Galvaskausa nervu izmeklēšana. III, IV, VI pāri: okulomotorie, bloķēšanas un izņemšanas nervi.

Okulomotoriskais nervs satur motorās šķiedras, kas inervē acs ābola mediālo, augšējo un apakšējo taisno muskuli, apakšējo slīpo muskuli un muskuli, kas paceļ augšējo plakstiņu, kā arī autonomās šķiedras, kas, pārtrauktas ciliārajā ganglijā, inervē acs iekšējos gludos muskuļus - zīlītes sfinkteru un ciliāro muskuli. Trohleārais nervs inervē augšējo slīpo muskuli, bet atvilcējnervs - acs ābola ārējo taisno muskuli.

Diplopijas cēloņi

Apkopojot anamnēzi, tiek noteikts, vai pacientam ir diplopija, un, ja tāda ir, kā atrodas dubultotie objekti - horizontāli (VI pāra patoloģija), vertikāli (III pāra patoloģija) vai skatoties uz leju (IV pāra bojājums). Monokulāra diplopija ir iespējama ar intraokulāru patoloģiju, kas noved pie gaismas staru izkliedes tīklenē (ar astigmatismu, radzenes slimībām, ar sākotnēju kataraktu, asiņošanu stiklveida ķermenī), kā arī ar histēriju; ar acs ārējo (svītroto) muskuļu parēzi monokulāra diplopija nerodas. Iedomātas objektu trīcēšanas sajūta (oscilopsija) ir iespējama ar vestibulāru patoloģiju un dažām nistagma formām.

[ 1 ], [ 2 ]

Acu kustības un to izpēte

Pastāv divas vienlaicīgu acu kustību formas: konjugāts (skatiens), kurā acs āboli vienlaikus pārvietojas vienā virzienā; un vergence jeb diskonjugācija, kurā acs āboli vienlaikus pārvietojas pretējos virzienos (konverģence vai diverģence).

Neiroloģiskajā patoloģijā tiek novēroti četri galvenie okulomotorisko traucējumu veidi.

• Acs ābolu kustību nepareiza novietošana viena vai vairāku acs svītroto muskuļu vājuma vai paralīzes dēļ; tas izraisa šķielēšanu un dubulto redzi, jo skatāmais objekts labajā un kreisajā acī tiek projicēts nevis uz līdzīgām, bet gan uz atšķirīgām tīklenes zonām.
• Acu ābolu konjugēto kustību konjugācijas traucējums jeb vienlaicīga skatiena paralīze: abi acs āboli pārstāj koordinēti (kopīgi) kustēties vienā vai otrā virzienā (pa labi, pa kreisi, uz leju vai uz augšu); abās acīs tiek konstatēts vienāds kustību deficīts, bet dubultošanās un šķielēšana nenotiek.
• Acu muskuļu paralīzes un skatiena paralīzes kombinācija.
• Spontānas patoloģiskas acu ābolu kustības, kas galvenokārt rodas pacientiem komā.

Citi okulomotorisko traucējumu veidi ( vienlaicīga šķielēšana, starpkodolu oftalmopleģija ) tiek novēroti retāk. Uzskaitītie neiroloģiskie traucējumi jānošķir no iedzimta acu muskuļu tonusa nelīdzsvarotības (neparalītiska šķielēšana vai neparalītiska iedzimta šķielēšana, oftoforija), kurā acs ābolu optisko asu nepareiza novietošana tiek novērota gan acu kustību laikā visos virzienos, gan miera stāvoklī. Bieži tiek novērota latenta neparalītiska šķielēšana, kurā attēli nevar nokrist vienās un tajās pašās vietās uz tīklenes, bet šo defektu kompensē latentas šķielēšanas acs refleksīvās koriģējošās kustības (saplūšanas kustība). Izsīkuma, garīga stresa vai citu iemeslu dēļ saplūšanas kustība var vājināties, un latenta šķielēšana kļūst acīmredzama; šajā gadījumā dubultošanās rodas, ja nav ārējo acu muskuļu parēzes.

Optisko asu paralēlisma novērtējums, šķielēšanas un diplopijas analīze

Ārsts nostājas pacienta priekšā un lūdz viņam skatīties taisni uz priekšu un tālumā, fiksējot skatienu uz tālu objektu. Parasti abu acu zīlītēm jāatrodas plakstiņu spraugas centrā. Viena acs ābola ass novirze uz iekšu (esotropija) vai uz āru (eksotropija), skatoties taisni uz priekšu un tālumā, norāda, ka acs ābolu asis nav paralēlas (šķielēšana), un tas izraisa dubulto redzi (diplopiju). Lai atklātu nelielu šķielēšanu, var izmantot šādu metodi: turot gaismas avotu (piemēram, spuldzi) 1 m attālumā no pacienta acu līmenī, vērojiet gaismas atstarojumu simetriju no varavīksnenēm. Acī, kuras ass ir novirzīta, atstarojums nesakritīs ar zīlītes centru.

