Aknu cirozes simptomi: no sākuma līdz pēdējam posmam

Aknu ciroze biežāk sastopama vīriešiem. Aknu cirozes simptomi ir dažādi.

Saskaņā ar pētījumu datiem, 60% pacientu ir izteikti simptomi, 20% pacientu aknu ciroze ir latenta un tiek atklāta nejauši, pārbaudot kādu citu slimību, 20% pacientu aknu cirozes diagnoze tiek noteikta tikai pēc nāves.

Galvenie aknu cirozes simptomi ir:

• sāpes labajā pusē un labajā hipohondrijā, kā arī epigastrālajā rajonā, kas pastiprinās pēc ēšanas (īpaši pēc asu, treknu ēdienu lietošanas), fiziskām aktivitātēm. Sāpes izraisa palielinātas aknas un to kapsulas izstiepšanās, vienlaicīgs hronisks gastrīts, hronisks pankreatīts, holecistīts un žultsceļu diskinēzija. Ar žultsceļu hiperkinētisko diskinēziju sāpes labajā hipohondrijā ir līdzīgas kolikām, savukārt ar hipokinētisko diskinēziju tās parasti nav intensīvas, nicinošas un bieži vien pavada smaguma sajūta labajā hipohondrijā;
• slikta dūša, dažreiz vemšana (asiņaina vemšana ir iespējama ar asiņošanu no barības vada un kuņģa varikozām vēnām);
• sausuma un rūgtuma sajūta mutē;
• ādas nieze (ar holestāzi un lielu žultsskābju uzkrāšanos asinīs);
• nogurums, aizkaitināmība;
• bieža šķidra vēdera izeja (īpaši pēc taukainas pārtikas ēšanas);
• vēdera uzpūšanās;
• svara zudums;
• seksuāla vājuma sajūta (vīriešiem), menstruāciju traucējumi (sievietēm).

Pacientu izmeklēšana atklāj šādus raksturīgus aknu cirozes simptomus:

• svara zudums, smagos gadījumos pat izsīkums;
• izteikta muskuļu atrofija un ievērojams muskuļu tonusa un spēka samazinājums;
• augšanas, fiziskās un seksuālās attīstības aizkavēšanās (ja bērnībā attīstās aknu ciroze);
• sausa, lobīga, dzeltenīgi bāla āda. Smaga dzelte novērojama aknu cirozes pēdējā stadijā, ar žultsceļu cirozi, kā arī pievienojoties akūtam hepatītam. Dzelte vispirms parādās uz sklēras, mēles apakšpuses, aukslējām, tad uz sejas, plaukstām, pēdām un visbeidzot visa āda ir iekrāsota. Dzeltei ir dažādi toņi atkarībā no tās pastāvēšanas ilguma. Sākumā āda ir oranždzeltena, pēc tam tā iegūst zaļgani dzeltenu krāsu, ļoti ilgstoša dzelte izraisa ādas brūnganbronzas nokrāsu (piemēram, primārās žultsceļu aknu cirozes gadījumā). Dzelti izraisa hepatocītu spējas metabolizēt bilirubīnu pārkāpums. Retos gadījumos, ar smagu aknu parenhīmas nekrozi, dzelte var nebūt;
• Ksanthelazmas (dzelteni lipīdu plankumi augšējo plakstiņu rajonā) biežāk tiek atklātas primārās žults cirozes gadījumā;
• nūjas formas pirksti ar ādas hiperēmiju nagu gultās;
• locītavu un blakus esošo kaulu pietūkums (galvenokārt aknu žults cirozes gadījumā - "žultsceļu reimatisms");
• Vēdera sienas vēnu paplašināšanās asinsrites traucējumu dēļ aknās, jo tajās attīstās smaga fibroze. Vēdera priekšējās sienas paplašinātās vēnas ir kolaterāles, apvedceļi asins aizplūšanai. Smagos gadījumos šis kolaterālo vēnu tīkls atgādina medūzas galvu ("caput medusae"). Dažreiz (attīstoties kolaterālēm caur nabas vēnām) uz vēdera priekšējās sienas rodas venozs troksnis. Troksnis nabas apvidū ir īpaši izteikts aknu cirozes gadījumā kombinācijā ar nabas vēnas neaizvēršanos (Krūveiljē-Baumgartena sindroms);

Izmeklēšanas laikā ir ārkārtīgi svarīgi atklāt nelielas aknu cirozes pazīmes:

• "zirnekļa vēnu" parādīšanās uz ķermeņa augšdaļas ādas - zirnekļveida telangiektāzijas. Raksturīgi, ka "zirnekļa vēnas" nekad neatrodas zem nabas, tās ir visizteiktākās cirozes saasināšanās laikā, un to reversā attīstība ir iespējama remisijas periodā;
• angiomas deguna malā, acu kaktiņos (tās var asiņot);
• plaukstu eritēma - siltu plaukstu spilgti sarkana brūkleņu krāsa, kas izkliedēta vai nu tenāra, vai hipotenāra zonā, kā arī pirkstu galu zonā ("aknu plaukstas", "alus cienītāju rokas") (Vēbers); retāk šāda eritēma rodas uz pēdām;
• lakota, pietūkusi, neapvalkota dzērveņu sarkanā krāsā esoša mēle;
• mutes dobuma un lūpu gļotādas karmīnsarkana krāsa;
• ginekomastija vīriešiem;
• dzimumorgānu atrofija;
• sekundāro seksuālo īpašību smaguma samazināšanās (matu augšanas smaguma samazināšanās padusēs un kaunuma rajonā).

