Eksudāta un transudāta diferenciālā diagnostika

Pleiras izsvīdums ir patoloģiska šķidruma uzkrāšanās pleiras dobumā blakus esošo orgānu vai pleiras slāņu iekaisuma procesu dēļ vai asins plazmas koloīdā osmotiskā spiediena un kapilāru hidrostatiskā spiediena attiecību traucējumu dēļ.

Iekaisuma izcelsmes pleiras šķidrums ir eksudāts. Šķidrums, kas uzkrājies asins plazmas koloīd-osmotiskā spiediena un kapilāru hidrostatiskā spiediena attiecību pārkāpuma dēļ, ir transudāts.

Pēc pleiras šķidruma iegūšanas ir jānosaka, vai izsvīdums ir eksudāts vai transudāts, atkarībā no krāsas, caurspīdīguma, relatīvā blīvuma, bioķīmiskā un citoloģiskā sastāva.

Diferenciāldiagnostikas atšķirības starp pleiras izsvīdumu un transudātu

Zīmes	Eksudāts	Transudāts
Slimības sākums	Pikants	Pakāpeniska
Sāpju klātbūtne krūtīs slimības sākumā	Tipisks	Nav tipisks
Paaugstināta ķermeņa temperatūra	Tipisks	Nav tipisks
Vispārēju laboratorisku iekaisuma pazīmju klātbūtne (paaugstināts ESR, "bioķīmiskā iekaisuma sindroms"*)	Raksturīgs un ļoti izteikts	Netipiski, dažreiz var būt vispārējas laboratoriskas iekaisuma pazīmes, bet parasti tās ir vāji izteiktas.
Šķidruma izskats	Duļķains, ne gluži caurspīdīgs, intensīvi citrondzeltens (serozs un serozi-fibrinozs eksudāts), bieži hemorāģisks, var būt strutains, puvīgs ar nepatīkamu smaku.	Caurspīdīgs, viegli dzeltenīgs, dažreiz bezkrāsains šķidrums, bez smaržas
Pleiras šķidruma izskata izmaiņas pēc stāvēšanas	Tas kļūst duļķains, izkrīt vairāk vai mazāk bagātīgas fibrīna pārslas. Serozi strutainais eksudāts ir sadalīts divos slāņos (augšējais - serozais, apakšējais - strutainais). Izsvīdums stāvot sarec.	Saglabā caurspīdīgumu, nogulsnes neveidojas vai ir ļoti trauslas (mākoņa formā), nav tendences sarecēt
Olbaltumvielu saturs	> 30 g/l	< 20 g/l
LDG	> 200 U/l vai > 1,6 g/l	< 200 U/l vai < 1,6 g/l
Pleiras šķidruma proteīns/plazmas proteīns	> 0,5	< 0,5
Pleiras šķidruma LDH/plazmas LDH	> 0,6	< 0,6
Glikozes līmenis	< 3,33 mmol/l	> 3,33 mmol/l
Pleiras šķidruma blīvums	> 1,018 kg/l	< 1,015 kg/l
Efūzijas holesterīns/seruma holesterīns	> 0,3	< 0,3
Rivaltas tests**	Pozitīvs	Negatīvs
Pleiras šķidruma leikocītu skaits	> 1000 collās 1 mm3	< 1000 1 mm3
Eritrocītu skaits pleiras šķidrumā	Mainīgais	< 5000 1 mm3
Pleiras šķidruma nogulumu citoloģiskā izmeklēšana	Dominē neitrofīlā leikocitoze	Neliels daudzums desquamated mezotēlija

Piezīmes:

* bioķīmiskā iekaisuma sindroms - paaugstināts seromukoīda, fibrīna, haptoglobīna, siālskābju līmenis asinīs - nespecifiski iekaisuma procesa rādītāji;

** Rivalta tests - tests olbaltumvielu klātbūtnes noteikšanai pleiras šķidrumā: ūdeni stikla cilindrā paskābina ar 2-3 pilieniem 80% etiķskābes, pēc tam testējamo pleiras šķidrumu pa pilienam iepilina iegūtajā šķīdumā. Ja tas ir eksudāts, tad pēc katra piliena ūdenī tiek uzzīmēts mākonis cigarešu dūmu veidā; transudāta gadījumā šīs pēdas nav.

Pēc izsvīduma (eksudāta vai transudāta) rakstura noteikšanas ieteicams ņemt vērā visbiežāk sastopamos eksudāta un transudāta cēloņus, kas zināmā mērā atvieglo pleiras izsvīdumu tālāku diferenciāciju.

Eksudāta raksturu nosaka ne tikai cēloņu daudzveidība, bet arī izsvīduma uzkrāšanās un rezorbcijas attiecība, tā pastāvēšanas ilgums:

• mērena izsvīduma pakāpe un tās laba rezorbcija - fibrinozs pleirīts;
• eksudācija pārsniedz eksudāta uzsūkšanos - serozs vai serozi-fibrinozs pleirīts;
• eksudāta infekcija ar strutainu mikrofloru - strutains pleirīts (pleiras empiēma);
• rezorbcijas ātrums pārsniedz eksudācijas ātrumu - adhēziju veidošanās rezorbcijas laikā;
• karcinomatoze, pleiras mezotelioma, plaušu infarkts un trauma, pankreatīts, hemorāģiska diatēze, antikoagulantu pārdozēšana - hemorāģisks izsvīdums;
• alerģisko procesu pārsvars - eozinofīlā eksudāta;
• trauma krūšu kurvja kanālam audzēja vai tuberkulozes bojājumu dēļ - hilozs eksudāts;
• hroniska ilgstoša eksudatīva pleirīta gaita, jo īpaši tuberkulozes gadījumā - holesterīna izsvīdums.