Pēc tam pacientam lūdz fiksēt skatienu uz objektu, kas atrodas acu līmenī (pildspalvu, savu īkšķi), un aizvērt vienu aci pēc otras. Ja, aizverot "normālo" aci, šķielējošā acs veic papildu kustību, lai saglabātu fiksāciju uz objekta ("izlīdzināšanas kustība"), tad pacientam, visticamāk, ir iedzimta šķielēšana, nevis acu muskuļu paralīze. Iedzimtas šķielēšanas gadījumā katras acs ābola kustības, ja tās tiek pārbaudītas atsevišķi, tiek saglabātas un veiktas pilnībā.

Tiek novērtēts vienmērīgās kustības tests. Pacientam tiek lūgts ar acīm sekot objektam (nepagriežot galvu), kas atrodas 1 m attālumā no sejas, un lēnām pārvietot horizontāli pa labi, tad pa kreisi, tad uz augšu un uz leju uz katru pusi (ārsta kustību trajektorijai gaisā jāatbilst burtam "H"). Acu ābolu kustības tiek novērotas sešos virzienos: pa labi, pa kreisi, uz leju un uz augšu, kad acs āboli tiek novirzīti pārmaiņus uz abām pusēm. Pacientam tiek jautāts, vai, skatoties vienā vai otrā virzienā, ir attīstījusies redzes dubultošanās. Ja ir diplopija, tiek noteikts, kurā virzienā redzes dubultošanās palielinās līdz ar kustību. Ja vienas acs priekšā tiek novietots krāsains (sarkans) stikls, pacientam ar diplopiju ir vieglāk atšķirt dubultotus attēlus, un ārstam ir vieglāk noskaidrot, kurš attēls pieder kurai acij.

Viegla ārējā acs muskuļa parēze neizraisa ievērojamu šķielēšanu, bet subjektīvi pacientam jau ir diplopija. Dažreiz pacienta ziņojums par dubulto redzi ar noteiktu kustību ir pietiekams, lai ārsts noteiktu, kurš acs muskulis ir skarts. Gandrīz visus jaunizveidotās dubultās redzes gadījumus izraisa iegūta viena vai vairāku svītroto (ārējo, ārpus acs) acs muskuļu parēze vai paralīze. Parasti jebkura nesen izveidojusies ārpus acs muskuļa parēze izraisa diplopiju. Laika gaitā redzes uztvere skartajā pusē palēninās, un dubultā redze izzūd. Analizējot pacienta sūdzības par dubulto redzi, lai noteiktu, kurš acs muskulis ir skarts, jāņem vērā divi galvenie noteikumi:

• attālums starp abiem attēliem palielinās, skatoties parētiskā muskuļa darbības virzienā;
• Attēls, ko rada acs ar paralizētu muskuli, pacientam šķiet novietots perifēriskāk, tas ir, tālāk no neitrālās pozīcijas.

Jo īpaši pacientam, kuram, skatoties pa kreisi, palielinās diplopija, var lūgt aplūkot objektu kreisajā pusē un jautāt, kurš attēls pazūd, kad ārsta plauksta pārklāj pacienta labo aci. Ja pazūd attēls, kas ir vistuvāk neitrālajai pozīcijai, tas nozīmē, ka atvērtā kreisā acs ir "atbildīga" par perifēro attēlu, un tāpēc tās muskulis ir bojāts. Tā kā, skatoties pa kreisi, rodas dubultošanās, kreisās acs sānu taisnais muskulis ir paralizēts.

Pilnīgs okulomotoriskā nerva stumbra bojājums izraisa diplopiju vertikālā un horizontālā plaknē acs ābola augšējā, vidējā un apakšējā taisnā muskuļa vājuma dēļ. Turklāt, pilnībā paralizējot nervu skartajā pusē, rodas ptoze (muskuļa, kas paceļ augšējo plakstiņu, vājums), acs ābols novirzās uz āru un nedaudz uz leju (saglabātā sānu taisnā muskuļa, ko inervē atvilcējnervs, un augšējā slīpā muskuļa, ko inervē trohleārais nervs, darbības dēļ), zīlītes paplašināšanās un tās reakcijas uz gaismu zudums (zīlītes sfinktera paralīze).

