Plaušu lauka vai tā daļas aptumšošanās

Lielāko daļu plaušu slimību pavada plaušu audu sablīvēšanās, t. i., to gaisīguma samazināšanās vai neesamība. Sablīvējušies audi spēcīgāk absorbē rentgenstaru starojumu. Uz gaiša plaušu lauka fona parādās ēna vai, kā saka, aptumšojums. Aptumšojuma novietojums, lielums un forma, protams, ir atkarīga no bojājuma apjoma. Ir vairāki tipiski aptumšošanas veidi. Ja patoloģiskais process ir skāris visas plaušas, tad rentgenogrammā viss plaušu lauks ir vienā vai otrā mērā aptumšots. Šo sindromu sauc par "plašu plaušu lauka aptumšošanos". To nav grūti atklāt - attēlā tas ir pārsteidzošs jau no pirmā acu uzmetiena. Tomēr nekavējoties jānosaka tā substrāts. Visa plaušu lauka aptumšošanos visbiežāk izraisa galvenā bronha aizsprostojums un atbilstošās plaušu atelektāze.

Atelektātiska plauša ir bezgaisa, tāpēc tās ēna ir vienmērīga. Turklāt tā ir samazināta, tāpēc mediastīna orgāni ir nobīdīti tumšākas puses virzienā. Šīs divas pazīmes ir pietiekamas, lai atpazītu plaušu atelektāzi un, izmantojot tomogrāfiju un fibrobronhoskopiju, precīzi noteiktu tās izcelsmi (galvenā bronha audzējs, tā bojājums, svešķermenis). Līdzīgu ainu var iegūt arī pēc plaušu izņemšanas (pneimonektomijas), taču šī iespēja ir skaidra no anamnēzes.

Vēl viens patoloģisks process, kurā mediastīna orgāni tiek pārvietoti uz plašu aptumšošanos, ir fibrotorakss ar plaušu cirozi. Tomēr šajā patoloģijā aptumšošana nekad nav vienmērīga: uz tās fona ir atšķiramas saglabājušās plaušu audu zonas, pietūkušas daivas, dažreiz dobumi, rupjas šķiedru auklas utt.

Iekaisuma infiltrācija ļoti reti izplatās uz visām plaušām. Ja tas notiek, tad tiek novērota arī plaša plaušu lauka aptumšošana. To no atelektāzes atšķir ne tikai klīniskā aina, bet arī radiogrāfiskie simptomi. Mediastinālie orgāni pneimonijas laikā paliek savā vietā, un uz aptumšošanas fona var noteikt ar gaisu piepildītus bronhu lūmenus.

Visbeidzot, ir ļoti svarīgi norādīt, ka plaušu lauka aptumšošanos var izraisīt ne tikai plaušu audu sablīvēšanās, bet arī šķidrums, kas uzkrājas pleiras dobumā. Ar lielu izsvīdumu aptumšošana kļūst plaša un vienmērīga, tāpat kā atelektāzes gadījumā, bet mediastīna orgāni tiek pārvietoti uz pretējo pusi.

Daudz biežāk patoloģiskais process skar nevis visu plaušu, bet tikai daivu, daivas daļu, segmentu vai pat apakšsegmentu. Rentgenogrammās var redzēt ēnu, kas pēc novietojuma, izmēra un formas atbilst izmainītajai daivai, segmentam vai apakšsegmentam. Šo sindromu sauc par "ierobežotu plaušu lauka aptumšošanos". Tā substrāts ir plaušu audu infiltrācija (jebkura eksudāta uzkrāšanās alveolās), plaušu audu atelektāze vai skleroze, audzēja augšana.

