Lupus eritematoze un lupus nefrīts

Sistēmiskā sarkanā vilkēde ir visizplatītākā slimība no difūzo saistaudu slimību grupas, kas attīstās, pamatojoties uz imūnsistēmas ģenētisko nepilnību, un tai raksturīga plaša spektra autoantivielu veidošanās pret šūnas kodola un citoplazmas komponentiem, imunitātes šūnu saites pārkāpums, kas noved pie imūnkompleksu iekaisuma attīstības.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloģija

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes izplatība Eiropas valstīs ir 40 uz 100 000 iedzīvotāju, un saslimstība ir 5–7 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, un šie rādītāji ir atkarīgi no rases, vecuma un dzimuma. Vairāk nekā 70% pacientu saslimst 14–40 gadu vecumā, maksimālā saslimstība ir 14–25 gadu vecumā. Sistēmiskā sarkanā vilkēde sievietēm reproduktīvā vecumā attīstās 7–9 reizes biežāk nekā vīriešiem.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cēloņi sarkanā vilkēde un sarkanā vilkēde nefrīts.

Sistēmiskās sarkanās vilkēdes cēlonis nav zināms, un pašlaik to uzskata par multigēnu slimību, jo ir identificēti vairāki faktori (ģenētiski, seksuāli, vides), kuriem ir nozīme slimības pamatā esošo imūnsistēmas traucējumu attīstībā.

• Ģenētisko faktoru nozīmi apstiprina slimības rasu īpašības, patoloģijas attīstības augstais biežums indivīdiem ar noteiktiem HLA sistēmas haplotipiem, tās augstā izplatība pacientu radinieku vidū, kā arī indivīdiem ar komplementa sistēmas agrīno komponentu (īpaši C2 komponenta) deficītu.
• Dzimumhormonu lomu etioloģijā apliecina ievērojamais sieviešu pārsvars pacientu vidū ar sistēmisku sarkano vilkēdi, kas saistīts ar estrogēnu spēju nomākt imūno toleranci un cirkulējošo imūnkompleksu klīrensu ar mononukleāriem fagocītiem. Hiperestrogenēmijas nozīmi uzsver sistēmiskās sarkanās vilkēdes sākuma un saasināšanās biežums grūtniecības laikā un pēc dzemdībām, kā arī nesenais sieviešu skaita pieaugums pēcmenopauzes periodā, kuras lieto hormonu aizstājterapiju ar zālēm, kas satur estrogēnus.
• Starp vides faktoriem vislielākā nozīme tiek piešķirta ultravioletajam starojumam (slimības sākšanās vai saasināšanās pēc insolācijas). Iemesls tam nav skaidrs, taču tiek pieņemts, ka ādas bojājumi, ko izraisa šī starojuma iedarbība, palielina autoantigēnu ekspresiju un līdz ar to imūnreakciju.
• Citi eksogēni faktori, kas bieži izraisa slimības attīstību, ir zāles (hidralazīns, izoniazīds, metildopa) un infekcijas (tostarp vīrusu infekcijas).

Lupus nefrīts ir tipisks imūnkompleksu nefrīts, kura attīstības mehānisms atspoguļo sistēmiskās sarkanās vilkēdes patoģenēzi kopumā. Sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā notiek B šūnu poliklonāla aktivācija, ko var izraisīt gan primārs ģenētisks defekts, gan T limfocītu disfunkcija un CD4 ⁺ un CD8 ⁺ šūnu attiecības samazināšanās. Izteikta B limfocītu aktivācija ir saistīta ar plaša spektra autoantivielu (galvenokārt pret kodola un citoplazmas proteīniem) veidošanos, kam seko imūnkompleksu veidošanās.

Vislielākā nozīme sarkanās vilkēdes nefrīta patogenezē ir antivielām pret divpavedienu (vietējo) DNS, kas korelē ar nefrīta aktivitāti un ir atrodamas gan cirkulējošos, gan fiksētos imūnkompleksos nieru glomerulos.

Antivielu veidošanās pret DNS, kas ārpus šūnām brīvā veidā neatrodas (kopā ar histoniem tā veido nukleosomas kodola hromatīna sarežģītajā struktūrā) un tādējādi imūnsistēmai nav pieejama, kļūst iespējama imūnās tolerances zuduma dēļ pret savu antigēnu. Šī parādība, savukārt, ir saistīta ar apoptozes procesa traucējumiem - veco un bojāto šūnu fizioloģisku noņemšanu. Traucēta apoptoze noved pie brīvo nukleosomu parādīšanās, kas defektīvas fagocitozes rezultātā kopā ar citiem mirušo šūnu kodolu komponentiem nonāk ārpusšūnu vidē un stimulē imūnsistēmu ražot autoantivielas (galvenokārt antivielas pret nukleosomām, no kurām dažas ir antivielas pret DNS).

