Endoskopiskā retrogrāda holangiopankreatogrāfija

Endoskopiskā retrogradā holangiopankreatogrāfija ir endoskopijas (Vatera ampulas atrašanās vietas noteikšanai un kanulēšanai) un radiogrāfiskās attēlveidošanas kombinācija pēc kontrastvielas ievadīšanas žultsvadā un aizkuņģa dziedzera vadā. Papildus žultsvada un aizkuņģa dziedzera attēlveidošanai ERCP ļauj veikt augšējā kuņģa-zarnu trakta un periampulārās zonas attēlveidošanu, kā arī veikt biopsijas vai ķirurģiskas iejaukšanās (piemēram, sfinkterotomiju, žultsakmeņu izņemšanu vai žultsvada stenta ievietošanu).

Lai veiksmīgi veiktu endoskopisko retrogrādo holangiopankreatogrāfiju un iegūtu augstas kvalitātes rentgenuzņēmumus, papildus endoskopiem un katetru komplektam ir nepieciešama rentgena televīzijas iekārta un radiopaklāji. Vairumā gadījumu ERCP tiek veikta, izmantojot endoskopus ar laterālo optiku. Pacientiem, kuriem veikta kuņģa rezekcija, izmantojot Bilroth-II metodi, endoskopiskās retrogrādās holangiopankreatogrāfijas veikšanai jāizmanto endoskopi ar gala vai slīpas optikas palīdzību.

Prasības rentgena iekārtām ir diezgan augstas. Tai jānodrošina vizuāla kontrole pētījuma gaitā, iegūstot augstas kvalitātes holangiopankreatogrammas dažādos posmos un pieņemamu pacienta apstarošanas līmeni pētījuma laikā. Endoskopiskai retrogrādai holangiopankreatogrāfijai tiek izmantoti dažādi ūdenī šķīstoši radiopagnētiskie līdzekļi: verografīns, urografīns, angiografīns, triombrasts utt.

Endoskopiskās retrogrādas holangiopankreatogrāfijas indikācijas:

1. Hroniskas žultsvadu un aizkuņģa dziedzera slimības.
2. Aizdomas par akmeņu klātbūtni kanālos.
3. Hronisks pankreatīts.
4. Mehāniskā dzelte ar nezināmu ģenēzi.
5. Aizdomas par pankreatoduodenālās zonas audzēju.

Pacientu sagatavošana endoskopiskai retrogrādai holangiopankreatogrāfijai.

Nomierinošus līdzekļus izraksta iepriekšējā dienā. No rīta pacients ierodas tukšā dūšā. Premedikāciju ievada 30 minūtes pirms izmeklējuma: intramuskulāri 0,5–1 ml 0,1% atropīna sulfāta, metacīna vai 0,2% platifilīna šķīduma, 1 ml 2% promedola šķīduma, 2–3 ml 1% difenhidramīna šķīduma. Morfīnu saturošu zāļu (morfīna, omnopona) lietošana kā narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem nav pieļaujama, jo tās izraisa Odi sfinktera spazmu. Veiksmīgas izmeklēšanas atslēga ir laba divpadsmitpirkstu zarnas relaksācija. Ja to nav iespējams panākt un peristaltika saglabājas, tad galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas (MDP) kanulēšanu nedrīkst uzsākt. Šajā gadījumā papildus jāievada zāles, kas kavē zarnu motorisko funkciju (buskopāns, benzoheksonijs).

Endoskopiskās retrogrādas holangiopankreatogrāfijas veikšanas metodoloģija.

Endoskopiskā retrograde holangiopankreatogrāfija ietver šādus posmus:

1. Divpadsmitpirkstu zarnas un lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas pārskatīšana.
2. Galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas kanulēšana un radiokontrasta vielas ievadīšana izmēģinājumam.
3. Vienas vai abu vadu sistēmu kontrasta pastiprināšana.
4. Radiogrāfija.
5. Kontrastvielas evakuācijas uzraudzība.
6. Veikt pasākumus, lai novērstu komplikācijas.

Galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas novērtējums(forma, izmērs, morfoloģiskās izmaiņas, atveru veids un skaits) ir liela nozīme gan divpadsmitpirkstu zarnas slimību (audzējs, papilīts, papillas stenoze) diagnosticēšanā, gan zarnu, lielo divpadsmitpirkstu zarnas papillas un vadu sistēmu anatomisko un topogrāfisko attiecību novērtēšanā. Papillas izdalījumu raksturam ir liela nozīme žultsceļu patoloģiju identificēšanā: strutas, asinis, špakteles, smilšu graudi, parazīti.

Divpadsmitpirkstu zarnas endoskopiskās izmeklēšanas laikā kārpa, skatoties no augšas, atrodama uz zarnas lejupejošās daļas iekšējās sienas. Detalizēta kārpas revīzija ir apgrūtināta ar izteiktu peristaltiku un šīs daļas sašaurināšanos, ko izraisa aizkuņģa dziedzera galvas vēzis, primārs divpadsmitpirkstu zarnas vēzis, palielināta aizkuņģa dziedzera darbība hroniska pankreatīta gadījumā. Liela praktiska nozīme ir divu divpadsmitpirkstu zarnas kārpu - lielās un mazās - noteikšanai. Tās var atšķirt pēc lokalizācijas, lieluma un izdalījumu rakstura. Lielā kārpa atrodas distāli, tās pamatnes augstums un diametrs svārstās no 5 līdz 10 mm, žults izdalās caur atveri virsotnē. Mazā kārpa atrodas aptuveni 2 cm proksimāli un tuvāk priekšpusei, tās izmērs nepārsniedz 5 mm, atvere nav konturēta, un izdalījumi nav redzami. Reti abas kārpas atrodas blakus. Šādos gadījumos pankreatogrāfija ir drošāka un biežāk veiksmīga, jo, ja kontrastēšana caur lielo kārpu neizdodas, to var veikt caur mazo kārpu.

Izmeklēšanas sākumā, pacientam guļot uz kreisā sāna, tiek apskatīta divpadsmitpirkstu zarna un lielā divpadsmitpirkstu zarnas kārpa. Tomēr šajā pozīcijā kārpa biežāk ir redzama sānu projekcijā, un ne tikai kanulēšana, bet arī tās detalizēta izmeklēšana ir apgrūtināta, īpaši pacientiem, kuriem veikta žultsvadu operācija. Ērtu lielās divpadsmitpirkstu zarnas kārpas frontālu pozīciju kanulēšanai un rentgenogrāfijai bieži vien var panākt tikai pacientam guļot uz vēdera. Dažos gadījumos (divertikula klātbūtnē, pacientiem pēc ekstrahepatisko žultsvadu operācijas) lielo divpadsmitpirkstu zarnas kārpu kanulēšanai ērtā pozīcijā var novietot tikai labajā pusē.

Galvenās divpadsmitpirkstu zarnas kārpas kanulēšana un kontrastvielas ievadīšanas izmēģinājums.Lielās divpadsmitpirkstu zarnas kārpas ampulas kanulēšanas un atbilstošās vadu sistēmas selektīvas kontrastēšanas panākumi ir atkarīgi no daudziem faktoriem: labas divpadsmitpirkstu zarnas relaksācijas, pētnieka pieredzes, kārpas morfoloģisko izmaiņu rakstura utt. Svarīgs faktors ir lielās divpadsmitpirkstu zarnas kārpas novietojums. Kanulēšanu var veikt tikai tad, ja tā atrodas frontālajā plaknē un endoskopa gals ir ievietots zem kārpas tā, lai uz to varētu skatīties no apakšas uz augšu un ampulas atvere būtu skaidri redzama. Šajā pozīcijā kopējā žultsvada virziens būs no apakšas uz augšu 90° leņķī, bet aizkuņģa dziedzera vada virziens - no apakšas uz augšu un uz priekšu 45° leņķī. Pētnieka darbības un selektīvās kanulēšanas efektivitāti nosaka vadu sistēmu saplūšanas raksturs un kanulas ievietošanas dziļums. Katetrs iepriekš ir piepildīts ar kontrastvielu, lai izvairītos no diagnostikas kļūdām. Tas jāievieto lēni, precīzi nosakot ampulas atveri pēc tās raksturīgā izskata un žults aizplūšanas. Pārsteigta kanulācija var būt neveiksmīga papillas traumas un tās sfinktera spazmas dēļ.

