Akūts pankreatīts pieaugušajiem

Akūts pankreatīts ir aizkuņģa dziedzera (un dažreiz apkārtējo audu) iekaisums, ko izraisa aktivētu aizkuņģa dziedzera enzīmu izdalīšanās. Galvenie slimības izraisītāji ir žultsceļu slimības un hroniska alkohola lietošana.

Slimības gaita variē no vidēji smagas (sāpes vēderā un vemšana) līdz smagai (aizkuņģa dziedzera nekroze un sistēmisks iekaisums ar šoku un vairāku orgānu mazspēju). Akūta pankreatīta diagnoze pamatojas uz klīniskajiem simptomiem, seruma amilāzes un lipāzes līmeņa noteikšanu. Akūta pankreatīta ārstēšana ir simptomātiska, ietverot intravenozu šķidruma ievadīšanu, pretsāpju līdzekļus un badošanos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas izraisa akūtu pankreatītu?

Žultsceļu slimības un alkoholisms veido vairāk nekā 80% no akūta pankreatīta etioloģiskajiem faktoriem. Atlikušie 20% ir dažādu citu iemeslu rezultāts.

Precīzs pankreatīta mehānisms Odi sfinktera nosprostojuma gadījumos, ko izraisa žultsakmeņi vai mikrolitiāze (nogulsnes), nav labi izpētīts, bet, visticamāk, tas ir saistīts ar paaugstinātu intraduktālo spiedienu. Ilgstoša alkohola lietošana (> 100 g/dienā > 3-5 gadus) var izraisīt paātrinātu aizkuņģa dziedzera enzīmu olbaltumvielu nogulsnēšanos mazo aizkuņģa dziedzera vadu lūmenā. Vadu nosprostojums ar šiem olbaltumvielu aizbāžņiem var būt aizkuņģa dziedzera enzīmu priekšlaicīgas aktivācijas cēlonis. Alkohola lietošana šādiem pacientiem var būt akūta pankreatīta cēlonis aizkuņģa dziedzera enzīmu aktivācijas dēļ.

Ir identificētas daudzas mutācijas, kas predisponē pankreatītu. Pirmā ir autosomāli dominējošā katjoniskā tripsinogēna gēna mutācija, kas 80% gadījumu izraisa pankreatītu; pastāv ģimenes anamnēze. Citām mutācijām ir mazāka penetrance un tās ne vienmēr ir klīniski nosakāmas, izņemot ar ģenētisko testu palīdzību. Ģenētiskas anomālijas ir atbildīgas par cistisko fibrozi, kas palielina atkārtota akūta pankreatīta risku.

Neatkarīgi no etioloģijas, aizkuņģa dziedzera enzīmi (tostarp tripsīns, fosfolipāze A2 un elastāze) tiek tieši aktivizēti dziedzerī. Enzīmi bojā audus, aktivizē komplementu un ierosina iekaisuma kaskādi, ražojot citokīnus. Tas izraisa iekaisumu, tūsku un dažreiz nekrozi. Vidēja pankreatīta gadījumā iekaisums aprobežojas ar aizkuņģa dziedzeri; mirstība ir mazāka par 5%. Smaga pankreatīta gadījumā ir izteikts iekaisums ar nekrozi un asiņošanu dziedzerī un sistēmisku iekaisuma reakciju; mirstība sasniedz 10–50%. Pēc 5–7 dienām aizkuņģa dziedzera audu nekrozei var pievienoties zarnu infekcija.

Aktivētie enzīmi un citokīni, kas tiek izvadīti vēdera dobumā, izraisa ķīmisku peritonītu un šķidruma noplūdi vēdera dobumā; enzīmi, kas nonāk sistēmiskajā asinsritē, izraisa sistēmisku iekaisuma reakciju, kas var izraisīt akūtu respiratorā distresa sindromu un nieru mazspēju. Sistēmiskā iedarbība galvenokārt rodas palielinātas kapilāru caurlaidības un samazināta asinsvadu tonusa rezultātā. Tiek uzskatīts, ka fosfolipāze A2 bojā plaušu alveolu membrānas.

