Diplopija: binokulāra, monokulāra

Redzes traucējumi, kuru gadījumā cilvēks skatās uz vienu objektu un redz divus (vertikālā vai horizontālā plaknē), tiek definēti kā diplopija (no grieķu valodas vārdiem diploos — dubults un ops — acs). [ 1 ]

Epidemioloģija

Saskaņā ar klīniskajiem pētījumiem, 89% gadījumu diplopija ir binokulāra. 3–15% gadījumu galvenais diplopijas cēlonis ir milzu šūnu arterīts.

Diplopija tiek novērota 50–60% pacientu ar myasthenia gravis un progresējošu supranukleāru paralīzi.

Gandrīz 11% gadījumu, kad redze dubultojas tikai vienā acī, cēlonis ir sejas trauma, vairogdziedzera slimība vai ar vecumu saistītas oftalmoloģiskas problēmas. Un gandrīz tikpat daudziem pacientiem šis redzes traucējums rodas augstāku acu kustību kontroles mehānismu disfunkcijas dēļ.

Cēloņi diplopias

Eksperti min šādus galvenos šī redzes traucējuma cēloņus [ 2 ]:

• oftalmoloģiskas problēmas lēcas (kataraktas) vai stiklveida ķermeņa apduļķošanās veidā, tīklenes vai varavīksnenes bojājumi, radzenes anomālijas - keratokonuss, refrakcijas kļūdas (īpaši nekoriģēts astigmātisms ), dažreiz - sausas acis un asaru plēves deficīts, kā arī idiopātisks acs orbītas iekaisums vai audzējs;
• viena vai vairāku ekstraokulāro (okulomotorisko) muskuļu kustību ierobežojums, kas nodrošina acs ābolu kustīgumu un to stāvokļa fiksāciju - to vājuma dēļ miastēnijas gravis gadījumā, kā arī parēzes/paralīzes rezultātā.

Galvaskausa nervu, smadzeņu stumbra bojājumi un demielinizējošas slimības (mielīts, multiplā skleroze, Gijēna-Barē sindroms) var izraisīt diplopiju, ja tiek skarti galvaskausa nervi [ 3 ], kas inervē acu muskuļus. Diplopija ir viena no centrālās nervu sistēmas – smadzeņu stumbra un bazālo gangliju – deģeneratīvu izmaiņu izpausmēm progresējošas supranukleāras paralīzes, Parkinsona slimības un autonomās nervu sistēmas struktūru bojājumu, piemēram, Parino sindroma, gadījumā.

Pēctraumatiskā diplopija – vairumā gadījumu pēc trieciena sejai, kā arī ar orbītas (orbitālā dibena) lūzumu – ir saistīta ar trešā galvaskausa nerva bojājumu, kas noved pie apakšējā taisnā muskuļa (m. rectus inferior) denervācijas.

Cerebrovaskulāra notikuma dēļ pēc insulta – hemorāģiska (intracerebrāla asiņošana) vai išēmiska (smadzeņu infarkts) – parādās diplopija. Vaskulāras ģenēzes diplopija attīstās aortas un tās zaru granulomatoza iekaisuma – milzu šūnu arterīta, kā arī intrakraniālas aneirismas – gadījumos.

Divkārša redze diabēta vai vairogdziedzera problēmu, piemēram, autoimūna hroniska tireoidīta, gadījumā tiek uzskatīta par diplopiju endokrīnās oftalmopātijas gadījumā. Pirmajā gadījumā cēlonis ir nepilnīga okulomotoriskā nerva paralīze - diabētiskā oftalmopleģija (oftalmoparēze). Un tireoidīta gadījumā tiek atzīmēta acs orbītas muskuļu piltuves audu hiperplāzija ar eksoftalmu.

Diplopiju dzemdes kakla osteohondrozē izskaidro starpskriemeļu disku deformācija dzemdes kakla rajonā un mugurkaula artērijas saspiešana ar tās lūmena sašaurināšanos un nervu audu trofisma pasliktināšanos.

