Primārā biliārā aknu ciroze

Biliārā aknu ciroze ir īpaša aknu cirozes forma, kas attīstās ilgstošu žultsvadu bojājumu un holestāzes dēļ. Primārā biliārā aknu ciroze ir autoimūna aknu slimība, kas sākas kā hronisks destruktīvs nestrutojošs holangīts, kas ilgstoši norit bez izteiktiem simptomiem, izraisot ilgstošas holestāzes attīstību un tikai vēlākās stadijās aknu cirozes veidošanos.

Slimību pirmo reizi aprakstīja Addisons un Galls 1851. gadā, un pēc tam Hano. Augsta holesterīna līmeņa serumā un ksantomu klātbūtnes uz ādas dēļ slimību sauca par ksantomatozo biliāro cirozi. Terminu "primārā biliārā ciroze" ierosināja Ahrens un līdzautori. Šis termins nav pilnīgi precīzs, jo slimības sākumposmā reģenerācijas mezgli netiek atklāti un ciroze vēl nav attīstījusies. Pareizāks nosaukums būtu "hronisks nestrutojošs destruktīvs holangīts", taču tas nav aizstājis vispārpieņemto terminu "primārā biliārā ciroze".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloģija

Primārā biliārā ciroze (PBC) ir visizplatītākā hroniskā holestātiskā aknu slimība pieaugušajiem. Vairāk nekā 90% gadījumu rodas sievietēm vecumā no 35 līdz 70 gadiem. Slimības izplatība ir 23–25 pacienti uz 1 miljonu pieaugušo. Ir atzīmēta grupu sastopamība ģimenēs.

Primārā biliārā ciroze rodas visā pasaulē. Saslimstības biežums dažādās valstīs un valstu reģionos ievērojami atšķiras. Saslimstības pieaugums ir saistīts ar ārstu informētības pieaugumu, uzlabotu diagnostiku, īpaši spēju pārbaudīt seruma AMA, un pacientu atklāšanu slimības agrīnās stadijās, kad simptomi ir minimāli. Slimība var būt iedzimta; primārā biliārā ciroze ir aprakstīta māsām, dvīņiem un mātēm un meitām. Ņujorkā primārās biliārās cirozes sastopamība ģimenēs bija 1,33%, bet Londonā - 5,5%. Slimība parasti tiek pārnesta no mātēm meitām, slimībai attīstoties jaunākā vecumā otrajā paaudzē. Cirkulējošie AMA ir biežāk sastopami pacientu radiniekiem nekā vispārējā populācijā.

Pētījumā Šefīldā, Anglijā, tika atklāta saikne starp primāro biliāro cirozi un konkrētu ūdens avotu. Tomēr netika identificēti nekādi specifiski faktori, kas saistīti ar avotu. Pētījumā Ontārio, Kanādā, netika konstatēta rasu vai ģeogrāfiska predispozīcija. Ir nepieciešami turpmāki epidemioloģiskie pētījumi, lai noskaidrotu šo faktoru lomu.

Pastāv saikne starp primārās biliārās cirozes sastopamību un histosaderības antigēniem. HLA-DRw8 antigēns ir bieži atklāts baltās rases pārstāvjiem ar primāro biliāro cirozi Amerikas Savienotajās Valstīs.

C4A-QO antigēns un HLA III klases alēle tiek atklāti daudzās autoimūnās slimībās. Ģenētiskajā tipizēšanā C4A-QO alēle tika atklāta biežāk nekā veseliem indivīdiem, un ļoti ievērojamai daļai pacientu ar primāro biliāro cirozi bija gan DRw8, gan C4A-QO alēles. Mātei un divām māsām, kuras cieta no primārās biliārās cirozes, bija vienāds histokompatibilitātes antigēna haplotips. HLA III klases antigēni pieder pie komplementa sistēmas. Tas palīdz izskaidrot komplementa C4A komponenta daļēju deficītu pacientiem ar primāro biliāro cirozi. Turklāt tika konstatēta saikne starp primāro biliāro cirozi un DRB1*0301 HLA genotipu vāciešiem un ar DRB1*0803 HLA japāņiem.

Visus šos novērojumus ir grūti apvienot. Tie liecina, ka imunoģenētiskajam fonam, kas nosaka iedzimtu predispozīciju, ir būtiska loma primārās biliārās cirozes patogenezē. Nevar izslēgt vides faktoru, īpaši infekciju, nozīmi; šie faktori galvenokārt ietekmē indivīdus, kuriem ir predispozīcija šai slimībai.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cēloņi primārā biliārā ciroze.

Tās cēlonis nav zināms, taču pastāv aizdomas par autoimūnu mehānismu, jo vairāk nekā 95% gadījumu tiek atklātas antivielas pret antigēniem, kas atrodas uz iekšējām mitohondriju membrānām. Šīs antimitohondriju antivielas nav citotoksiskas un nav iesaistītas žultsvadu iznīcināšanā.

CD4 nCD8 T limfocīti ir tipiski iekaisuma mediatori mazo žultsvadu epitēlija slānī. Ir novērota žultsvadu proliferācija. Žultsskābes atbalsta un izraisa aknu parenhīmas iekaisumu, kas noved pie fibrozes attīstības periportālajās zonās. Galu galā iekaisums samazinās un aknu fibroze progresē līdz cirozei.

Primārās biliārās cirozes cēloņi nav zināmi. Ģenētiskajiem faktoriem var būt nozīme, ko apliecina slimības ģimenes gadījumi, lai gan to biežums ir zems (1–7 %).

Primārā biliārā aknu ciroze ir imūnregulācijas traucējumu piemērs, kurā tiek zaudēta tolerance pret audiem, kas nes lielu skaitu histosaderības antigēnu. Kā un kāpēc šie traucējumi rodas žultsvados un kāda ir šo "autoantigēnu" daba, nav zināms. Imunopatoloģiskās reakcijas izraisītāji var būt vīrusi, baktērijas, daži citi neoantigēni vai varbūt vienkārši imunoregulācijas traucējumi.

Daudzējādā ziņā primārā biliārā ciroze atgādina transplantāta atgrūšanas slimību, kas novērojama, piemēram, pēc kaulu smadzeņu transplantācijas, kad imūnsistēma kļūst sensibilizēta pret svešiem HLA sistēmas proteīniem. Šo slimību gadījumā līdzīgas strukturālas izmaiņas attīstās arī žultsvados. Tiek skarti arī citi vadi, kuru epitēlijs satur lielu daudzumu II klases HLA antigēnu, piemēram, asaru dziedzeru un aizkuņģa dziedzera vadi. Slimība var izpausties kā sausais sindroms.