Aptuveni 40% pacientu aizkuņģa dziedzerī un ap to veidojas enzīmiem bagāta aizkuņģa dziedzera šķidruma un audu fragmentu uzkrāšanās. Pusē gadījumu process izzūd spontāni. Atlikušajos gadījumos šis patoloģiskais substrāts inficējas vai veidojas pseidocistas. Pseidocistām ir šķiedraina kapsula bez epitēlija oderējuma. Pseidocistas var sarežģīt asiņošana, plīsums vai infekcija.

Nāve pirmajās dienās parasti iestājas sirds un asinsvadu mazspējas (ar smagu šoku un nieru mazspēju) vai elpošanas mazspējas (ar hipoksēmiju un dažreiz pieaugušo respiratorā distresa sindromu) dēļ. Reizēm nāve iestājas sekundāras sirds mazspējas dēļ, ko izraisa neidentificēts miokarda nomācošais faktors. Nāve pēc nedēļas ilgas slimības var iestāties aizkuņģa dziedzera infekcijas vai pseidocistas plīsuma dēļ.

Akūta pankreatīta simptomi

Akūta pankreatīta simptomi ir pastāvīgas, sāpošas sāpes vēdera augšdaļā, kas parasti ir pietiekami stipras, lai būtu nepieciešamas lielas parenterālu opiātu devas. Apmēram 50% gadījumu sāpes izstaro uz muguru; reti sāpes vispirms parādās vēdera lejasdaļā. Žultsceļu pankreatīta gadījumā sāpes kreisajā pusē parasti rodas pēkšņi; alkohola pankreatīta gadījumā sāpes attīstās vairāku dienu laikā. Sāpju sindroms parasti saglabājas vairākas dienas. Sēžot un noliekoties uz priekšu, sāpes var mazināties, bet klepus, aktīvas kustības un dziļa elpošana var tās pastiprināt. Raksturīga ir slikta dūša un vemšana.

Pacienta stāvoklis ir smags, āda ir klāta ar sviedriem. Pulss parasti ir 100–140 sitieni minūtē. Elpošana ir ātra un sekla. Asinsspiediens var būt paaugstināts vai pazemināts ar izteiktu posturālu (ortostatisku) hipotensiju. Temperatūra var būt normāla vai pat zem normas, bet var paaugstināties no 37,7 līdz 38,3 °C vairākas stundas. Apziņa var būt apjukusi, robežojoties ar miegainību. Dažreiz novērojama sklēras dzelte. Var būt samazināta plaušu diafragmas kustība un atelektāzes pazīmes.

Aptuveni 20% pacientu ir akūta pankreatīta simptomi, piemēram: vēdera augšdaļas uzpūšanās, ko izraisa kuņģa uzpūšanās vai kuņģa izspiešanās aizkuņģa dziedzera iekaisuma procesa rezultātā. Aizkuņģa dziedzera vada destrukcija var izraisīt ascītu (aizkuņģa dziedzera ascītu). Palpācija ir jutīga, visbiežāk vēdera augšdaļā. Vēdera lejasdaļā var novērot mērenu jutīgumu, bet digitālā izmeklējumā taisnā zarna ir nesāpīga un izkārnījumi ir bezasiņaini. Vēdera augšdaļā var būt jūtams mērens vai smags muskuļu sasprindzinājums, bet vēdera lejasdaļā spriedze ir reti jūtama. Dažreiz spēcīgs vēderplēves kairinājums izraisa sasprindzinājumu un dēļveidīgu vēderu. Peristaltika ir samazināta. Greja-Tērnera un Kalena pazīmes ir ekhimozes attiecīgi uz vēdera sānu virsmām un nabas apvidū, un tās norāda uz ekstravazālu hemorāģisku eksudātu.

Infekcijas attīstību aizkuņģa dziedzerī vai peripankreatiskajā šķidrumā norāda vispārējas intoksikācijas parādības ar temperatūras paaugstināšanos un sarkano asinsķermenīšu līmeņa paaugstināšanos vai stāvokļa pasliktināšanās pēc slimības gaitas stabilizācijas sākotnējā perioda.

Akūtas pankreatīta diagnoze

Akūts pankreatīts ir aizdomas par stiprām sāpēm vēderā, īpaši cilvēkiem, kuri pārmērīgi lieto alkoholu, vai pacientiem ar žultsakmeņiem. Līdzīgus akūta pankreatīta simptomus var novērot perforētas kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, mezentērija infarkta, žņaugjošas zarnu nosprostojuma, preparējošas aortas aneirismas, žults koliku, apendicīta, divertikulīta, mugurējās miokarda infarkta, vēdera sienas muskuļu hematomas un liesas bojājuma gadījumā.