Alkoholiskā diplopija tiek uzskatīta par daļu no alkoholiskās polineiropātijas; kritisks tiamīna (B1 vitamīna) deficīts cilvēku ar hronisku alkohola atkarību organismā izraisa tā saukto Vernikes encefalopātiju, kurā tiek ietekmēts smadzeņu stumbrs un trešais smadzeņu nervu pāris.

Pēc acu operācijas kataraktas, glaukomas, šķielēšanas vai tīklenes atslāņošanās gadījumā var attīstīties diplopija, ko izraisa acs ārējo muskuļu bojājumi.

Kāpēc bērniem var būt diplopija? Pirmkārt, latentas šķielēšanas - heteroforijas - dēļ, lai gan skatiena nepareiza novietošana dzimšanas brīdī vai pirmajos dzīves gados var nebūt saistīta ar skatiena dubultošanos, jo bērna attīstošā centrālā nervu sistēma spēj nomākt attēlu, ko uztver novirzītā acs. Šajā gadījumā pastāv redzes zuduma risks šajā acī.

Lasiet par to, kad un kāpēc šķielēšana un diplopija tiek apvienotas publikācijās:

• Vienlaicīga šķielēšana
• Paralītiska šķielēšana

Diplopija tiek novērota daudzos ģenētiski noteiktos sindromos bērniem, piemēram, Arnolda-Kiari sindromā, Dīvana sindromā, Brauna sindromā utt.

Turklāt diplopijas rašanās var būt smadzeņu audu (subkortikālo neironu) bojājumu sekas, ko izraisa masalu vīruss (Masalu morbillivīruss), kas izraisa subakūta sklerozējoša panencefalīta attīstību.

Lasiet arī – Acu kustību traucējumi ar dubulto redzi

Riska faktori

Riska faktori ir šādi:

• galvaskausa-smadzeņu trauma ar trohleārā nerva paralīzi, paaugstināts smadzeņu spiediens, miega artērijas-kavernozas fistulas veidošanās;
• acu sasitumi un ievainojumi;
• smadzeņu membrānu iekaisums (meningīts);
• hroniska arteriāla hipertensija (apdraud insulta attīstību);
• cukura diabēts;
• paaugstināts vairogdziedzera hormonu līmenis tireotoksikozes vai difūza toksiska goitera (Greivsa slimības) gadījumā;
• jostas roze (herpes zoster ar Varicella zoster vīrusa izraisītiem smadzeņu nervu gangliju bojājumiem);
• intracerebrālie un žokļu-sejas audzēji (ieskaitot cistiskos);
• Sejas galvaskausa anatomiskās anomālijas iedzimtās (sindromiskās) disostozēs un kraniosinostožu acu izpausmēs.

Pathogenesis

Acu kustības pārvieto vizuālos stimulus uz tīklenes dzeltenās plankumas centrālo fovea centralis un uztur centrālās fovea fiksāciju uz kustīga objekta vai galvas kustību laikā. Šīs kustības nodrošina acs motorā sistēma: acs motorie nervi un kodoli smadzeņu stumbrā, vestibulārās struktūras un ārpusacs muskuļi.

Apsverot diplopijas attīstības mehānismu, jāņem vērā kodolu un infranukleāro acu kustību traucējumu iespējamība, bojājot jebkuru nervu, kas nodrošina ekstraokulāro muskuļu funkcijas:

• okulomotorais nervs (III pāris – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• trohleārais nervs (IV pāris – nervus trochlearis), [ 5 ]
• abducens nervs (VI pāris – nervus abducens).

Tie visi no smadzeņu stumbra jeb tilta nonāk subarahnoidālajā telpā, pēc tam saplūst ar venozajām asinīm piepildītajos kavernozajos sinusos hipofīzes sānos. Un no šiem sinusiem nervi iet viens otram blakus augšējā orbītas spraugā, un no turienes katrs no tiem pāriet uz "savu" muskuli, veidojot neiromuskulāru savienojumu.