Pleiras izsvīduma cēloņi (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, ar grozījumiem)

Izsvīduma veids	Galvenie iemesli	Retāk sastopami cēloņi
Transudāts	Sastrēguma sirds mazspēja	Nefrotiskais sindroms (glomerulonefrīts, nieru amiloidoze u. c.); aknu ciroze; miksedēma, peritoneālā dialīze
Iekaisīgi infekciozi eksudāti	Parapneimonisks izsvīdums; tuberkuloze; bakteriālas infekcijas	Subfrēnisks abscess; Intrahepatisks abscess; Vīrusu infekcija; Sēnīšu infekcijas
Iekaisīgi neinfekciozi eksudāti	Plaušu embolija	Sistēmiskās saistaudu slimības; pankreatīts (enzimātiskais pleirīts); zāļu izraisītas reakcijas; azbestoze; pēcinfarkta Dreslera sindroms; dzeltenā nagu sindroms*; urēmija
Audzēja eksudāti	Vēža metastāzes; leikēmija	Mezotelioma; Meigsa sindroms
Hemotorakss	Trauma; vēža metastāzes; pleiras karcinomatoze	Spontāna (hemostāzes traucējumu dēļ); asinsvada plīsums pleiras saaugumos ar spontānu pneimotoraksu; aortas aneirismas plīsums pleiras dobumā
Hilotorakss	Limfoma; krūšu kurvja kanāla bojājums; karcinoma	Limfangioleiomiomatoze

Piezīmes:

* "Dzelteno nagu" sindroms ir iedzimta limfātiskās sistēmas hipoplāzija: to raksturo sabiezējuši un izliekti dzelteni nagi, primāra limfātiskā tūska un retāk eksudatīvs pleirīts un bronhektāze.

** Meigsa sindroms — pleirīts un ascīts olnīcu karcinomas gadījumā.

Tuberkulozs pleirīts

Tuberkuloze ir bieži sastopams eksudatīvs pleirīts. Visbiežāk tuberkulozais pleirīts attīstās uz kādas plaušu tuberkulozes klīniskās formas (diseminētas, fokālas, infiltratīvas), bronhoadenīta vai primārā tuberkulozes kompleksa fona. Retos gadījumos tuberkulozais eksudatīvais pleirīts var būt vienīgā un primārā plaušu tuberkulozes forma. Saskaņā ar A. G. Homenko (1996) datiem, pastāv trīs galvenie tuberkulozā pleirīta veidi: alerģiskā, perifokālā un pleiras tuberkuloze.

Alerģisks pleirīts

Tā ir hipererģiska. To raksturo šādas klīniskās pazīmes:

• akūta sākšanās ar sāpēm krūtīs, augstu ķermeņa temperatūru, strauju eksudāta uzkrāšanos, smagu elpas trūkumu;
• strauja pozitīva dinamika (eksudāts uzsūcas mēneša laikā, reti ilgāk);
• paaugstināta jutība pret tuberkulīnu, kas izraisa pozitīvu tuberkulīna testu;
• eozinofilija perifērajās asinīs un ievērojams ESR pieaugums;
• eksudāts pārsvarā ir serozs (agrīnās stadijās tas var būt serozi hemorāģisks), satur lielu skaitu limfocītu, dažreiz eozinofilus;
• bieži vien kombinējas ar citām izpausmēm, ko izraisa hipererģiska reaktivitāte - poliartrīts, eritēma nodosum;
• Mycobacterium tuberculosis neesamība pleiras izsvīdumā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Perifokāls pleirīts

Iekaisuma process pleiras plāksnēs plaušu tuberkulozes gadījumā - fokāls, infiltratīvs, kavernozs. Perifokāls pleirīts rodas īpaši viegli, ja plaušu tuberkulozes perēklis atrodas subpleirālā vietā. Perifokāla pleirīta pazīmes ir:

• ilgstoša, bieži atkārtota eksudatīva pleirīta gaita;
• liela skaita pleiras saaugumu veidošanās rezorbcijas fāzes laikā;
• eksudāta serozais raksturs ar lielu limfocītu skaitu un augstu lizocīma saturu;
• mikobaktēriju trūkums eksudātā;
• vienas no tuberkulozes plaušu bojājumu formām (fokālais, infiltratīvais, kavernozs) klātbūtne, kas tiek diagnosticēta, izmantojot rentgena izmeklēšanas metodi pēc iepriekšējas pleiras punkcijas un eksudāta evakuācijas;
• spēcīgi pozitīvi tuberkulīna testi.

Pleiras tuberkuloze

Tieša pleiras iesaistīšanās tuberkulozes procesā var būt vienīgā tuberkulozes izpausme vai kombinēties ar citām plaušu tuberkulozes formām. Pleiras tuberkulozi raksturo vairāku mazu perēkļu parādīšanās uz pleiras loksnēm, bet ir iespējami lieli perēkļi ar kazeozu nekrozi. Turklāt attīstās eksudatīvs pleiras iekaisuma reakcijas process, kurā pleiras dobumā uzkrājas izsvīdums.

