Strabisms

Šķielēšana (heterotropija) ir vienas acs novirze no kopīga fiksācijas punkta, ko pavada binokulārās redzes pārkāpums. Šī slimība izpaužas ne tikai ar kosmētiska defekta veidošanos, bet arī ar gan monokulāro, gan binokulāro redzes funkciju pārkāpumu.

Šķielēšana ir viena no visbiežāk sastopamajām redzes orgānu patoloģiju formām. Šķielēšana tiek atklāta 1,5–2,5 % bērnu. Papildus kosmētiskajam defektam, kas ir ļoti psiholoģiski satraucošs, šķielēšanu pavada nopietni binokulāro funkciju traucējumi. Tas sarežģī redzes aktivitāti un ierobežo profesijas izvēles iespējas.

[ 1 ], [ 2 ]

Šķielēšanas cēloņi

Šķielēšana ir polietioloģiska slimība. Tās attīstību var izraisīt ametropija (hipermetropija, miopija, astigmātisms), anizometropija (atšķirīga abu acu refrakcija), nevienmērīgs okulomotorisko muskuļu tonuss, to funkciju traucējumi, slimības, kas izraisa aklumu vai ievērojamu vienas acs redzes samazināšanos, iedzimti binokulārās redzes mehānisma defekti. Visi šie faktori ietekmē vēl neizveidojušos un nepietiekami stabilo binokulārās fiksācijas mehānismu bērniem un nelabvēlīgu faktoru (infekcijas slimību, stresa, redzes noguruma) iedarbības gadījumā var izraisīt šķielēšanas attīstību.

Šķielēšanas veidi un simptomi

Pastāv divu veidu šķielēšana - vienlaicīga un paralītiska, kas atšķiras gan patogenezē, gan klīniskajā ainā.

Iedomātas šķielēšanas gadījumā leņķis, ko veido redzes līnija un acs optiskā ass, ir par 2–3° lielāks nekā tā normālā vērtība (normāli leņķis ir 3–4° robežās). Šķielēšanas iespaidu var radīt epikants, plakstiņu spraugas platuma pazīmes, neparasti mazs vai liels attālums starp abu acu zīlītēm. Pielāgošanās kustību neesamība un binokulārās redzes klātbūtne apstiprina iedomātas šķielēšanas diagnozi, un šajā gadījumā ārstēšana nav nepieciešama.

Latentu šķielēšanu (heteroforiju) raksturo abu atvērto acu pareiza pozīcija, binokulārās redzes neesamība. Ar latentu šķielēšanu acs var novirzīties uz iekšu, uz āru, uz augšu vai uz leju.

Ideālu abu acu muskuļu līdzsvaru sauc par ortoforiju. Heteroforija ir daudz biežāk sastopama nekā ortoforija. Heteroforiju var noteikt, novērojot korekcijas kustību un izslēdzot binokulārās redzes apstākļus. Ja viena acs novirzās uz vienu vai otru pusi atkarībā no heteroforijas veida un pēc rokas noņemšanas veic korekcijas kustību uz pretējo pusi tai, uz kuru tā tika novirzīta, tas norāda uz šķielēšanu, ko koriģē binokulārās redzes impulss. Ortoforijas gadījumā acs paliek miera stāvoklī. Iedomātā šķielēšana, lielākā daļa heteroforijas veidu netiek uzskatīti par okulomotoriskā aparāta patoloģiju. Tikai patiesa šķielēšana ir patoloģija, kas tiek iedalīta vienlaicīgā un paralītiskajā šķielēšanā.

Latentā šķielēšana jeb heteroforija

Ideālu abu acu muskuļu līdzsvaru sauc par ortoforiju (no grieķu ortos - taisni, pareizi). Šajā gadījumā, pat ja acis ir atdalītas (piemēram, tās aizsedzot), to simetriskā pozīcija un binokulārā redze tiek saglabāta.

Lielākajai daļai (70–80%) veselu cilvēku ir heteroforija (no grieķu valodas heteros — cits) jeb slēpta šķielēšana. Heteroforijas gadījumā nav ideāla okulomotorisko muskuļu funkciju līdzsvara, bet acu simetriskā pozīcija tiek saglabāta, pateicoties abu acu vizuālo attēlu binokulārajai saplūšanai.

Heteroforiju var izraisīt anatomiski vai neironāli faktori (orbītas struktūras īpatnības, okulomotorisko muskuļu tonuss utt.). Heteroforijas diagnoze balstās uz binokulārās redzes apstākļu izslēgšanu.

Vienkāršs veids, kā noteikt heteroforiju, ir pārklājuma tests. Pacients ar abām acīm fiksē priekšmetu (zīmuļa galu, izmeklētāja pirkstu), pēc tam ārsts ar roku aizsedz vienu aci. Ja ir heteroforija, pārklātā acs novirzīsies dominējošā muskuļa virzienā: uz iekšu (ar ezoforiju) vai uz āru (ar eksoforiju). Ja roka tiek noņemta, šī acs, pateicoties vēlmei pēc binokulārās saplūšanas (kas ir izslēgta, ja acs ir pārklāta ar roku), veiks korekcijas kustību sākotnējā pozīcijā. Ortoforijas gadījumā acu simetriskā pozīcija tiks saglabāta.

