Bloķēt (IV) nervu bojājums (n. trochlearis)

Trohleārā nerva bojājuma simptomi

Akūta vertikālas diplopijas sākšanās bez ptozes, apvienojumā ar raksturīgu galvas pozu, ir tipiska trohleārā nerva bojājuma gadījumā. Kodola, fascikulārā un perifērā trohleārā nerva bojājuma izpausmes ir klīniski identiskas, izņemot to, ka kodola bojājums izraisa kontralaterālā augšējā slīpā muskuļa vājumu. Attēlā redzams kreisā trohleārā nerva bojājums.

• Ierobežota acs depresija kreisajā pusē adukcijas laikā augšējā slīpā muskuļa vājuma dēļ.
• Eksciklotorsija.
• Vertikāla vērpes diplopija, kas palielinās, skatoties uz leju.
• Kreisās acs hiperdeviācija ("kreisā pār labo") primārajā pozīcijā, fiksējot neskarto labo aci, kreisā augšējā slīpā muskuļa vājuma dēļ.
• Kreisās acs hipertropija palielinās, skatoties pa labi, kreisā apakšējā slīpā muskuļa hiperaktivitātes dēļ, un tā ir minimāla vai vispār nav, skatoties pa kreisi.

Lai novērstu diplopiju, tiek pieņemta piespiedu galvas pozīcija.

• Kad acs tiek pagriezta (mazinot eksciklotorsiju), notiek kontralaterāla galvas noliekšanās.
• Ja addukcijas laikā aci nevar nolaist, seja tiek pagriezta pa labi un zods tiek nolaists.

Nav iespējams skatīties uz leju un pa labi vai pagriezt kreiso aci. To kompensē galvas kustības.

Divpusējus trohleārā nerva bojājumus raksturo:

• Labās acs hipertropija, skatoties pa kreisi, kreisās acs hipertropija, skatoties pa labi.
• Ciklodeviācija, kas lielāka par 10, veicot dubulto Maddox testu.
• V-veida ezotropija.
• Divpusējs pozitīvs Bielschowsky tests.

Izolēta trohleārā nerva bojājuma cēloņi

1. Iedzimti bojājumi ir bieži sastopami, taču simptomi var neattīstīties līdz pieauguša cilvēka vecumam. Var būt noderīgi pārskatīt vecas fotogrāfijas, lai noteiktu galvas pozas nepareizu novietojumu, kā arī vertikālās prizmas palielināto saplūšanas diapazonu.
2. Traumas rezultātā bieži tiek iesaistīts ceturtais galvaskausa nervs abpusēji. Garie, tievie nervi ir jutīgi pret fizisku triecienu augšējās serdes veluma tentoriālajā malā, kur tie krustojas.
3. Asinsvadu bojājumi ir bieži sastopami, bet aneirismas un audzēji ir reti.

Pacienti ar trohleārā nerva bojājumu sūdzas par vertikālu dubultošanos, kas ir visizteiktākā, skatoties uz leju un pretējā virzienā. Šo ainu izraisa acs augšējā slīpā muskuļa (m. obliquus superior) vienpusēja paralīze, kas pagriež acs ābolu uz āru un uz leju. Pacienti ar šādu paralīzi parasti noliec galvu uz pretējo pusi no parētiskā muskuļa, lai mazinātu dubultās redzes sajūtu (retāk galva tiek noliekta uz paralīzes pusi, kas, domājams, ļauj pacientam skaidrāk atšķirt vizuālo attēlu vienas acs tīklenē un ignorēt to otrā). Jāatceras, ka augšējā slīpā muskuļa paralīze var būt saistīta ar hiperaktivitātes pazīmēm un pat apakšējā slīpā muskuļa kontraktūru. Trohleārā nerva bojājums tiek atpazīts retāk nekā III vai VI nerva bojājums.

Trohleārā nerva paralīze var būt vienpusēja vai divpusēja.

Trohleārā nerva bojājumu lokāla diagnostika ir iespējama šādos četros līmeņos:

• I. Trohleārā nerva kodola vai saknes (vai abu) līmenis smadzeņu stumbrā.
• P. Nerva līmenis subarahnoidālajā telpā.
• III. Trohleārā nerva līmenis kavernozajā sinusā.
• IV. Nerva līmenis orbītā.

I. Trohleārā nerva bojājums tā kodola vai saknītes (vai abu) līmenī smadzeņu stumbrā. Šajā gadījumā augšējā slīpā muskuļa paralīze attīstās pretējā pusē bojājuma vietai.

Atkarībā no tā, kuras blakus esošās smadzeņu stumbra struktūras ir iesaistītas patoloģiskajā procesā, var novērot šādu klīnisko ainu:

Tikai viena IV nerva kodola vai saknes iesaistīšanās (reti) ir saistīta tikai ar izolēta trohleārā nerva bojājuma ainu.

Pretektālā reģiona bojājumi izraisa vertikālā skatiena paralīzi (dorsālā vidussmadzeņu sindroms). Augšējā smadzenīšu kājiņas bojājumiem pievienojas dismetrija skartajā pusē.

Lejupejošo simpātisko šķiedru iesaistīšanās izpaužas ar Hornera sindromu bojājuma pusē. Aizmugurējā (mediālā) gareniskā fascikulu iesaistīšanās izpaužas ar adduktora muskuļa ipsilaterālu parēzi ar nistagmu kontralaterālajā acs ābolā tā abdukcijas laikā.