Pleiras tuberkulozes klīniskās izpausmes:

• ilgstoša slimības gaita ar pastāvīgu izsvīduma uzkrāšanos;
• eksudāts var būt serozs ar lielu limfocītu un lizocīma skaitu (ar pleirīta attīstību pleiras iesēšanas un vairāku perēkļu veidošanās dēļ) vai neitrofilu (ar atsevišķu lielu perēkļu kazeozo nekrozi). Ar plaši izplatītiem kazeoziem pleiras bojājumiem eksudāts kļūst serozi strutains vai strutains (ar ļoti plašiem bojājumiem) ar lielu neitrofilu skaitu;
• Mycobacterium tuberculosis tiek atklāts pleiras izsvīdumā, gan ar mikroskopijas palīdzību, gan izsējot eksudātu.

Ar plaši izplatītu pleiras kazeozo nekrozi, lielu tuberkulozes perēkļu sabrukšanu uz pleiras un eksudāta uzsūkšanās mehānismu blokādi var attīstīties strutains tuberkulozs pleirīts (tuberkuloza empiēma). Šajā gadījumā klīniskajā ainā dominē ļoti izteikts intoksikācijas sindroms: ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 39 °C un augstāka; parādās stipra svīšana (īpaši raksturīga ir bagātīga svīšana naktī); pacienti zaudē svaru. Raksturīga ir elpas trūkums, ievērojams vājums, sāpes sānos, izteikta leikocitoze perifērajās asinīs, paaugstināts ESR, bieži limfopēnija. Pleiras punkcija atklāj strutainu eksudātu.

Tuberkuloza pleiras empiēma var būt sarežģīta, veidojoties bronhopleirālai vai krūšu kurvja fistulai.

Diagnosticējot tuberkulozu pleirītu, liela nozīme ir šādiem datiem: anamnēzes datiem (plaušu tuberkulozes vai citas lokalizācijas klātbūtnei pacientā vai tuvos radiniekos), Mycobacterium tuberculosis noteikšanai eksudātā, ekstrapleirālu tuberkulozes formu noteikšanai, specifiskiem pleiras biopsijas un torakoskopijas datu rezultātiem. Raksturīgas pleiras tuberkulozes pazīmes torakoskopijā ir prosas formas bumbuļi uz parietālās pleiras, plaši kazeozes laukumi un izteikta tieksme veidot pleiras saaugumus.

Parapneumonisks eksudatīvs pleirīts

Bakteriālas pneimonijas 40% pacientu sarežģī eksudatīvs pleirīts, vīrusu un mikoplazmas - 20% gadījumu. Streptokoku un stafilokoku pneimonijas īpaši bieži sarežģī eksudatīvs pleirīts.

Parapneumoniskā eksudatīvā pleirīta galvenās raksturīgās iezīmes ir:

• akūta sākšanās ar stiprām sāpēm krūtīs (pirms izsvīduma parādīšanās), augsta ķermeņa temperatūra;
• labās puses izsvīdumu pārsvars;
• ievērojami lielāka divpusēju izsvīdumu biežums salīdzinājumā ar tuberkulozo eksudatīvu pleirītu;
• eksudatīva pleirīta attīstība uz diagnosticētas pneimonijas fona un radioloģiski noteikta pneimoniska fokusa plaušu parenhīmā;
• augsta strutainu eksudātu biežums ar lielu neitrofilu skaitu, tomēr ar agrīnu un atbilstošu antibakteriālu terapiju eksudāts var būt galvenokārt limfocītisks. Dažiem pacientiem ir iespējams hemorāģisks eksudāts, atsevišķos gadījumos - eozinofils vai holesterīna izsvīdums;
• ievērojama leikocitoze perifērajās asinīs un ESR palielināšanās par vairāk nekā 50 mm h (biežāk nekā ar citām pleirīta etioloģijām);
• pozitīvas iedarbības strauja sākšanās atbilstošas antibakteriālas terapijas ietekmē;
• patogēna noteikšana izsvīdumā (sējot eksudātu uz noteiktām barības vielām), eksudatīvā pleirīta mikoplazmas raksturu apstiprina antivielu titra palielināšanās pret mikoplazmas antigēniem asinīs.

Sēnīšu etioloģijas eksudatīvs pleirīts

Sēnīšu pleiras izsvīdumi veido aptuveni 1% no visiem izsvīdumiem. Sēnīšu eksudatīvais pleirīts galvenokārt attīstās cilvēkiem ar ievērojamiem imūnsistēmas traucējumiem, kā arī tiem, kuri saņem ārstēšanu ar imūnsupresantiem, glikokortikoīdiem, un pacientiem, kas cieš no cukura diabēta.

Eksudatīvu pleirītu izraisa šādi sēnīšu veidi: aspergilli, blastomicetes, kokcidioīdi, kriptokoki, histoplazma, aktinomicētes.

Sēnīšu eksudatīvs pleirīts pēc savas gaitas ir līdzīgs tuberkulozei. Parasti pleiras izsvīdums tiek kombinēts ar plaušu parenhīmas sēnīšu infekciju fokālās pneimonijas, infiltratīvu izmaiņu, abscesu un pat sabrukušu dobumu veidā.

Pleiras izsvīdums sēnīšu eksudatīvā pleirīta gadījumā parasti ir serozs (serofibrinozs) ar izteiktu limfocītu un eozinofilu pārsvaru. Kad subkapsulārs abscess izlaužas pleiras dobumā, izsvīdums kļūst strutains.