Pacientiem ar primāro aknu cirozi bieži tiek atklāti HLADR3, DR4, DR2.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Riska faktori

Primārā biliārā ciroze ir saistīta ar citām autoimūnām slimībām, piemēram, reimatoīdo artrītu, Šegrena sindromu, CREST sindromu, autoimūnu tireoidītu un nieru tubulāro acidozi, kurām arī tiek uzskatīts, ka ir autoimūns attīstības mehānisms.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pathogenesis

Primārās žults cirozes galvenie patogenētiskie faktori:

1. Autoimūnu reakciju attīstība, kas vērsta pret žultsvadiem.

Primārās biliārās cirozes pamatā ir aseptisks autoimūns destruktīvs holangīts un holangiolīts, kas saistīts ar autoantivielu veidošanos pret intrahepatiskajiem žultsvadiem (interlobulārajiem un starpsienas žultsvadiem). Imūnās agresijas mērķis ir žultsvadu galvenā histosaderības kompleksa (HLA) antigēni. Uz žultsvadu epitēlija membrānām, T-limfocītu un dabisko killeru γ-interferona hiperprodukcijas ietekmē, notiek I un II klases HLA antigēnu ekspresija. Tā rezultātā žultsvadu šūnas kļūst par citotoksisko T-limfocītu un antivielu iedarbības objektu. Galvenās antivielas, kurām ir vadošā patogenētiskā nozīme, ir antivielas pret žultsvadu iekšējo membrānu - antimitohondriskās antivielas. Pašlaik ir zināmas antivielas pret 9 mitohondriju iekšējās un ārējās membrānas antigēniem. Antivielas pret mitohondriju iekšējās membrānas M2 antigēnu _tiek konstatētas gandrīz visos primārās aknu biliārās cirozes gadījumos un tiek uzskatītas par patognomoniskām. Antimitohondriju antivielas (pret mitohondriju antigēnu M4 ₎ tiek konstatētas primārās biliārās aknu cirozes gadījumā, kas apvienota ar autoimūnu hepatītu, pret mitohondriju antigēnu M8 strauji progresējošās primārās aknu cirozes formā, pret antigēnu M9 primārās aknu cirozes sākumposmā.

Antimitohondriskās antivielas pieder IgM klasei. Veidojas imūnkompleksi, kas satur hepatobiliāros un mitohondriju antigēnus, antimitohondriskās antivielas un komplementa C3 frakciju. Imūnkompleksi lielos daudzumos cirkulē asinīs un nogulsnējas žultsvados, izraisot imūno iekaisumu – autoimūnu nebakteriālu holangītu un holangiolītu. Zvaigžņveida retikuloendoteliocīti (Kupfera šūnas) primārās biliārās aknu cirozes gadījumā nespēj eliminēt imūnkompleksus, kas rada priekšnoteikumus ilgstošai imūnā iekaisuma norisei.

Antimitohondriju antivielas (AMA) tiek konstatētas gandrīz 100% pacientu ar primāro biliāro cirozi asinīs. Tās nav specifiskas orgāniem vai sugām. Antigēni, pret kuriem šīs antivielas ir vērstas, atrodas mitohondriju iekšējā membrānā. Antigēnais komponents M2 ir specifisks pacientu ar primāro biliāro cirozi serumam. Ir identificēti četri M2 antigēnie polipeptīdi, kas visi ir daļa no mitohondriju enzīmu piruvātdehidrogenāzes (PDH) kompleksa. El-2-oksoskābes dehidrogenāzes komplekss ar molekulmasu 50 kDa, E2-dihidrolipoamīda aciltransferāzes komplekss ar molekulmasu 74 kDa, E3-2-oksoglutarāta komplekss ar molekulmasu 50 kDa. PDH ietver arī proteīnu X (52 kDa), kas savstarpēji reaģē ar E2. E2 un M2 kompleksa komponentus var noteikt ar enzīmu saistītu imūnsorbcijas testu (ELISA). Šis tests var diagnosticēt primāro biliāro cirozi 88% gadījumu. Tā specifiskums ir 96%. Ja serumā nav antivielu pret M2, primārās biliārās cirozes diagnoze ir maz ticama. Specifiski jutīga ELISA ne vienmēr ir iespējama; šādos gadījumos serumu parasti pārbauda uz antivielām pret mitohondrijiem, izmantojot netiešu imunofluorescenci, izmantojot žurkas nieres kā substrātu. Šī ir sarežģīta metode, kas nepieredzējušās laboratorijās var dot viltus negatīvus rezultātus.

Ir arī citi mitohondriju antigēni un antivielas. Anti-M9 antivielas tiek atklātas primārās biliārās cirozes agrīnās stadijās, un tās var atrast arī veseliem pacientu radiniekiem un laboratorijas tehniķiem, kas strādā ar pacientu ar primāro biliāro cirozi serumu. Anti-M9 antivielas ir 10–15 % veselu cilvēku. M2 klātbūtnē var atklāt arī M4 un M8; to klātbūtne var liecināt par progresējošāku slimības gaitu. M3 ir saistīts ar zāļu reakcijām, M6 ar iproniazīdu un M5 ar sistēmiskām saistaudu slimībām.

Antinukleārās antivielas (AHA) pret polipeptīdu ar molekulmasu 200 kDa izraisa perinukleāro luminiscenci 29% pacientu ar primāro biliāro cirozi. To saistība ar AMA primārās biliārās cirozes gadījumā nav skaidra.

Līdztekus antimitohondriskajām antivielām primārajā biliārajā aknu cirozē tiek konstatētas arī citas antivielas: antinukleārās (20–40 % gadījumu); antivielas pret gludo muskuļu komponentiem (10–50 %); antivielas pret žultsvadu komponentiem (60 %); reimatoīdais faktors; antitireoīdas, antilimfocītu, antitrombocītu antivielas; antivielas pret ribonukleoproteīnu, pret acetilholīna receptoru. Tomēr antimitohondriskās antivielas ir visraksturīgākās; tās tiek konstatētas 80–100 % pacientu ar primāro aknu cirozi.

2. Starpšūnu adhēzijas molekulu ekspresija uz žultsvadu epitēlija šūnām.

Pēdējos gados galvenā patogenētiskā loma ir noteiktai šūnu membrānas olbaltumvielu klasei - starpšūnu adhēzijas molekulām (ICAM). T šūnu citotoksicitātes indukciju un uzturēšanu žultsvadu epitēlijā veic limfocītu adhēzija pie mērķa šūnām un imunocītiem. Savukārt limfocītu adhēzija tiek realizēta, mijiedarbojoties leikocītu antigēnam un starpšūnu adhēzijas molekulām ICAM-1 un ICAM-2.

MKAM-1 ekspresija žultsvadu epitēlija šūnās tiek novērota tikai pacientiem ar primāro aknu cirozi un primāro sklerozējošo holangītu.

MCAM-1 ir galvenais limfocītu adhēzijas mediators, tāpēc šo molekulu pastiprināta ekspresija interlobulārajos duktulos palielina I-šūnu mediētos bojājumus tām.

3. Aizkavēta tipa paaugstinātas jutības attīstība.

Reaģējot uz žultsvadu epitēlija mitohondriju antigēniem, attīstās aizkavēta tipa paaugstinātas jutības reakcija, kas izraisa intrahepatisko žultsvadu epitēlija (antigēnspecifisko vai antivielu atkarīgo K šūnu) citolīzi. To veicina MKAM-1 ekspresija uz žultsvadu epitēlija šūnām.

4. T-limfocītu apakšpopulāciju traucējumi.

Pacientiem ar primāro aknu cirozi attīstās iedzimts vai iegūts limfocītu T-supresora funkcijas deficīts un ievērojams T-palīgu limfocītu aktivitātes pieaugums, kas veicina autoimūnu reakciju attīstību attiecībā uz žultsvadu komponentiem.

