamā laukuma garums pa Z asi. Lai paātrinātu galda virzību, tiek izmantota 4 x 2,5 mm vai 16 x 1,5 mm kolimācija (4 x 1 mm vai 16 x 0,75 mm vietā). Minimāla šķēļu pārklāšanās garantē iegūto attēlu augstas kvalitātes rekonstrukciju.

Skenēšanas aizkavēšanās laiks pēc kontrastvielas injekcijas var būt problemātisks, īpaši vienpusējas smagas stenozes gadījumos, samazināta asins plūsmas ātruma dēļ caur skartajiem asinsvadiem. Ja tiek izmantota automātiska bolusa izsekošana, augstas koncentrācijas kontrastvielas blīvuma kontroles logs tiek novietots krūšu kurvja dilstošajā aortā vai vēdera aortā. Daudzos gadījumos VRT nodrošina labu asinsvadu vizualizāciju no aortas bifurkācijas līdz potītēm.

Obliterējošas perifēro artēriju slimības gadījumā gan aterosklerotiskās plāksnes, gan asinsvada lūmena sašaurināšanās tiek noteiktas ar skaidru distālās asinsrites palēnināšanos, salīdzinot ar normālu ātrumu stilba kaula asinsvados. Pacientiem ar augstu okluzīvas perifēro asinsvadu slimības pakāpi pētījums tiek veikts ar galda virzīšanas ātrumu ne vairāk kā 3 cm/s. Turklāt kraniokaudālās skenēšanas laikā ātrumu var vēl vairāk palēnināt, ņemot vērā kontrastvielas bolusa piegādes aizkavēšanos.

Asinsvadu protēžu vizualizācija

KT angiogrāfiju izmanto arī implantētu stentu vai asinsvadu protēžu uzraudzībai. Krāsu duplekssonogrāfijā asinsvadu sieniņu kalcifikācijas akustiskā ēna traucē esošo izmaiņu novērtēšanu.

KT angiogrāfijas perspektīvas

Tehnoloģiju, īpaši detektoru un datoru, attīstības dēļ datortomogrāfijas angiogrāfija strauji mainās. Jau tagad ir iespējams paredzēt vizualizācijas darbstaciju parādīšanos ar pilnībā automatizētām programmām paātrinātai VRT rekonstrukcijai. Šeit parādītie dilstošās aortas vai lielo krūšu kurvja asinsvadu rekonstruētie attēli VRT un MIP kļūs vēl izplatītāki. Tas viss piespiedīs datortomogrāfijas sistēmu lietotājus sekot līdzi tehnoloģiju attīstībai un pielāgot savus klīniskos DTA protokolus mūsdienu prasību līmenim.

[ 1 ]