Atbīdošā nerva bojājums izraisa ārējā taisnā muskuļa paralīzi un attiecīgi acs ābola mediālu novirzi ( konverģentu šķielēšanu ). Skatoties bojājuma virzienā, horizontāli rodas dubultošanās. Tādējādi diplopija horizontālajā plaknē, ko nepavada ptoze un izmaiņas zīlīšu reakcijās, visbiežāk norāda uz sestā pāra bojājumu. Ja bojājums atrodas smadzeņu stumbrā, papildus ārējā taisnā muskuļa paralīzei rodas arī horizontālā skatiena paralīze.

Trohleārā nerva bojājums izraisa augšējā slīpā muskuļa paralīzi un izpaužas kā ierobežota acs ābola kustība uz leju un sūdzības par vertikālu redzes dubultošanos, kas visizteiktākā ir, skatoties uz leju un pretējā virzienā bojājumam. Diplopiju koriģē, noliecot galvu pret plecu veselajā pusē.

Acu muskuļu paralīzes un skatiena paralīzes kombinācija norāda uz tilta vai vidussmadzeņu struktūru bojājumiem. Miastēnijai raksturīga dubultošanās, kas pastiprinās pēc fiziskas slodzes vai dienas beigās.

Ar ievērojamu redzes asuma samazināšanos vienā vai abās acīs pacients var nepamanīt diplopiju pat viena vai vairāku ārpusdzemdes muskuļu paralīzes gadījumā.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Koordinētu acu kustību novērtējums

Skatiena paralīzi izraisa supranukleāri traucējumi, nevis 3., 4. vai 6. galvaskausa nervu pāru bojājumi. Parasti skatiens ir draudzīga konjugēta acs ābolu kustība, t.i., to koordinētas kustības vienā virzienā. Pastāv divu veidu konjugētās kustības: sakādes un vienmērīga sekošana. Sakādes ir ļoti precīzas un ātras (apmēram 200 ms) acs ābolu fāztoniskas kustības, kas parasti notiek vai nu apzinātas objekta aplūkošanas laikā (pēc komandas "skatīties pa labi", "skatīties pa kreisi un uz augšu" utt.), vai refleksīvi, kad pēkšņs vizuāls vai dzirdes kairinātājs liek acīm (parasti galvai) pagriezties šī kairinātāja virzienā. Sakāžu kortikālo kontroli veic kontralaterālās puslodes frontālā daiva.

Otrais konjugēto acu kustību veids ir vienmērīga izsekošana: kad objekts pārvietojas un nonāk redzes laukā, acis neviļus fiksējas uz to un seko tam, cenšoties saglabāt objekta attēlu skaidrākās redzes zonā, tas ir, dzelteno plankumu zonā. Šīs acu kustības ir lēnākas nekā sakādes un, salīdzinot ar tām, ir neviļus (refleksīvākas). To kortikālo kontroli veic ipsilaterālās puslodes parietālā daiva.

Skatiena traucējumi (ja nav skarti 3., 4. vai 6. kodolu pāri) nav saistīti ar katras acs ābola izolētu kustību traucējumiem atsevišķi un neizraisa diplopiju. Pārbaudot skatienu, jānoskaidro, vai pacientam ir nistagms, ko atklāj, izmantojot vienmērīgas izsekošanas testu. Parasti acs āboli, izsekojot objektam, kustas vienmērīgi un saskaņoti. Acs ābolu saraustīta raustīšanās (nepiespiedu koriģējošas sakādes) rašanās norāda uz vienmērīgas izsekošanas spējas traucējumiem (objekts nekavējoties pazūd no labākās redzes zonas un tiek atrasts atkal, izmantojot koriģējošas acu kustības). Tiek pārbaudīta pacienta spēja noturēt acis galējā pozīcijā, skatoties dažādos virzienos: pa labi, pa kreisi, uz augšu un uz leju. Pievērsiet uzmanību tam, vai pacientam, skatoties prom no vidējās pozīcijas, neattīstās skatiena izraisīts nistagms, t.i., nistagms, kas maina virzienu atkarībā no skatiena virziena. Skatiena izraisīta nistagma ātrā fāze ir vērsta skatiena virzienā (skatoties pa kreisi, nistagma ātrā komponente ir vērsta pa kreisi, skatoties pa labi - pa labi, skatoties uz augšu - vertikāli uz augšu, skatoties uz leju - vertikāli uz leju). Traucēta vienmērīga izsekošanas spēja un skatiena izraisīta nistagma rašanās ir smadzeņu savienojumu ar smadzeņu stumbra neironiem vai centrālajiem vestibulārajiem savienojumiem bojājumu pazīmes, un tā var būt arī antikonvulsantu, trankvilizatoru un dažu citu zāļu blakusparādību sekas. Ja bojājums atrodas pakauša-parietālajā rajonā, neatkarīgi no hemianopsijas klātbūtnes vai neesamības, refleksīvi lēnas acu kustības bojājuma virzienā ir ierobežotas vai neiespējamas, bet brīvprātīgas kustības un kustības pēc komandas tiek saglabātas (t.i., pacients var veikt brīvprātīgas acu kustības jebkurā virzienā, bet nevar sekot objektam, kas virzās bojājuma virzienā). Lēnas, fragmentētas, dismetriski sekošanas kustības tiek novērotas supranukleārās paralīzes un citu ekstrapiramidālu traucējumu gadījumā.