Lielākā daļa autoru cirozes "nelielo pazīmju" parādīšanos skaidro ar hiperestrogēniju (cirotiski izmainītās aknas vāji piedalās estrogēnu metabolismā); turklāt svarīga ir androgēnu perifērās konversijas palielināšanās estrogēnos;

• Smagos aknu cirozes gadījumos raksturīga ascīta parādīšanās.

Visi iepriekš minētie simptomi nosaka ārkārtīgi raksturīgo pacientu ar aknu cirozi izskatu:

• novājējusi seja, neveselīga ādas krāsa zem deguna, spilgtas lūpas, izteikti vaigu kauli, vaigu kaulu zonas eritēma, sejas ādas kapilāru paplašināšanās; muskuļu atrofija (plānas ekstremitātes);
• palielināts vēders (ascīta dēļ);
• vēdera un krūškurvja sieniņu vēnu paplašināšanās, apakšējo ekstremitāšu pietūkums;
• Daudziem pacientiem ir hemorāģiska diatēze, ko izraisa aknu bojājumi ar asins recēšanas faktoru ražošanas traucējumiem.

Uz ādas var novērot dažāda veida hemorāģiskus izsitumus; bieži sastopama deguna asiņošana, kā arī asiņošana citās vietās (to veicina arī portāla hipertensijas attīstība).

Pārbaudot iekšējos orgānus, tiek konstatētas izteiktas funkcionālas un distrofiskas izmaiņas. Miokarda distrofija izpaužas kā sirdsklauves, sirds robežas paplašināšanās pa kreisi, apslāpēti toņi, elpas trūkums, EKG - ST intervāla samazināšanās, T viļņa izmaiņas (samazinājums, divfāziskums, smagos gadījumos - inversija). Bieži tiek konstatēts hiperkinētiskais hemodinamikas tips (minūtes asins tilpuma, pulsa spiediena palielināšanās, ātrs, pilns pulss ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hepatorenālais sindroms

Nierēs var rasties būtiskas izmaiņas (hepatorenālais sindroms). Attīstās specifiska nieru disfunkcija: saglabājas nieru epitēlija funkcijas un rodas glomerulārās filtrācijas funkcijas traucējumi bez izteiktām anatomiskām izmaiņām. Daudzi to skaidro ar nieru asinsapgādes traucējumiem, asins plūsmas palielināšanos caur nieru serdi un asiņu aizplūšanu ap glomerulu kapilāriem; pastāv arī priekšstats par vispārēju asinsvadu pretestības palielināšanos nierēs.

Smagos nieru darbības traucējumu gadījumos var attīstīties nieru mazspēja. Tās rašanos var paātrināt tādi faktori kā asiņošana no paplašinātām barības vada, kuņģa vēnām, atkārtotas punkcijas ascīta gadījumā, diurētisko līdzekļu lietošana, interkurentas infekcijas.

Hepatorenalā sindroma simptomiem ir vairākas iezīmes: urīna īpatnējais svars un tā svārstības maz atšķiras no normas, olbaltumvielas ne vienmēr tiek konstatētas un nelielā daudzumā ne vienmēr ir izteiktas patoloģiskas nogulsnes (eritrocīti, cilindri). Biežāk mainās daļējas nieru funkcijas, jo īpaši samazinās glomerulārā filtrācija. Ļoti smagos gadījumos, īpaši ar smagu aknu mazspēju, var paaugstināties arteriālais spiediens, attīstīties oligūrija, azotēmija un parādīties nieru mazspējas klīniskās pazīmes. Azotēmijas attīstība aknu cirozes gadījumā tiek uzskatīta par smagu aknu bojājumu un nenovēršamas nāves pazīmi.

Hipersplenisma sindroms

Daudziem pacientiem ar aknu cirozi ir palielināta liesa un hipersplenisms, kas izpaužas kā pancitopēnijas sindroms (anēmija, leikopēnija, trombocitopēnija).

Palielinātas liesas simptomus izskaidro venozā sastrēguma veidošanās tajā, pulpas fibroze, liela skaita arteriovenozo šuntu parādīšanās, retikulohistiocītu šūnu proliferācija. Hipersplenisma sindromu izraisa kaulu smadzeņu hematopoēzes nomākšana, antivielu veidošanās pret veidotajiem asins elementiem, pastiprināta eritrocītu destrukcija liesā.