Konstatējot ierobežotu aptumšošanos rentgenogrammās, vispirms ir jānosaka tās topogrāfiju, t.i., jānosaka, kura daiva, segments vai apakšsegments ir sablīvēts. Uzdevums būtībā ir vienkāršs, ja attēli ir divās projekcijās, jo katra daiva un katrs segments ieņem noteiktu vietu krūškurvja dobumā. Grūtāk ir noteikt aptumšošanās substrātu. Protams, anamnēzes dati, klīnisko un laboratorisko pētījumu rezultāti bieži vien sniedz ieskatu plaušu audu sablīvēšanās raksturā. Tomēr, ņemot vērā klīnisko informāciju, radiologs vienmēr veido savu viedokli, vadoties pēc vairākiem apsvērumiem. Tie ir ērti uzskaitīti, izmantojot labās plaušu augšējās daivas bojājuma piemēru.

Pneimoniskas infiltrācijas gadījumā aptumšojums atbilst daivas izmēram, tam ir skaidra, taisna vai izliekta lejupvērsta robeža, kas to atdala no vidējās daivas (interlobārās pleiras). Uz aptumšošanas fona var būt redzami bronhu lūmeni. Mediastīna novietojums nemainās. Atelektāzes gadījumā daiva ir sašaurināta, apakšējā robeža ir ievilkta, ēna ir vienmērīga, un mediastīns ir nedaudz nobīdīts aptumšošanas virzienā. Pneimoniskās sklerozes gadījumā daiva arī ir sašaurināta, un mediastīns ir pievilkts tai, bet aptumšošana nav vienmērīga: uz tās fona ir redzami izcirtumi, kas atbilst pietūkušām saglabājušos plaušu audu vai dobumu vietām, kā arī savstarpēji saistītas tumšas šķiedru audu svītras. Atšķirībā no atelektāzes, tiek saglabāta bronhu caurlaidība, kas ir skaidri redzama tomogrammās.

Iepriekš minētie apsvērumi par diferenciāldiagnostiku pilnībā attiecas uz intralobāriem segmentāliem patoloģiskiem procesiem. Tomēr, jo mazāks ir bojājuma apjoms, jo grūtāk ir uzminēt tā raksturu. Vispārīgākie apsvērumi šeit ir šādi. Pneimoniska un tuberkuloza infiltrācija izpaužas kā difūza vai fokāla aptumšošana ar neskaidrām kontūrām (sīkāku informāciju skatīt zemāk). Audzēja augšanu norāda uz vairāk vai mazāk norobežotu ēnu ar nevienmērīgiem kontūriem. Bronhu lūmeni tajā nav izsekojami, var būt redzami palielināti limfmezgli plaušu saknē. Liela plaušu infarkta izraisīta sablīvēšanās rada trīsstūrveida ēnu, kuras pamatne atrodas blakus krūškurvja sienai vai starplobārai robežai. Protams, infarkta diagnostikā palīdz tādi fakti kā acīmredzama trombembolijas avota klātbūtne (piemēram, apakšējo ekstremitāšu tromboflebīts), sāpes krūtīs, aizdusa, hemoptīze, labās sirds pārslodze, ko atklāj elektrokardiogrāfija.

Plaušu lauka daļas aptumšošana ne vienmēr ir saistīta ar plaušu audu sablīvēšanos: audzējs, kas aug no ribas vai pleiras, pleiras saaugumi un pleiras izsvīdums, arī izraisīs plaušu lauka aptumšošanos, jo tie arī absorbē lielu daudzumu rentgena starojuma. Tomēr ar rentgenstaru palīdzību dažādās projekcijās un jo īpaši datortomogrammās vienmēr ir iespējams noteikt bojājuma marginālo lokalizāciju ārpus plaušu audiem.

Ierobežotu plaušu lauka daļas aptumšošanos var izraisīt diafragmas trūce, t. i., vēdera dobuma orgānu iziešana krūšu dobumā caur diafragmas defektu. Šajā gadījumā aptumšošana nav atdalāma no diafragmas kontūras un ir asi norobežota no plaušu audiem. Ja trūce satur daļu no kuņģa vai zarnu cilpām, aptumšošana ir nevienmērīga, jo šajos orgānos ir izveidojušies izciļņi, ko izraisa gāzu uzkrāšanās. Visas šaubas novērš pētījums, kas tiek veikts pēc tam, kad pacients lieto bārija suspensiju, kas secīgi piepilda kuņģi un zarnas. Šajā gadījumā attēls parāda, kura gremošanas trakta daļa ir trūces daļa, un var noteikt trūces atveres lokalizāciju.