5. Žultsskābju metabolisma traucējumi.

Žultsvadu epitēlija bojājumi noved pie žultsskābju iekļūšanas periduktālajās telpās, kas veicina iekaisuma reakciju, fibrozes un aknu cirozes veidošanos.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi primārā biliārā ciroze.

Aptuveni 30–50 % pacientu slimība sākas nemanāmi; primārā biliārā ciroze tiek atklāta nejauši, veicot patoloģiskus aknu funkcionālos testus, parasti ar paaugstinātu sārmainās fosfatāzes līmeni. Simptomi vai pazīmes var parādīties jebkurā slimības stadijā un var ietvert nogurumu vai holestāzes pazīmes (un rezultātā tauku malabsorbciju un vitamīnu deficītu, osteoporozi), hepatocelulāru disfunkciju vai cirozi. Simptomi parasti sākas pakāpeniski. Nieze, nogurums vai abi ir sākotnējie simptomi vairāk nekā 50 % pacientu, un tie var parādīties vairākus mēnešus vai gadus pirms citu simptomu parādīšanās. Citas bieži sastopamas pazīmes, slimībai progresējot, ir aknu palielināšanās, sacietējums un viegla jutīguma sajūta (25 %); splenomegālija (15 %); hiperpigmentācija (25 %); ksanthelazma (10 %); un dzelte (10 %). Galu galā attīstās visi aknu cirozes simptomi un komplikācijas. Var attīstīties arī perifēra neiropātija un citas ar PBC saistītas autoimūnas slimības.

Primārā biliārā aknu ciroze galvenokārt skar sievietes, visbiežāk 35–50 gadu vecumā. Vīrieši no primārās biliārās cirozes cieš ļoti reti.

Slimība sākas pēkšņi, visbiežāk ar niezi, bez dzeltes. Pacienti parasti sākumā konsultējas ar dermatologu. Dzelte var nebūt, bet vairumā gadījumu tā attīstās 6 mēnešu līdz 2 gadu laikā pēc niezes sākuma. Apmēram ceturtdaļā gadījumu dzelte un nieze rodas vienlaicīgi. Dzeltes attīstība pirms niezes sākuma ir ārkārtīgi reta; dzeltes klātbūtne bez niezes nav raksturīga nevienai slimības stadijai. Nieze var parādīties grūtniecības laikā un tikt uzskatīta par pēdējā trimestra holestātisku dzelti. Pacientes bieži vien traucē pastāvīgas sāpes vēdera labajā augšējā kvadrantā (17%). Laika gaitā tā var izzust. Lai precizētu diagnozi, nepieciešama augšējā kuņģa-zarnu trakta endoskopiska izmeklēšana. Bieži tiek atzīmēts paaugstināts nogurums.

Primārās biliārās cirozes sākotnējā stadija

1. Ādas nieze ir raksturīgākais primārās biliārās cirozes sākuma perioda simptoms. Sākumā ādas nieze var būt periodiska, pēc tam tā kļūst pastāvīga, sāpīga un pastiprinās naktī un pēc siltas vannas.

Visbiežāk ādas nieze tiek kombinēta ar dzelti, bet dažiem pacientiem tā ir pirms dzeltes, kas var parādīties tikai pēc vairākiem mēnešiem vai pat gadiem. Ādas niezi pavada kasīšanās, un bieži vien rodas ādas infekcija. Nieze pacientus tik ļoti traucē, ka tā var šķist nepanesama, pacienti kasās pat miegā. Ādas niezi izraisa žultsskābju uzkrāšanās asinīs un to kairinājums ādas nervu galiem. Tiek arī pieņemts, ka aknas ražo īpašas vielas - pruritogēnus, kas izraisa ādas niezi. Novērota ādas lihenizācija (sabiezējums, rupjība, tās raksta akcentēšana).

2. Tumši brūna ādas pigmentācija - novērota 55-60% pacientu slimības sākumposmā. To izraisa melanīna nogulsnēšanās, vispirms parādās lāpstiņu rajonā, pēc tam locītavu ekstensora virsmas rajonā un citās ķermeņa zonās.
3. Lēni pieaugoša holestātiska tipa dzelte - primārās biliārās cirozes agrīnajā periodā rodas aptuveni 50% pacientu. Strauji pieaugoša dzelte slimības agrīnajā periodā tiek uzskatīta par prognostiski nelabvēlīgu pazīmi, kas norāda uz augstu aktivitāti un strauju slimības progresēšanu.
4. Ksantelazmas novēro 20–35 % pacientu. Tās ir virs ādas pacelti dzelteni, mīksti veidojumi, ko izraisa holesterīna nogulsnes. Ksantelazmas galvenokārt lokalizējas augšējos plakstiņos, bet var atrasties arī uz plaukstām, krūtīm, muguras, elkoņu ekstensora virsmām, ceļa locītavām un sēžamvietas.
5. Ārpushepatiskas izpausmes - "aknu plaukstas", "asinsvadu zvaigznes" primārās žults cirozes sākotnējā periodā ir ļoti reti (tikai atsevišķiem pacientiem).
6. Hepatomegālija ir raksturīga primārās biliārās cirozes pazīme, tā tiek atklāta lielākajai daļai pacientu. Aknas izvirzās no ribu loka malas par 2-3 cm, tās ir blīvas, to mala ir gluda, smaila.
7. Splenomegālija - tiek konstatēta 50-60% pacientu, splenomegālijas pakāpe ir neliela, nav hipersplenisma pazīmju.
8. Nespecifiski simptomi - primārās žults cirozes sākumposmā var būt sāpes labajā hipohondrijā, locītavās, mialģija, dispepsijas simptomi (apetītes trūkums, slikta dūša, rūgtums mutē), un var būt iespējama ķermeņa temperatūras paaugstināšanās.

Primārās biliārās cirozes progresējoša stadija

1. Vispārīgi simptomi (nespecifiskas izpausmes). Primārās žults cirozes progresējošā stadijā slimības nespecifiskie simptomi ir asi izteikti. Pacientus uztrauc asi izteikts vispārējs vājums, ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz subfebrīliem skaitļiem (dažreiz līdz febrilam), ievērojams ķermeņa masas samazinājums un apetītes trūkums.
2. Ādas nieze, izmaiņas ādā un tās piedēkļos. Šajā stadijā turpinās mokoša ādas nieze. Pigmentēta āda sabiezē, kļūst raupja, īpaši plaukstās un pēdās, progresējošā stadijā parādās blīva ādas tūska (atgādina sklerodermiju, līdzību vēl vairāk pastiprina pigmentācija). Redzamas daudzu skrāpējumu pēdas, kas var inficēties. Bieži vien ir depigmentācijas perēkļi (atgādina vitiligo), papulāri, vezikulāri izsitumi, pēc pūslīšu atvēršanas paliek kreveles. Iespējama nagu pigmentācija un to sabiezēšana pulksteņstiklu veidā, pirkstu gala falangas sabiezē bungu stilbiņu veidā. Retos gadījumos tiek novērota pastiprināta apmatojuma augšana uz sejas un ekstremitātēm. Raksturīga ir ksanthelazma. Raksturīga ir "aknu plaukstu" un "asinsvadu zvaigžņu" parādīšanās.
3. Aknu un liesas palielināšanās. Primārās biliārās cirozes progresējošā stadijā aknas strauji palielinās, kļūst blīvas, un to mala kļūst asāka. Liesas izmērs ievērojami palielinās, un dažiem pacientiem attīstās hipersplenisma sindroms (pancitopēnija).
4. Portāla hipertensijas sindroms. Primārās biliārās cirozes progresējošā stadijā raksturīga portāla hipertensijas sindroma attīstība, jo īpaši tiek noteiktas barības vada un kuņģa varikozas vēnas, iespējama asiņošana no tām. Tomēr ascīts šajā stadijā ir reti sastopams, tas ir raksturīgāks slimības pēdējai (terminālajai) stadijai.
5. Taukos šķīstošo vitamīnu malabsorbcijas sindroms. Žults sekrēcijas un izdalīšanās traucējumi izraisa tievās zarnas bārkstiņu atrofiju un taukos šķīstošo vitamīnu D, A, K malabsorbcijas sindroma attīstību. D vitamīna deficīts izpaužas ar šādiem simptomiem:

• attīstās osteoporoze, ko raksturo sāpes locītavās ("žultsceļu reimatisms"), kaulos, ribās, skriemeļos; patoloģiski lūzumi; kifoze; kaulu retināšanas zonu noteikšana kaulu rentgenogrammās (ribas, lāpstiņas, iegurnis, ribu kakliņš utt.).
• zobu cietā plāksne tiek iznīcināta, zobi kļūst vaļīgi un izkrīt.

A vitamīna uzsūkšanās samazināšanās veicina ādas trofiskos traucējumus, pastiprinātu sausumu un redzes traucējumus.

K vitamīna uzsūkšanās traucējumi veicina hemorāģiskā sindroma attīstību, ko pastiprina arī protrombīna un citu prokoagulantu sintēzes traucējumi aknās.

6. Sistēmiskas izpausmes. Primārās žults cirozes progresēšanas stadijā raksturīga arī dažādu iekšējo orgānu bojājumu sistēmiska daba:

• Šegrena sindroms tiek atklāts 70–100 % pacientu ar smagu holestāzi. Šegrena sindroma izpausmes var būt vieglas un ne vienmēr pamanāmas, jo īpaši tāpēc, ka intensīva ādas nieze dominē starp subjektīvajiem slimības simptomiem.
• Endokrīnās sistēmas traucējumi izpaužas kā olnīcu disfunkcija sievietēm (amenoreja, dismenoreja), sēklinieku disfunkcija vīriešiem (samazināta dzimumtieksme, seksuāla vājuma sajūta, sekundāro seksuālo īpašību samazināšanās, sēklinieku atrofija, dzimumlocekļa izmēra samazināšanās); virsnieru garozas hipofunkcijas attīstība; hipotalāms; aizkuņģa dziedzera endokrīnās funkcijas nepietiekamība glikozes tolerances traucējumu vai izteikta cukura diabēta veidā;
• plaušu bojājumi difūzas pneimonisko sklerozes veidā (plaušu modeļa deformācija, stīgas, cilpveida, šūnu ēnas krūšu kurvja rentgenogrammās) un fibrozējošais alveolīts.
• nieru bojājumus raksturo glomerulonefrīta, tubulointersticiāla nefrīta attīstība;
• Gremošanas sistēmas disfunkcija izpaužas kā hronisks gastrīts, duodenīts, duodenostāzes attīstība, tievās zarnas hipotensija. Hronisks pankreatīts bieži attīstās, samazinoties aizkuņģa dziedzera sekrēcijas funkcijai un steatorejai;
• perifēro limfmezglu palielināšanās.

Primārās žultsceļu cirozes sistēmiskās izpausmes izraisa krusteniskas imūnreakcijas, kas attīstās intrahepatisko žultsvadu, siekalu dziedzeru, nieru, citu iekšējo orgānu un endokrīno dziedzeru audu antigēnu kopīguma, kā arī dažādu orgānu vaskulīta klātbūtnes dēļ.

7. Saistītās slimības.

Ir aprakstīta primārās biliārās cirozes kombinācija ar gandrīz visām zināmajām autoimūnajām slimībām. Īpaši bieži tā tiek kombinēta ar sistēmiskām saistaudu slimībām, īpaši ar reimatoīdo artrītu, dermatomiozītu, jauktu saistaudu slimību un sistēmisku sarkano vilkēdi.

4% primārās biliārās cirozes gadījumu tā tiek kombinēta ar sklerodermiju un var tikt kombinēta arī ar CREST sindromu. Sklerodermija parasti aprobežojas ar sklerodaktīliju, un var būt skarta seja, apakšdelmi un apakšstilbi. Rodas keratokonjunktivīts. Šiem pacientiem parasti ir Ro antivielas ar molekulmasu 20–52 kDa. Sausa mute un sausas acis tiek konstatētas gandrīz 75% pacientu; dažos gadījumos kombinācijā ar artrītu šīs izpausmes veido pilnīgu Šegrena sindromu.

Citi saistītie ādas bojājumi ir imūnkompleksu kapilarīts un lichen planus. Autoimūns tireoidīts rodas aptuveni 20% gadījumu. Ir aprakstīta difūza toksiska goitera attīstība.

Var rasties jejunuma skropstu atrofija, kas atgādina celiakiju. Vēl viena reta saistīta slimība var būt čūlainais kolīts.

Ir pierādīta autoimūnas trombocitopēnijas attīstības iespējamība un autoantivielu parādīšanās pret insulīna receptoriem primārās biliārās cirozes gadījumā.

Nieru komplikācijas ir ar IgM saistīts membrānains glomerulonefrīts.

Vara nogulsnēšanās rezultātā distālajos nieru kanāliņos var attīstīties nieru kanāliņu acidoze. Citas nieru kanāliņu bojājumu izpausmes var būt hipourikēmija un hiperurikozūrija. Bakteriūrija attīstās 35% gadījumu un var būt asimptomātiska.

Ir aprakstīta primārās biliārās cirozes kombinācija ar selektīvu IgA deficītu, kas norāda, ka IgA atkarīgi imūnsistēmas mehānismi nepiedalās slimības patogenezē.

Krūts vēža attīstības risks pacientiem ar primāro biliāro cirozi ir 4,4 reizes lielāks nekā populācijā.

Ir konstatēta primārās biliārās cirozes un transversālā mielīta kombinācija, kas attīstās angiīta un nekrotizējošas mielopātijas rezultātā. Bieži sastopama pirkstu saliekšanās, un var attīstīties hipertrofiska osteoartropātija.

Samazinātas žults plūsmas un, iespējams, aizkuņģa dziedzera vada imūnsistēmas bojājumu rezultātā attīstās aizkuņģa dziedzera nepietiekamība.

Žultsvadu akmeņi, parasti pigmentēta tipa, tika novēroti 39% gadījumu ERCP laikā. Dažreiz tiem ir pievienotas klīniskas izpausmes, bet tie reti migrē uz kopējo žultsvadu.