Lai pārbaudītu apzinātas acu kustības un sakādes, pacientam lūdz paskatīties pa labi, pa kreisi, uz augšu un uz leju. Tiek novērtēts kustību uzsākšanai nepieciešamais laiks, to precizitāte, ātrums un vienmērīgums (bieži tiek konstatēta neliela vienlaicīgu acu kustību disfunkcijas pazīme to "klupšanas" veidā). Pēc tam pacientam lūdz pārmaiņus fiksēt skatienu uz divu rādītājpirkstu galiem, kas atrodas 60 cm attālumā no pacienta sejas un aptuveni 30 cm attālumā viens no otra. Tiek novērtēta apzinātu acu kustību precizitāte un ātrums.

Sakādiskā dismetrija, kurā brīvprātīgu skatienu pavada virkne saraustītu, raustītu acu kustību, ir raksturīga smadzenīšu savienojumu bojājumiem, lai gan tā var rasties arī ar smadzeņu pakauša vai parietālās daivas patoloģiju - citiem vārdiem sakot, nespēja sasniegt mērķi ar skatienu (hipometrija) vai skatiena "izlaišana" pāri mērķim pārmērīgas acu kustību amplitūdas (hipermetrijas) dēļ, kas koriģēta ar sakāžu palīdzību, norāda uz koordinācijas kontroles traucējumiem. Ievērojamu sakāžu lēnumu var novērot tādās slimībās kā hepatocerebrālā distrofija vai Hantingtona horeja. Akūtus frontālās daivas bojājumus (insultu, traumatisku smadzeņu traumu, infekciju) pavada horizontālā skatiena paralīze virzienā, kas pretējā bojājumam. Gan acs āboli, gan galva ir novirzīti bojājuma virzienā (pacients "skatās uz bojājumu" un novēršas no paralizētajām ekstremitātēm) pretējā galvas centra neskartās funkcijas un acu rotācijas uz sāniem dēļ. Šis simptoms ir īslaicīgs un ilgst tikai dažas dienas, jo skatiena nelīdzsvarotība drīz tiek kompensēta. Spēja refleksīvi izsekot frontālās skatiena paralīzes gadījumā var saglabāties. Horizontālās skatiena paralīze ar frontālās daivas bojājumu (garozas un iekšējās kapsulas) parasti ir saistīta ar hemiparēzi vai hemiplēģiju. Ja patoloģiskais bojājums ir lokalizēts vidussmadzeņu jumta rajonā (pretektāli bojājumi, kas skar smadzeņu aizmugurējo kommisūru, kas ir daļa no epitalāma), attīstās vertikālās skatiena paralīze, kas apvienojumā ar konverģences traucējumiem ( Parino sindroms ); skatiens uz augšu parasti tiek ietekmēts vairāk. Ja tiek ietekmēts tilts un mediālais gareniskais saišķis, kas nodrošina acs ābolu sānu vienlaicīgas kustības šajā līmenī, rodas horizontālās skatiena paralīze bojājuma virzienā (acis tiek novirzītas uz pretējo pusi bojājumam, pacients "pagriežas prom" no smadzeņu stumbra bojājuma un skatās uz paralizētajām ekstremitātēm). Šāda skatiena paralīze parasti saglabājas ilgu laiku.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diskonjugētu acu kustību (konverģences, diverģences) novērtēšana

Konverģenci pārbauda, lūdzot pacientam koncentrēties uz objektu, kas virzās uz viņa acīm. Piemēram, pacientam lūdz fiksēt skatienu uz āmura vai rādītājpirksta galu, ko ārsts vienmērīgi virza uz deguna tiltiņa. Kad objekts tuvojas deguna tiltiņam, abu acs ābolu asis parasti pagriežas objekta virzienā. Vienlaikus zīlīte sašaurinās, ciliārais muskulis atslābinās, un lēca kļūst izliekta. Tā rezultātā objekta attēls tiek fokusēts uz tīkleni. Šo reakciju konverģences, zīlītes sašaurināšanās un akomodācijas veidā dažreiz sauc par akomodācijas triādi. Diverģence ir apgriezts process: kad objekts tiek noņemts, zīlīte paplašinās, un ciliārā muskuļa saraušanās izraisa lēcas saplacināšanos.

Ja ir traucēta konverģence vai diverģence, horizontāla diplopija rodas, aplūkojot attiecīgi tuvumā esošus vai tālus objektus.