Hipersplenisma sindroms izpaužas ne tikai ar pancitopēniju perifērajās asinīs, bet arī ar mieloīdo šūnu skaita samazināšanos kaulu smadzenēs.

Gremošanas sistēmas traucējumi aknu cirozes gadījumā

Refluksa ezofagītu bieži diagnosticē aknu ciroze. Tā galvenie simptomi ir gaisa un kuņģa satura atraugas, grēmas un dedzinoša sajūta aiz krūšu kaula. Refluksa ezofagītu izraisa paaugstināts intraabdominālais spiediens ascīta un kuņģa satura atplūdes dēļ barības vadā. Hronisku ezofagītu var pavadīt barības vada apakšējās trešdaļas un kuņģa sirds daļas gļotādas erozijas un čūlas.

Ļoti bieži, aknu cirozes gadījumā, attīstās hroniska gastrīta simptomi (parasti virspusēji un hipertrofiski). Tas izpaužas kā blāvas sāpes epigastrijā, kas parādās pēc ēšanas, slikta dūša, pilnuma un smaguma sajūta epigastrālajā rajonā, atraugas un apetītes zudums.

10–18 % pacientu ar aknu cirozi tiek atklāti kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu simptomi. Šo čūlu raksturīga iezīme ir sāpju sindroma neesamība vai vāja izpausme. Bieži vien šīs čūlas vispirms izpaužas ar asiņošanas simptomiem. Viens no čūlu attīstības iemesliem ir augsts histamīna saturs asinīs. Histamīns apiet aknas portokavālo anastomožu attīstības laikā un tāpēc tajās netiek neitralizēts. Tas stimulē pārmērīgu sālsskābes sekrēciju kuņģa dziedzeros, kas veicina čūlu veidošanos. Svarīga ir arī hipergastrinēmija, kas bieži novērojama aknu cirozes gadījumā.

Aizkuņģa dziedzera bojājumi izpaužas kā hroniska pankreatīta simptomi ar eksokrīnu nepietiekamību, zarnu bojājumi - kā hroniska enterīta simptomi ar traucētu absorbcijas spēju ( malabsorbcijas sindroms ).

[ 4 ], [ 5 ]

Endokrīnās sistēmas traucējumi aknu cirozes gadījumā

Aknu cirozes gadījumā endokrīnā sistēma piedzīvo būtiskas izmaiņas:

• 50% pacientu novēro ogļhidrātu vielmaiņas traucējumu simptomus, kas izpaužas kā samazināta ogļhidrātu tolerance, ko pavada paaugstināts insulīna līmenis asinīs. Šīs izmaiņas norāda uz relatīvu insulīna deficītu, ko izraisa kontrinsulāro hormonu ( glikagona, somatotropīna ) hiperprodukcija un perifēro audu jutības samazināšanās pret insulīnu. 10–12% pacientu aptuveni 5–7 gadus pēc acīmredzamu aknu cirozes simptomu parādīšanās attīstās klīniski izteikts cukura diabēts. Iespējams, ka aknu ciroze ģenētisko predispozīciju uz cukura diabētu pārvērš klīniski izteiktā slimības formā;
• Dekompensētas aknu cirozes gadījumā vīriešiem tiek traucēts dzimumdziedzeru funkcionālais stāvoklis, kas izpaužas kā testosterona līmeņa samazināšanās asinīs, estrogēnu, prolaetīna un dzimumhormonus saistošā globulīna līmeņa paaugstināšanās. Hiperestrogenēmiju izraisa samazināta estrogēnu degradācija aknās, kā arī palielināta androgēnu perifēra konversija par estrogēniem. Klīniski šīs izmaiņas izpaužas kā hipogonādisms (sēklinieku, dzimumlocekļa atrofija, sekundāro dzimumpazīmju samazināšanās, seksuāla vājuma sajūta), ginekomastija, feminizācija. Sievietēm reproduktīvās sistēmas patoloģija izpaužas kā menstruālā cikla traucējumi; piena dziedzeru atrofija, samazināta dzimumtieksme;
• Virsnieru dziedzeru funkcionālā stāvokļa traucējumi izpaužas hiperaldosteronisma simptomos, kas veicina ascīta attīstību pacientiem ar aknu cirozi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Centrālās nervu sistēmas bojājumi

Centrālās nervu sistēmas bojājumi izpaužas ar toksiskas encefalopātijas simptomiem. To raksturo astēnija, miega traucējumi (miegainība dienā, bezmiegs naktī), atmiņas zudums, galvassāpes, parestēzija rokās un kājās, trīcoši pirksti, apātija un vienaldzība pret citiem. Aknu encefalopātijas galējā izpausme ir aknu koma.

Aknas tiek definētas kā palielinātas, blīvas, bieži kunkuļainas, ar asu malu. Aknu funkcionālās spējas ir ievērojami traucētas, īpaši slimības vēlīnās, noslēguma fāzēs.

