Karotīdo-kavernozs krustojums.

Karotidāli-kavernoza fistula ir patoloģiska fistula, kas rodas iekšējās miega artērijas bojājuma rezultātā vietā, kur tā iet caur kavernozo sinusu.

Visbiežākais miega artērijas-kavernozas fistulas veidošanās cēlonis ir galvaskausa-smadzeņu trauma, retāk - infekcijas procesi, iekšējās miega artērijas attīstības anomālijas.

Arteriovenoza fistula ir patoloģisks savienojums starp artēriju un vēnu. Asinis skartajā vēnā kļūst "arteriālas", palielinās venozais spiediens, un vēnas drenāžas funkcija tiek traucēta gan apjoma, gan virziena ziņā. Karotidāli kavernoza fistula ir šāds savienojums starp miega artēriju un kavernozo sinusu. Kad arteriālās asinis tiek virzītas uz priekšu oftalmoloģiskajās vēnās, acu simptomus nosaka venozā un arteriālā stāze ap acīm un orbītu, paaugstināts spiediens episklerālajās vēnās un samazināta arteriālā asins plūsma uz galvaskausa nerviem kavernozajā sinusā.

Karotidālās-kavernozās anastomozes klasifikācija balstās uz: etioloģiju (spontānu un traumatisku), hemodinamiku (augstu un zemu asins plūsmu), anatomiju (tiešu vai netiešu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Karotidālās-kavernozas fistulas simptomi

Simptomi, kas tieši saistīti ar miega artēriju-kavernozo savienojumu:

• aneirismisks troksnis (vilciena troksnis);
• pulsējošs eksoftalms;
• sejas un galvaskausa vēnu paplašināšanās un pulsācija;
• asins stagnācijas parādības acs ābolā, konjunktīvas pietūkums (ķemoze);
• varikozas vēnas, asins stāze un tīklenes asinsvadi;
• paaugstināts intraokulārais spiediens;
• acs ābola kustīguma traucējumi;
• diplopija;
• augšējā plakstiņa noslīdēšana (ptoze).

Sekundārie simptomi, ko izraisa esošās sastrēguma ilgums smadzeņu kavernozajā sinusā, orbītā un venozajā sistēmā, a. carotis interna

• retrobulbāro audu atrofija;
• asiņošana retrobulbārajos audos;
• radzenes čūlas;
• acs caurspīdīgā materiāla apduļķošanās;
• panoftalmīts;
• orbītas vēnu tromboflebīts un akūta glaukoma;
• redzes nerva atrofija un aklums;
• asiņošana no acs ābola traukiem, deguna asiņošana;
• blakus esošo kaulu audu apgabalu atrofija;
• komplikācijas, kas ir atkarīgas no smadzeņu asinsrites traucējumiem (psihoze, demence utt.).

Simptomi, ko neizraisa pati fistula, bet gan iemesli, kas izraisīja tās parādīšanos:

• redzes nerva bojājums;
• okulomotorisko nervu bojājumi;
• trīszaru nerva bojājums;
• vispārēji smadzeņu simptomi, kas saistīti ar galvaskausa un smadzeņu traumas sekām.

Karotidālās-kavernozās fistulas klīniskajā attēlā izšķir 3 periodus:

1. Akūta (veidojas fistula un parādās galvenie simptomi).
2. Kompensācijas periods (simptomu pieaugums apstājas un tie daļēji piedzīvo apgrieztu attīstību).
3. Subkompensācijas un dekompensācijas periods (lēna vai strauja parādību pastiprināšanās, kas var izraisīt redzes zudumu, letālu asiņošanu, smadzeņu asinsrites mazspēju un garīgās veselības traucējumus),

Tieša miega artēriju-kavernoza anastomozes

Šis veids rodas 70–90% gadījumu un ir tieša saikne starp miega artēriju un kavernozo sinusu ar augstu asins plūsmas ātrumu miega artērijas intrakavernozās daļas sienas defekta dēļ un šādu iemeslu dēļ.

• Trauma (75% gadījumu): galvaskausa bazālā lūzuma rezultātā var rasties plīsums iekšējās miega artērijas intrakavernozajā daļā ar pēkšņu un dramatisku simptomu un pazīmju attīstību.
• Intrakavernozas miega artērijas aneirismas vai aterosklerotiskas plāksnes spontāna plīsuma gadījumā. Riska grupa ir sievietes pēcmenopauzes periodā ar hipertensiju. Asins plūsmas ātrums spontānā anastomozes gadījumā ir mazāks nekā traumatiskas anastomozes gadījumā, un simptomi ir mazāk izteikti.

Tiešas miega artērijas-kavernozas fistulas simptomi

Manifestācijas var parādīties dažas dienas vai nedēļas pēc galvas traumas ar klasisko triādi: pulsējošu eksoftalmu, konjunktīvas hemozi un troksni ausīs.

Pazīmes parasti parādās anastomozes pusē, bet var būt divpusējas un pat kontralaterālas, jo abu kavernozo sinusu asins plūsma ir savienota caur viduslīniju.