Diagnozi nosaka, pamatojoties uz klīnisko izmeklēšanu, seruma marķieru (amilāzes un lipāzes) noteikšanu un citu simptomu cēloņu neesamību. Turklāt tiek veikts plašs izmeklējumu klāsts, parasti ietver pilnu asins ainu, elektrolītu, kalcija, magnija, glikozes, urīnvielas slāpekļa,kreatinīna, amilāzes un lipāzes līmeņa noteikšanu. Citi rutīnas izmeklējumi ietver EKG un sērijveida vēdera dobuma izmeklējumus (krūškurvja, guļus un vertikālā vēdera stāvoklī). Urīna tripsinogēna-2 jutība un specifiskums akūta pankreatīta diagnosticēšanā pārsniedz 90%. Ultraskaņa un datortomogrāfija parasti nav ļoti specifiskas pankreatīta diagnostikā, bet tās bieži izmanto, lai novērtētu akūtas sāpes vēderā, un ir indicētas, diagnosticējot pankreatītu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akūtas pankreatīta laboratoriskā diagnostika

Seruma amilāzes un lipāzes līmenis paaugstinās akūta pankreatīta pirmajā dienā un normalizējas 3 līdz 7 dienu laikā. Lipāze ir specifiskāka pankreatīta gadījumā, taču abu enzīmu līmenis var būt paaugstināts nieru mazspējas un citu vēdera dobuma slimību (piemēram, perforētas čūlas, mezentērija asinsvadu nosprostošanās, zarnu nosprostojuma) gadījumā. Citi paaugstināta seruma amilāzes līmeņa cēloņi ir siekalu dziedzeru disfunkcija, makroamilāze un audzēji, kas izdala amilāzi. Amilāzes un lipāzes līmenis var palikt normāls, ja iepriekšējo slimības epizožu laikā ir iznīcināti acinārie audi, kā rezultātā ir samazināta pietiekama enzīmu sekrēcija. Pacientu ar hipertrigliceridēmiju serums var saturēt cirkulējošu inhibitoru, tāpēc pirms seruma amilāzes līmeņa paaugstināšanās tas ir jāatšķaida.

Amilāzes/kreatinīna klīrenss nav jutīgs vai specifisks pankreatīta diagnosticēšanai. To parasti izmanto makroamilāzes diagnosticēšanai, ja pankreatīta nav. Makroamilāzes gadījumā seruma imūnglobulīniem saistītā amilāze rada viltus pozitīvu rezultātu paaugstināta seruma amilāzes līmeņa dēļ.

Kopējās seruma amilāzes frakcionēšana pankreatiska tipa (p-tipa) un siekalu tipa (s-tipa) izoamilāzē palielina seruma amilāzes līmeņa diagnostisko vērtību. Tomēr p-tipa līmenis paaugstinās arī nieru mazspējas gadījumā, kā arī citu smagu vēdera dobuma orgānu slimību gadījumā, kad amilāzes klīrenss ir izmainīts.

Leikocītu skaits parasti palielinās līdz 12 000–20 000/μl. Šķidruma noplūde vēdera dobumā var ievērojami palielināt hematokrītu līdz 50–55%, tādējādi norādot uz smagu iekaisumu. Var novērot hiperglikēmiju. Kalcija koncentrācija serumā samazinās jau slimības pirmajā dienā Ca "ziepju" sekundāras veidošanās dēļ, ko izraisa pārmērīga brīvo taukskābju ražošana, īpaši aizkuņģa dziedzera lipāzes darbības rezultātā. Bilirubīna līmenis serumā palielinās 15–25% pacientu aizkuņģa dziedzera tūskas un kopējā žultsvada saspiešanas dēļ.

Akūtas pankreatīta instrumentālā diagnostika

Vienkārša vēdera dobuma rentgenogrāfija var atklāt kalcifikācijas aizkuņģa dziedzera kanālos (kas norāda uz iepriekšēju iekaisumu un līdz ar to hronisku pankreatītu), kalcificētus žultsakmeņus vai fokālu zarnu nosprostojumu kreisajā augšējā kvadrantā jeb mezogastrijā (tievās zarnas "paplašināta cilpa", paplašināta šķērsvirziena resnā zarna vai divpadsmitpirkstu zarnas nosprostojums). Krūškurvja rentgenogrāfija var atklāt atelektāzi vai pleiras izsvīdumu (parasti kreisajā vai divpusējā, bet reti aprobežojas ar labo pleiras telpu).

