Miksedēma pieaugušajiem un bērniem: pretibiāla, primārā, idiopātiska

Endokrinoloģijā miksedēma tiek uzskatīta par vissmagāko vairogdziedzera disfunkcijas formu un smagu hipotireozi ar kritiski zemu vairogdziedzera hormonu sintēzes līmeni vai tā pilnīgu pārtraukšanu.

Miksedēma ir arī stāvoklis, kas saistīts ar ādas sabiezēšanu un pietūkumu, ko izraisa vielmaiņas traucējumi ilgstoša vairogdziedzera hormonu deficīta dēļ.

Saskaņā ar ICD-10, šī patoloģija attiecas uz nenoteiktu hipotireozi un tai ir kods E03.9.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemioloģija

Subklīniskās hipertireozes formas novēro 6-8% sieviešu (tostarp 2,5% grūtnieču) un 3% vīriešu. Tajā pašā laikā miksedēma, kā liecina Eiropas Vairogdziedzera asociācijas statistika, biežāk sastopama sievietēm ar vairogdziedzera slimībām (2%) nekā vīriešiem (0,2%).

Hipotireozes sastopamība palielinās līdz ar vecumu un visbiežāk rodas cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem. Zems TSH līmenis ir novērojams 3% iedzīvotāju, kas vecāki par 80 gadiem.

Visbiežākais šīs patoloģijas cēlonis visā pasaulē ir joda deficīts. Un reģionos, kur nav tā deficīta problēmu, biežāk tiek diagnosticēta autoimūna un jatrogēna hipotireoze. Autoimūnu vairogdziedzera bojājumu pirmajā vietā ir Japānas iedzīvotāji.

Pretibiālā miksedēma tiek diagnosticēta ne vairāk kā 5% pacientu ar Greivsa slimību diezgan vecumdienās. Miksedēmas komplikācija miksedēmas komas veidā divās trešdaļās gadījumu attīstās sievietēm, kuru vidējais vecums ir 70–75 gadi. Eiropiešu vidū komas biežums smagu vairogdziedzera patoloģiju dēļ nepārsniedz 0,22 cilvēkus uz miljonu iedzīvotāju gadā, Japānā šis skaitlis ir piecas reizes lielāks.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cēloņi mixedema

Šis stāvoklis ir saistīts ar citiem zema vairogdziedzera darbības simptomiem, un galvenie miksedēmas cēloņi ir tieši saistīti ar primāro vai sekundāro hipotireozi, tas ir, nepietiekamu vairogdziedzera hormonu - tiroksīna (T4) un trijodtironīna (T3) - ražošanu.

Primārā hipotireoze, kas var izraisīt miksedēmu, rodas tiroidektomijas (vairogdziedzera izņemšanas); apstarošanas (ieskaitot terapiju ar joda radioizotopiem); ģenētiski noteikta autoimūna tireoidīta (Hašimoto tireoidīta) gadījumos. Vairogdziedzera nepietiekamība tiek novērota arjoda deficītu vai pārpalikumu, kā arī iedzimtu fermentopātiju klātbūtnē (visbiežāk perifēro audu metaloenzīma tiroksīna-5-dejodināzes deficīts, kas noved pie audu receptoru reakcijas samazināšanās uz tiroksīnu un trijodtironīnu).

Ilgstoša litija, rekombinantā alfa interferona, acetilsalicilskābes, sistēmisko kortikosteroīdu, antiaritmisko līdzekļu (amiodarona vai kordinila) un dažu pretvēža citostatisku līdzekļu (kināzes enzīmu kavējošu līdzekļu) lietošana var izraisīt vairogdziedzera hormonu sintēzes un izdalīšanās nomākšanu – jatrogēnu hipotireozi.

Sekundārā (hipofīzes) hipotireozes gadījumā miksedēmas attīstības cēloņi ir saistīti ar daļēju hipofīzes disfunkciju un vairogdziedzera stimulējošā hormona (tireotropīna vai TSH) ražošanas procesa traucējumiem tās priekšējā daivā. Tās var būt gan iedzimtas hipofīzes hormona deficīta formas (ar ģenētiskām mutācijām), gan traumu, ķirurģisku iejaukšanos, palielinātu starojuma devu, pēcdzemdību išēmiskas hipofīzes nekrozes ( Šīhana sindroma ), smadzeņu audzēju ( hipofīzes adenomu ) sekas.

Problēma var būt arī nepietiekama tireoliberīna hormona sintēze hipotalāmā – atbrīvojošajā faktorā, kas stimulē hipofīzes vairogdziedzeri stimulējošā hormona sintēzi.

Pastāv zināma saistība starp miksedēmu un Greivsa slimību ( difūzu toksisku goiteru ar paaugstinātu vairogdziedzera hormonu līmeni - hipertireoze), kuras viena no īpatnībām ir eksoftalms, kā arī tāda vairogdziedzera dermopātijas forma kā pretibiāla miksedēma (apakšējo ekstremitāšu miksedēma).

