Acu kustību traucējumi ar dubulto redzi

Redzes dubultošanās klātbūtne pacientam ar pietiekamu redzes asumu nozīmē acu muskuļu vai okulomotorisko nervu vai to kodolu iesaistīšanos patoloģiskajā procesā. Acu novirze no neitrālās pozīcijas (šķielēšana) vienmēr tiek atzīmēta un to var noteikt ar tiešu pārbaudi vai izmantojot instrumentus. Šāds paralītisks šķielēšana var rasties ar šādiem trim bojājumiem:

A. Muskuļu bojājums vai mehānisks bojājums orbītā:

1. Muskuļu distrofijas acu forma.
2. Kērnsa-Seira sindroms.
3. Akūts acu miozīts (pseidotūmors).
4. Orbitālie audzēji.
5. Hipertireoze.
6. Brauna sindroms.
7. Miastēnija gravis.
8. Citi cēloņi (orbitāla trauma, distireoīda orbitopātija).

B. Okulomotorisko (viena vai vairāku) nervu bojājumi:

1. Traumas.
2. Saspiešana ar audzēju (bieži vien parasellāru) vai aneirismu.
3. Arteriovenoza fistula kavernozajā sinusā.
4. Vispārējs intrakraniālā spiediena pieaugums (atbrīvojošie nervi un okulomotoriskie nervi).
5. Pēc jostas punkcijas (abducens nervs).
6. Infekcijas un parainfekciozi procesi.
7. Tolosa-Hunta sindroms.
8. Meningīts.
9. Neoplastiska un leikēmiska smadzeņu apvalku infiltrācija.
10. Kraniālas polineiropātijas (kā daļa no Gijēna-Barē sindroma, izolētas kraniālas polineiropātijas: Fišera sindroms, idiopātiska kraniāla polineiropātija).
11. Cukura diabēts (mikrovaskulāra išēmija).
12. Oftalmoplegiska migrēna.
13. Multiplā skleroze.
14. Izolēts idiopātiska rakstura abducens nerva vai okulomotoriskā nerva bojājums (pilnībā atgriezenisks).

C. Okulomotorisko kodolu bojājumi:

1. Asinsvadu insulti (cerebrovaskulāri negadījumi) smadzeņu stumbrā.
2. Smadzeņu stumbra audzēji, īpaši gliomas un metastāzes.
3. Trauma ar hematomu smadzeņu stumbra rajonā.
4. Siringobulbija.

[ 1 ], [ 2 ]

A. Muskuļu bojājums vai mehānisks bojājums orbītā

Šādi procesi var izraisīt acu kustību traucējumus. Ja process attīstās lēni, dubulto redzi nekonstatē. Muskuļu bojājumi var būt lēni progresējoši (okulomotorā distrofija), strauji progresējoši (acs miozīts), pēkšņi un periodiski (Brauna sindroms); tiem var būt dažāda intensitāte un lokalizācija (miastēnija).

Muskuļu distrofijas okulārā forma gadu gaitā progresē, vienmēr izpaužas kā ptoze, vēlāk iesaistot kakla un plecu joslas muskuļus (reti).

Kērnsa-Seira sindroms, kas papildus lēni progresējošai ārējai oftalmoplēģijai ietver arī pigmentozu retinītu, sirds blokādi, ataksiju, kurlumu un mazu augumu.

Akūts okulārs miozīts, ko sauc arī par orbitālo pseido audzēju (strauji pasliktinās dienas laikā, parasti divpusējs, tiek atzīmēta periorbitāla tūska, proptoze (eksoftalms), sāpes.

Orbitālie audzēji. Bojājums ir vienpusējs, kas noved pie lēni pieaugošas proptozes (eksoftalma), acs ābola kustību ierobežojuma un vēlāk pie zīlītes inervācijas traucējumiem un redzes nerva iesaistīšanās (redzes traucējumi).

Hipertireoze izpaužas kā eksoftalms (ar izteiktu eksoftalmu dažreiz ir acs ābola kustību diapazona ierobežojums ar dubulto redzi), kas var būt vienpusējs; pozitīvs Grāfa simptoms; un citi hipertireozes somatiskie simptomi.

Brauna sindroms (spēcīgs), kas saistīts ar augšējā slīpā muskuļa cīpslu mehānisku obstrukciju (fibrozi un saīsināšanos) (tiek novēroti pēkšņi, pārejoši, atkārtoti simptomi, nespēja pārvietot aci uz augšu un uz iekšu, kas noved pie dubultas redzes).

Miastēnija gravis (acu muskuļu iesaistīšanās ar dažādu lokalizāciju un intensitāti, parasti ar izteiktu ptozi, kas pieaug dienas laikā, parasti ietverot sejas muskuļus un rīšanas traucējumus).

