Hidrotorakss

Serozā šķidruma - transudāta vai eksudāta - patoloģiska uzkrāšanās pleiras dobumā tiek definēta kā hidrotorakss.

Epidemioloģija

Saskaņā ar klīnisko statistiku, pacientiem ar sirds mazspēju divpusējs hidrotorakss attīstās 81% gadījumu, labās puses hidrotorakss - 12% un kreisās puses hidrotorakss - 7%.

Plaušu vēža gadījumā hidrotorakss tiek konstatēts 7–15 % pacientu, reimatoīdā artrīta gadījumā — 3–5 %. Aknu cirozes gadījumā šī patoloģija tiek novērota 5–6 % pacientu, un aptuveni 80 % gadījumu hidrotorakss atrodas pleiras dobuma labajā pusē. Hipoalbuminēmijas un nefrotiskā sindroma gadījumā divpusējs hidrotorakss ir novērojams 90 % gadījumu.

Ārsti aptuveni 25% pacientu identificē hidrotoraksu, kas saistīts ar pankreatītu.

Cēloņi hidrotorakss

Hidrotorakss ir neiekaisīgs pleiras izsvīduma veids, un visbiežāk sastopamie seroza šķidruma izsvīduma cēloņi telpās starp apkārtējās pleiras slāņiem ir hroniska sastrēguma sirds mazspēja, ciroze, ļaundabīgi audzēji un/vai metastāzes.

Apakšējo ekstremitāšu tūska un hidrotorakss sirds mazspējas gadījumā ir daļa no tūskas sindroma, kas rodas dilatācijas kardiomiopātijas gadījumā un sirds labā kambara funkcionālās mazspējas gadījumos. Dekompensētas kreisā kambara mazspējas gadījumā rodas arī audu (intersticiālā) šķidruma daudzuma palielināšanās, kas noplūst pleiras dobumā caur viscerālo pleiru (tās iekšējo lapiņu).

Parasti hidrotorakss aknu cirozes gadījumā attīstās kā patofizioloģisku traucējumu komplikācija slimības terminālajā stadijā. Šajā gadījumā pleiras transudāta tilpums var pārsniegt 0,5 litrus un biežāk veidojas pleiras dobuma labajā pusē - labās puses hidrotorakss.

Pacientiem ar nieru mazspēju un nefrotisko sindromu sastrēguma hidrotorakss attīstās uz smagas hipoalbuminēmijas (samazinātas olbaltumvielu koncentrācijas asinīs) fona. Un nieru aizstājterapijas laikā pacientiem, kuriem tiek veikta peritoneālā dialīze nieru mazspējas dēļ, var attīstīties akūts hidrotorakss.

Labās vai kreisās puses hidrotorakss ir novērojams arī plaušu embolijas - plaušu embolijas (TELA) gadījumos; samazināta vairogdziedzera funkcija pacientiem ar hipotireozi, autoimūnu tireoidītu vai miksedēmu; plaušu sarkoidoze; autoimūnas slimības (reimatoīdais artrīts vai vilkēde).

Divpusējs jeb divpusējs hidrotorakss (izsvīdums abās pleiras dobumos) tiek novērots krūškurvja traumas - traumatiska hidrotoraksa - gadījumos. Ja trauma ir slēgta, hidrotorakss var attīstīties arī ribu lūzuma gadījumā, bet ribu lūzums var izraisīt pleiras dobuma integritātes pārkāpumu un plaušu plīsumu, kas šādos gadījumos noved pie pneimotoraksa.

Divpusējs hidrotorakss ir raksturīgs arī eksudatīvam pleirītam, un kombinācijā ar hidroperikardu to var novērot pacientiem ar sirds mazspēju, miokarda iekaisumu, plaušu sarkoidozi un sistēmisku sarkano vilkēdi.

Eksudatīvs hidrotorakss attīstās eksudatīvs pleirīts un plaušu embolija, un kā viena no nelabvēlīgajām plaušu komplikācijām - akūta pankreatīta gadījumā.

Hidrotorakss onkoloģijā var rasties jebkura audzēja gadījumā, kas metastazējas pleirā vai plaušās, bet hidrotoraksu visbiežāk novēro plaušu vēža, pleiras mezoteliomas un krūts vēža gadījumā. Eksudāta uzkrāšanās pleiras dobumā var rasties arī pacientiem ar mediastinālu ne-Hodžkina limfomu, hepatocelulāru karcinomu un Meigsa sindromu olnīcu vēža gadījumā.

Hidrotorakss grūtniecības laikā ir iespējams smagas preeklampsijas, Burhave sindroma - barības vada spontānas perforācijas dēļ hiperemēzes (grūtnieču nevaldāmas vemšanas) gadījumā, kā arī, lietojot IVF (apaugļošana in vitro) - olnīcu hiperstimulācijas sindroma attīstības dēļ, kas var rasties pēc olnīcu folikulu attīstības stimulācijas (ovulācijas indukcijas) - hCG (cilvēka horiona gonadotropīna) injekcijām.