Etioloģiski miksedēma bērniem ir saistīta arī ar vairogdziedzera nomākšanu vai disfunkciju, skatīt sīkāku informāciju - Hipotireoze bērniem

Tomēr smagas iedzimtas hipotireozes gadījumā, kas attīstās pirmsdzemdību aplāzijas vai vairogdziedzera hiperplāzijas gadījumos, kā arī mātes hipotireozes vai TSH receptoru intrauterīnas sensibilizācijas dēļ, auglim, jaundzimušajam un bērnam pirmajos dzīves gados attīstās kretīnisms - stāvoklis, kad fiziskā un garīgā attīstība ir smagi atpalikusi.

Idiopātiska miksedēma var rasties idiopātiskas vairogdziedzera atrofijas vai sporādiskas hipotireozes rezultātā.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Riska faktori

Būtībā galvenie miksedēmas attīstības riska faktori ir hipotireozes (primārās vai sekundārās) klātbūtne pacientam, jo miksedēmas un hipotireozes, kā arī miksedēmas un Greivsa slimības etioloģiskā un patogenētiskā korelācija ir acīmredzama.

Kā atzīmē endokrinologi, miksedēmas stāvokli bieži izraisa hipotireozes ārstēšanas trūkums, un to pastiprina infekcijas, ekstremāla ķermeņa hipotermija, citas endokrīnās un hormonālās patoloģijas (īpaši sievietēm), traumatiskas smadzeņu traumas un noteiktu medikamentu lietošana.

Riska faktori ir aminoskābju (tirozīna, treonīna, triptofāna, fenilalanīna) deficīts, kas ir nepieciešams tiroksīna un trijodtironīna sintēzei.

Hipotireozes un līdz ar to miksedēmas risks ir sievietēm, cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem, pacientiem ar jebkādām autoimūnām slimībām, kā arī tiem, kam organismā trūkst cinka un selēna, ir pakļauti cinka un selēna jonu trūkumam. Ir zināms, ka tiroksīna pārvēršanai par aktīvu trijodtironīnu nepieciešami cinka un selēna joni, un šī bioķīmiskā reakcija augļa intrauterīnās attīstības laikā, zīdaiņiem un cilvēkiem, kas vecāki par 70 gadiem, ir vāji izteikta.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pathogenesis

Ņemot vērā vairogdziedzera hormonu disfunkcijas ekstratireoīdo izpausmju un to neiesaistīšanos vispārējā metabolisma regulēšanā, miksedēmas patoģenēze - vairogdziedzera dermatoloģiska bojājuma veidā - sastāv no saistaudu šūnu ražoto sulfātu un nesulfātu glikozaminoglikānu (hialuronskābes, hondroitīna sulfāta) nogulsnēšanās un uzkrāšanās ādā. Šo hidrofilo savienojumu komplekss saistās ar ūdeni starpšūnu matricā, izraisot dažādu lokalizāciju tūsku miksedēmā.

Tiek uzskatīts, ka antigēna izdalīšanās no funkcionāli neaktīvas vairogdziedzera šūnām, kas izraisa antivielu veidošanos pret hipofīzes tireotropīna receptoriem, noved pie fibroblastu aktivācijas un glikozilētu proteoglikānu sintēzes palielināšanās. Greivsa slimības gadījumā imūnkompetenti limfocīti reaģē uz vairogdziedzera un tireoglobulīna tireotropīniem, infiltrējoties tā audos - ar fibrozām izmaiņām un glikozaminoglikānu uzkrāšanos.

[ 24 ], [ 25 ]

Simptomi mixedema

Pacientiem ar smagu hipotireozi, kas sasniegusi miksedēmas stadiju, parādās pirmās pazīmes:

• ādas bālums, sausums un raupjums (īpaši pēdu, ceļgalu, plaukstu un elkoņu apvidū);
• stiprs audu pietūkums ap acīm (pietūkuši plakstiņi sašaurina to atveri) un kakla rajonā virs atslēgas kauliem;
• visas sejas pietūkums.

Osmotiskā tūska ietekmē mēli (izraisot tās sabiezēšanu) un balsenes gļotādu, kas kopā izraisa aizsmakumu, grūtības artikulēt un neskaidru runu.

Diezgan reta, lokāli ierobežota autoimūna tireoidīta jeb Greivsa slimības forma - pretibiālā miksedēma (tireoidāla dermopātija vai lokalizēta miksedēma) - ir blīvs apakšstilbu pietūkums. Pietūkumi izskatās kā noapaļoti, dažāda izmēra un virs ādas pacelti veidojumi, kas atrodas frontāli un laterāli uz ādas un zemādas audos zem ceļgaliem (tuvāk potītēm). Bojājumi parasti ir viegli, taču iespējama to hiperpigmentācija (līdz dzelteni oranžai krāsai) un pastiprināta keratinizācija; bojātā āda ir sablīvējusies, un uz tās ir redzami matu folikuli un skaidrs ādas tekstūras raksts. Šādu pietūkumu laukums pakāpeniski palielinās, kājas zem ceļgaliem sabiezē, āda kļūst cianotiska. Iespējams ādas iekaisums pietūkušajās vietās.