Sēnīšu eksudatīvā pleirīta diagnozi apstiprina atkārtota sēnīšu micellu noteikšana pleiras šķidrumā, krēpās, kā arī atkārtota sēnīšu kultūras izolēšana eksudāta, pleiras biopsijas, krēpu un strutu sēšanas laikā no fistulām. Saskaņā ar K. S. Tjuhtina un S. D. Poletajeva datiem, sēnīšu kultūra no eksudāta tiek izolēta 100% pacientu ar blastomikozi, 40–50% pacientu ar kriptokokozi, 20% pacientu ar kokcidioidomikozi un gandrīz visos gadījumos pleiras biopsijas sēšanas laikā.

Turklāt sēnīšu eksudatīvā pleirīta diagnostikā liela nozīme ir seroloģiskajām metodēm asins seruma un eksudāta pētīšanai - augstiem antivielu titriem komplementa fiksācijas reakcijā, aglutinācijas-nogulsnēšanās reakcijā ar noteiktu sēnīšu antigēniem. Antivielas var noteikt arī, izmantojot imunofluorescences un radioimunoloģiskās metodes. Pozitīviem ādas testiem, ieviešot atbilstošās sēnītes alergēnus, var būt noteikta diagnostiskā vērtība.

[ 10 ], [ 11 ]

Aspergilozes pleirīts

Aspergiloze-eksudatīvs pleirīts visbiežāk attīstās pacientiem ar terapeitisku mākslīgu pneimotoraksu (īpaši bronhopleirālas fistulas veidošanās gadījumā) un pacientiem, kuriem veikta plaušu rezekcija. Pleiras šķidrums var saturēt brūnus kunkuļus, kuros atrodamas aspergilli. Raksturīga ir arī kalcija oksalāta kristālu klātbūtne izsvīdumā.

Diagnozi apstiprina, identificējot aspergilus pleiras šķidruma kultūrā, ja to sēj uz speciālas barotnes, un atklājot antiaspergilus pleiras izsvīdumā, izmantojot radioimunoloģisko metodi.

[ 12 ], [ 13 ]

Blastomikozes pleirīts

Blastomikotiskais eksudatīvais pleirīts savā klīniskajā ainā atgādina tuberkulozo pleirītu. Bieži novēro infiltratīvas izmaiņas plaušu parenhīmā. Eksudātā dominē limfocīti. Mikroskopiskā analīze var noteikt tipiskas rauga sēnītes Blastomyces dermatitidis, pleiras šķidruma kultūra blastomikozei vienmēr ir pozitīva. Nekazeozas granulomas tiek atklātas pleiras biopsijās.

[ 14 ]

Kokcidioidomikozes pleirīts

Eksudatīvs pleirīts kokcidioidomikozes gadījumā 50% gadījumu ir saistīts ar infiltratīvām izmaiņām plaušās, mezglainu vai multiformu eritēmu, eozinofiliju perifērajās asinīs. Pleiras izsvīdums ir eksudāts, tajā ir daudz mazu limfocītu un tiek noteikts augsts glikozes līmenis, izsvīduma eozinofilija nav raksturīga.

Pleiras biopsija atklāj kazeozas un nekazeozas granulomas. Pleiras biopsijas kultūra kokcidiozes noteikšanai ir pozitīva 100% gadījumu, savukārt izsvīduma kultūra ir pozitīva tikai 20% gadījumu. Visiem pacientiem ir pozitīvs ādas tests uz Coccidioides immitis. Sešas nedēļas pēc slimības sākuma, izmantojot komplementa saistīšanas reakciju, tiek noteiktas antivielas titrā 1:32.

[ 15 ], [ 16 ]

Kriptokoktisks pleirīts

Cryptococcus neotormans ir visuresošs un apdzīvo augsni, īpaši, ja tā ir piesārņota ar cūku ekskrementiem. Kriptokoku ģenēzes eksudatīvs pleirīts visbiežāk attīstās pacientiem, kas cieš no hemoblastozēm, un parasti ir vienpusējs. Vairumam pacientu līdz ar pleiras izsvīdumu rodas plaušu parenhīmas bojājumi intersticiālas infiltrācijas vai mezgliņu veidojuma veidā. Pleiras izsvīdums ir eksudāts un satur daudz mazu limfocītu. Augsts kriptokoku antigēnu līmenis ir atrodams pleiras šķidrumā un asins serumā. Kriptokoku ģenēzi pleirītu apstiprina pozitīvs pleiras šķidruma kultūras un pleiras vai plaušu biopsijas rezultāts uz kriptokokiem.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Histoplazmozes pleirīts

Histoplasma capsulatum ir plaši izplatīta augsnē un reti izraisa pleiras izsvīdumu. Parasti histoplazmas izraisītam eksudatīvajam pleirītam ir subakūta gaita, ar izmaiņām plaušās infiltrātu vai subpleurālu mezgliņu veidā.

Pleiras izsvīdums ir eksudāts un satur daudz limfocītu. Pleiras biopsijas laikā tiek atklāta necaseozējoša granuloma. Diagnozi apstiprina, iegūstot histoplazmas kultūru pleiras šķidruma, krēpu, pleiras biopsijas laikā un veicot biopsijas materiāla bakterioskopiju. Pacientu asinīs var būt augsts histoplazmas antivielu titrs, ko nosaka ar imūnelektroforēzi.

Aktinomicotisks pleirīts

Aktinomicētas ir anaerobās vai mikroaerofilās grampozitīvās baktērijas, kas parasti apdzīvo mutes dobumu. Infekcija ar aktinomicētēm parasti notiek no inficētām smaganām, karioziem zobiem un paša pacienta mandelēm. Aktinomikozei raksturīga abscesu veidošanās, iekaisuma procesa pāreja uz krūškurvja sienu ar pleirotorakālo fistulu veidošanos. Iespējama perifēro ādas, zemādas un muskuļu abscesu veidošanās.