Hepatocelulāra mazspēja

Pacientu vispārējo stāvokli un aknu cirozes prognozi nosaka hepatocelulāras nepietiekamības un portālas hipertensijas sindromi.

Hepatocelulārā hipertensija vienmēr balstās uz hepatocītu bojājumiem (distrofiju un nekrozi) un citolītisku, holestātisku un ekskrēcijas-žultsceļu sindromu attīstību.

Hepatocelulāras hipertensijas simptomi:

• "slikta uztura" sindroms (apetītes zudums, slikta dūša, alkohola nepanesība, tabaka, atraugas, vēdera uzpūšanās, sāpes vēderā, zarnu darbības traucējumi, svara zudums, sausa, pārslaina āda, hipovitaminozes izpausmes);
• drudzis, ko izraisa autolīzes procesi aknās un toksisku produktu un pirogēna steroīda, etioholanolona, iekļūšana asinīs (tā inaktivācija aknās ir traucēta);
• dzelte;
• ādas izmaiņas (nelielas cirozes pazīmes);
• Endokrīno izmaiņu simptomi.
• aknu smaka no mutes (parādās smagas aknu mazspējas gadījumā un atgādina jēlu aknu saldo smaržu);
• hemorāģiska diatēze (sakarā ar asins recēšanas faktoru sintēzes traucējumiem aknās un trombocitopēniju).

Izšķir šādus hepatocelulārās nepietiekamības posmus:

Kompensēto (sākotnējo) stadiju raksturo šādi simptomi:

• vispārējais stāvoklis ir apmierinošs;
• mērenas sāpes aknās un epigastrālajā rajonā, rūgtums mutē, vēdera uzpūšanās;
• nav svara zuduma vai dzeltes;
• aknas ir palielinātas, blīvas, to virsma ir nevienmērīga, mala ir asa;
• liesa var būt palielināta;
• aknu funkcionālie testi ir nedaudz mainījušies;
• Klīniski izteiktas aknu mazspējas izpausmes nav.

Subkompensētajai stadijai ir šādi simptomi:

• izteiktas subjektīvas slimības izpausmes (vājums, sāpes labajā hipohondrijā, vēdera uzpūšanās, slikta dūša, vemšana, rūgtums mutē, caureja, apetītes zudums, deguna asiņošana, smaganu asiņošana, ādas nieze, galvassāpes, bezmiegs);
• svara zudums;
• dzelte;
• aknu cirozes "nelieli simptomi";
• hepatomegālija, splenomegālija;
• hipersplenisma sākotnējās izpausmes: mērena anēmija, leikopēnija, trombocitopēnija;
• izmaiņas aknu funkcionālajos rādītājos: bilirubīna līmenis asinīs palielinās 2,5 reizes, alanīna aminotransferāzes līmenis palielinās 1,5–2 reizes, salīdzinot ar normu, timola tests palielinās līdz 10 vienībām, albumīna saturs asinīs samazinās līdz 40%, un sublimāta tests samazinās līdz 1,4 ml.

Smagas dekompensācijas stadiju (pēdējo posmu) raksturo šādi simptomi un laboratoriskās izpausmes:

• izteikts vājums;
• ievērojams ķermeņa svara zudums;
• dzelte;
• ādas nieze;
• hemorāģiskais sindroms;
• tūska, ascīts;
• aknu smaka no mutes;
• aknu encefalopātijas simptomi;
• izmaiņas aknu funkcionālajos rādītājos: bilirubīna līmenis asinīs ir palielināts 3 vai vairāk reizes, alanīna aminotransferāzes līmenis ir vairāk nekā 2-3 reizes augstāks nekā parasti; protrombīna līmenis ir mazāks par 60%, kopējais olbaltumvielu līmenis ir mazāks par 65 g/l, albumīna līmenis ir mazāks par 40-30% un holesterīna līmenis ir mazāks par 2,9 μmol/l.

Portāla hipertensijas sindroms

Portāla hipertensijas sindroms ir nozīmīgs cirozes simptoms un izpaužas kā paaugstināts spiediens portāla vēnu dobumā.

Portāla hipertensija aknu cirozes gadījumā rodas asins plūsmas samazināšanās dēļ caur sinusoīdiem. Tas ir saistīts ar šādiem faktoriem:

• mazo aknu vēnu saspiešana ar reģenerējošu hepatocītu mezgliem;
• portāla vēnas un aknu artērijas terminālā un lielāko zaru samazināšanās aknu iekaisuma procesa rezultātā;
• sinusoīda lūmena sašaurināšanās proliferējošo endotēlija šūnu un iekaisuma infiltrātu dēļ. Asins plūsmas samazināšanās dēļ sāk palielināties portālais spiediens un starp portālo vēnu un dobo vēnu attīstās anastomozes.