Heteroforijas gadījumā ārstēšana nav nepieciešama, tikai tad, ja tā ir ievērojami izteikta, var rasties binokulāra dekompensācija un astenopija (sāpes acu zonā, virs uzacīm). Šādos gadījumos redzes atvieglošanai tiek izrakstītas brilles (sfēriskas vai prizmatiskas).

Viltus šķielēšana

Lielākajai daļai cilvēku ir neliels leņķis (3-4°) starp optisko asi, kas iet caur radzenes centru un acs mezgla punktu, un redzes asi, kas iet no makulas centrālās bedres līdz fiksācijas objektam - tā sauktais gamma leņķis (y). Dažos gadījumos šis leņķis sasniedz 7-8° vai vairāk. Izmeklējot šādus pacientus, gaismas reflekss no oftalmoskopa uz radzenes tiek nobīdīts no tās centra uz degunu vai deniņiem, kā rezultātā rodas šķielēšanas iespaids. Pareizu diagnozi var noteikt pēc binokulārās redzes noteikšanas: ar iedomātu šķielēšanu binokulārā redze ir klātesoša un tai nav nepieciešama ārstēšana.

Vienlaicīga šķielēšana

Vienlaicīga šķielēšana ir patoloģija, kas novērojama galvenokārt bērnībā, visbiežāk attīstošā okulomotorisko traucējumu forma, kurai papildus acs novirzei no kopējā fiksācijas punkta raksturīgs binokulārās redzes traucējums. Tā tiek konstatēta 1,5–2,5 % bērnu. Vienlaicīgas šķielēšanas gadījumā okulomotorisko muskuļu funkcijas tiek saglabātas, vienai acij fiksējoties, otrai šķielējot.

Atkarībā no šķielējošās acs novirzes virziena izšķir konverģentu šķielēšanu (esotropiju), diverģentu šķielēšanu (eksotropiju) un vertikālu šķielēšanu ar vienas acs novirzi uz augšu vai uz leju (hiper- un hipotropiju). Ar acs torsijas nobīdēm (tās vertikālā meridiāna slīpums pret degunu vai deniņiem) mēs runājam par ciklotropiju (eks- un inciklotropiju). Iespējama arī kombinēta šķielēšana.

No visiem vienlaicīgas šķielēšanas veidiem visbiežāk novēro konverģentu (70–80 % gadījumu) un diverģentu (15–20 %). Vertikālas un vērpes novirzes parasti novēro parētiskā un paralītiskā šķielēšanas gadījumā.

Atkarībā no acs novirzes rakstura izšķir vienpusēju, t.i., monolaterālu, šķielēšanu, kad viena acs pastāvīgi šķielē, un alternējošu, kad viena acs, tad otra acs šķielē pārmaiņus.

Atkarībā no akomodācijas līdzdalības pakāpes šķielēšanas rašanās procesā izšķir akomodācijas, daļēji akomodācijas un neakomodācijas šķielēšanu. Akomodācijas impulss ir palielināts tālredzības gadījumā un samazināts tuvredzības gadījumā. Parasti pastāv zināma saikne starp akomodāciju un konverģenci, un šīs funkcijas tiek veiktas vienlaicīgi. Šķielēšanas gadījumā to attiecības ir traucētas. Paaugstināts akomodācijas impulss tālredzības gadījumā, kas visbiežāk novērojams bērnībā, pastiprina konverģences stimulāciju un izraisa augstu konverģenta šķielēšanas biežumu.

Vienlaicīga šķielēšana

Akomodatīvā šķielēšana

Akomodatīvai šķielēšanai (vairāk nekā 15% pacientu) raksturīgs fakts, ka novirze (acs novirze) tiek novērsta ar ametropijas optisko korekciju, t.i., pastāvīgu briļļu nēsāšanu. Šajā gadījumā binokulārā redze bieži tiek atjaunota, un pacientiem nav nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Neakomodatīvas šķielēšanas gadījumā briļļu valkāšana novirzi nenovērš, un ārstēšanai obligāti jāietver ķirurģiska iejaukšanās. Daļēji akomodatīvas šķielēšanas gadījumā briļļu valkāšana samazina, bet pilnībā nenovērš novirzi.

Šķielēšana var būt arī pastāvīga vai periodiska, kad novirzes klātbūtne mijas ar simetrisku acu novietojumu.

Vienlaicīgu šķielēšanu pavada šādi maņu traucējumi: samazināta redzes asums, ekscentriska fiksācija, funkcionāla skotoma, diplopija, asimetriska binokulārā redze (tīklenes atbilstības patoloģija) un traucēta dziļuma redze.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]