Īpašs apaļas ēnas sindroms plaušu laukā ir ierobežota plaušu lauka aptumšošana, kurā patoloģiskā veidojuma ēna attēlos visās projekcijās ir apļa, pusloka vai ovāla formā ar diametru vairāk nekā 1 cm. Šādu ēnu izraisa sfēriskas vai olveida formas bojājuma fokuss. Substrāts var būt eozinofīla infiltrācija, tuberkuloza infiltrācija vai tuberkuloma, noapaļota pneimoniskas infiltrācijas zona, plaušu infarkts, slēgta cista (bronhu, aiztures, ehinokoku, alveokoku), aneirisma, labdabīgs audzējs, ļaundabīgs audzējs (primārais vai metastātiska) un daudzi citi patoloģiski stāvokļi.

Atsevišķu un vairāku apaļu ēnu diferenciāldiagnoze plaušās dažreiz ir sarežģīta. Šādos gadījumos svarīga loma ir anamnēzes datiem un slimības klīniskajai ainai (piemēram, pneimonija, plaušu infarkts, metastātiski audzēji). Turklāt ļoti palīdz fakts, ka daudzas slimības, kurās rentgenogrammā ir redzamas apaļas ēnas, ir retas. "Kas bieži ir bieži, un kas reti ir reti," labprāt atkārto vecie radiologi. Praksē galvenokārt jānošķir slēgtas cistas, tuberkulomas un plaušu audzēji.

Slēgta cista ir definēta kā apaļa vai olveida ēna, kas asi norobežojas no apkārtējiem plaušu audiem. Datortomogrāfijā cista nekavējoties atpazīst sevi, jo saskaņā ar densitometrijas datiem tās saturs ir šķidrs.

Diferenciāciju starp tuberkulomu, labdabīgu audzēju, un vēža mezgliņu atvieglo iepriekš iegūtie rentgenuzņēmumi, jo var noteikt veidojuma augšanas ātrumu. Pretējā gadījumā var būt nepieciešama transtorakāla punkcijas biopsija, jo rentgenogrāfiskais attēls šajos patoloģiskajos apstākļos var būt ļoti līdzīgs. Tomēr ir arī uzticami atskaites punkti rentgenogrāfiskai diferenciāldiagnostikai. No labdabīgiem plaušu audzējiem visbiežāk sastopama hamartoma. Tāpat kā tuberkuloma un vēzis, tā rentgenuzņēmumā rada apaļu ēnu ar asām un ne gluži vienmērīgām kontūrām, taču to ir viegli atpazīt, ja mezglā dziļi ir kaļķaini vai kaula ieslēgumi. Zināmā mērā par tuberkulomas pazīmēm var uzskatīt tuberkulozes perēkļus ap to vai citās plaušu daļās, kā arī ķemmīšgliemenēm līdzīga dobuma klātbūtni vietā, kur drenējošais bronhs ieiet tuberkulomā. Primāro plaušu vēzi norāda strauja augšana, šauru limfangīta svītru parādīšanās mezgla perifērijā un plaušu saknes virzienā, kā arī limfmezglu palielināšanās saknē. Ja plaušās tiek konstatēts viens sfērisks veidojums, ieteicama šāda diagnostikas programma.

Savdabīga aptumšošanas forma ir gredzenveida ēna plaušu laukā - rentgenogrāfisks dobuma attēls, kurā ir gāze vai gāze un šķidrums. Obligāta prasība šāda sindroma identificēšanai ir gredzena slēgšanās rentgenogrammās dažādās projekcijās. Fakts ir tāds, ka jebkurā vienā projekcijā esošajā attēlā asinsvadu krustojošās ēnas var atgādināt gredzenu. Dažreiz gredzenveida figūras attēlā vienā projekcijā var veidoties no kaulu tiltiņiem starp ribām.