Vairumā gadījumu hidrotorakss bērniem attīstās difūzu nieru slimību gadījumā: akūta un hroniska nefrīta, lipoīdās nefrozes, nieru artēriju anomāliju un slimību, nieru mazspējas un pēc peritoneālās dialīzes.

Tā kā hidrotorakss nav saistīts ar infekciozu iekaisumu, serozu šķidruma izsvīdumu plaušu iekaisumā ar vīrusu vai baktēriju etioloģiju, kompetenti pulmonologi to definē kā parapneimonisku pleiras izsvīdumu, nevis kā hidrotoraksu pneimonijas gadījumā. Un šāds izsvīdums attīstās gandrīz pusē pneimokoku pneimonijas gadījumu. [ 1 ], [ 2 ]

Riska faktori

Papildus etioloģiski saistītu slimību klātbūtnei hidrotoraksa attīstības riska faktori ir:

• Smēķēšana un alkohola ļaunprātīga izmantošana;
• Labdabīgs azbesta pleirīts;
• Dreslera sindroms;
• Policistisko nieru slimība;
• Dzeltenā pirksta nagu sindroms, kas pazīstams arī kā primārā limfedēma;
• Saistaudu slimības, tostarp sistēmiskā skleroze, granulomatoze ar poliangītu, Stilla slimība (nepilngadīgais reimatoīdais artrīts);
• Paaugstināta kapilāru caurlaidība;
• Ambulatorā peritoneālā dialīze;
• Koronārā apvedceļa operācija;
• Staru terapija krūšu rajonā;
• Ilgstoša zāļu lietošana ar melnā rudzu graudu alkaloīdiem, kā arī metotreksātu (antimetabolisku līdzekli), antiaritmisko līdzekli amiodaronu un antiseptisku līdzekli nitrofurantoīnu (furodonīnu).

Pathogenesis

Sirds mazspējas gadījumā hidrotoraksa veidošanās mehānisms ir saistīts ar sirds mazspējas patogenēzi, jo īpaši sirds izsviedes un nieru asins plūsmas samazināšanos, ūdens un elektrolītu līdzsvara izmaiņām (nātrija aizture un hipernatriēmija tā reversās absorbcijas palielināšanās dēļ), palielinātu ekstracelulārā šķidruma tilpumu, hipervolemiju (palielinātu cirkulējošā asins tilpumu), palielinātu asinsvadu sieniņu caurlaidību un hidrostatisko spiedienu abās asinsrites sistēmās.

Hidrotoraksa patogeneze pacientiem ar aknu cirozi ir saistīta ar ascīta attīstību paaugstināta spiediena dēļ portāla vēnā - portāla hipertensija. Apvienojot paaugstinātu intraabdominālo spiedienu un negatīvu intratorakālo spiedienu (kas rodas ieelpojot), šķidrums no vēdera dobuma pārvietojas pleiras dobumā caur nelieliem diafragmas defektiem (to cīpslu tuvumā).

Turklāt izšķiroša nozīme ir ievērojamai seruma globulārā proteīna albumīna ražošanas samazināšanai aknās - hipoalbuminēmijai, kurā tiek traucēts ekstracelulārā šķidruma sadalījuma līdzsvars starp asins plazmu un ārpus tās esošo asins plūsmu un samazinās intravaskulārais onkotiskais (koloīd-osmotiskais) spiediens, kā rezultātā intravaskulārs šķidrums iekļūst audos.

Eksudatīvā hidrotoraksa veidošanās mehānisms onkoloģijā un autoimūnās slimībās tiek attiecināts vai nu uz palielinātu kapilāru caurlaidību, vai uz nepietiekamu limfas rezorbciju.

Neiekaisuma pleiras izsvīduma attīstība nieru mazspējas gadījumā nefrotiskā sindroma gadījumā ir saistīta ar onkotiskā spiediena samazināšanos, jo palielinās albumīna izdalīšanās ar urīnu un tā līmenis asins plazmā.

Ja pleiras dobumā ir saaugumi (adhēzijas), kā arī seroza šķidruma uzkrāšanās viscerālajās pleiras krokās, veidojas ierobežots jeb drenēts hidrotorakss. Atkarībā no lokalizācijas izšķir mediastinālo, paramediastinālo, starpradiālo (lobāro), kostodiafragmālo (peri-kostālo), diafragmas vai bazālo hidrotoraksu. [ 3 ]

Simptomi hidrotorakss

Hidrotorakss ir iekļauts pleiras sindromā, kura pirmās pazīmes ir smaguma un spiediena sajūta krūtīs, lai gan var nebūt acīmredzamu simptomu, ja pleiras dobumā ir neliels izsvīduma daudzums.

Ievērojama šķidruma uzkrāšanās izraisa tipiskus elpošanas simptomus. Tādējādi dažāda intensitāte ieelpas aizdusai hidrotoraksa gadījumā ir plaušu saspiešanas sekas ar pārmērīgu intrapleirālu šķidrumu.