Konverģences paralīze rodas, ja tiek skarta vidussmadzeņu jumta pretektālā zona lamina quadrigemina augšējo kolikulu līmenī. Parino sindroma gadījumā tā var būt saistīta ar augšupvērsta skatiena paralīzi. Diverģences paralīzi parasti izraisa divpusējs 6. galvaskausa nervu pāra bojājums.

Izolētā zīlītes reakcija uz akomodāciju (bez konverģences) tiek pārbaudīta katrā acs ābolā atsevišķi: neiroloģiskā āmura vai pirksta gals tiek novietots perpendikulāri zīlītei (otra acs ir aizvērta) 1–1,5 m attālumā, pēc tam ātri pietuvināts acij, kamēr zīlīte sašaurinās. Parasti zīlītes spilgti reaģē uz gaismu un konverģenci ar akomodāciju.

[ 9 ], [ 10 ]

Acu ābolu spontānas patoloģiskas kustības

Spontāni ritmiska skatiena traucējumu sindromi ietver okulogīriskas krīzes, periodisku mainīgu skatienu, skatiena "pingponga" sindromu, acs šūpošanos, acs iegremdēšanu, mainīgu slīpu novirzi, periodisku mainīgu skatiena novirzi utt. Lielākā daļa šo sindromu attīstās ar smagiem smadzeņu bojājumiem un tiek novēroti galvenokārt pacientiem komā.

• Okulogīriskas krīzes ir pēkšņas acs ābolu novirzes uz augšu un retāk uz leju, kas rodas un saglabājas no vairākām minūtēm līdz vairākām stundām. Tās novērojamas intoksikācijas gadījumos ar neiroleptiskiem līdzekļiem, karbamazepīnu, litija preparātiem; smadzeņu stumbra encefalīta, trešā kambara gliomas, traumatiskas smadzeņu traumas un dažu citu patoloģisku procesu gadījumos. Okulogīriska krīze jānošķir no toniskas skatiena novirzes uz augšu, ko dažreiz novēro pacientiem komā ar difūziem hipoksiskiem smadzeņu bojājumiem.
• "Pingponga" sindroms tiek novērots pacientiem komā; tas sastāv no periodiskas (ik pēc 2-8 sekundēm) vienlaicīgas acu novirzes no vienas galējās pozīcijas uz otru.
• Pacientiem ar smagiem tilta vai aizmugurējās galvaskausa bedres struktūru bojājumiem dažreiz tiek novērota acs šūpošanās — acs ābolu straujas, saraustītas kustības uz leju no viduspozīcijas, kam seko lēna atgriešanās centrālajā pozīcijā. Horizontāla acu kustība nav novērojama.
• "Acs iegremdēšana" ir termins, ko lieto, lai aprakstītu lēnas acs ābolu kustības uz leju, kam pēc dažām sekundēm seko strauja atgriešanās sākotnējā stāvoklī. Horizontālās acu kustības tiek saglabātas. Visbiežākais iemesls ir hipoksiska encefalopātija.

Zīlītes un acu spraugas

Skolēnu un acu spraugu reakcijas ir atkarīgas ne tikai no okulomotoriskā nerva funkcijas - šos parametrus nosaka arī tīklenes un redzes nerva stāvoklis, kas veido zīlītes reakcijas uz gaismu refleksa loka aferento daļu, kā arī simpātiskā ietekme uz acs gludajiem muskuļiem. Tomēr, novērtējot 3. galvaskausa nervu pāra stāvokli, tiek pārbaudītas arī zīlīšu reakcijas.