Raksturīga pleiras eksudāta iezīme aktinomikozē ir sēra granulu klātbūtne ar diametru 1-2 mm - tie ir plānu baktēriju pavedienu kunkuļi. Aktinomikozes eksudatīvā pleirīta diagnoze tiek noteikta, identificējot Actinomyces Israeli, izsējot pleiras šķidrumu uz speciālām barotnēm. Ir iespējams arī iekrāsot eksudāta uztriepes pēc Grama un noteikt plānus Gram-pozitīvus pavedienus ar gariem zariem, kas ir raksturīgi aktinomikozei.

[ 21 ], [ 22 ]

Parazitāra etioloģijas pleirīts

Visbiežāk eksudatīvs pleirīts tiek novērots amebiāzes, ehinokokozes un paragonimiāzes gadījumā.

Amēbiska pleirīts

Amebiāzes izraisītājs ir Entamoeba histolytica. Amēbiska eksudatīvs pleirīts parasti rodas, kad amēbiska aknu abscesa izlaužas caur diafragmu pleiras dobumā. To pavada asas sāpes labajā hipohondrijā un labajā krūšu pusē, elpas trūkums un ievērojama ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, ko pavada drebuļi. Pacientam attīstās strutains pleirīts. Pleiras izsvīdums ir eksudāts, kam raksturīgs "šokolādes sīrupa" vai "siļķu sviesta" izskats, un tas satur lielu skaitu neitrofilo leikocītu, hepatocītu un mazu cietu, nešķīstošu aknu parenhīmas daļiņu. 10% pacientu eksudātā tiek atrastas amēbas. Izmantojot imunoradioloģiskās metodes, var noteikt augstu antivielu titru pret amēbām. Aknu abscesu var diagnosticēt ar aknu ultraskaņu un datortomogrāfijas palīdzību.

[ 23 ], [ 24 ]

Ehinokoku pleirīts

Ehinokoku eksudatīvs pleirīts attīstās, kad aknu, plaušu vai liesas ehinokoku cista ielaužas pleiras dobumā. Ļoti reti cista attīstās galvenokārt pašā pleiras dobumā. Izlaušanās brīdī attiecīgajā krūškurvja pusē parādās ļoti asas sāpes, rodas stipra elpas trūkums, un ehinokoku antigēnu iekļūšanas rezultātā var attīstīties anafilaktiskais šoks. Kad strutojoša ehinokoku cista ielaužas pleiras dobumā, veidojas pleiras empiēma.

Pleiras izsvīdums ir eksudāts un satur lielu skaitu eozinofilu (neitrofilu sekundāras šķidruma infekcijas gadījumā), kā arī skoleksus ar ehinokoku āķiem, ehinokoku cistas membrānas. Pleiras biopsijā tiek atklāti arī skoleksus ar parazīta āķiem.

Ādas tests ar ehinokoku antigēnu (Katsoni tests) ir pozitīvs 75% gadījumu. Antivielas pret ehinokoku antigēnu tiek noteiktas arī asinīs, izmantojot komplementa saistīšanas reakciju (Veinberga testu).

[ 25 ], [ 26 ]

Paragonimiāzes pleirīts

Paragonimiāze attīstās, inficējoties ar plaušu parazītu Paragonimus westermani jeb miyazflkii. Cilvēks inficējas, ēdot neapstrādātus vai nepietiekami termiski apstrādātus krabjus vai vēžus, kas satur parazītu kāpurus. Kāpuri iekļūst cilvēka zarnās, pēc tam caur zarnu sienu iekļūst vēdera dobumā, pēc tam migrē uz diafragmu, caur to iekļūst pleiras dobumā un pēc tam caur viscerālo pleiru plaušās. Plaušās kāpuri pārvēršas par pieaugušām plaušu parazītēm, kas daudzus gadus parazitē plaušās un katru dienu dēj aptuveni 10 000 olu.

Eksudatīvā pleirīta attīstība ir ārkārtīgi raksturīga paragonimiozei. Tajā pašā laikā daudziem pacientiem plaušās novēro fokālās un infiltratīvās izmaiņas. Paragonimiāzes eksudatīvā pleirīta raksturīgās pazīmes ir:

• ilgstoša gaita ar izteiktu pleiras saaugumu veidošanos;
• zems glikozes saturs pleiras eksudātā un augsts laktātdehidrogenāzes un IgE līmenis, IgE saturam esot pat augstākam nekā asinīs;
• izteikta pleiras šķidruma eozinofilija;
• plaušu parazīta čaulās pārklātu olu noteikšana pleiras šķidrumā, krēpās un fekālijās;
• pozitīvs ādas tests ar plaušu parazīta antigēnu;
• augsts antivielu titrs asinīs.

Endēmiskie infekcijas perēkļi atrodas Tālajos Austrumos.

Audzēja etioloģijas pleirīts

Starp visiem pleiras izsvīdumiem audzēja izsvīdumi veido 15–20 %. Saskaņā ar Light (1983) datiem, 75 % ļaundabīgo pleiras izsvīdumu izraisa plaušu vēzis, krūts vēzis un limfoma. Plaušu vēzis ir visbiežākais pleiras izsvīdumu izraisošais audzējs. Saskaņā ar N. S. Tjuhtina un S. D. Poletajeva (1989) datiem plaušu vēzis (parasti centrālais) tiek diagnosticēts 72 % pacientu ar audzēja pleirītu.

