Primārā hipotireoze

Primārā hipotireoze ir hipotireoze, kas attīstās iedzimtu vai iegūtu vairogdziedzera disfunkcijas rezultātā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Primārās hipotireozes epidemioloģija

Visizplatītākais hipotireozes veids (sastopams aptuveni 95% no visiem hipotireozes gadījumiem). Klīniski izteiktas primārās hipotireozes izplatība populācijā ir 0,2–2%, primārās subklīniskās hipotireozes biežums sasniedz 10% sievietēm un 3% vīriešiem. Iedzimta primārā hipotireoze rodas ar biežumu 1:4000–5000 jaundzimušajiem.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Primārās hipotireozes cēloņi

Visbiežāk primārā hipotireoze ir autoimūna tireoidīta rezultāts, retāk - tireotoksikozes sindroma ārstēšanas rezultāts, lai gan hipotireozes gadījumā ir iespējams arī spontāns difūza toksiska goitera iznākums. Visbiežākie iedzimtas hipotireozes cēloņi ir vairogdziedzera aplazija un displāzija, kā arī iedzimtas fermentu patoloģijas, ko pavada vairogdziedzera hormonu biosintēzes pārkāpums.

Īpaši smaga joda deficīta gadījumā (joda uzņemšana ilgstoši mazāka par 25 mcg/dienā) var attīstīties joda deficīta hipotireoze. Daudzi medikamenti un ķīmiskas vielas (propiltiouracils, tiocianāti, kālija perhlorāts, litija karbonāts) var pasliktināt vairogdziedzera darbību. Šajā gadījumā amiodarona izraisītā hipotireoze visbiežāk ir pārejoša. Retos gadījumos primārā hipotireoze ir vairogdziedzera audu aizvietošanas sekas patoloģiska procesa rezultātā sarkoidozē, cistinozē, amiloidozē, Rīdela tireoidītā. Iedzimta hipotireoze var būt pārejoša. Tā attīstās dažādu iemeslu ietekmē, tostarp priekšlaicīgas dzemdības, intrauterīnas infekcijas, antivielu transplacentāra pārnešana pret tireoglobulīnu un vairogdziedzera peroksidāzi un antitireoīdo zāļu lietošana no mātes puses.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Primārās hipotireozes patoģenēze

Hipotireozi raksturo vielmaiņas procesu ātruma samazināšanās, kas izpaužas kā ievērojama skābekļa nepieciešamības samazināšanās, oksidācijas-reducēšanas reakciju palēnināšanās un bazālā vielmaiņas ātruma samazināšanās. Pastāv sintēzes un katabolisma procesu kavēšana. Universāla smagas hipotireozes pazīme ir mucinoza tūska (miksedema), kas visizteiktākā saistaudu struktūrās. Glikozaminoglikānu - olbaltumvielu sadalīšanās produktu ar paaugstinātu hidrofilitāti - uzkrāšanās izraisa šķidruma un nātrija aizturi ekstravaskulārajā telpā. Nātrija aiztures patogenezē noteikta loma ir vazopresīna pārpalikumam un nātrijurētiskā hormona deficītam.

Vairogdziedzera hormonu deficīts bērnībā kavē fizisko un garīgo attīstību un smagos gadījumos var izraisīt hipotireoīdo pundurismu un kretīnismu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Primārās hipotireozes simptomi

Hipotireozes klīniskās izpausmes ir:

• hipotermisks vielmaiņas sindroms: aptaukošanās, pazemināta ķermeņa temperatūra, paaugstināts triglicerīdu un ZBL holesterīnu līmenis. Neskatoties uz mērenu lieko ķermeņa svaru, hipotireozes gadījumā apetīte ir samazināta, kas apvienojumā ar depresiju novērš ievērojamu svara pieaugumu. Lipīdu metabolisma traucējumus pavada gan lipīdu sintēzes, gan degradācijas palēnināšanās, dominējot lēnākai degradācijai, kas galu galā izraisa paātrinātu aterosklerozes progresēšanu;
• hipotireozes dermopātija un ektodermālu traucējumu sindroms: sejas un ekstremitāšu miksedēmiska tūska, periorbitāla tūska, ādas dzeltēšana (hiperkarotinēmijas dēļ), matu trauslums un izkrišana uzacu sānu daļās, galvas, iespējama alopēcija areata un alopēcija. Sejas vaibstu rupjības dēļ šādi pacienti dažreiz iegūst līdzību ar akromegālijas pacientiem;
• maņu orgānu bojājumu sindroms, apgrūtināta elpošana caur degunu (deguna gļotādas pietūkuma dēļ), dzirdes traucējumi (dzirdes kanāla un vidusauss pietūkuma dēļ), aizsmakums (balss saišu pietūkuma un sabiezēšanas dēļ), redzes traucējumi naktī;
• Centrālās un perifērās nervu sistēmas bojājumu sindroms: miegainība, letarģija, atmiņas zudums, bradifrēnija, muskuļu sāpes, parestēzija, samazināti cīpslu refleksi, polineiropātija. Iespējama depresijas, delīrija (miksedēmas delīrija) attīstība, reti - tipiskas panikas lēkmju paroksizmāli (ar tahikardijas lēkmēm);
• Sirds un asinsvadu bojājumu sindroms ("miksedēma sirds"), sirds mazspējas pazīmes, raksturīgas izmaiņas EKG (bradikardija, zems QRS kompleksa spriegums, negatīvs T vilnis), paaugstināts KFK, ASAT un laktātdehidrogenāzes (LDH) līmenis. Turklāt raksturīga arteriāla hipertensija, izsvīdums pleiras, perikarda, vēdera dobumos. Iespējami netipiski sirds un asinsvadu bojājumu varianti (ar arteriālu hipertensiju, bez bradikardijas, ar tahikardiju ar asinsrites mazspēju);
• gremošanas sistēmas bojājumu sindroms: hepatomegālija, žultsceļu diskinezīnija, resnās zarnas kustīguma traucējumi, tendence uz aizcietējumiem, samazināta apetīte, kuņģa gļotādas atrofija;
• anēmisks sindroms: normohroma normocitāra vai hipohroma dzelzs deficīta vai makrocitāra B12 vitamīna deficīta anēmija. Turklāt hipotireozei raksturīgais trombocītu līnijas bojājums izraisa trombocītu agregācijas samazināšanos, kas kombinācijā ar VIII un IX faktora līmeņa pazemināšanos plazmā, kā arī palielinātu kapilāru trauslumu, pastiprina asiņošanu;
• Hiperprolaktinēmisks hipogonādisma sindroms: oligopsomenoreja vai amenoreja, galaktoreja, sekundāra policistisko olnīcu slimība. Šī sindroma pamatā ir TRH hiperprodukcija hipotalāmā hipotireozes laikā, kas veicina ne tikai TSH, bet arī prolaktīna izdalīšanās palielināšanos no adenohipofīzes;
• obstruktīvs-hipoksēmisks sindroms: miega apnojas sindroms (sakarā ar gļotādu miksedēmisku infiltrāciju un elpošanas centra jutības samazināšanos), miksedēmiski elpošanas muskuļu bojājumi ar elpošanas tilpuma samazināšanos alveolārās hipoventilācijas dēļ (izraisa hiperkapniju līdz pat hipotireozes komas attīstībai).

[ 21 ]

Hipotireoīda vai miksedēmas koma

Šī ir bīstama hipotireozes komplikācija. Tās cēloņi ir aizstājterapijas trūkums vai nepietiekama tā. Hipotireozes komas attīstību provocē atdzišana, infekcijas, intoksikācija, asins zudums, smagas interkurentas slimības un trankvilizatoru lietošana.

Hipotireozes komas izpausmes ir hipotermija, bradikardija, arteriāla hipotensija, hiperkapnija, sejas un ekstremitāšu gļotaina tūska, CNS bojājuma simptomi (apjukums, letarģija, stupors un iespējama urīna aizture vai zarnu nosprostojums). Tūlītējs nāves cēlonis var būt sirds tamponāde hidroperikarda dēļ.