Kad žultsvadu un aizkuņģa dziedzera vadu sistēmu atveres uz kārpas atrodas atsevišķi, lai kontrastētu pirmo no tām, katetru ievieto spraugas formas atveres augšējā stūrī, bet, lai aizpildītu otro, - apakšējā stūrī, dodot katetram iepriekš norādīto virzienu. Ar BDS ampulāro variantu, lai sasniegtu žultsvada ieteku, katetrs jāievieto no apakšas uz augšu, saliecot endoskopa distālo galu un pārvietojot elevatoru. Tas slīdēs pa "lielās divpadsmitpirkstu zarnas kārpas jumta" iekšējo virsmu un nedaudz to pacels, kas ir skaidri pamanāms, īpaši, ja žultsvads un divpadsmitpirkstu zarna saplūst akūtā leņķī un ir garš kopējā žultsvada intramurāls posms. Lai sasniegtu aizkuņģa dziedzera vada ieteku, ampulas atverē ievietotais katetrs tiek virzīts uz priekšu, iepriekš ievadot kontrastvielu. Izmantojot norādītās metodes, ir iespējams selektīvi vai vienlaicīgi kontrastēt žultsvadus un aizkuņģa dziedzera vadus.

Pacientiem, kuriem veikta ķirurģiska operācija (īpaši holedohoduodenostomija), bieži vien ir nepieciešams selektīvi kontrastēt vadus ne tikai caur lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas ieteku, bet arī caur anastomozes atveri. Tikai šāds sarežģīts pētījums ļauj mums noteikt sāpīgu stāvokļu cēloni.

Katetra pozīcijas rentgena kontrole ir iespējama jau ar 0,5–1 ml kontrastvielas ievadīšanu. Ja kanulācijas dziļums ir nepietiekams (mazāks par 5 mm) un vadu sistēma ir bloķēta zemu (tuvu ampulai) ar akmeni vai audzēju, holangiogrāfija var būt neveiksmīga. Kad kanula atrodas lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas ampulā, var kontrastēt abas vadu sistēmas, bet ar dziļu (10–20 mm) ievadīšanu – tikai vienu.

Ja kontrastē tikai aizkuņģa dziedzera vadu, jācenšas iegūt žultsvadu attēlu, ievadot kontrastvielu katetra izņemšanas laikā un veicot atkārtotu seklu kanulāciju (3–5 mm) pa lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas ampulu, virzot katetru uz augšu un pa kreisi. Ja kanula ir ievietota 10–20 mm dziļumā un kontrastviela vados nav redzama, tas nozīmē, ka tā atrodas pret vada sienu.

Holangiogrāfijai nepieciešamais kontrastvielas daudzums ir atšķirīgs un atkarīgs no žultsvadu lieluma, patoloģijas rakstura, iepriekšējām operācijām utt. Parasti pietiek ievadīt 20–40 ml kontrastvielas. Tā izdalās lēni, un šis apstāklis ļauj veikt rentgenuzņēmumus ērtākajās projekcijās, ko ārsts vizuāli izvēlas. Endoskopiskās retrogrādās holangiopankreatogrāfijas laikā ievadītās kontrastvielas pirmo porciju koncentrācija nedrīkst pārsniegt 25–30%. Tas palīdz izvairīties no kļūdām holedoholitiāzes diagnostikā, ja akmeņi ir “aizsērējuši” ar ļoti koncentrētām kontrastvielām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]