Otrais izplatītākais ļaundabīgā eksudatīvā pleirīta cēlonis ir metastātisks krūts vēzis, trešais ir ļaundabīga limfoma, limfogranulomatoze. Citos gadījumos mēs runājam par pleiras mezoteliomu, olnīcu un dzemdes vēzi, dažādu kuņģa-zarnu trakta daļu vēzi un citu lokalizāciju audzējiem.

Galvenie pleiras izsvīduma veidošanās mehānismi ļaundabīgos audzējos ir (Light, 1983):

• audzēja metastāzes pleirā un ievērojama tās asinsvadu caurlaidības palielināšanās;
• limfvadu aizsprostojums ar metastāzēm un strauja šķidruma rezorbcijas samazināšanās no pleiras dobuma;
• mediastīna limfmezglu bojājumi un samazināta limfas attece no pleiras;
• krūšu kurvja limfvadu obstrukcija (hilotoraksa attīstība);
• hipoproteinēmijas attīstība vēža intoksikācijas un aknu olbaltumvielu veidojošās funkcijas traucējumu dēļ.

Audzēja izcelsmes pleiras izsvīdumam ir diezgan raksturīgas iezīmes:

• pakāpeniska izsvīduma un citu klīnisko simptomu attīstība (vājums, anoreksija, svara zudums, elpas trūkums, klepus ar krēpām, bieži ar asinīm);
• pietiekami liela šķidruma daudzuma noteikšana pleiras dobumā un tā strauja uzkrāšanās pēc toracentēzes;
• bronhogēna vēža pazīmju, palielinātu mediastīna limfmezglu un metastātisku plaušu bojājumu noteikšana, izmantojot datortomogrāfiju vai radiogrāfiju (pēc eksudāta iepriekšējas izņemšanas no pleiras dobuma);
• izsvīduma hemorāģiskais raksturs; ļaundabīgas limfomas gadījumā bieži novēro hilotoraksu;
• pleiras izsvīduma atbilstība visiem eksudāta kritērijiem un ļoti bieži zems glikozes saturs (jo zemāks glikozes līmenis eksudātā, jo sliktāka ir pacienta prognoze);
• ļaundabīgu šūnu noteikšana pleiras izsvīdumā; ticamāku rezultātu iegūšanai ieteicams analizēt vairākus pleiras šķidruma paraugus;
• Karcinoembrionālā antigēna noteikšana pleiras šķidrumā.

Ja pleiras eksudātā nav ļaundabīgu šūnu un ir aizdomas par audzēja procesu, jāveic torakoskopija ar pleiras biopsiju un sekojoša histoloģiska izmeklēšana.

Pleirīts ļaundabīgas mezoteliomas gadījumā

Ļaundabīgā mezotelioma attīstās no mezotēlija šūnām, kas izklāj pleiras dobumu. Cilvēki, kuri ilgstoši strādājuši ar azbestu, ir īpaši uzņēmīgi pret šī audzēja attīstību. Periods starp audzēja attīstību un saskares laiku ar azbestu ir no 20 līdz 40 gadiem.

Pacientu vecums svārstās no 40 līdz 70 gadiem. Galvenie ļaundabīgās mezoteliomas klīniskie simptomi ir:

• pakāpeniski pieaugošas pastāvīgas sāpes krūtīs bez skaidras saistības ar elpošanas kustībām;
• paroksizmāls sauss klepus, pastāvīgi pieaugoša elpas trūkums, svara zudums;
• Pleiras izsvīdums ir visbiežāk sastopamā un agrāk parādošā ļaundabīgās mezoteliomas pazīme;
• Augšējās dobās vēnas saspiešanas sindroms, ko izraisa augošs audzējs (kakla un sejas pietūkums, vēnu paplašināšanās kaklā un augšējo krūšu kurvja daļā, elpas trūkums); audzēja augšana perikardā un sirds dobumu sienās izraisa eksudatīvu perikardītu, sirds mazspēju un sirds aritmijas;
• raksturīgie dati plaušu datortomogrāfijā - pleiras sabiezēšana ar nevienmērīgu mezglainu iekšējo robežu, īpaši plaušu pamatnē, dažos gadījumos plaušās tiek atklāti audzēja mezgliņi;
• Pleiras šķidruma pazīmes: dzeltenīga vai serozi asiņaina krāsa; ir visas eksudāta pazīmes; samazināts glikozes saturs un pH vērtība; augsts hialuronskābes saturs un ar to saistīta augsta šķidruma viskozitāte; liels limfocītu un mezotēlija šūnu skaits eksudāta nogulumos; ļaundabīgu šūnu atklāšana vairākos eksudāta pētījumos 20–30% pacientu.

Lai galīgi pārbaudītu diagnozi, jāveic vairākas parietālās pleiras biopsijas, torakoskopija ar biopsiju un pat diagnostiskā torakotomija.

Pleirīts Meigsa sindromā

Meigsa sindroms ir ascīts un pleiras izsvīdums iegurņa orgānu ļaundabīgos audzējos (olnīcu vēzis, dzemdes vēzis). Šīs lokalizācijas audzējos peritoneālās karcinomatozes dēļ attīstās ievērojams ascīts, un ascītiskais šķidrums caur diafragmu noplūst pleiras dobumā. Visbiežāk pleiras izsvīdums tiek novērots labajā pusē, bet iespējama arī divpusēja lokalizācija. Pleiras izsvīdumu var izraisīt arī audzēja metastāzes pleirā.

Pleiras izsvīdums Meigsa sindromā ir eksudāts, un tajā var atrast ļaundabīgas šūnas.