Abscesa dobumā ir gāze un šķidrums; tajā ir redzams raksturīgs horizontāls šķidruma līmenis. Abscesa sienas ir biezas, un apkārtējos plaušu audos ir infiltrācijas zona ar izplūdušām, neskaidrām kontūrām. Svaigam tuberkulozes dobumam ir gredzenveida ēnas izskats, ap kuru izkaisīti tuberkulozes perēkļi vai atrodas sablīvētu plaušu audu josla. Dobuma iekšējā kontūra sākotnēji ir nelīdzena, līča formas, pēc tam kļūst gluda. Dobuma izmērs svārstās no dažiem milimetriem līdz vairākiem centimetriem. Perifērais plaušu vēzis bieži izraisa dobuma simptomu. Nekrotisko audzēja audu sabrukšanas rezultātā tajā parādās viens vai vairāki dobumi ar viļņotām malām. Nekrotiskajām masām tiekot atgrūstāmām, dobums var kļūt noapaļots ar gludām kontūrām, bet vismaz ierobežotā zonā uz dobuma sienas vienmēr paliek kunkuļaina masa. Dobuma ārējās kontūras ir nelīdzenas un relatīvi asi norobežotas no apkārtējiem plaušu audiem.

Visbiežāk novērotais aptumšošanas veids ir fokālās ēnas. Šis termins attiecas uz apaļiem vai neregulāriem ēnu veidojumiem, kuru izmēri svārstās no 0,5 mm līdz 1 cm. Parasti perēkļus līdz 2 mm uzskata par miliāriem, no 2 līdz 4 mm par maziem, no 4 līdz 8 mm par vidējiem un no 8 līdz 12 mm par lieliem. Jāatzīmē, ka viens apaļš perēklis, kas lielāks par 1 cm, parasti tiek saukts par apaļās ēnas sindromu plaušu laukā.

Fokālo ēnu skaits var atšķirties. Dažos gadījumos tas ir viens veidojums, citos - blakus esošu perēkļu grupa. Dažreiz perēkļu ir daudz. Ja tie aptver diezgan lielu platību, bet ne lielāku par plaušu virsotni un divām blakus esošām starpribu telpām tiešā rentgenogrammā, tie runā par ierobežotu izplatīšanos. Lielāku perēkļu izkliedi lielākā platībā sauc par plašu izplatīšanos. Visbeidzot, ir difūzas izplatīšanās gadījumi, kad perēkļi blīvi izkaisa abas plaušas.

Analizējot rentgenogrammas, vispirms jāņem vērā perēkļu lokalizācija. To atrašanās vieta subatslēgas kaula zonas virsotnēs un ārējās daļās vairumā gadījumu norāda uz slimības tuberkulozo raksturu - fokālo plaušu tuberkulozi. Perēkļu klātbūtne plaušu vidējā un apakšējā daļā ir raksturīga fokālajai pneimonijai. Īpaši rūpīgi jāanalizē perēkļu kontūras un struktūra, kā arī plaušu fons ap tiem. Izplūdušas perēkļu kontūras liecina par aktīvu iekaisuma procesu. To apliecina arī pastiprināts raksts tajā pašā zonā un perēkļu tendence saplūst. Blīvi, skaidri definēti perēkļi liecina par granulomatoziem vai snaudošiem iekaisuma bojājumiem. Daži tuberkulozes perēkļi kalcificējas slimības neaktīvā fāzē.

Parasti plaušu fokālo bojājumu diagnostika un rakstura noteikšana nerada lielas grūtības, pienācīgi ņemot vērā klīniskos datus. Grūtības galvenokārt rodas difūzas izplatīšanās gadījumā. Parasti lēmums tiek pieņemts, pamatojoties uz plaušu rentgenogrammu analīzes rezultātiem, bet tuberkulozes aktivitātes klīnisko pazīmju vai cieši grupētu perēkļu klātbūtnē ieteicams veikt tomogrāfiju, lai identificētu dobumus, kas nav redzami izmeklējuma attēlos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]