Gāzu apmaiņas traucējumi plaušās acīmredzot ir saistīti ar mezgliņiem un intersticiālu fibrozi, ko atklāj rentgenoloģiski. Plaušu biopsija atklāj plaušu intersticiālā audu bojājumus. Turklāt ir aprakstīta milzu šūnu granulomu veidošanās plaušu intersticijā. Šādiem pacientiem bieži attīstās Šegrena sindroms ar Ro antivielu veidošanos.

CREST sindromu pavada intersticiāls pneimonīts un plaušu asinsvadu bojājumi.

81% pacientu datortomogrāfija atklāj palielinātus (limfmezglus) kuņģa-zarnu trakta saitēs un aknu hilumā. Tiek novērota arī perikarda un mezentērija limfmezglu palielināšanās.

Vīriešiem primāro žults cirozi var kombinēt ar limfogranulomatozi, resnās zarnas vēzi, bronhu vēzi un prostatas vēzi.

Primārās biliārās cirozes terminālā stadija

Klīniskās izpausmes terminālajā stadijā (dekompensētas aknu mazspējas un portālās hipertensijas stadijā) ir tādas pašas kā II stadijā, bet ir daudz izteiktākas un vienmērīgāk progresē. Turklāt raksturīgas izteiktas dekompensētas portālās hipertensijas parādības (tūska, ascīts, asiņošana no barības vada, kuņģa, hemoroīdu vēnu varikozām vēnām), pacientu izsīkums, smags malabsorbcijas sindroms, nieru bojājumi.

Terminālajā stadijā ādas nieze var mazināties un pat izzust. Progresē aknu un hepatonieru mazspēja, attīstās smaga aknu encefalopātija, kas beidzas ar aknu komu.

Galvenie nāves cēloņi pacientiem ar primāro žults cirozi ir aknu koma, asiņošana no barības vada un kuņģa varikozām vēnām.

"Asimptomātisks" pacients

Plaši izplatītā automatizēto bioķīmisko testu izmantošana ir novedusi pie asimptomātisku gadījumu atklāšanas pieauguma, parasti ar paaugstinātu sārmainās fosfatāzes līmeni serumā. Aknu biopsija, kas veikta personām ar AMA titru 1:40 vai lielāku, gandrīz vienmēr atklāj izmaiņas, kas parasti atbilst primārajai biliārajai cirozei, pat ja pacients citādi ir asimptomātisks un sārmainās fosfatāzes līmenis serumā ir normāls.

Primāro biliāro cirozi var diagnosticēt pacientiem, kuriem tiek veikta izmeklēšana uz slimībām, kas var būt saistītas ar to, piemēram, sistēmiskām saistaudu slimībām vai vairogdziedzera slimībām, kā arī tiem, kuriem ir pozitīva ģimenes anamnēze.

Klīniskā izmeklēšana var neuzrādīt slimības pazīmes. AMA vienmēr tiek atklāti. Seruma sārmainās fosfatāzes un bilirubīna līmenis var būt normāls vai nedaudz paaugstināts. Holesterīna un transamināžu līmenis var būt nemainīgs.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Primārās biliārās cirozes gaita

Pacientu ar asimptomātisku progresēšanu paredzamais dzīves ilgums parasti ir 10 gadi. Ar slimības klīniskajām izpausmēm un dzelti paredzamais dzīves ilgums ir aptuveni 7 gadi.

Steatoreja var izraisīt caureju. Svara zudums notiek lēni. Pacientus visvairāk uztrauc nogurums, taču viņu parastais dzīvesveids parasti netiek traucēts. Slimība norit bez drudža; sāpes vēderā ir retas, bet var būt ilgstošas.

Bieži novēro ādas ksantomas, dažreiz tās parādās akūti, bet daudzos gadījumos slimība progresē bez ksantomu veidošanās; slimības terminālajā stadijā ksantomas var izzust.

Āda uz pirkstiem, potītēm un apakšstilbiem sabiezē un kļūst raupja. Ksantomatoze var izraisīt perifēru polineiropātiju, kas izpaužas kā sāpes pirkstu galos (īpaši atverot durvis) un kāju pirkstos. Uz muguras var būt nebojātas ādas laukums tauriņa spārnu formā, kuru nav iespējams sasniegt un uz kura nav skrāpējumu pēdu.

Kaulu izmaiņas attīstās kā hroniskas holestāzes komplikācija un ir īpaši izteiktas ar ievērojamu dzelti. Progresējošās stadijās pacientus traucē sāpes mugurā un gar ribām, dažreiz attīstās patoloģiski lūzumi.

Divpadsmitpirkstu zarnā bieži veidojas čūlas, kuras sarežģī asiņošana.

Asiņošana no barības vada varikozām vēnām var būt pirmā slimības izpausme, pat pirms limfmezglu parādīšanās. Šajā stadijā portālā hipertensija, visticamāk, ir presinusoidāla. 5,6 novērošanas gadu laikā 83 (31%) no 265 pacientiem attīstījās barības vada varikozas vēnas, un 40 (48%) no viņiem bija asiņošana.

Hepatocelulārā karcinoma (HCC) ir ļoti reta, jo mezglainā ciroze attīstās tikai vēlīnās stadijās.

Posmi

Child-Turcotte-Pugh klasifikācija

Klīniskā 1 un laboratorijas parametri	1	2	3
Encefalopātija (pakāpe)	Nē	1-2	3-4
Ascīts	Nē	Viegla (reaģē uz ārstēšanu ar diurētiskiem līdzekļiem)	Vidēji smaga, neskatoties uz diurētisku terapiju
PV (pieaugums sekundēs)	<4	4-6	>6
MHO	<1,7	1,7–2,3	>2,3
Albumīns (g/dl)	>3,5	2,8–3,5	<2,8
Bilirubīns (mg/dl)	<2	2-3	>3

¹ Novērtējumu klasifikācija: 5–6 punkti — A klase (zems risks); 7–9 punkti — B klase; 10–15 punkti — C klase (augsts risks).

• 1. posms: miega traucējumi; samazināta koncentrēšanās spēja; depresija, trauksme vai aizkaitināmība.
• 2. posms: miegainība; dezorientācija; samazināta īstermiņa atmiņa; dezinhibēta uzvedība.
• 3. posms: miegainība; apjukums; amnēzija; dusmas; paranoja vai cita patoloģiska uzvedība.
• 4. posms: koma.

Makroskopiski aknas ir palielinātas, zaļganas, un aknu hilumā ir redzami palielināti limfmezgli.

Pamatojoties uz punkcijas biopsijas datiem, tiek izdalītas 4 primārās žultsceļu cirozes evolūcijas morfoloģiskās stadijas.

