Acu kustību traucējumi bez dubultas redzes

Ja acu kustību traucējumu nepavada dubultošanās, tad tas liecina par bojājuma supranukleāru raksturu, t. i., skatiena traucējumiem. Klīniskās izmeklēšanas laikā paralīze tiek konstatēta tikai vienlaicīgās acu kustībās, abās acīs tiek konstatēts vienāds kustību deficīts, acs āboli saglabājas paralēli skatiena virzienam. Ja ir šķielēšana bez dubultošanās, tad ir viens no pārējiem diviem traucējumiem: vienlaicīga šķielēšana vai starpkodolu oftalmoplēģija. Apskatīsim šīs trīs situācijas secīgi.

A. Vienlaicīga paralīze.

Vienlaicīga paralīze (traucētas acu kustības bez novirzes pa asi) vienmēr rodas supranukleāro centru bojājumu dēļ.

• I. Sānu skatiena parēze (paralīze).
  • Smadzeņu stumbra skatiena centra bojājumi (insults, audzēji, multiplā skleroze, intoksikācija).
  • Frontālās garozas skatiena centra bojājums 8. laukā, pacients "aplūko bojājumu" (insulti, audzēji, atrofiski procesi, traumas).
• II. Augšupvērsta skatiena (kā arī lejupvērsta skatiena) parēze (paralīze) atšķiras no ārējo acu muskuļu perifērās paralīzes ar Bella fenomena jeb "lelles acu" fenomena klātbūtni.
  • Smadzeņu stumbra audzējs.
  • Nesazinoša hidrocefālija.
  • Progresējoša supranukleāra paralīze.
  • Vipla slimība.
  • Vilsona-Konovalova slimība.
  • Hantingtona horeja.
  • Progresējoša multifokāla leikoencefalopātija ļaundabīgos audzējos.

B. Citi skatiena traucējumi:

• Acu dismetrija (acis svārstās uz fiksēta objekta, kas novērojama smadzenīšu slimībās).
• Iedzimta okulāra apraksija (Kogana sindroms)
• Okulogīriskās krīzes
• Psihogēnas skatiena novirzes

C. Vienlaicīga šķielēšana

D. Starpkodolu oftalmoplegija (smadzeņu stumbra asinsvadu bojājums, multiplā skleroze, audzējs, reti - citi cēloņi)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A. Vienlaicīga paralīze.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

I. Skatiena paralīze uz sāniem.

Traucētas acu kustības bez diverģences asīs sauc par vienlaicīgām paralīzēm. Tās vienmēr izraisa supranukleāro skatiena centru bojājumi smadzeņu stumbrā vai garozā. Nistagms skatiena parēzes gadījumā bieži vien ir saistīts ar citiem traucējumiem. Diferencēt no progresējošas acu muskuļu distrofijas (lēni progresējoša slimība, ko bieži pavada ptoze, rīkles muskuļu disfunkcija) ar pilnīgu visu acu kustību paralīzi paralēlajās asīs reti ir grūti. Vienlaicīgas paralīzes var izraisīt:

Smadzeņu stumbra skatiena centra ("nucleus para-abducens") bojājumi tilta astes daļā. Bojājumi šajā zonā izraisa nespēju skatīties uz skarto pusi.

Cēloņi: asinsvadu (bieži gados vecākiem pacientiem, pēkšņa parādīšanās, vienmēr kopā ar citiem traucējumiem), audzēji, multiplā skleroze, intoksikācija (piemēram, karbamazepīns).

Frontālās kortikālās zonas skatiena centra bojājums 8. laukā. Kad tas ir kairināts, acis un galva novirzās uz pretējo pusi, kas dažreiz attīstās epileptiski lēkmē. Šīs zonas bojājums noved pie skatiena un galvas novirzes uz bojājuma pusi, jo dominē pretējā 8. lauka aktivitāte (vienlaicīga novirze); "pacients skatās uz bojājumu". Dažas dienas pēc bojājuma sākuma pacients spēj skatīties taisni uz priekšu, bet acs āboli joprojām ir nemierīgi, mēģinot skatīties pretējā virzienā. Laika gaitā pat šī funkcija tiek atjaunota. Taču skatiena parēzes laikā novērotais nistagms saglabājas, ar ātru komponentu uz pretējo pusi. Saglabājas acu kustību izsekošanas spējas.