[ 22 ]

Primārās hipotireozes klasifikācija

Primārā hipotireoze tiek klasificēta pēc etioloģijas. Ir

Primāra hipotireoze vairogdziedzera audu bojāejas vai funkcionālās aktivitātes trūkuma dēļ:

• hronisks autoimūns tireoidīts;
• vairogdziedzera ķirurģiska noņemšana;
• hipotireoze radioaktīvā joda terapijas dēļ;
• pārejoša hipotireoze subakūtā, pēcdzemdību un nesāpīgā tireoidīta gadījumā;
• hipotireoze infiltratīvās un infekcijas slimībās;
• vairogdziedzera ageneze un disgeneze;

Primārā hipotireoze, ko izraisa vairogdziedzera hormonu sintēzes traucējumi:

• iedzimti vairogdziedzera hormonu biosintēzes defekti;
• smags joda deficīts vai pārmērīgums;
• medicīniska un toksiska iedarbība (antitireoīdie līdzekļi, litija perhlorāts utt.).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika

Primārās hipotireozes diagnostika ietver hipotireozes diagnozes noteikšanu, bojājuma līmeņa noteikšanu un primārās hipotireozes cēloņu noskaidrošanu.

Hipotireozes diagnostika un bojājuma līmeņa noteikšana: TSH un brīvā T4 līmeņa novērtēšana, _izmantojot ļoti jutīgas metodes.

Primāro hipotireozi raksturo TSH līmeņa paaugstināšanās un brīvā T4 līmeņa pazemināšanās _. Kopējā T4 līmeņa noteikšanai ₍ t. i., gan ar olbaltumvielām saistītā, gan brīvā bioloģiski aktīvā hormona) ir mazāka diagnostiska vērtība, jo kopējā T līmenis lielā mērā ir atkarīgs no to saistošo transporta olbaltumvielu koncentrācijas.

T3 līmeņa noteikšana arī _nav piemērota, jo hipotireozes gadījumā, kā arī paaugstināts TSH līmenis un T4 līmeņa samazināšanās, _normālu vai pat nedaudz paaugstinātu T3 līmeni var noteikt, _pateicoties T4 perifērās konversijas kompensējošai paātrināšanai _{aktīvākajā} hormonā T3 _.

Primārās hipotireozes cēloņu skaidrojums:

• Vairogdziedzera ultraskaņa;
• vairogdziedzera scintigrāfija;
• vairogdziedzera punkcijas biopsija (pēc indikācijām);
• antivielu noteikšana pret vairogdziedzera peroksidāzi (ja ir aizdomas par autoimūnu tireoidītu).

Diferenciālā diagnostika

Primāro hipotireozi vispirms diferencē no sekundārās un terciārās. Diferenciāldiagnostikā vadošo lomu spēlē TSH un T4 līmeņa noteikšana _. Pacientiem ar normālu vai nedaudz paaugstinātu TSH līmeni var veikt TRH testu, kas ļauj diferencēt primāro hipotireozi (paaugstinātu TSH līmeni, reaģējot uz TRH ieviešanu) no sekundārās un terciārās (samazināta vai aizkavēta reakcija uz TRH).

KT un MRI var noteikt izmaiņas hipofīzē un hipotalāmā (parasti audzējos) pacientiem ar sekundāru vai terciāru hipotireozi.

Pacientiem ar smagām somatiskām slimībām primārā hipotireoze jādiferencē no eitireoīdā slimības sindroma, kam raksturīga T3 _, dažreiz arī T4 _un TSH līmeņa pazemināšanās. Šīs izmaiņas parasti tiek interpretētas kā adaptīvas, kuru mērķis ir saglabāt enerģiju un novērst olbaltumvielu katabolismu organismā pacienta smagā vispārējā stāvoklī. Neskatoties uz samazinātu TSH un vairogdziedzera hormonu līmeni, eitireoīdā slimības sindroma gadījumā aizstājterapija ar vairogdziedzera hormoniem nav indicēta.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Prognoze

Lielākajā daļā hipotireozes gadījumu prognoze ir labvēlīga. Tā ir atkarīga no hipotireozes ilguma (ilgstošas hipotireozes gadījumā sirds un asinsvadu slimības kļūst nozīmīgas pacientu prognozei paātrinātas aterosklerozes attīstības dēļ), terapijas atbilstības un komplikāciju attīstības (galvenokārt hipotireozes komas). Pat ar agrīnu ārstēšanu mirstība hipotireozes komā ir 50%.