1. izmaiņas no priekšējā segmenta
   • Ptoze un hemoze.
   • Pulsējošs eksoftalms ar troksni un plandīšanos, kas izzūd, saspiežot ipsilaterālo miega artēriju kaklā. Var būt arī troksnis ausīs.
   • Paaugstināts acs iekšējais spiediens paaugstināta spiediena dēļ episklerālajās vēnās un sastrēguma dēļ orbītā.
   • Acs priekšējā segmenta išēmija izpaužas kā radzenes epitēlija tūska, šūnu un mirdzuma klātbūtne mitrumā, varavīksnenes atrofija, kataraktas attīstība un varavīksnenes rubeoze.
2. Oftalmopleģija tiek novērota 60–70 % gadījumu okulomotoriskā nerva bojājumu dēļ traumas, miega artērijas intrakavernozas aneirismas vai pašas anastomozes laikā. Visbiežāk tiek skarts VI nervs tā brīvās atrašanās vietas dēļ kavernozā sinusa iekšpusē. III un IV nervi atrodas sinusa sānu sienā un tiek bojāti retāk. Arī ar asinīm piesūcināti un tūskaini acs ārpuses muskuļi veicina ierobežotu kustīgumu; c) venozās stāzes un traucētas asinsrites tīklenē dēļ uz dibena ir redzama redzes nerva diska sastrēgums, paplašinātas vēnas un tīklenes iekšienē esošas asiņošanas. Preretinālas asiņošanas un stiklveida ķermeņa asiņošanas ir reti.

Speciālās pētījumu metodes. KT un MRI uzrāda izvirzītu augšējo orbītas vēnu un difūzu ekstraokulāro muskuļu sabiezējumu. Precīza diagnostika balstās uz angiogrāfiju ar izolētu kontrastvielas injekciju iekšējās un ārējās miega artērijās un mugurkaula asinsrites sistēmā.

Prognoze ir slikta: 90% pacientu piedzīvo ievērojamu redzes zudumu.

• Ja traumas brīdī ir bojāts redzes nervs, var rasties tūlītējs redzes zudums;
• Aizkavēta redzes zudums var rasties dažādu komplikāciju dēļ: ekspozīcijas keratopātijas, sekundāras glaukomas, centrālās tīklenes vēnas nosprostošanās, priekšējā segmenta išēmijas vai išēmiskas neiropātijas.

Tiešas miega artērijas-kavernozas fistulas ārstēšana

Vairumā gadījumu miega artērijas-kavernoza fistula neapdraud dzīvību. Visvairāk tiek skarta acs. Ķirurģiska iejaukšanās ir indicēta, ja fistula kavernoza sinusa trombozes rezultātā neaizveras spontāni. Pēctraumatiska fistula aizveras retāk nekā spontāni radusies fistula lielāka asins plūsmas ātruma dēļ.

1. Indikācijas: sekundāra glaukoma, diplopija, nepanesams troksnis vai galvassāpes, smaga eksoftalma ar keratopātiju un priekšējā segmenta išēmiju.
2. Intervences radioloģija: pagaidu balona izmantošana, lai nosprostotu atveri. Balons tiek ievietots kavernozajā sinusā caur atveri iekšējā miega artērijā (arteriāls ceļš) vai caur apakšējo petrozālo sinusu vai augšējo oftalmoloģisko vēnu (venozs ceļš).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Netieša miega artēriju-kavernoza fistula

Netiešās miega artērijas-kavernozās fistulas (durālā šunta) gadījumā iekšējās miega artērijas intrakavernozā daļa ir neskarta. Arteriālās asinis kavernozajā sinusā nonāk netieši, bet caur ārējo un iekšējo miega artēriju meningeālajiem zariem. Vājās asinsrites dēļ klīniskās pazīmes ir izteiktas mazākā mērā nekā tiešās fistulas gadījumā, tāpēc stāvoklis var tikt nepareizi novērtēts vai vispār nepamanīts.

Netiešas miega artērijas-kavernozas fistulas veidi

• Starp iekšējās miega artērijas meningeālajiem zariem un kavernozo sinusu.
• Starp ārējās miega artērijas meningeālajiem zariem un kavernozo sinusu.
• Starp abu (ārējo un iekšējo) miega artēriju meningeālajiem zariem un kavernozo sinusu.

Netiešas miega artēriju-kavernozas fistulas cēloņi

• iedzimta attīstības anomālija, kurā simptomu parādīšanās ir saistīta ar intrakraniālu asinsvadu trombozi;
• spontāns plīsums, kas var rasties nelielas traumas vai stresa gadījumā, īpaši pacientiem ar hipertensiju.

Tas izpaužas kā pakāpeniska vienas vai abu acu apsārtums konjunktīvas asinsvadu pārmērīgas piepildīšanās ar asinīm dēļ.

Netiešas miega artērijas-kavernozas anastomozes simptomi

• Paplašināti konjunktīvas un episklerālie asinsvadi.
• Pastiprināta acs ābola pulsācija, ko vislabāk var redzēt ar aplanācijas tonometriju.
• Paaugstināts intraokulārais spiediens.
• Viegls eksoftalms, kas parasti saistīts ar klusu troksni.
• Oftalmoplegija, visbiežāk rodas sestā galvaskausa nervu pāra paralīzes dēļ.
• Acu dibena attēls var būt normāls vai tam var būt raksturīga mērena vēnu paplašināšanās.

Diferenciālā diagnoze ietver hronisku konjunktivītu, vairogdziedzera acu slimību, citu etioloģiju glaukomu un orbītas attīstības arteriovenozas anomālijas, kurām var būt līdzīgs attēls kā dura šuntiem.

Ārstēšana ietver „intervences radioloģijas” izmantošanu barošanas asinsvadu aizsprostošanai, lai gan daži pacienti atveseļojas spontāni.

Kāda ir miega artērijas-kavernoza savienojuma prognoze?

Karotidāli-kavernozai fistulai ir relatīvi nelabvēlīga prognoze. Atveseļošanās no spontānas fistulas trombozes notiek tikai 5–10% gadījumu, 10–15% pacientu mirst no intrakraniālas un deguna asiņošanas, un 50–60% kļūst par invalīdiem redzes zuduma un garīgo traucējumu dēļ.