Frontālā skatiena centra bojājumu cēloņi ir insulti, audzēji (bieži vien kopā ar kairinājuma simptomiem, dažreiz ar frontālā tipa garīgiem traucējumiem); atrofiski procesi (gados vecākiem pacientiem, ko pavada demence un citi kortikāli traucējumi, īpaši neiropsiholoģiski); trauma (indikācijas anamnēzē, dažreiz ārēji ievainojumi, galvaskausa lūzumi, subjektīvi smadzeņu satricinājuma simptomi, asinis cerebrospinālajā šķidrumā, reti citi neiroloģiski traucējumi).

Divpusēja horizontāla skatiena paralīze (reta neiroloģiska parādība) ir aprakstīta multiplās sklerozes, pontīna infarkta, pontīna asiņošanas, metastāžu, smadzenīšu abscesa un iedzimtas anomālijas gadījumos.

II. Augšupvērsta skatiena (kā arī lejupvērsta) parēze (paralīze)

Augšupvērsta skatiena parēze (Parino sindroms, ja to pavada konverģences traucējumi), kā arī skatiens uz leju norāda uz bojājumu vidussmadzeņu rostrālo daļu tegmentumā. Tomēr jāatzīmē, ka daudziem pacientiem, īpaši gados vecākiem pacientiem, smagā stāvoklī vai stuporā, skatoties uz augšu, rodas acs ābolu nemiers. Patiesu vertikālā skatiena paralīzi var atpazīt (un atšķirt no ārējo acu muskuļu perifērās paralīzes) pēc šādām pazīmēm:

Bella fenomens. Eksaminētājs pasīvi paceļ augšējo plakstiņu, kad pacients mēģina ar spēku aizvērt acis; tiek konstatēta acs ābola refleksīva rotācija uz augšu. "Lelles acu" fenomens. Kad pacients fiksē skatienu uz objektu, kas atrodas tieši acu priekšā, eksaminētājs noliec pacienta galvu uz priekšu. Šajā gadījumā pacienta skatiens paliek fiksēts uz objektu, pateicoties skatiena rotācijai uz augšu (neskatoties uz brīvprātīga skatiena uz augšu parēzi).

Progresējošas vertikālas oftalmoplēģijas cēloņi var būt:

Smadzeņu stumbra audzējs (bieži sastopams cēlonis, kas izpaužas arī ar citiem okulomotoriskiem traucējumiem, konverģences paralīzi, citiem neiroloģiskiem traucējumiem, tostarp vidussmadzeņu bojājuma simptomiem, galvassāpēm, paaugstināta intrakraniālā spiediena izpausmēm un pinealomas gadījumā arī priekšlaicīgu pubertāti).

Nesazinoša hidrocefālija (tiek novēroti paaugstināta intrakraniālā spiediena simptomi; bērniem palielinās galvas izmērs).

Progresējošas supranukleārās paralīzes sindroms

Stīla-Ričardsona-Olīdevska sindroms (novērots gados vecākiem pacientiem, kam pievienojas akinetiskais parkinsonisma sindroms, demence un reti pilnīga ārēja oftalmopleģija).

Vipla slimība (uveīts, demence, kuņģa-zarnu trakta traucējumi).

Vilsona-Konovalova slimība.

Hantingtona horeja.

Progresējoša multifokāla leikoencefalopātija ļaundabīgos audzējos.

B. Citi skatiena traucējumi

Īsumā jāpiemin arī citi skatiena traucējumi (kas daļēji izpaužas kā lasīšanas grūtības):

Acu dismetrija, kuras gadījumā acis svārstās uz fiksētu objektu. Šis traucējums ir sastopams smadzenīšu slimībās.

Iedzimta okulāra apraksija jeb Kogana sindroms. Lai novirzītu skatienu uz citu objektu, pacientam jāpagriež galva tālāk, aiz fiksētā objekta. Kad acis atkal tiek fiksētas uz objektu no pozīcijas, kurā galva bija pārmērīgi rotēta, galva atgriežas pareizajā virzienā. Šis process noved pie dīvainām galvas kustībām (kas jādiferencē no tikiem), kā arī grūtībām lasīt un rakstīt (jādiferencē no iedzimtas aleksijas).