Tādējādi bojājumi, kas izraisa dubulto redzi, var būt visā šo nervu garumā, ieskaitot tos ieskaujošās struktūras, kā arī ārpusacs muskuļu patoloģijas un neiromuskulāro savienojumu disfunkcija (raksturīga miastēnijai). [ 6 ]

Svarīga loma diplopijas patoģenēzē ir arī supranukleāriem (supranukleāriem) acu kustību traucējumiem, kas rodas, ja bojājumi ir virs okulomotorisko nervu kodolu līmeņa - smadzeņu garozā, vidussmadzeņu priekšējā daļā un augšējā colliculus, smadzenītēs. Tie ietver skatiena tonisku novirzi, sakādes (ātras) un vienmērīgas kustības (abu acu vienlaicīgas kustības starp skatiena fiksācijas fāzēm) traucējumus. Redzes fokusēšana diplopijas gadījumā ir traucēta; trūkst konverģences (redzes asu saplūšana); trūkst diverģences (redzes asu atdalīšanās); saplūšanas anomālijas (bifoveāla saplūšana) - vizuālo stimulu apvienošanās no atbilstošajiem tīklenes attēliem vienotā vizuālā uztverē.

Diplopijas patoģenēze ir sīkāk aplūkota publikācijā – Kāpēc es redzu dubultošanos un kas man jādara?

Veidlapas

Ir dažādi diplopijas veidi. Kad redzes asis ir nobīdītas, dubultā redze izzūd, aizverot vienu aci, bet oftalmoloģisku problēmu (lēcas, radzenes vai tīklenes patoloģiju) klātbūtnē novēro monokulāru diplopiju – dubulto redzi, kas rodas, skatoties ar vienu aci. Bet, kad pacienti ar jebkuras etioloģijas monokulāru diplopiju aizver skarto aci, viņi redz vienu attēlu.

Divkārša redze abās acīs – binokulārā diplopija – rodas, ja abu acu uztvertie attēli pilnībā nesakrīt, nobīdoties viens attiecībā pret otru. Šāda nobīde var notikt pēkšņi asinsvadu bojājumu rezultātā insulta laikā, un pakāpeniska patoloģijas progresēšana ir raksturīga jebkura galvaskausa okulomotoriskā nerva kompresijas bojājumiem. Šajā gadījumā attēla dubultošanās pārstāj, ja cilvēks aizver vienu aci.

Atkarībā no pārvietojuma plaknes, diplopija var būt vertikāla, horizontāla un slīpa (slīpa un vērpes).

Vertikālā plaknē dubultošanās – vertikālā diplopija/diplopija, skatoties uz leju – rodas trohleārā (IV) nerva paralīzes vai bojājuma rezultātā, kas inervē acs augšējo slīpo muskuli (m.obliquus superior). To bieži novēro miastēnijas, hipertireozes, acs orbītā lokalizēta audzēja un supranukleāru bojājumu gadījumā. Acs orbītas traumas gadījumā negatīvais spiediens deguna blakusdobumos var radīt spiedošu efektu uz orbītas apakšējo sienu, satverot acs apakšējo taisno muskuli, kas noved pie vertikālas diplopijas ar nespēju pacelt skarto aci uz augšu – tas ir, skatoties uz leju. Savukārt atvilcējgalvas nerva (VI) bojājums izraisa diplopiju, skatoties no sāniem.