1. Nestrutojoša destruktīva holangīta stadija: iekaisīga infiltrācija un starplobulāro (portālo) un starpsienas žultsvadu bojāeja ar granulomatozu reakciju. Paplašinātie portālie trakti ir infiltrēti ar limfocītiem, plazmas šūnām, makrofāgiem, eozinofiliem. Portālā trakta infiltrāts, kā parasti, neiekļūst dziļi parenhīmā; tikai atsevišķi limfocīti vai limfocītu grupas sekli iekļūst aknu daivās. Elektronmikroskopiskā izmeklēšana atklāj bazālās membrānas integritātes pārkāpumu. Blakus skartajiem žultsvadiem ir atrodamas granulomas, kas sastāv no epitelioīdām un milzu daudzkodolu šūnām. Šajā stadijā nav histoloģisku holestāzes pazīmju.
2. Holangiolu proliferācijas un peridukulāras fibrozes stadija. Portāla traktos līdzās limfoplazmocelulārai infiltrācijai un sairstošiem žultsvadiem parādās žults epitēlija proliferācijas perēkļi, kas kopā ar infiltrātiem izplatās uz lobulu periportālajām daļām. Parādās primārajai biliārajai cirozei raksturīga pazīme - "tukši portāla trakti", kuru iekaisuma infiltrāti nesatur žultsvadus. Ap atlikušajiem žultsvadiem aug saistaudi. Žultsvadu redukcijas dēļ attīstās holestāze. Pēc tam aknās samazinās granulomu skaits, daudzas no tām nonāk fibrozē.
3. Stromas fibroze aknu iekaisuma infiltrācijas klātbūtnē.

Šajā posmā veidojas saistaudu slāņi, kas stiepjas no portāla traktiem un savienojas ar blakus esošajiem traktiem (portoportālās starpsienas), kā arī savieno centrālās vēnas ar portāla traktiem (portocentrālās starpsienas). Žultsvadu proliferācija samazinās, palielinās starplobulāro un starpsienu žultsvadu redukcija, kas dabiski noved pie pastiprinātas holestāzes. Līdz ar to palielinās parenhīmas šūnu infiltrācija, kļūst lielāka hepatocītu nekroze, palielinās fibroze un veidojas monolobulāras pseidolobulas.

4. Pēdējais posms.

Šo posmu raksturo visas lielmezglotas vai jauktas aknu cirozes pazīmes ar izteiktu holestāzi uz parenhīmas izsīkuma fona žultsvados.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika primārā biliārā ciroze.

Primārā biliārā ciroze pusmūža sievietēm rodas pēc klasiskajām pazīmēm vai bioķīmiskām izmaiņām, kas liecina par holestāzi: paaugstināts sārmainās fosfatāzes un gamma-glutamiltranspeptidāzes līmenis, bet minimālas aminotransferāžu (ALAT un ASAT) izmaiņas. Agrīnās stadijās seruma bilirubīna līmenis parasti ir normāls; tā paaugstināšanās norāda uz slimības progresēšanu un sliktu prognozi. Seruma IgM līmenis ir ievērojami paaugstināts. Pozitīvas seruma antimitohondriskās antivielas (dažreiz arī pozitīvas zemā titrā 1. tipa autoimūnā hepatīta gadījumā) spēcīgi norāda uz diagnozi. Citas autoantivielas pacientiem ar PBC ir reimatoīdais faktors (66%), antivielas pret gludajiem muskuļiem (66%), antitireoīdas antivielas (40%) un antinukleārās antivielas (35%). Aknu biopsija parasti tiek veikta, lai apstiprinātu diagnozi un atklātu agrīnas žultsvadu iesaistes pazīmes slimības gaitā. Tomēr primārajai biliārajai cirozei ir četras stadijas, un, fibrozei progresējot, tā morfoloģiski neatšķiras no citām cirozes formām.

Jāizslēdz ekstrahepatiska žultsceļu obstrukcija; ja nepieciešams, šim nolūkam tiek izmantotas instrumentālās pētījumu metodes (tostarp ultraskaņa, magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija un, ja norādīts, ERCP).

Laboratorijas dati

1. Pilns asins skaits: anēmijas pazīmes, paaugstināta ESR, aktīvā slimības periodā ir iespējama leikocitoze, un, attīstoties hipersplenisma sindromam, var attīstīties pancitopēnija.
2. Vispārēja urīna analīze: proteinūrija, bilirubinūrija, urobilīna trūkums. Fēču analīze uz sterkobilīnu ir vāji pozitīva vai negatīva, fēces ir vāji iekrāsotas vai mainījušas krāsu (aholija).
3. Bioķīmiskā asins analīze: raksturīgs holestāzes bioķīmiskais sindroms - hiperbilirubinēmija (galvenokārt bilirubīna konjugētās frakcijas palielināšanās dēļ); pilnībā pārtraucot žults aizplūšanu, hiperbilirubinēmija sasniedz 250-340 μmol/l, palielinās sārmainās fosfatāzes, 5-nukleotīdu polipeptīda, γ-glutamiltranspeptidāzes, žultsskābju (īpaši litoholiskā), vara, holesterīna, beta-lipoproteīnu, fosfolipīdu, neesterificētu taukskābju saturs asinīs; samazinās dzelzs saturs asinīs. Iepriekš minēto holestāzes enzīmu aktivitāte primārajā biliārajā cirozē palielinās jau agrīnās stadijās. Palielinās arī aminotransferāžu aktivitāte asins serumā, palielinās γ- un beta-globulīnu saturs, samazinās albumīnu līmenis.
4. Imunoloģiskā asins analīze: samazināts kopējais T-limfocītu, aktivēto T-limfocītu un supresoru T-limfocītu skaits. Palielināts cirkulējošo imūnkompleksu skaits. Palielināts IgM saturs asinīs, bieži vien arī IgA un IgG.

Antimitohondriju antivielu (AMA) noteikšana ir ārkārtīgi tipiska; tās tiek atklātas jau slimības agrīnās stadijās. AMA titrs korelē ar primārās biliārās cirozes aktivitātes pakāpi, stadiju un histoloģiskajām izpausmēm. AMA var atklāt pat preklīniskajā stadijā, un tās nepazūd visas slimības laikā. Visizplatītākā ir antivielu atklāšana pret mitohondriju adenīna nukleotīdu translokatoru (ANT antivielas) vai mitohondriju ATPāzes antigēnu M2 _. Diagnostiski nozīmīgs ir titrs 1:20 - 1:40. Dažos gadījumos asins serumā var atklāt antivielas pret tireoglobulīnu, reimatoīdo faktoru utt.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Instrumentālie dati

• Aknu un žultsceļu ultrasonogrāfija: palielinātas aknas, neizmainīti lielie žultsvadi. Iespējama akmeņu atklāšana žultsceļos (20–30 % pacientu).
• Liesas ultraskaņa: splenomegālija.
• FEGDS: attīstītas aknu cirozes stadijā tiek atklātas barības vada un kuņģa varikozas vēnas.
• Aknu biopsija.

Starpsienu vai starplobulāru žultsvadu iesaistīšanās ir primārās biliārās cirozes diagnostiska pazīme. Šie žultsvadi aknu biopsijā bieži netiek vizualizēti, bet parasti ir skaidri redzami aknu audos, kas ņemti ar atklātu biopsiju. Šādas biopsijas tiek veiktas arvien retāk, samazinoties ķirurģisko iejaukšanos biežumam. Biopsijas laikā iegūtais materiāls jāpārbauda pieredzējušam patologam.