Hidrotoraksa gadījumā ir paaugstināts nogurums, mitra sēkšana elpošanas laikā, ādas cianoze, kakla vēnu pietūkums un neproduktīvs klepus. Dziļa ieelpa var izraisīt sāpes mediastīnā.

Hidrotoraksa klīniskās izpausmes cirozes gadījumā variē no asimptomātiskas gaitas līdz smagai elpošanas mazspējai. Ar cirozi saistīta hidrotoraksa gadījumā var būt arī subfebrila temperatūra, lai gan citos gadījumos ķermeņa temperatūra nedaudz pazeminās.

Komplikācijas un sekas

Kādas ir hidrotoraksa briesmas? Ievērojama izsvīduma tilpuma sekas pleiras dobumā var būt sirds izspiešana, kā arī plaušu audu saspiešana, kas izraisa to sablīvēšanos - plaušu (vai to atsevišķo segmentu) atelektāzi ar ierobežojošu elpošanas mazspēju unelpošanas mazspējas attīstību.

Tas samazina elpošanas minūšu apjomu, attīstās hipoksija (skābekļa trūkums arteriālajās asinīs) un hiperkapnija (ogļskābās gāzes līmeņa paaugstināšanās asinīs), kas izraisa sistēmiskas daudzu orgānu komplikācijas.

Turklāt daudzos gadījumos pleiras dobumā var atkārtoti uzkrāties serozs šķidrums, kas nozīmē, ka hidrotorakss var atkārtoties.

Diagnostika hidrotorakss

Diagnostikā par serozā šķidruma patoloģisku uzkrāšanos pleiras dobumā pulmonologi izmanto dažādas metodes:

• Plaušu palpācija;
• Plaušu auskultācija; hidrotoraksa auskultācija parāda vezikulāru elpošanu — ievērojamu elpošanas trokšņu samazināšanos;
• Plaušu perkusija, kas atklāj blāvu skaņu, pieskaroties, tas ir, skaņai perkusijas laikā hidrotoraksā raksturīgs blāvs-timpanisks tonis, kas raksturīgs šķidruma uzkrāšanai pleiras dobumā.

Hidrotoraksa gadījumā tiek veikta punkcija - diagnostiskā toracentēze, sīkāku informāciju skatīt sadaļā - pleiras dobuma punkcija.

Un tiek veikta vispārēja pleiras šķidruma klīniskā pārbaude, tiek veiktas asins analīzes (vispārējās un bioķīmiskās), vispārēja urīna analīze.

Instrumentālā diagnostika pleiras dobuma vizualizēšanai ietver plaušu rentgenu, pleiras dobuma endoskopisko izmeklēšanu - torakoskopiju, kontrasta pastiprinātu ultrasonogrāfiju - pleiras ultraskaņu, kā arī datortomogrāfiju - krūškurvja datortomogrāfiju un datortomogrāfiju plaušu angiogrāfiju.

Rentgenuzņēmums hidrotoraksa gadījumā parādīs plaušu lauka vai tā daļas aptumšošanos.

Hidrotorakss ultraskaņā izskatās kā homogēna anehogēna zona, kuras robežas ir divas anehogēnas aizmugurējo ribu horizontālās ēnas un plaušu līnija - parietālā un viscerālā pleira.

Datortomogrāfija ļauj vizualizēt plaušas, pleiru un pleiras dobumu; hidrotorakss datortomogrāfijā tiek vizualizēts kā homogēna, ūdenim līdzīga šķidruma klātbūtne pleiras dobumā. DT sniedz arī informāciju pleiras izsvīduma kvantitatīvai noteikšanai.

Diferenciālā diagnoze

Lai apstiprinātu hidrotoraksu, nepieciešama diferenciāldiagnoze, galvenokārt eksudāta un transudāta diferenciāldiagnoze.

Ir nepieciešams diferencēt hidrotoraksu un viscerālo pleiras sabiezējumu, kas izraisa līdzīgus simptomus - eksudatīvu pleirītu un hidrotoraksu, hidrotoraksu un tūsku mediastinīta gadījumā (kas rodas infekcijas rezultātā pēc augšējā mediastīna endoskopijas vai veiktas krūškurvja operācijas); gaiss pleiras dobumā - pneimotorakss un hidrotorakss; plaušu audu sabiezējums - atelektāze un hidrotorakss; asiņu klātbūtne pleiras dobumā - hemotorakss un hidrotorakss. Nepieciešama arī hidrotoraksa un plaušu emfizēmas diferenciācija.

Profilakse

Hidrotoraksa profilaksi veicina savlaicīga etioloģiski saistītu slimību ārstēšana.

Prognoze

Veiksmīga torakocentēze un pareiza etioloģiskā pamatā esošās patoloģijas ārstēšana rada priekšnoteikumus labvēlīgai hidrotoraksa iznākuma prognozei, izņemot aknu cirozes un autoimūno slimību terminālo stadiju.