Citi cēloņi: orbītas trauma, kas skar muskuļus: distireoīda orbitopātija.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

B. Okulomotorisko (viena vai vairāku) nervu bojājumi:

Simptomi ir atkarīgi no tā, kurš nervs ir skarts. Šāds bojājums izraisa paralīzi, ko viegli atpazīt. Acu kustīgā nerva parēzes gadījumā papildus šķielēšanai var novērot nelielu eksoftalmu, ko izraisa taisnā muskuļa hipotonija ar saglabātu slīpo muskuļu tonusu, kas veicina acs ābola izvirzījumu uz āru.

Šie cēloņi var izraisīt viena vai vairāku okulomotorisko nervu bojājumus:

Traumas (anamnēze palīdz) dažreiz izraisa divpusējas orbitālās hematomas vai, ekstremālos gadījumos, okulomotoriskā nerva plīsumu.

Audzēja (vai milzu aneirismas), īpaši parasellāras aneirismas, radītā kompresija izraisa lēni pieaugošu okulomotorisko muskuļu parēzi, un to bieži pavada redzes nerva, kā arī trijzaru nerva pirmā zara iesaistīšanās.

Citi telpu aizņemoši bojājumi, piemēram, miega artērijas supraklinoidālas vai infraklinoidālas aneirismas (kam raksturīgs viss iepriekš minētais, lēni pieaugoša okulomotoriskā nerva iesaistīšanās, sāpes un jušanas traucējumi trijzaru nerva pirmā zara rajonā, reti aneirismas kalcifikācija, kas redzama vienkāršā galvaskausa rentgenuzņēmumā; vēlāk - akūta subarahnoidāla asiņošana).

Arteriovenoza fistula kavernozajā sinusā (atkārtotas traumas sekas) galu galā noved pie pulsējoša eksoftalma, vienmēr dzirdama ar pulsu sinhrona trokšņa, sastrēguma konjunktīvas vēnās un acs dibenā. Nospiežot okulomotorisko nervu, agrīns simptoms ir midriāze, kas bieži parādās pirms acu kustību paralīzes.

Vispārējs intrakraniālā spiediena paaugstināšanās (parasti vispirms tiek iesaistīts atvilcējniek nervs, vēlāk okulomotoriskais nervs).

Pēc jostas punkcijas (pēc kuras dažreiz tiek atzīmēts abducens nerva bojājuma attēls, bet ar spontānu atveseļošanos).

Infekcijas un parainfekciozi procesi (šeit novērojama arī spontāna atveseļošanās).

Tolosa-Hunta sindroms (un paratrigeminālais Rēdera sindroms) ir ļoti sāpīgi stāvokļi, kam raksturīga nepilnīga ārējā oftalmoplēģija un dažreiz trijzaru nerva pirmā zara iesaistīšanās; raksturīga spontāna regresija dažu dienu vai nedēļu laikā; steroīdu terapija ir efektīva; iespējami recidīvi.

Meningīts (ietver tādus simptomus kā drudzis, meningisms, vispārējs nespēks, citu galvaskausa nervu bojājumi; tas var būt divpusējs; cerebrospinālā šķidruma sindroms).

Neoplastiska un leikēmiska smadzeņu apvalku infiltrācija ir viens no zināmajiem smadzeņu pamatnes okulomotorisko nervu bojājumu cēloņiem.

Kraniālas polineiropātijas kā daļa no Gijēna-Barē tipa mugurkaula poliradikulopātijām; izolētas galvaskausa polineiropātijas: Millera Fišera sindroms (bieži izpaužas tikai kā divpusēja nepilnīga ārēja oftalmoplegija; tiek atzīmēta arī ataksija, arefleksija, sejas paralīze un olbaltumvielu-šūnu disociācija cerebrospinālajā šķidrumā), idiopātiska galvaskausa polineiropātija.

Cukura diabēts (retāk sastopama diabēta komplikācija, kas novērojama pat vieglā formā, parasti skar okulomotoriskos un atvilcējnervus, bez zīlīšu patoloģijām; šo sindromu pavada sāpes un tas spontāni atveseļojas 3 mēnešu laikā. Tā pamatā ir nerva mikrovaskulāra išēmija.

Oftalmoplegiska migrēna (reta migrēnas izpausme; migrēnas anamnēze palīdz diagnozē, taču vienmēr jāizslēdz citi iespējamie cēloņi).

Multiplā skleroze. Okulomotoriskā nerva bojājums bieži vien ir pirmais slimības simptoms. Atpazīšana balstās uz vispārpieņemtiem multiplās sklerozes diagnostikas kritērijiem.

Idiopātisks un pilnībā atgriezenisks izolēts atvilcējnerva (visbiežāk sastopams bērniem) vai okulomotoriskā nerva bojājums.