Parasti zīlītes ir apaļas un vienāda diametra. Normālos istabas apgaismojumos zīlītes diametrs var svārstīties no 2 līdz 6 mm. Par normālu tiek uzskatīta zīlītes izmēra atšķirība (anizokorija), kas nepārsniedz 1 mm. Lai pārbaudītu zīlītes tiešo reakciju uz gaismu, pacientam lūdz ieskatīties tālumā, pēc tam ātri ieslēdz kabatas lukturīti un novērtē šīs acs zīlītes sašaurināšanās pakāpi un stabilitāti. Ieslēgto spuldzi var pielikt acij no sāniem, no deniņu puses, lai izslēgtu zīlītes akomodācijas reakciju (tās sašaurināšanos, reaģējot uz objekta tuvošanos). Parasti, apgaismojot, zīlīte sašaurinās, šī sašaurināšanās ir stabila, tas ir, tā saglabājas visu laiku, kamēr gaismas avots atrodas acs tuvumā. Kad gaismas avots tiek noņemts, zīlīte paplašinās. Pēc tam tiek novērtēta otras zīlītes konsensuālā reakcija, kas rodas, reaģējot uz pārbaudāmās acs apgaismojumu. Tādējādi vienas acs zīlīte ir jāapgaismo divas reizes: pirmās apgaismošanas laikā mēs aplūkojam apgaismotās zīlītes reakciju uz gaismu, bet otrās apgaismošanas laikā mēs novērojam otras acs zīlītes reakciju. Neapgaismotās acs zīlīte parasti sašaurinās tieši ar tādu pašu ātrumu un apmēru kā apgaismotās acs zīlīte, tas ir, parasti abas zīlītes reaģē vienādi un vienlaicīgi. Alternatīvas zīlītes apgaismojuma tests ļauj mums noteikt zīlītes reakcijas uz gaismu refleksa loka aferentās daļas bojājumus. Apgaismojiet vienu zīlīti un novērojiet tās reakciju uz gaismu, pēc tam ātri pārvietojiet lampu uz otro aci un vēlreiz novērtējiet tās zīlītes reakciju. Parasti, apgaismojot pirmo aci, otrās acs zīlīte sākotnēji sašaurinās, bet pēc tam, lampas pārvietošanas brīdī, tā nedaudz paplašinās (reakcija uz apgaismojuma noņemšanu, kas atbilst pirmajai acij), un visbeidzot, kad uz to tiek vērsts gaismas stars, tā atkal sašaurinās (tieša reakcija uz gaismu). Ja šī testa otrajā posmā, kad otrā acs ir tieši apgaismota, tās zīlīte nesašaurinās, bet turpina paplašināties (paradoksāla reakcija), tas norāda uz šīs acs zīlītes refleksa aferentā ceļa bojājumu, t. i., tās tīklenes vai redzes nerva bojājumu. Šajā gadījumā tieša apgaismošana otrajā zīlītē (aklās acs zīlītē) neizraisa tās sašaurināšanos. Tomēr tā turpina paplašināties kopā ar pirmo zīlīti, reaģējot uz pēdējās apgaismojuma pārtraukšanu.

Lai pārbaudītu abu acu zīlīšu refleksus konverģences un akomodācijas ziņā, pacientam vispirms tiek lūgts ieskatīties tālumā (piemēram, uz sienu aiz ārsta) un pēc tam pārvietot skatienu uz tuvumā esošu objektu (piemēram, uz pirksta galu, kas atrodas tieši pacienta deguna priekšā). Ja zīlītes ir šauras, telpa pirms pārbaudes tiek aptumšota. Parasti skatiena fiksācija uz objektu acu tuvumā ir saistīta ar nelielu abu acu zīlīšu sašaurināšanos, kas apvienojumā ar acs ābolu konverģenci un lēcas izliekuma palielināšanos (akomodācijas triāde).

Tādējādi parasti zīlīte sašaurinās, reaģējot uz tiešu apgaismojumu (tieša zīlītes reakcija uz gaismu); reaģējot uz otras acs apgaismojumu (pavadošā zīlītes reakcija uz gaismu); fokusējot skatienu uz tuvumā esošu objektu. Pēkšņas bailes, bailes, sāpes izraisa zīlīšu paplašināšanos, izņemot gadījumus, kad tiek pārtrauktas acs simpātiskās šķiedras.

Bojājumu pazīmes

Novērtējot plakstiņu spraugu platumu un acs ābolu izvirzījumu, var noteikt eksoftalmu - acs ābola izvirzījumu no orbītas un no plakstiņa apakšas. Eksoftalmu visvieglāk var noteikt, stāvot aiz sēdoša pacienta un skatoties uz leju uz viņa acs āboliem. Vienpusēja eksoftalma cēloņi var būt orbītas audzējs vai pseidotūmors, kavernozā sinusa tromboze, miega artērijas-kavernoza fistula. Divpusējs eksoftalms tiek novērots tireotoksikozes gadījumā (vienpusējs eksoftalms šajā stāvoklī rodas retāk).

Plakstiņu novietojums tiek novērtēts dažādos skatīšanās virzienos. Parasti, skatoties taisni uz priekšu, augšējais plakstiņš nosedz radzenes augšējo malu par 1–2 mm. Augšējā plakstiņa ptoze (noslīdēšana) ir bieži sastopama patoloģija, ko parasti pavada pastāvīga frontālā muskuļa kontrakcija pacienta nebrīvprātīga mēģinājuma noturēt augšējo plakstiņu paceltu dēļ.

Augšējā plakstiņa noslīdēšanu visbiežāk izraisa okulomotoriskā nerva bojājums; iedzimta ptoze, kas var būt vienpusēja vai divpusēja; Bernarda-Hornera sindroms; miotoniskā distrofija; miastēnija; blefarospazma; plakstiņu tūska injekcijas, traumas, venozās stāzes dēļ; ar vecumu saistītas audu izmaiņas.