Pleirīts saistaudu sistēmiskās slimībās

Visbiežāk eksudatīvs pleirīts attīstās sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā. Pleiras bojājumi šīs slimības gadījumā novērojami 40–50 % pacientu. Eksudatīvs pleirīts parasti ir divpusējs, eksudāts ir serozs, satur lielu skaitu limfocītu, vilkēdes šūnas, tajā atrodamas antinukleārās antivielas. Sistēmiskās sarkanās vilkēdes eksudatīvā pleirīta raksturīga iezīme ir augsta glikokortikoīdu terapijas efektivitāte. Pleiras biopsija atklāj hronisku iekaisumu un fibrozi.

Reimatisma gadījumā eksudatīvs pleirīts tiek novērots 2–3 % pacientu, izsvīdums ir serozs eksudāts, satur daudz limfocītu. Parasti pleirīts attīstās uz citu reimatisma klīnisko izpausmju, galvenokārt reimatiska kardīta, fona un labi reaģē uz ārstēšanu ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem. Punkcijas biopsija atklāj hroniska pleiras iekaisuma un tās fibrozes ainu.

Eksudatīvajam pleirītam reimatoīdā artrīta gadījumā raksturīga hroniska recidivējoša gaita, eksudāts ir serozi limfocītisks, satur reimatoīdo faktoru augstā titrā (< 1:320), zems glikozes līmenis, konstatēts augsts LDH līmenis un holesterīna kristāli.

Eksudatīvs pleirīts var attīstīties arī ar citām saistaudu sistēmiskām slimībām - sklerodermiju, dermatomiozītu. Lai noteiktu eksudatīvā pleirīta etioloģisko diagnozi, tiek izmantoti šo slimību diagnostikas kritēriji un tiek izslēgti citi pleiras izsvīduma cēloņi.

Pleirīts akūta pankreatīta gadījumā

Pleiras izsvīdums akūtā pankreatīta vai smagas hroniska pankreatīta saasināšanās gadījumā tiek novērots 20-30% gadījumu. Šī izsvīduma patogeneze ir aizkuņģa dziedzera enzīmu iekļūšana pleiras dobumā caur limfvadiem caur diafragmu.

Pleiras izsvīdums atbilst eksudāta pazīmēm, serozs vai serozi hemorāģisks, bagāts ar neitrofiliem un satur lielu daudzumu amilāzes (vairāk nekā asins serumā). Pankreatogēnais izsvīdums biežāk lokalizējas kreisajā pusē un tam ir tendence uz hronisku gaitu.

Pleirīts ar urēmiju

Eksudatīvs urēmisks pleirīts parasti tiek kombinēts ar fibrinozu vai eksudatīvu perikardītu. Eksudāts ir serozi fibrinozs, var būt hemorāģisks, satur maz šūnu, parasti monocītus. Kreatinīna līmenis pleiras šķidrumā ir paaugstināts, bet tas ir zemāks nekā asinīs.

Zāļu izraisīts pleirīts

Ārstējot ar hidralazīnu, novokaīnamīdu, izoniazīdu, hlorpromazīnu, fenitoīnu un dažreiz ar bromkriptīnu, var rasties pleiras izsvīdums. Ilgstoša ārstēšana ar šīm zālēm izraisa izsvīdumu. Bieži sastopams arī zāļu izraisīts plaušu bojājums.

Pleiras empiēma

Pleiras empiēma (strutojošs pleirīts) ir strutu uzkrāšanās pleiras dobumā. Pleiras empiēma var sarežģīt pneimonijas (īpaši streptokoku izraisītas), spontānas pneimotoraksa, penetrējošas krūšu brūces, plaušu tuberkulozes gaitu un var attīstīties arī strutaina procesa pārejas dēļ no blakus esošajiem orgāniem (īpaši ar plaušu abscesa plīsumu).

Pleiras empiēmai raksturīgas šādas klīniskās un laboratoriskās pazīmes:

• parādās intensīvas sāpes krūtīs un elpas trūkums;
• ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 39-40°C, parādās stipras drebuļi un spēcīga svīšana;
• rodas krūškurvja audu pietūkums skartajā pusē;
• tiek atzīmēti izteikti intoksikācijas simptomi: stipras sāpes, vispārējs vājums, anoreksija, mialģija, artralģija;
• perifēro asiņu analīzi raksturo ievērojama leikocitoze, leikocītu formulas maiņa pa kreisi, straujš ESR pieaugums un neitrofilu toksiska granularitāte;
• raksturīga tendence uz iekapsulēšanos;
• eksudāts ir strutains, šūnu sastāvam raksturīgs liels neitrofilo leikocītu skaits (vairāk nekā 85% no visām šūnām, absolūtais neitrofilo skaits > 100 000 1 mm), zems glikozes līmenis (mazāk nekā 1,6 mmol/l), fibrinogēna neesamība (neveidojas receklis), augsts kopējā LDH līmenis (vairāk nekā 5,5 mmol/l/h), zems LDH1 līmenis (mazāk nekā 20%) un augsts LDH5 līmenis (vairāk nekā 30%); pH < 7,2;
• No eksudāta ir iespējams izolēt streptokoku, patogēno stafilokoku un citu patogēnu, īpaši anaerobo baktēriju, kultūru.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pleiras izsvīdums plaušu embolijas gadījumā

Pleiras izsvīdumi plaušu embolijas gadījumā tiek novēroti 30–50 % gadījumu. To parādīšanos galvenokārt izraisa viscerālās pleiras caurlaidības palielināšanās plaušu infarkta projekcijā. 20 % gadījumu pleiras izsvīdums plaušu embolijas gadījumā ir transudāts; citos gadījumos tie ir eksudāti, dažreiz hemorāģiski.