Horizontālajai diplopijai, no kuras cieš daudzi pacienti ar Parkinsona slimību un multiplo sklerozi, raksturīga iezīme ir tā, ka tā parādās tikai pēc ilgstošas tuvumā esošu objektu novērošanas. Šāda veida dubultās redzes izcelsme visbiežāk ir saistīta ar sestā nerva paralīzi un sānu taisnā muskuļa (m. rectus lateralis) inervācijas traucējumiem, kas noved pie ezotropijas (konverģentas šķielēšanas); ar diverģences nepietiekamību vecumā, idiopātisku nespēju izlīdzināt acis, fokusējoties uz tuviem objektiem (konverģences nepietiekamība) bērniem un pieaugušajiem; ar sānu medulāro sindromu - smadzeņu stumbrā esošā vidējā nervu kūlīša (atbildīga par acu kustību koordināciju) bojājums un ar to saistīti sānu skatiena traucējumi - starpkodolu oftalmoplēģija.

Slīpa un torsionāla diplopija (ar slīpu dubulto redzi) ir saistīta ar augšējā un apakšējā taisnā muskuļa parēzi un laterālo medullāro sindromu, primāro orbītas audzēju, okulomotorā (III) nerva neiropātiju, Parino sindromu vai Millera-Fišera sindromu. Pacientiem ar šādu diplopiju galva ir noliekta uz pretējo pusi.

Pārejoša diplopija (intermitējoša) rodas pacientiem katapleksijas stāvoklī, alkohola reibuma gadījumā, dažu medikamentu lietošanas gadījumā; ar galvas traumām, piemēram, smadzeņu satricinājumu. Pastāvīga diplopija (binokulāra) attīstās, pārvietojot makulu vai centrālo foveju, pacientiem ar izolētu trešā galvaskausa nerva bojājumu vai ceturtā nerva dekompensētu iedzimtu paralīzi.

Dubultā redze, kas saistīta ar saplūšanas traucējumiem – centrālās un perifērās sensorās saplūšanas procesu, tas ir, attēlu apvienošanu no katras acs vienā –, tiek definēta kā sensora diplopija.

Gadījumos, kad acu horizontālās asis nesakrīt, kreisās un labās acs attēli var "apmainīties" vietām, un tā ir binokulārā krusteniskā diplopija.

Komplikācijas un sekas

Galvenā diplopiju komplikācija pati par sevi ir pacienta piedzīvotais diskomforts un nespēja veikt daudzas darbības( piemēram, vadīt automašīnu, veikt darbības, kurām nepieciešama precizitāte).Protams, patoloģijām, kas izraisa diplopiju, ir savas komplikācijas un sekas.

Diplopija un invaliditāte. Smaga, nekoriģējama dubultošanās abās acīs nopietni samazina darba spējas un var izraisīt invaliditāti.

Diagnostika diplopias

Lai diagnosticētu diplopiju, nepieciešama rūpīga pacienta anamnēze un klīniskā izmeklēšana. Tiek veikta acu izmeklēšana un acs kustīguma pārbaude -acu kustību pētījums ar Hesa skrīninga testu, kas ļauj objektīvi novērtēt katras acs iekšējo un ārējo rotācijas diapazonu.

Monokulāras diplopijas gadījumā obligāta ir refraktometrija un oklūzijas tests.

Tiek izmantota arī cita instrumentālā diagnostika, jo īpaši oftalmoskopija, refraktometrija, acu dobumu rentgenogrāfija, smadzeņu magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI).

Tiek veiktas šādas analīzes: vispārējā asins analīze, C-reaktīvā proteīna tests, vairogdziedzera hormonu līmeņa tests, dažādu autoantivielu tests u. c. Tiek veikta cerebrospinālā šķidruma analīze un asaru šķidruma baktēriju kultūra, kā arī konjunktīvas uztriepe. [ 7 ]

Pacientiem ar diplopiju diferenciāldiagnoze nozīmē meklēt konkrētu redzes traucējumu cēloni.

Profilakse

Ņemot vērā plašo cēloņu un riska faktoru klāstu, diplopiju ir grūti novērst, un daudzos gadījumos tās novēršana ir vienkārši neiespējama. Taču savlaicīga slimību ārstēšana, kas izraisa šo redzes problēmu, var dot labus rezultātus.

Prognoze

Diplopijas prognoze ir individuāla un pilnībā atkarīga no pamatcēloņa.