Vissvarīgākās ir šādas portokavālās anastomozes:

• kuņģa sirds daļā un barības vada vēdera daļā, savienojot portāla un augšējās dobās vēnas traukus caur azigo vēnu sistēmu;
• augšējās hemoroidālās vēnas ar vidējām un apakšējām hemoroidālajām vēnām, savienojot portāla un apakšējās dobās vēnas baseinus;
• starp portāla vēnas zariem un priekšējās vēdera sienas un diafragmas vēnām;
• starp kuņģa-zarnu trakta vēnām, retroperitoneālajām un mediastinālajām vēnām šīs anastomozes savieno portālo un apakšējo dobo vēnu.

Vislielākā klīniskā nozīme ir anastomozēm kuņģa un barības vada sirds rajonā, jo ļoti augsta spiediena gadījumā tajās var rasties smaga asiņošana, kas var izraisīt nāvi.

Ascīta parādīšanās ir saistīta arī ar venozā spiediena palielināšanos portāla vēnā.

Portālas hipertensijas galvenie simptomi:

• pastāvīgi dispepsijas simptomi, īpaši pēc ēšanas;
• vēdera uzpūšanās un pilnuma sajūta kuņģī pēc jebkura ēdiena ēšanas ("vējš pirms lietus");
• pastāvīgi pilnas zarnas sajūta;
• progresējošs svara zudums un polihipovitaminozes pazīmes ar diezgan pilnvērtīgu uzturu;
• periodiska caureja bez sāpēm un drudža, pēc kuras pacients jūtas labāk;
• splenomegālija;
• ascīts;
• oligūrija;
• kaput medūza;
• barības vada un kuņģa varikozas vēnas, ko atklāj kuņģa rentgena izmeklēšanā un FGDS;
• kuņģa un hemoroīdu asiņošana;
• paaugstināts spiediens liesas vēnā (nosaka, izmantojot splenoportometriju). Parasti pēc asiņošanas spiediens liesas vēnā samazinās, un liesa var sarauties.

Izšķir šādus portālās hipertensijas posmus:

Kompensēto stadiju raksturo šādi galvenie simptomi:

• izteikta vēdera uzpūšanās;
• bieža vaļīga vēdera izeja, pēc kuras vēdera uzpūšanās nesamazinās;
• priekšējās vēdera sienas vēnu paplašināšanās;
• paaugstināts spiediens portāla un aknu vēnās (nosaka šo vēnu kateterizācija; aknu vēnu kateterizācija ļauj arī spriest par sinusoidālo spiedienu);
• portāla vēnas diametra palielināšanās un tās nepietiekama paplašināšanās ieelpojot (noteikts, izmantojot ultraskaņas izmeklēšanu).

Portāla hipertensijas sākotnējai dekompensācijai ir šādi simptomi:

• barības vada apakšējās trešdaļas varikozas vēnas (nosaka ar kuņģa rentgena izmeklēšanu un FEGDS);
• bieži izteikts hipersplenisms;
• Atlikušie simptomi ir tādi paši kā pirmajā posmā.

Portālās hipertensijas dekompensēto (sarežģīto) stadiju raksturo ievērojams hipersplenisms; hemorāģiskais sindroms; izteikta barības vada un kuņģa apakšējās trešdaļas vēnu paplašināšanās un asiņošana no tām, tūska un ascīts; portokavāla encefalopātija.

Spontāns bakteriāls peritonīts

Dekompensētas aknu cirozes gadījumā ascīta klātbūtnē var attīstīties spontāns bakteriāls peritonīts (2–4 % pacientu). Tā visbiežāk sastopamais patogēns ir E. coli.

Galvenie spontānā bakteriālā peritonīta simptomi ir:

• akūta sākšanās ar drudzi, drebuļiem, sāpēm vēderā;
• priekšējās vēdera sienas muskuļu sasprindzinājums;
• zarnu peristaltisko skaņu pavājināšanās;
• pazeminot asinsspiedienu;
• aknu encefalopātijas simptomu pasliktināšanās, smagos gadījumos - aknu komas attīstība;
• leikocitoze perifērajās asinīs ar nobīdi pa kreisi;
• Vēdera dobuma šķidrums ir duļķains, bagāts ar šūnu elementiem (vairāk nekā 300 šūnas uz 1 mm2, starp šūnām dominē neitrofilie leikocīti); nabadzīgs ar olbaltumvielām (mazāk nekā 20 g/l); vairumā gadījumu no šķidruma tiek izolēts infekcijas izraisītājs;
• Mirstības līmenis ir 80–90%.

Mezenhimālais iekaisuma sindroms (imūnsistēmas iekaisuma sindroms)

Mezenhimālais iekaisuma sindroms (MIS) ir imūnkompetentās sistēmas šūnu sensibilizācijas un RES aktivācijas procesu izpausme. MIS nosaka patoloģiskā procesa aktivitāti.