Hilotorakss

Hilotorakss ir hilozs pleiras izsvīdums, t. i., limfas uzkrāšanās pleiras dobumā. Galvenie hilotoraksa cēloņi ir krūšu kurvja limfvadu bojājumi (barības vada, aortas operāciju laikā un traumas gadījumā), kā arī limfātiskās sistēmas un videnes vēnu nosprostojums ar audzēju (visbiežāk limfosarkomu). Hilotoraksa attīstība ir ārkārtīgi raksturīga arī limfangioleiomiomatozei.

Bieži vien hilotoraksa cēloni nevar noteikt. Šādu hilotoraksu sauc par idiopātisku. Saskaņā ar Light (1983), idiopātisks hilotorakss pieaugušajiem visbiežāk ir nelielas krūšu kurvja limfvadu traumas sekas (klepus, žagas laikā), kas rodas pēc taukainu pārtikas produktu lietošanas. Retos gadījumos hilotorakss attīstās kopā ar aknu cirozi, sirds mazspēju.

Hilotoraksa klīniskās izpausmes pilnībā atbilst pleiras izsvīduma simptomiem: pacienti sūdzas par progresējošu aizdusu un smaguma sajūtu atbilstošajā krūškurvja pusē. Raksturīga ir akūta slimības sākšanās. Atšķirībā no citas izcelsmes pleiras izsvīdumiem, hilotoraksu parasti nepavada sāpes krūtīs un drudzis, jo limfa nekairina pleiru.

Objektīvas pacienta izmeklēšanas laikā tiek konstatētas pleiras izsvīduma pazīmes, ko apstiprina rentgena izmeklēšana.

Hilotoraksa diagnozi apstiprina pleiras punkcija. Hilotoraksam raksturīgas šādas pleiras šķidruma īpašības:

• krāsa ir pienaini balta, šķidrums nav caurspīdīgs, duļķains, bez smaržas;
• satur lielu daudzumu neitrālu tauku (triglicerīdu) un taukskābju, kā arī hilomikronus. Ir vispārpieņemts, ka hilotoraksam raksturīgs triglicerīdu saturs, kas pārsniedz 100 mg%. Ja triglicerīdu līmenis ir mazāks par 50 mg%, pacientam nav hilotoraksa. Ja triglicerīdu saturs ir no 50 līdz 110 mg%, ir jānosaka lipoproteīni pleiras šķidrumā, izmantojot diska elektroforēzes metodi poliakrilamīda gelā. Ja pleiras šķidrumā ir atrodami hilomikroni, tad tas ir hilotorakss.

Hilotoraksu raksturo arī liels skaits neitrālu tauku (triglicerīdu) pilienu, ko pēc krāsošanas ar Sudānu atklāj hiloza šķidruma uztriepes mikroskopijas laikā.

Ilgstošas hilotoraksa gadījumā, īpaši, ja pleiras dobumā uzkrājas liels limfas daudzums, plaušu saspiešanas un mediastīna dislokācijas dēļ nepieciešams bieži veikt pleiras punkcijas. Tas noved pie liela limfas daudzuma zuduma un pacienta izsīkuma. Tas ir saistīts ar faktu, ka caur krūšu kurvja limfvadu katru dienu ieplūst aptuveni 2500–2700 ml šķidruma, kas satur lielu daudzumu olbaltumvielu, tauku, elektrolītu un limfocītu. Protams, bieža limfas izvadīšana no pleiras dobuma noved pie pacienta svara zuduma un imunoloģiskā stāvokļa traucējumiem.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Pseidohiloza pleiras izsvīdums

Pseidohiloza pleiras izsvīdums (pseidohilotorakss) ir duļķaina vai pienaina šķidruma, kas satur lielu daudzumu holesterīna, uzkrāšanās pleiras dobumā, nebojājot krūšu kurvja vadu.

Parasti pacientiem ar pseidohilotoraksu pleira sabiezē un bieži vien kalcifikējas ilgstošas izsvīduma klātbūtnes pleiras dobumā rezultātā. Pleiras izsvīduma ilgums var būt no 3 līdz 5 gadiem, dažreiz pat ilgāk. Tiek pieņemts, ka holesterīns pleiras šķidrumā veidojas eritrocītu un leikocītu deģeneratīvu izmaiņu rezultātā. Patoloģiskas izmaiņas pašā pleirā traucē holesterīna transportēšanu, kas noved pie tā uzkrāšanās pleiras šķidrumā.

Ir vispārpieņemts, ka pacientiem ar ilgstošu pleiras izsvīdumu novēro hilam līdzīgu pleiras izsvīdumu. Tas visbiežāk novērojams tuberkulozes un reimatoīdā artrīta gadījumā.

Pseidohilotoraksa klīnisko ainu raksturo iepriekš aprakstīto pleiras izsvīduma fizisko un radiogrāfisko simptomu klātbūtne. Galīgo diagnozi nosaka pleiras punkcija un iegūtā pleiras šķidruma analīze. Nepieciešams veikt diferenciāldiagnozi starp hilozo un pseidohilozo izsvīdumu.

Diagnozes formulējuma piemērs

Labās puses apakšējās daivas pneimonija, smaga forma. Labās puses pneimokoku serozi-fibrinozs pleirīts, akūta gaita. Elpošanas mazspēja II stadijā.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]