• Ptoze (daļēja vai pilnīga) var būt pirmā okulomotoriskā nerva bojājuma pazīme (attīstās muskuļa, kas paceļ augšējo plakstiņu, vājuma dēļ). Tā parasti tiek kombinēta ar citām 3. galvaskausa nervu pāra bojājuma pazīmēm (ipsilaterāla midriāze, zīlītes reakcijas trūkums uz gaismu, traucēta acs ābola kustība uz augšu, uz leju un uz iekšu).
• Bernarda-Hornera sindroma gadījumā plakstiņu spraugas sašaurināšanos un augšējo un apakšējo plakstiņu ptozi izraisa apakšējo un augšējo plakstiņu skrimšļu gludo muskuļu (tarsālo muskuļu) funkcionālā nepietiekamība. Ptoze parasti ir daļēja un vienpusēja. Tā kombinējas ar miozi, ko izraisa zīlīšu paplašinātāja funkcijas nepietiekamība (simpātiskās inervācijas defekta dēļ). Mioze visizteiktākā ir tumsā.
• Miotoniskās distrofijas (distrofiskās miotonijas) ptoze ir divpusēja un simetriska. Skolēnu izmērs nemainās, saglabājas reakcija uz gaismu. Ir arī citas šīs slimības pazīmes.
• Miastēnijas gadījumā ptoze parasti ir daļēja, asimetriska, un tās smagums var ievērojami atšķirties visas dienas garumā. Skolēnu reakcijas nav traucētas.
• Blefarospazma (orbikulārā acs muskuļa piespiedu kontrakcija) ir saistīta ar daļēju vai pilnīgu plakstiņa spraugas slēgšanos. Vieglu blefarospazmu var sajaukt ar ptozi, bet ar pirmo augšējais plakstiņš periodiski aktīvi paceļas un nav frontālā muskuļa kontraktūras.

Neregulāras zīlīšu paplašināšanās un saraušanās lēkmes, kas ilgst vairākas sekundes, sauc par "hipu" vai "viļņošanos". Šis simptoms var rasties vielmaiņas encefalopātijas, meningīta un multiplās sklerozes gadījumā.

Vienpusēja midriāze (zīlītes paplašināšanās) apvienojumā ar ārējo muskuļu ptozi un parēzi tiek novērota, bojājot okulomotorisko nervu. Zīlītes paplašināšanās bieži ir pirmā okulomotoriskā nerva bojājuma pazīme, kad nerva stumbru saspiež aneirisma un kad smadzeņu stumbrs ir izmežģīts. Turpretī 3. pāra išēmisku bojājumu gadījumā (piemēram, cukura diabēta gadījumā) eferentās motorās šķiedras, kas iet uz zīlīti, parasti netiek skartas, kas ir svarīgi ņemt vērā diferenciāldiagnozē. Vienpusēja midriāze, kas nav apvienota ar acs ābola ārējo muskuļu ptozi un parēzi, nav raksturīga okulomotoriskā nerva bojājumam. Iespējamie šī traucējuma cēloņi ir zāļu izraisīta paralītiska midriāze, kas rodas, lokāli lietojot atropīna šķīdumu un citus M-antiholīnerģiskus līdzekļus (šajā gadījumā zīlīte pārstāj sašaurināties, reaģējot uz 1% pilokarpīna šķīduma lietošanu); Adie zīlīte; spastiska midriāze, ko izraisa zīlītes paplašinātāja kontrakcija, kad tiek kairinātas to inervējošās simpātiskās struktūras.

Atvērta zīlīte jeb pupillotonija parasti novērojama vienā pusē. Parasti skartās puses zīlīte ir paplašināta ( anizokorija ), un tās reakcija uz gaismu un konverģence ar akomodāciju ir patoloģiski lēna un ilgstoša (miotoniska). Tā kā zīlīte galu galā reaģē uz gaismu, neiroloģiskās izmeklēšanas laikā anizokorija pakāpeniski samazinās. Raksturīga ir zīlītes denervācijas paaugstināta jutība: pēc 0,1% pilokarpīna šķīduma iepilināšanas acī tā strauji sašaurinās līdz dūriena punkta izmēram.

Pupilotonija tiek novērota labdabīgā slimībā (Holmes-Adie sindroms), kas bieži ir ģimenes slimība, biežāk sastopama sievietēm vecumā no 20 līdz 30 gadiem un papildus "toniskajam skolēnam" var būt saistīta ar dziļu refleksu samazināšanos vai neesamību no kājām (retāk no rokām), segmentālu anhidrozi (lokālu svīšanas traucējumu) un ortostatisku arteriālu hipotensiju.