Galvenie MIS simptomi:

• ķermeņa temperatūras paaugstināšanās;
• palielināta liesa;
• leikocitoze;
• ESR paātrinājums;
• eozinofilija;
• timola testa palielināšanās;
• sublimācijas testa samazināšana
• hiper alfa2- un γ-globulinēmija;
• oksiprolinūrija;
• serotonīna satura palielināšanās trombocītos;
• C-reaktīvā proteīna parādīšanās;
• iespējamas imunoloģiskas izpausmes: antivielu parādīšanās pret aknu audiem, LE šūnām utt.

Aknu cirozes gaita

Aknu cirozes gaita ir hroniska, progresējoša, ar paasinājumiem un remisijām, un to nosaka patoloģiskā procesa aktivitāte aknās, hepatocelulāras nepietiekamības sindromu un portālās hipertensijas smagums. Aktīvā procesa periodā saasinās aknu cirozes simptomi un aknu mazspējas un portālās hipertensijas smagums.

Svarīgs aknu cirozes aktivitātes rādītājs ir mezenhimālā-iekaisuma procesa augstā intensitāte, kas norāda uz patoloģiskā procesa nepārtrauktu progresēšanu. Aknu cirozes aktīvo fāzi raksturo ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, hipergammaglobulinēmija, hipoalbuminēmija, ESR palielināšanās, visu klašu Ig saturs, augsts alanīna un aspartīnaminotransferāžu līmenis asinīs, T-limfocītu sensibilizācija pret specifisku aknu lipoproteīnu, kas apstiprina autoimūnu mehānismu līdzdalību procesa progresēšanā.

Atkarībā no laboratorisko parametru smaguma pakāpes izšķir mērenu un smagu aknu cirozes aktivitāti.

Aknu cirozes aktivitātes pakāpes

Asins seruma parametri	Vidēja aknu cirozes aktivitāte	Smaga aknu cirozes aktivitāte
A2-globulīni	Līdz 13%	Vairāk nekā 13%
Gamma globulīni	Līdz 27–30 %	Vairāk nekā 27–30%
Timola tests	Līdz 8–9%	Vairāk nekā 8–9 OD
AlAT	1,5–2 reizes	3-4 reizes vai vairāk
Sublimācijas tests	No 1,8 līdz 1,2 ml	Mazāk nekā 1,2 ml

Aktīvo patoloģisko procesu raksturo arī klīniskie simptomi: veselības pasliktināšanās, sāpes aknās, svara zudums, dzelte, paaugstināta ķermeņa temperatūra, jaunu stellātu telangiektāziju parādīšanās. Histoloģiski aktīvā fāze izpaužas kā Kupfera šūnu proliferācija, iekaisuma šūnu infiltrācija aknu daivu iekšpusē, liela skaita hepatocītu pakāpienveida nekrozes parādīšanās un pastiprināta fibroģenēze.

Vīrusu izraisītas aknu cirozes aktīvās fāzes un hroniska replikatīvā B hepatīta izpausmes ir ļoti līdzīgas un var tikt kombinētas. Šajā sakarā daudzi hepatologi iesaka atšķirt "aknu cirozi ar aktīvu hepatītu" vai "hronisku aktīvu hepatītu aknu cirozes fāzē" (HBV-CAH-ciroze). Daži zinātnieki uzskata, ka aknu ciroze galvenokārt attīstās hroniska B hepatīta gadījumā, ko izraisa mutantu celmi, kuriem trūkst spējas sintezēt HBeAg.

Ilgstošas aknu cirozes gadījumā var nebūt aktīva iekaisuma procesa pazīmju (aktīvais process jau ir beidzies, S. N. Sorinsona figurālajā izteiksmē ciroze ir "izdegusi"), un ir izteikta dekompensācija un portālās hipertensijas pazīmes.

Vīrusu izraisīta aknu ciroze

Vīrusu izraisītai aknu cirozei ir šādas klīniskās un laboratoriskās pazīmes, kas jāņem vērā, diagnosticējot to.

1. Visbiežāk aknu vīrusu ciroze tiek novērota jaunībā un pusmūžā, biežāk vīriešiem.
2. Var konstatēt skaidru saistību starp aknu cirozes attīstību un akūtu vīrushepatītu. Pastāv divu veidu vīrushepatīta aknu ciroze: agrīna, kas attīstās pirmajā gadā pēc akūta B hepatīta, un vēlīna, kas attīstās ilgā latentā periodā. D un C hepatīta vīrusiem piemīt izteiktas cirotiskas īpašības. Hronisks hepatīts, ko izraisa šie vīrusi, bieži pārvēršas aknu cirozē. Hronisks C hepatīts ilgstoši var noritēt klīniski diezgan labvēlīgi un tomēr dabiski izraisīt aknu cirozes attīstību.
3. Vīrusu izraisīta aknu ciroze visbiežāk ir makronodulāra.
4. Aknu cirozes simptomi atgādina vīrusu hepatīta akūto fāzi un izpaužas arī kā izteikti astenoveģetatīvi, dispepsijas sindromi, dzelte un drudzis.
5. Funkcionāla aknu mazspēja cirozes vīrusu formā parādās diezgan agri (parasti slimības saasināšanās periodos).
6. Izveidotas aknu cirozes stadijā biežāk nekā ar alkohola cirozi novēro barības vada un kuņģa varikozas vēnas, hemorāģisko sindromu ar vīrusu etioloģiju.
7. Ascīts vīrusu izraisītas aknu cirozes gadījumā parādās daudz vēlāk un tiek novērots retāk nekā alkohola cirozes gadījumā.
8. Timola testa vērtības vīrusu cirozes gadījumā sasniedz visaugstākās vērtības, salīdzinot ar alkohola izraisītu aknu cirozi.
9. Vīrusu izraisītu aknu cirozi raksturo vīrusu infekcijas seroloģisko marķieru noteikšana.