Augšējā kolikuluma bojājums noved pie tā sauktā relatīvā aferentā zīlītes defekta kontralaterāla sindroma (Markusa-Guna zīlīte jeb zīlītes reakcijas uz gaismu asimetrija; tiek novērota normāla abu zīlīšu tieša reakcija uz gaismu; strauji mainoties vienas un otras acs apgaismojumam, smadzeņu bojājuma pusē tiek novērota zīlītes paplašināšanās, kad gaismas avots pārvietojas no veselās puses uz skarto) bez redzes traucējumiem.

Priekšējās smadzeņu veluma bojājumus pavada divpusēji trohleārā nerva bojājumi.

II. Trohleārā nerva bojājums subarahnoidālajā telpā izraisa augšējā slīpā muskuļa ipsilaterālu paralīzi, ja vien netiek saspiests mezencefalons.

Tikai viena IV nerva bojājumus pavada tikai izolēta trochlea nerva bojājuma attēls.

Augšējā smadzenīšu kātiņa bojājumi ir saistīti ar ipsilaterālu dismetriju.

Smadzeņu kātiņa bojājumus pavada kontralaterāla hemiparēze.

III. Trohleārā nerva bojājums kavernozajā sinusā un/vai augšējā orbītas spraugā

Tikai viena IV nerva bojājums ir saistīts tikai ar izolēta trohleārā nerva bojājuma ainu (reti). III, VI galvaskausa nervu un simpātisko šķiedru bojājums noved pie oftalmoplēģijas; zīlīte var būt maza, plata vai neskarta; tiek novērota ptoze. V galvaskausa nerva (pirmā zara) bojājums ir saistīts ar sejas vai retroorbitālām sāpēm, jutības traucējumiem trijzaru nerva pirmā zara zonā. Paaugstināts venozais spiediens izpaudīsies kā proptoze (eksoftalms) un hemoze.

IV. Traumatiski nervu bojājumi orbītā

Trohleārā nerva, augšējā slīpā muskuļa vai tā cīpslas bojājums izpaužas kā augšējā slīpā muskuļa paralīze.

Mehāniska augšējās slīpās cīpslas ierobežošana izraisa Strongrown sindromu: šķielēšanas formu, kurā ir acs augšējā slīpā muskuļa fibroze un saīsināšanās, kā rezultātā rodas raksturīgs acs ābola kustību ierobežojums.

Citu acs ābola motorisko nervuvai ārējo acs muskuļu iesaistīšanās izraisa oftalmoplēģiju, ptozi, acs ābola kustību ierobežojumus. Redzes nerva iesaistīšanās izpaužas kā redzes pasliktināšanās, redzes nerva diska tūska vai atrofija.Masas efekta klātbūtne izpaudīsies kā eksoftalms (dažreiz enoftalms), hemoze un plakstiņu pietūkums.

Vienpusēju vai divpusēju trohleāro nervu bojājumu galvenie cēloņi ir: trauma (ieskaitot neiroķirurģisku un spinālu anestēziju), nerva kodola aplazija, mezencefālisks išēmisks vai hemorāģisks insults, audzējs, arteriovenoza malformācija, demielinizācija, subdurāla hematoma ar smadzeņu stumbra saspiešanu, ceturtā nerva išēmiska neiropātija cukura diabēta vai citu vaskulopātiju gadījumā, Gijēna-Barē sindroms (ir iesaistīti arī citi galvaskausa nervi), oftalmoloģiskais herpes zoster (reti), jaundzimušo hipoksija, encefalīts, sirds ķirurģijas komplikācijas, telpu aizņemoši un infiltratīvi procesi orbītā. Reti sastopami acs augšējā slīpā muskuļa izolētas paralīzes cēloņi ir miastēnija gravis vai distireoīda orbitopātija.

Lielākā daļa trohleārā kodola traumu skar blakus esošās struktūras. Bieži sastopamas ipsilaterālas smadzenīšu pazīmes. Trohleārā kodola vai tā saknes bojājums izraisa kontralaterālu augšējo slīpo paralīzi. Vienpusējs trohleārā kodola vai saknes bojājums pirms tā sakritības priekšējā serdes velumā ar simpātiskajām šķiedrām var izraisīt ipsilaterālu Hornera sindromu un kontralaterālu augšējo slīpo paralīzi. Vienpusējs mezencefālisks trohleārā kodola (vai tā šķiedru pirms sakritības) un mediālā gareniskā fascikuluma bojājums var izraisīt ipsilaterālu starpkodolu oftalmoplēģiju un kontralaterālu augšējo slīpo paralīzi. Trauma, kas skar augšējo colliculus un pretrohleāro kodolu vai sakni, var izraisīt kontralaterālu relatīvu aferentu zīlītes defektu bez redzes traucējumiem un kontralaterālu augšējo slīpo paralīzi. Ir aprakstīta divpusēja augšējā slīpā muskuļa parēze ar spinotalāma trakta iesaistes simptomiem vienā pusē ar nelielu spontānu asiņošanu mezencefāliskā tegmentuma zonā.

Izolēta miokimia obliquus superior parasti norit labdabīgi (bet tā ir aprakstīta arī kā vidussmadzeņu tegmentuma bojājuma pazīme), un tai nav pievienoti šī muskuļa paralīzes simptomi.

[ 1 ], [ 2 ]