Argila Robertsona sindroma gadījumā zīlīte sašaurinās, skatoties tuvā attālumā (akomodācijas reakcija saglabājas), bet nereaģē uz gaismu. Argila Robertsona sindroms parasti ir divpusējs, apvienojumā ar neregulāru zīlītes formu un anizokoriju. Dienas laikā zīlītēm ir nemainīgs izmērs, tās nereaģē uz atropīna un citu midriātiķu iepilināšanu. Šis sindroms novērojams vidussmadzeņu tegmentuma bojājumos, piemēram, neirosifilisa, cukura diabēta, multiplās sklerozes, čiekurveida audzēja, smagas galvaskausa traumas ar sekojošu Silvija akvedukta paplašināšanos utt.

Šaura zīlīte (dilatatora zīlīšu parēzes dēļ) apvienojumā ar augšējā plakstiņa daļēju ptozi (plakstiņa augšējā skrimšļa muskuļa parēzi), anoftalmu un traucētu svīšanu vienā sejas pusē norāda uz Bernarda-Hornera sindromu. Šo sindromu izraisa acs simpātiskās inervācijas traucējumi. Zīlīte tumsā nepaplašinās. Bernarda-Hornera sindroms visbiežāk tiek novērots iegarenās smadzenes (Valenberga-Zaharčenko sindroms) un tilta infarktos, smadzeņu stumbra audzējos (centrālo lejupejošo simpātisko ceļu, kas nāk no hipotalāma, pārtraukšana); muguras smadzeņu bojājums ciliospinālā centra līmenī C8 - _{Th2 segmentu pelēkās vielas sānu ragos; pilnīga muguras smadzeņu šķērsvirziena bojājuma gadījumā šo segmentu līmenī (divpusējs Bernarda-Hornera sindroms apvienojumā ar simpātiskās inervācijas traucējumu pazīmēm orgānos,} kas atrodas zem bojājuma līmeņa, kā arī ar brīvprātīgo kustību un jutīguma vadīšanas traucējumiem); plaušu virsotnes un pleiras slimības (Pankūsta audzējs, tuberkuloze u. c.); pirmās krūšu kurvja mugurkaula saknītes un pleča pinuma apakšējā stumbra bojājuma gadījumā; iekšējās miega artērijas aneirisma; audzēji jūga atveres, kavernozā sinusa rajonā; audzēji vai iekaisuma procesi orbītā (postganglionāro šķiedru, kas stiepjas no augšējā kakla simpātiskā ganglija līdz acs gludajiem muskuļiem, pārtraukšana).

Kad acs ābola simpātiskās šķiedras ir kairinātas, rodas simptomi, kas ir Bernarda-Hornera simptoma "pretēji": zīlītes paplašināšanās, plakstiņu plaisas paplašināšanās un eksoftalms (Pourfur-du-Petit sindroms).

Vienpusēja redzes zuduma gadījumā, ko izraisa redzes ceļa priekšējo daļu (tīklenes, redzes nerva, hiazmas, redzes trakta) pārtraukšana, izzūd neredzīgās acs zīlītes tiešā reakcija uz gaismu (jo tiek pārtrauktas zīlītes refleksa aferentās šķiedras), kā arī otrās, veselās acs zīlītes konsensuālā reakcija uz gaismu. Neredzīgās acs zīlīte spēj sarauties, kad tiek apgaismota veselās acs zīlīte (t.i., saglabājas neredzīgās acs konsensuālā reakcija uz gaismu). Tādēļ, ja lukturīša spuldze tiek pārvietota no veselās acs uz skarto aci, var novērot nevis sašaurināšanos, bet gan skartās acs zīlītes paplašināšanos (kā konsensuālu reakciju uz veselās acs apgaismojuma pārtraukšanu) - Markusa Ganna simptoms.

Izmeklēšanas laikā uzmanība tiek pievērsta arī varavīksnenes krāsai un vienmērīgumam. Pusē, kur ir traucēta acs simpātiskā inervācija, varavīksnene ir gaišāka (Fuksa simptoms), un parasti ir arī citas Bernarda-Hornera sindroma pazīmes. Gados vecākiem cilvēkiem kā involūcijas procesa izpausme iespējama varavīksnenes zīlītes malas hialīna deģenerācija ar depigmentāciju. Aksenfelda simptomu raksturo varavīksnenes depigmentācija bez hialīna uzkrāšanās tajā, to novēro simpātiskās inervācijas un vielmaiņas traucējumu gadījumā. Hepatocerebrālās distrofijas gadījumā varš nogulsnējas gar varavīksnenes ārējo malu, kas izpaužas kā dzeltenīgi zaļa vai zaļgani brūna pigmentācija (Kaizera-Fleišera gredzens).