Alkoholiskā aknu ciroze

Alkohola izraisīta aknu ciroze attīstās 1/3 cilvēku, kas cieš no alkoholisma, 5 līdz 20 gadu laikā. Alkohola izraisītai aknu cirozei raksturīgas šādas klīniskās un laboratoriskās pazīmes:

1. Anamnēziskas norādes par ilgstošu alkohola lietošanu (tomēr lielākā daļa pacientu to mēdz slēpt).
2. Raksturīgs "alkoholisks izskats": pietūkusi seja ar apsārtušu ādu, mazas telangiektāzijas, purpursarkans deguns; roku, plakstiņu, lūpu, mēles trīce; tūskaini cianotiski plakstiņi; nedaudz izspiedušās acis ar ievadītu sklēru; eiforiska uzvedība; pietūkums pieauss dziedzeros.
3. Citas hroniska alkoholisma izpausmes (perifēra polineiropātija, encefalopātija, miokarda distrofija, pankreatīts, gastrīts).
4. Smaga dispepsijas sindroma (apetītes zudums, slikta dūša, vemšana, caureja) progresējošas alkohola izraisītas aknu cirozes stadijā, ko izraisa vienlaicīgs alkohola izraisīts gastrīts un pankreatīts.
5. Telangiektāzijas un Dipitrēna kontraktūra (plaukstas cīpslu rajonā), kā arī sēklinieku atrofija un matu izkrišana ir raksturīgākas alkohola izraisītai aknu cirozei nekā citām etioloģiskām cirozes formām.
6. Portāla hipertensija (ieskaitot vienu no tās svarīgākajām izpausmēm - ascītu) attīstās daudz agrāk nekā ar aknu vīrusu cirozi.
7. Liesa palielinās ievērojami vēlāk nekā aknu vīrusu cirozes gadījumā; ievērojamam skaitam pacientu splenomegālija nav pat slimības progresēšanas stadijā.
8. Leikocitoze (līdz 10-12x107 ^l ) ar pāreju uz joslveida šūnām, dažreiz līdz mielocītu un promielocītu parādīšanās brīdim (mieloidā tipa leikēmiskā reakcija), anēmija, paaugstināts ESR. Anēmijas cēloņi ir asins zudums erozīva gastrīta dēļ, alkohola toksiskā ietekme uz kaulu smadzenēm; traucēta folijskābes uzsūkšanās un gremošanas trakta deficīts (tas var izraisīt megaloblastisku hematopoēzes tipu); traucēta piruvadoksīna metabolisms un nepietiekama hēma sintēze (tas izraisa sideroahrestiskas anēmijas attīstību); dažreiz eritrocītu hemolīze.
9. Raksturīgs ar augstu IgA līmeni asinīs, kā arī y-glutamiltranspeptidāzes aktivitātes palielināšanos asinīs - 1,5-2 reizes (normālā vērtība vīriešiem ir 15-106 U/l, sievietēm - 10-66 U/l).

Augsts γ-glutamiltranspeptidāzes līmenis asinīs parasti norāda uz ilgstošu alkohola lietošanu, alkohola izraisītu aknu slimību, un daudzi autori to uzskata par alkoholisma bioķīmisku marķieri. Testu var izmantot alkoholiķu skrīningam un kontrolei atturēšanās laikā (fermenta aktivitāte samazinās uz pusi tikai pēc 3 nedēļām pēc alkohola lietošanas pārtraukšanas). Tomēr jāņem vērā, ka γ-glutamiltranspeptidāzes aktivitāte var būt paaugstināta cukura diabēta, miokarda infarkta, urēmijas, aizkuņģa dziedzera audzēju, pankreatīta gadījumā, kā arī citostatisku līdzekļu, pretepidēmisku zāļu, barbiturātu un netiešu antikoagulantu lietošanas gadījumā. Hronisku alkoholismu pavada paaugstināts acetaldehīda (alkohola metabolisma produkta, kas ir toksiskāks par pašu alkoholu) līmenis asinīs un palielināta salsolīna (acetaldehīda un dopamīna kondensācijas produkta) izdalīšanās ar urīnu. Bieži vien ar alkohola izraisītu aknu cirozi paaugstinās urīnskābes līmenis asinīs.