Okulogīriskās krīzes ir patvaļīga acu novirze uz vienu pusi vai biežāk uz augšu. Iepriekš tās tika novērotas postencefalītiska parkinsonisma gadījumā, būdamas agrīns šīs slimības simptoms (slimības anamnēzē ir pazīmes ar augstu temperatūru, citiem ekstrapiramidāliem simptomiem; kas palīdz atšķirt no histērijas). Pašlaik visbiežākais cēlonis ir jatrogēns (neiroleptiķu blakusparādība).

Psihogēnas skatiena novirzes.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

C. Vienlaicīga šķielēšana

Vienlaicīgai šķielēšanai ir šādas īpašības: Tas tiek novērots jau no bērnības.

Bieži vien kopā ar redzes asuma samazināšanos (ambliopiju). Pārbaudot acu kustības, tiek atzīmēta šķielēšana, viena acs nepiedalās noteiktos kustību virzienos.

Pārbaudot acu kustības atsevišķi, kad viena acs ir aizvērta, otras acs kustības tiek veiktas pilnībā.

Nefokusējošā acs (ko aizsedz izmeklētājs) novirzās uz vienu pusi (konsensa diverģenta vai konverģenta šķielēšana). Šī parādība var mainīties abās acīs (konsensa alternējoša šķielēšana; piem., diverģenta), un to var atklāt ar acs aizsegšanas testu. Šķielēšana ir arī iedzimta vai agri iegūta acu muskuļu līdzsvara (equilibri) traucējuma sekas, ko parasti pavada redzes asuma samazināšanās vienā acī, un tai nav specifiskas neiroloģiskas nozīmes.

[ 14 ], [ 15 ]

D. Starpkodolu oftalmopleģija

Starpkodolu oftalmoplēģija izraisa acs asu traucējumus bez diplopijas. Mediālā gareniskā saišķa bojājums starp smadzeņu stumbra skatiena centru un okulomotoriskajiem kodoliem pārtrauc laterālos skatiena impulsus no smadzeņu stumbra centra un homolaterālā atņemošā kodola uz mutē esošajiem trešajiem nerva kodoliem, kas kontrolē pretējās acs iekšējo taisno muskuli. Noņemtā acs viegli pārvietojas laterāli. Pieņemtā acs nešķērso viduslīniju. Tomēr konverģence saglabājas abās pusēs, jo impulsi uz abām acīm no rostrāli novietotā konverģences centra (Perlija kodola) ļauj "parētiskajai" acij kustēties kopā ar "neparētisko" aci.

Pilnīga starpkodolu oftalmoplēģija ir reta, bet daudziem pacientiem ar daļēju starpkodolu oftalmoplēģiju ir tikai adduktīvās acs lēnas sakādes.

Starpkodolu oftalmoplēģijas cēlonis parasti ir smadzeņu stumbra asinsvadu bojājums, multiplā skleroze vai audzējs. Ļoti reti nediplopija ir citu iemeslu rezultāts, piemēram, kā daļa no milzu šūnu arterīta sindroma.

Internukleārās oftalmoplēģijas diagnostikas pētījumi

• Vispārēja un bioķīmiska asins analīze,
• MRI vai KT,
• Dažādu modalitāšu izraisītie potenciāli
• Cerebrospinālā šķidruma, fundusa izmeklēšana, oftalmologa konsultācija.

Globālā skatiena paralīze ir nespēja apzināti pārvietot skatienu jebkurā virzienā (pilnīga oftalmoplēģija). Izolēta globālā skatiena paralīze ir reta; to parasti pavada blakus esošo struktūru iesaistīšanās simptomi.

Galvenie cēloņi: okulomotorā apraksija; Gijēna-Barē sindroms; miastēnija; vairogdziedzera oftalmopātija (īpaši kombinējot ar miastēniju); hroniski progresējoši ārējās oftalmoplēģijas sindromi; Vilsona-Konovalova slimība; hipofīzes apopleksija; botulisms; stingumkrampji; progresējoša supranukleāra paralīze; pretkrampju līdzekļu intoksikācija; Vernikes encefalopātija; akūti divpusēji pontīna vai mezodiencephalona bojājumi, abetalipoproteinēmija, HIV encefalopātija, Alcheimera slimība, adrenoleikodistrofija, kortikobasāla deģenerācija, Fāra slimība, Gošē slimība, Lī slimība, ļaundabīgais neiroleptiskais sindroms, neirosifiliss, paraneplastisks sindroms, Vipla slimība.

Lai precizētu diagnozi, tiek izmantota MRI, miastēnijas testi un EMG. Jāizslēdz botulisms.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]