Slimība sākas ar mazo žultsvadu epitēlija bojājumiem. Histometriskā izmeklēšana uzrāda, ka žultsvadi ar diametru, kas mazāks par 70–80 µm, ir iznīcināti, īpaši agrīnās stadijās. Epitēlija šūnas ir tūskainas, eozinofilākas un neregulāras formas. Žultsvadu lūmens ir nevienmērīgs, bojāta bazālā membrāna. Dažreiz žultsvadi plīst. Ap bojāto vadu tiek konstatēta šūnu infiltrācija ar limfocītiem, plazmas šūnām, eozinofiliem un histiocītiem. Bieži veidojas granulomas, parasti 1. zonā.

Žultsvadi tiek iznīcināti. To gaitā ir novērojamas limfoīdo šūnu kopas, un žultsvadi sāk vairoties. Portālajās zonās var redzēt aknu artērijas zarus, bet bez pavadošajiem žultsvadiem. Fibroze sniedzas ārpus portālajām zonām, un ir redzama pakāpeniska nekroze. Histoķīmiskās izmeklēšanas metodes atklāj ievērojama vara un ar varu saistītu olbaltumvielu daudzuma nogulsnēšanos. Šķiedrainās starpsienas pakāpeniski iznīcina aknu arhitektūru, un veidojas reģenerācijas mezgli. Pēdējie bieži ir nevienmērīgi sadalīti, tāpēc ciroze ir redzama dažās biopsijas zonās, bet citās ne. Dažās zonās lobulārā struktūra nav traucēta. Agrīnās stadijās holestāze aprobežojas ar 1. zonu (portālo).

Hialīna nogulsnēšanās, līdzīga tai, kas novērota alkohola izraisītas aknu slimības gadījumā, hepatocītos tiek konstatēta 25% gadījumu.

Atkarībā no histoloģiskā attēla var izdalīt 4 posmus:

• I posms - izteikts žultsvadu bojājums;
• II posms - žultsvadu proliferācija;
• III stadija - rētas (starpsienu un tiltiņu fibroze);
• IV stadija - ciroze. Šāda iedalījuma stadijās nozīme ir maza, jo izmaiņas aknās ir fokālas un dažādās to daļās notiek ar atšķirīgu ātrumu. Starp stadijām nav skaidru atšķirību. Īpaši grūti ir atšķirt II un III stadiju. Slimības gaitai raksturīga ievērojama mainība; ja nav simptomu, var novērot ainu, kas atbilst progresējošai III stadijai. Turklāt vairākas biopsijas ir parādījušas, ka viena un tā pati stadija var saglabāties daudzus gadus.

• Radioizotopu hepatogrāfija ar 131I iezīmētu rozā bengālijas ekstraktu atklāj ievērojamu aknu ekskrēcijas funkcijas traucējumu.
• Infūzijas holangiogrāfija (veic, ja hiperbilirubinēmija nepārsniedz normu 3-4 reizes): atklāj neizmainītus ekstrahepatiskos žultsvadus.

Diagnostikas kritēriji

1. Intensīva ādas nieze, ekstrahepatiskas izpausmes (sausais Šegrena sindroms, reimatoīdais artrīts utt.).
2. Holestāzes enzīmu aktivitātes palielināšanās asins serumā 2-3 reizes, salīdzinot ar normu.
3. Normāli ekstrahepatiski žultsvadi ultraskaņas un rentgena kontrasta attēlveidošanā.
4. Antimitohondriju antivielu noteikšana asins serumā, ja titrs ir lielāks par 1:40.
5. Paaugstināts IgM līmenis asins serumā.
6. Raksturīgas izmaiņas aknu punkcijas laikā.

Primārās biliārās cirozes diagnoze tiek noteikta, ja ir 4. un 6. kritērijs vai 3-4 no iepriekš minētajām pazīmēm. Jāņem vērā arī B, C un D hepatīta vīrusu marķieru neesamība.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Aptaujas programma

1. Vispārēja asins, urīna un fēču analīze. Urīna analīze bilirubīna, urobilīna noteikšanai, fēču analīze sterkobilīna noteikšanai.
2. Bioķīmiskā asins analīze: kopējā olbaltumvielu un olbaltumvielu frakciju noteikšana, aminotransferāžu līmeņa noteikšana, sublimāta un timola testi; bioķīmiskā holestātiskā sindroma noteikšana (sārmainās fosfatāzes aktivitātes, γ-glutamiltranspeptidāzes, 5-nukleotidāzes, bilirubīna, holesterīna, lipoproteīnu, NEFA, vara noteikšana). Urīnvielas un kreatinīna noteikšana.
3. Imunoloģiskā asins analīze: T-limfocītu un to apakšpopulāciju, B-limfocītu, imūnglobulīnu, antimitohondriju antivielu, reimatoīdā faktora, antivielu pret gludajiem muskuļiem, tireoglobulīna, cirkulējošo imūnkompleksu satura un aktivitātes noteikšana.
4. Aknu, žultsvadu, liesas, nieru ultraskaņa.
5. Radioizotopu hepatogrāfija.
6. FEGDS.
7. Laparoskopija ar mērķtiecīgu aknu biopsiju; ja laparoskopija nav iespējama, punkcionāla aknu biopsija ultraskaņas kontrolē.
8. Infūzijas holangiogrāfija (ar hiperbilirubinēmiju, kas pārsniedz normu 3-4 reizes), ja nepieciešama diferenciāldiagnoze ar sekundāru žults cirozi.

Diferenciālā diagnoze

Visbiežāk primārā aknu ciroze ir jādiferencē no sekundārās biliārās cirozes, primārā sklerozējošā holangīta, hroniska aktīva hepatīta ar holestātisku sindromu, aknu un žultsceļu vēža un holestāzes, ko izraisa medikamentu lietošana.

Primārās biliārās cirozes un aktīva hepatīta ar holestāzes sindromu diferenciāldiagnoze primārās biliārās cirozes sākumposmā var būt ļoti sarežģīta, ja nav skaidra histoloģiskā attēla, jo īpaši tāpēc, ka primārā biliārā ciroze ilgstoši norit kā hronisks destruktīvs holangīts bez acīmredzamām aknu cirozes pazīmēm.

Bieži vien ir nepieciešams diferencēt primāro biliāro cirozi no zāļu izraisīta holestātiska hepatīta. Atšķirībā no primārās biliārās cirozes, zāļu izraisītam holestātiskam hepatītam raksturīgi:

• anamnēzē ir bijušas zāles, kas izraisa holestāzi (steroīdu anaboliskie līdzekļi, hlorpromazīns, perorālie kontracepcijas līdzekļi, metiltestosterons, hlorpropamīds, bugamīds, sulfonamīdi utt.);
• antimitohondriju antivielu trūkums asinīs;
• aknu biopsijās starplobulāro žultsvadu iznīcināšana un portālo traktu šūnu infiltrācija ir mazāk izteikta;
• Medikamentu lietošanas pārtraukšana noved pie holestātiskā sindroma apgrieztas attīstības.

Bieži vien ir nepieciešams diferencēt primāro biliāro cirozi no mehāniskās (subhepatiskās) dzeltes.

Diagnozes pamatā šajos gadījumos ir ultraskaņas izmantošana (akmeņu, audzēju noteikšana, kopējā aknu kanāla, kopējā žultsvada ārējā saspiešana), retrogradā holangiogrāfija, datortomogrāfija, diagnostiski neskaidros gadījumos tiek izmantota laparoskopija un pat laparotomija.