Vēl viens hipotireozes (retos hipertireozes gadījumos) ādas izpausmes veids ir difūza bumbuļveida miksedēma. Tai ir vaska formas mezgliņu izskats uz sejas un kakla, augšējo ekstremitāšu, krūšu, muguras un dzimumorgānu pietūkušas ādas fona.

Miksedēmas klīniskie simptomi (definēti kā vispārējs stāvoklis, kad ir smags tiroksīna, trijodtironīna vai tireotropīna deficīts) ir šādi:

• matu retināšana un izkrišana (īpaši pamanāma uz uzacīm);
• aizcietējums;
• ķermeņa temperatūras pazemināšanās no rīta (tiroksīna trūkuma dēļ termoģenēzes ātrums palēninās) un paaugstināts vēsums;
• sirdsdarbības ātruma samazināšanās;
• apgrūtināta elpošana, miega apnoja;
• šķidruma uzkrāšanās vēdera dobumā ( ascīts ), plaušās (pleiras izsvīdums) un krūškurvja dobumā pie sirds (perikarda izsvīdums);
• muskuļu sāpes, parestēzija un krampji;
• svīšanas trūkums;
• paaugstināts nogurums, palēninātas garīgās reakcijas, atmiņas traucējumi, depresija (gados vecākiem pacientiem šie simptomi atgādina Alcheimera slimību ).

Miksedēma bērniem (zīdaiņu miksedēma) rodas pēc dzimšanas, un tai raksturīga lēna attīstība un augšana zīdaiņa vecumā. Turklāt var rasties vaskaina ādas pietūkums, kas izraisa mazuļa lūpu un deguna pietūkumu. Šo stāvokli sauc arī par Briso infantilismu.

Komplikācijas un sekas

Miksedēma, kas pati par sevi ir sarežģīta hipotireozes forma, izraisa nopietnas komplikācijas.

Tas ir išēmiskas sirds slimības un sirds un asinsvadu mazspējas, psihozes, osteoporozes, kā arī paaugstinātas ievainojamības pret infekcijām attīstība. Sievietēm miksedēma ir saistīta ar neauglību, spontāno abortu, nedzīvi dzimušu bērnu vai bērna ar iedzimtiem defektiem piedzimšanu.

Reta, bet visnopietnākā un dzīvībai bīstamākā šī stāvokļa sekas pieaugušajiem ir miksedēma jeb hipotireoīda koma (kods E03.5 saskaņā ar ICD-10) – ar pilnīgu samaņas zudumu, hipoksiju, hiperkapniju, hipoventilāciju, asinsspiediena pazemināšanos un hipotermiju. Mirstība sirdsdarbības apstāšanās dēļ miksedēmas komā ir vismaz 20%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika mixedema

Miksedēmas diagnoze, ko veic endokrinologi, balstās uz visaptverošu pārbaudi, tostarp pacienta pārbaudi un laboratorijas asins analīzēm, lai noteiktu:

• hormonu T4, T3 un TSH līmenis;
• tireoglobulīns;
• TSH receptoru antivielas;
• glikozes, kreatīnkināzes un prolaktīna līmenis.

Tiek izmantota instrumentālā diagnostika: vairogdziedzera ultraskaņa, scintigrāfija un MRI,krūškurvja rentgenogrāfija (pleiras un perikarda izsvīdumu vizualizēšanai). Ja ir aizdomas par sekundāru hipotireozi, nepieciešama smadzeņu MRI.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferenciālā diagnoze

Šī stāvokļa diferenciāldiagnoze ir ārkārtīgi svarīga, lai to atšķirtu no citiem traucējumiem: virsnieru, aknu vai nieru mazspējas; insulta, sepses vai antidiurētiskā hormona (ADH) neatbilstošas sekrēcijas sindroma.

Profilakse

Vislabākais veids, kā pārvaldīt jebkuru slimību, ir novērst tās rašanos, taču problēma ir tā, ka nav īpašu veidu, kā novērst hipotireozes progresēšanu līdz miksedēmai. Tādēļ pacientiem ar hipotireozi regulāri jāapmeklē ārsts, lai veiktu asins analīzes un pārliecinātos, ka aizstājējmedikamentu deva ir atbilstoša un slimība neprogresē.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognoze

Ja hipotireoze netiek ārstēta, endokrinologu prognoze ir neapmierinoša: šīs slimības vēlīnās stadijās attīstās miksedēma, kas var izraisīt akūtus simptomus un izraisīt letālas sekas.

Tomēr, ja vairogdziedzera hormonu līmenis tiek pareizi regulēts, visu miksedēmas simptomu intensitāti var samazināt, un dažus simptomus var pilnībā izārstēt.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]