10. Aknu biopsijā tiek atklāti šādi simptomi:

• Mallory ķermeņi (alkoholiskas aknu skābes uzkrāšanās aknu daiviņās);
• neitrofilo leikocītu uzkrāšanās ap hepatocītiem;
• hepatocītu taukainā deģenerācija; pericelulārā fibroze;
• portālu traktu relatīva saglabāšanās.

11. Alkohola lietošanas pārtraukšana noved pie patoloģiskā procesa remisijas vai stabilizēšanās aknās. Turpinot alkohola lietošanu, aknu ciroze nepārtraukti progresē.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

"Sastrēguma aknas" un aknu ciroze

Sastrēguma aknas ir aknu darbības traucējumi, ko izraisa asins stagnācija aknās augsta spiediena dēļ labajā priekškambarī. Sastrēguma aknas ir viens no galvenajiem sastrēguma sirds mazspējas simptomiem.

Visbiežāk sastopamie cēloņi ir mitrālā vārstuļa defekti, trikuspidālā vārstuļa nepietiekamība, hroniska plaušu sirds slimība, konstriktīvs perikardīts, labā atriuma miksoma, dažādas izcelsmes miokarda skleroze. Galvenie "sastrēguma aknu" attīstības mehānismi ir:

• asiņu pārplūde centrālajās vēnās, aknu lobulu centrālajā daļā (centrālās portālās hipertensijas attīstība);
• lokālas centrālās hipoksijas attīstība aknu lobulās;
• distrofiskas, atrofiskas izmaiņas un hepatocītu nekroze;
• aktīva kolagēna sintēze, fibrozes attīstība.

Progresējot sastrēgumam aknās, saistaudi attīstās tālāk, saistaudu šķiedras savieno blakus esošo daivu centrālās vēnas, tiek traucēta aknu arhitektūra un attīstās aknu sirds ciroze.

Aknu cirozes ar "sastrēguma aknām" raksturīgie simptomi ir:

• hepatomegālija, aknu virsma ir gluda. Asinsrites mazspējas sākotnējā stadijā aknu konsistence ir mīksta, to mala ir noapaļota, vēlāk aknas kļūst blīvas, un to mala ir asa;
• sāpes aknās palpācijas laikā;
• pozitīva Pleša zīme vai hepatojugulārs "reflekss" - spiediens uz palielināto aknu laukumu palielina jūga vēnu pietūkumu;
• aknu lieluma mainīgums atkarībā no centrālās hemodinamikas stāvokļa un ārstēšanas efektivitātes (pozitīviem sastrēguma sirds mazspējas ārstēšanas rezultātiem pievienojas aknu lieluma samazināšanās);
• neliela dzeltes smaguma pakāpe un tās samazināšanās vai pat izzušana, veiksmīgi ārstējot sastrēguma sirds mazspēju.

Smagas sastrēguma sirds mazspējas gadījumā attīstās tūskas-ascīta sindroms, un šajā gadījumā ir nepieciešama diferenciāldiagnoze ar aknu cirozi ar ascītu.

Attīstoties sirds cirozei, aknas kļūst blīvas, to mala ir asa, to izmērs paliek nemainīgs un nav atkarīgs no sirds mazspējas ārstēšanas efektivitātes. Diagnosticējot aknu sirds cirozi, tiek ņemta vērā pamatslimība, kas izraisīja sirds mazspēju, hroniskas alkohola lietošanas pazīmju neesamība un vīrusu infekcijas marķieri.

Aknu cirozes smaguma novērtēšana

Aknu cirozes stadijas un smaguma klīniskā novērtēšana pamatojas uz portālās hipertensijas un hepatocelulārās nepietiekamības smaguma pakāpi. Aknu cirozes smagumu var novērtēt arī, izmantojot Child-Pugh diagnostikas kompleksu, kas ietver seruma bilirubīna, albumīna, protrombīna līmeņa, kā arī aknu encefalopātijas un ascīta smaguma novērtēšanu.

Aknu cirozes smagums saskaņā ar Child-Pugh klasifikāciju ir ļoti korelēts ar pacientu izdzīvošanas rādītājiem un aknu transplantācijas rezultātiem; A klases pacientu paredzamais dzīves ilgums ir vidēji 6-7 gadi, bet C klases pacientu - 2 mēneši.

Svarīgākais pacienta klīniskās un laboratoriskās izmeklēšanas uzdevums ir savlaicīga aknu cirozes komplikāciju atpazīšana.

Visnopietnākās aknu cirozes komplikācijas ir:

• encefalopātija ar aknu komas attīstību;
• bagātīga asiņošana no barības vada un kuņģa varikozām vēnām;
• asiņošana no varikozām apakšējām hemoroīda vēnām;
• portāla vēnas tromboze;
• sekundāras bakteriālas infekcijas (pneimonijas, sepses, peritonīta) pievienošana;
• progresējoša hepatorenāla mazspēja);
• Aknu cirozes pārveidošanās par cirozi-vēzi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]