Primārās biliārās cirozes diferenciāldiagnoze

Slimība	Īpatnības	AMA	Aknu biopsija
PBC	Sievietes slimo biežāk Pavada nieze Augsts seruma ALP līmenis	Tiek atklāti	Žultsvada trauma Limfoīdo šūnu kopas Neliela pakāpeniska nekroze Lobulas ir neskartas Periseptāla holestāze
Primārais sklerozējošais holangīts	Vīrieši slimo biežāk Saistīts ar čūlaino kolītu Diagnosticēts ar holangiogrāfijas palīdzību	Nav vai ir zems titrs	Žultsvadu fibroze un proliferācija Sīpolu mizas vadu fibroze
Sarkoidozes holestātiskais variants	Biežuma ziņā nav dzimumu atšķirību. Melnādainie saslimst biežāk Pavada nieze Augsts seruma ALP līmenis Izmaiņas krūškurvja rentgenogrammās	Neviens	Liels granulomu skaits Mērenas izmaiņas žultsvados
Autoimūna holangiopātija	Sievietes slimo biežāk Augsts seruma SF līmenis Augsts AHA titrs serumā	Neviens	Žultsvada trauma Limfoīdo šūnu kopas Neliela pakāpeniska nekroze
Holestātiskas zāļu reakcijas	Anamnēze Attīstība 6 nedēļu laikā pēc zāļu lietošanas sākuma Straujš sākums	Neviens	Mononukleāro šūnu, dažreiz eozinofilu, infiltrācija portāla traktos; granulomu un taukainas infiltrācijas veidošanās

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prognoze

Primārās biliārās cirozes gaita bez simptomiem ir neparedzama, kas rada ievērojamas grūtības slimības diagnostikā pacientam un viņa ģimenes locekļiem. Dažos gadījumos simptomi vispār nerodas, bet citos tiek novērota progresējoša stāvokļa pasliktināšanās. Pašlaik pacientus ar primāro biliāro cirozi terminālā stadijā var glābt ar aknu transplantāciju.

Dzīves ilgums asimptomātiskas primārās biliārās cirozes gadījumā nav samazināts salīdzinājumā ar populāciju. Literatūrā aprakstītie simptomu attīstības laika periodi ir ļoti atšķirīgi, ko, iespējams, nosaka pētāmo pacientu grupu raksturojums un pētījumu metodes. Slimības ilgums ir atkarīgs no diagnozes noteikšanas laika. Specializētos centros, piemēram, Mayo klīnikā vai Royal Free slimnīcā, parasti ārstē pacientus ar vēlīnām slimības stadijām, tāpēc klīnisko izpausmju iespējamība viņiem ir lielāka nekā pacientiem reģionālajos centros, piemēram, Oslo vai Ņūkāslā. Kopumā klīniskās izpausmes pacientiem ar asimptomātisku primāro biliāro cirozi attīstās pēc 2–7 gadiem.

Klīnisku izpausmju gadījumā prognoze ir īpaši svarīga, jo tā ļauj noteikt optimālo laiku aknu transplantācijai. Ja seruma bilirubīna līmenis pastāvīgi ir augstāks par 100 μmol/l (6 mg%), pacienta paredzamais dzīves ilgums nepārsniegs 2 gadus. Turklāt dzīvildze samazinās klīnisko izpausmju klātbūtnē, gados vecākiem pacientiem, ar hepatosplenomegāliju, ascītu un seruma albumīna līmeni zem 435 μmol/l (3 g%). Prognoze ir sliktāka, ja histoloģiskajā izmeklēšanā tiek atklāta pakāpeniska nekroze, holestāze, tiltveida fibroze un ciroze.

Varikozas vēnas attīstās 31% pacientu vidēji pēc 5,6 gadiem, un 48% no tām pēc tam asiņo. Varikozu vēnu iespējamība ir lielāka, ja ir augsts bilirubīna līmenis serumā un nozīmīgas histoloģiskas izmaiņas. Atklājot barības vada varikozas vēnas, 1 gada izdzīvošanas rādītājs ir 83% un 3 gadu izdzīvošanas rādītājs ir 59%. Pēc pirmās asiņošanas 1 gada izdzīvošanas rādītājs ir 65% un 3 gadu izdzīvošanas rādītājs ir 46%.

Neviens modelis nevar precīzi novērtēt atsevišķa pacienta izdzīvošanu. Šie modeļi neņem vērā vairākus faktorus, kas atspoguļo slimības dinamiku. Tie nevar paredzēt dzīvībai bīstamas pēkšņas komplikācijas, piemēram, asiņošanu no varikozām vēnām.

Terminālā stadija ilgst aptuveni 1 gadu, un tai raksturīga strauji progresējoša dzelte ar ksantomu un niezes izzušanu. Seruma albumīna un kopējā holesterīna līmenis samazinās. Attīstās tūska un ascīts. Terminālajai stadijai raksturīgas aknu encefalopātijas epizodes ar grūti apturējamu asiņošanu, parasti no barības vada varikozām vēnām. Nāve var rasties arī vienlaicīgas infekcijas, dažreiz sepses, ko izraisa gramnegatīvas baktērijas.

Primārā biliārā ciroze parasti progresē līdz terminālai stadijai 15 līdz 20 gadu laikā, lai gan šis laika posms ir atšķirīgs. Primārā biliārā ciroze daudzus gadus var neietekmēt dzīves kvalitāti. Asimptomātiskiem pacientiem klīniskās pazīmes parasti parādās pēc 2 līdz 7 gadiem, bet tās var parādīties arī pēc 10 līdz 15 gadiem. Pēc klīnisko simptomu parādīšanās vidējā dzīvildze ir 10 gadi. Straujas slimības progresēšanas prognostiskās pazīmes ir strauja simptomu pasliktināšanās, histoloģisko izmaiņu progresēšana, vecums, tūskas parādīšanās, saistītu autoimūnu slimību klātbūtne un bilirubīna, albumīna, prothrombopātijas vai INR izmaiņas. Prognoze ir nelabvēlīga, ja izzūd ādas nieze, sarūk ksantomas un samazinās holesterīna līmenis serumā.

Primārā biliārā ciroze ir autoimūna aknu slimība, kam raksturīga progresējoša intrahepatisko žultsvadu destrukcija, kas izraisa holestāzi, cirozi un aknu mazspēju. Pacienti parasti izmeklēšanas laikā ir asimptomātiski, bet var sūdzēties par nogurumu vai būt holestāzes pazīmes (piemēram, nieze, steatoreja) un cirozes pazīmes (piemēram, portālā hipertensija, ascīts). Laboratoriskie izmeklējumi uzrāda holestāzi, paaugstinātu IgM līmeni un raksturīgas antimitohondriju antivielas serumā. Lai pārbaudītu diagnozi un slimības stadiju, parasti ir nepieciešama aknu biopsija. Ārstēšana ietver ursodeoksiholskābi, holestiramīnu (niezes mazināšanai), papildu taukos šķīstošos vitamīnus un, ja slimība progresē, aknu transplantāciju.

[ 44 ]