Infekcijas slimības, piemēram, difterija un botulisms, intoksikācija (tiek atzīmēta rīšanas paralīze un akomodācijas traucējumi).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

C. Okulomotorisko kodolu bojājums:

Tā kā okulomotoriskie kodoli atrodas smadzeņu stumbrā starp citām struktūrām, šo kodolu bojājumi izpaužas ne tikai kā ārējo acu muskuļu parēze, bet arī kā citi simptomi, kas ļauj tos atšķirt no atbilstošo nervu bojājumiem:

Šādiem traucējumiem gandrīz vienmēr ir pievienoti citi centrālās nervu sistēmas bojājumu simptomi, un tie parasti ir divpusēji.

Kodola okulomotorās paralīzes gadījumā dažādie muskuļi, ko inervē okulomotorais nervs, reti uzrāda vienādu vājuma pakāpi. Ptoze parasti parādās tikai pēc tam, kad ārējie acu muskuļi ir paralizēti ("priekškars nokrīt pēdējais"). Iekšējie acu muskuļi bieži vien tiek saudzēti.

Starpkodolu oftalmoplēģija izraisa šķielēšanu noteiktā skatiena virzienā un diplopiju, skatoties uz sāniem. Visbiežāk sastopamie kodolu acu kustību traucējumu cēloņi ir:

Insults smadzeņu stumbrā (pēkšņs sākums, ko pavada citi smadzeņu stumbra simptomi, galvenokārt krusteniski simptomi un reibonis). Smadzeņu stumbra simptomi, parasti ietver kodolu okulomotoros traucējumus, izpaužas kā zināmi mainīgie sindromi.

Audzēji, īpaši stumbra gliomas un metastāzes.

Traumatisks smadzeņu bojājums ar hematomu smadzeņu stumbra rajonā.

Siringobulbija (ilgstoši neprogresē, bojājuma simptomi gar garenisko asi, disociēti jutīguma traucējumi sejā).

Redzes dubultošanos var novērot arī dažu citu slimību gadījumā, piemēram, hroniskas progresējošas oftalmoplēģijas, toksiskas oftalmoplēģijas, ko izraisa botulisms vai difterija, Gijēna-Barē sindroma, Vernikes encefalopātijas, Lamberta-Ītona sindroma, miotoniskās distrofijas gadījumā.

Visbeidzot, diplopija tiek aprakstīta lēcas necaurredzamības, nepareizas refrakcijas korekcijas un radzenes slimību gadījumos.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

D. Monokulāra diplopija (dubulta redze, skatoties ar vienu aci)

Monokulārā diplopija neirologam vienmēr ir interesanta. Šis stāvoklis bieži var būt gan psihogēns, gan izraisīts acs refrakcijas traucējumu dēļ (astigmātisms, radzenes vai lēcas caurspīdīguma traucējumi, distrofiskas radzenes izmaiņas, varavīksnenes izmaiņas, svešķermenis acī, tīklenes defekts, cista tajā, bojātas kontaktlēcas).

Citi iespējamie cēloņi (reti): pakauša daivas bojājums (epilepsija, insults, migrēna, audzējs, trauma), toniska skatiena novirze (vienlaicīga), frontālā skatiena lauka un pakauša apgabala savienojuma traucējumi, palinopsija, monokulāra oscilopsija (nistagms, augšējā slīpā muskuļa mokīmija, plakstiņa raustīšanās).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Divkārša redze vertikālā plaknē

Šī situācija ir reta. Tās galvenie cēloņi ir: orbītas pamatnes lūzums, kas skar apakšējo taisno muskuli; vairogdziedzera orbitopātija, kas skar apakšējo taisno muskuli, acs miastēnija, trešā (okulomotoriskā) galvaskausa nerva bojājums, ceturtā (trohleārā) galvaskausa nerva bojājums, šķības novirze, miastēnija.

Retāk sastopami cēloņi ir: orbītas pseidoaudzējs; ekstraokulārā muskuļa miozīts; primārais orbītas audzējs; apakšējās taisnās zarnas iesprūšana; trešā nerva neiropātija; aberranta reinnervācija trešā nerva traumas gadījumā; Brauna sindroms (spēcīga) - šķielēšanas forma, ko izraisa acs augšējā slīpā muskuļa cīpslas fibroze un saīsināšanās; dubultā lifta paralīze; hroniska progresējoša ārējā oftalmoplēģija; Millera Fišera sindroms; botulisms; monokulāra supranukleāra skatiena paralīze; vertikāls nistagms (oscilopsija); augšējā slīpā miokīmija; disociēta vertikāla novirze; Vernikes encefalopātija; vertikāls pusotra sindroms; monokulāra vertikāla diplopija.