Ja pētījumi nav diagnostiski, jāveic ultraskaņas izmeklēšana, lai diagnosticētu holelitiāzi jeb kopējā žultsvada paplašināšanos (kas norāda uz žultsceļu nosprostojumu). Var vizualizēt aizkuņģa dziedzera pietūkumu, bet gāze zarnās bieži aizsedz aizkuņģa dziedzeri.

Datortomogrāfija ar intravenozu kontrastvielu parasti ļauj identificēt nekrozi, šķidruma uzkrāšanos vai pseidocistus pankreatīta diagnostikā. Šis pētījums ir īpaši ieteicams smaga pankreatīta vai komplikāciju attīstības gadījumos (piemēram, hipotensijas vai progresējošas leikocitozes un drudža gadījumā). Intravenoza kontrastviela atvieglo pankreatiskās nekrozes atpazīšanu, bet tā var izraisīt pankreatiskās nekrozes veidošanos zemas perfūzijas (t. i., išēmijas) zonās. Tādēļ datortomogrāfija ar kontrastvielu jāveic tikai pēc atbilstošas šķidruma ievadīšanas un dehidratācijas korekcijas.

Ja ir aizdomas par infekciju, datortomogrāfijas kontrolē indicēta cistas, šķidruma uzkrāšanās zonas vai nekrozes perkutāna punkcija ar šķidruma aspirāciju, Grama krāsošanu un bakterioloģisko uzsēšanu. Akūta pankreatīta diagnozi apstiprina pozitīvi asins kultūras rezultāti, īpaši retroperitoneāla pneimatizācija vēdera dobuma datortomogrāfijā. MR holangiopankreatogrāfijas (MRCP) ieviešana praksē vienkāršo aizkuņģa dziedzera instrumentālo izmeklēšanu.

Kāda ir akūta pankreatīta prognoze?

Tūskaina akūta pankreatīta mirstība ir mazāka par 5%. Nekrotiskā un hemorāģiskā pankreatīta gadījumā mirstība sasniedz 10-50%. Infekcijas gadījumā bez plašas ķirurģiskas ārstēšanas vai inficētās zonas drenāžas mirstība parasti sasniedz 100%.

KT atradumi korelē ar prognozi. Ja KT ir normāla vai uzrāda tikai mērenu aizkuņģa dziedzera tūsku (Balthazara A vai B klase), prognoze ir labvēlīga. Pacientiem ar peripankreatisku iekaisumu vai šķidruma uzkrāšanos vienā zonā (C un D klase) abscess attīstās 10–15 % gadījumu; ar šķidruma uzkrāšanos divās vai vairākās zonās (E klase) abscesa veidošanās risks ir lielāks par 60 %.

Ransona prognozes pazīmes palīdz paredzēt akūta pankreatīta gaitu. Uzņemšanas brīdī var noteikt piecas Ransona pazīmes: vecums >55 gadi, seruma glikozes līmenis >200 mg/dl (>11,1 mmol/l), seruma LDH >350 SV/l, ASAT >250 V un leikocītu skaits >16 000/μl. Pārējie parametri tiek noteikti 48 stundu laikā pēc uzņemšanas: Hct samazināšanās >10%, BUN palielināšanās >5 mg/dl (>1,78 mmol/l), seruma Ca <8 mg/dl (<2 mmol/l), pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), bāzes deficīts >4 mEq/l (>4 mmol/l) un aprēķinātā šķidruma sekvestrācija >6 l. Akūtam pankreatītam ir mainīgs mirstības risks, kas palielinās līdz ar pozitīvo pazīmju skaitu: ja pozitīvas ir mazāk nekā trīs pazīmes, mirstība ir mazāka par 5%; ja pozitīvas ir trīs vai četras, mirstība var būt 15–20%.

APACHE II rādītāji, kas aprēķināti 2. dienā pēc hospitalizācijas, arī korelē ar akūta pankreatīta prognozi.