Papildus antivielām pret DNS izšķir vairākas autoantivielas pret dažādām šūnu struktūrām, kuru loma sistēmiskās sarkanās vilkēdes patogenezē nav vienlīdzīga. Dažām no tām ir augsta specifiskums un patogenitāte. Jo īpaši anti-Sm antivielas ir patognomoniskas sistēmiskajai sarkanajai vilkēdei kopumā un tiek uzskatītas par agrīnu slimības preklīnisku marķieri, un anti-Ro un anti-Clq antivielas ir saistītas ar smagiem nieru bojājumiem. Antifosfolipīdu antivielu klātbūtne ir saistīta ar antifosfolipīdu sindroma attīstību sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā (skatīt "Nieru bojājumi antifosfolipīdu sindroma gadījumā").

Imūnkompleksu nogulsnes nieru glomerulos veidojas lokālas cirkulējošu imūnkompleksu veidošanās vai nogulsnēšanās rezultātā. Nogulšņu veidošanos ietekmē imūnkompleksu izmērs, lādiņš, aviditāte, mezangija spēja tos eliminēt un lokāli intrarenālie hemodinamiskie faktori. Noteikta nozīme ir imūno nogulšņu skaitam un lokalizācijai, kā arī iekaisuma reakcijas smagumam glomerulos. Izraisot komplementa sistēmas aktivāciju, imūnkompleksi veicina monocītu un limfocītu migrāciju glomerulos, kas izdala citokīnus un citus iekaisuma mediatorus, kas aktivizē koagulācijas kaskādi, šūnu proliferāciju un ekstracelulārās matrices uzkrāšanos.

Papildus imūnkompleksiem, sarkanās vilkēdes nefrīta progresēšanā lomu spēlē arī citi patogēni faktori: endotēlija bojājumi ar antifosfolipīdu antivielām, kam seko prostaciklīna ražošanas traucējumi un trombocītu aktivācija, kas noved pie glomerulu kapilāru mikrotrombozes, arteriālas hipertensijas (kuras smagums ir saistīts ar sarkanās vilkēdes nefrīta aktivitāti) un hiperlipidēmijas nefrotiskā sindroma klātbūtnē. Šie faktori veicina turpmākus glomerulu bojājumus.

[ 8 ], [ 9 ]

Simptomi sarkanā vilkēde un sarkanā vilkēde nefrīts.

Lupus nefrīta simptomi ir polimorfiski un sastāv no dažādu pazīmju kombinācijas, no kurām dažas ir raksturīgas sistēmiskai sarkanajai vilkēdei.

• Paaugstināta ķermeņa temperatūra (no subfebrīla līdz augstam drudzim).
• Ādas bojājumi: visbiežāk sastopama sejas eritēma "tauriņa" formā, diskoīdi izsitumi, tomēr iespējami eritēmatozi izsitumi citās vietās, kā arī retāk sastopami ādas bojājumu veidi (nātrene, hemorāģiski, papulonekrotiski izsitumi, retikulāri vai dendrītiski livedo ar čūlām).
• Locītavu bojājumus visbiežāk raksturo roku mazo locītavu poliartralģija un artrīts, reti kad to pavada locītavu deformācija.
• Poliserozīts (pleirīts, perikardīts ).
• Perifērais vaskulīts: pirkstu galu, retāk plaukstu un pēdu kapilāru slimība, heilīts (vaskulīts ap lūpu sarkano malu), mutes gļotādas enantēma.
• Plaušu bojājumi: fibrozējošais alveolīts, diskoīdā atelektāze, augsta diafragmas pozīcija, kas noved pie ierobežojošas elpošanas mazspējas attīstības.

Komplikācijas un sekas

Patoloģiskais process skar ādu, locītavas, serozās membrānas, plaušas, sirdi, bet vislielākās briesmas pacientu dzīvībai rada centrālās nervu sistēmas un nieru bojājumi. Klīniski nieru bojājumi (vilkēdes nefrīts) tiek atklāti 50–70 % pacientu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika sarkanā vilkēde un sarkanā vilkēde nefrīts.

Ar visaptverošu klīnisko priekšstatu par sistēmisko sarkano vilkēdi, sarkanās vilkēdes nefrīta diagnoze praktiski nav sarežģīta.

Diagnoze tiek noteikta, ja ir izpildīti 4 vai vairāki no 11 Amerikas Reimatoloģijas biedrības (1997) diagnostikas kritērijiem.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Prognoze

Pēdējās desmitgadēs imūnsupresīvajai terapijai ir bijusi vislielākā ietekme uz sistēmiskās sarkanās vilkēdes un jo īpaši sarkanās vilkēdes nefrīta gaitu un prognozi. Vispirms glikokortikoīdu un pēc tam citostatisko zāļu lietošana izraisīja sistēmiskās sarkanās vilkēdes pacientu 5 gadu izdzīvošanas rādītāja palielināšanos no 49 līdz 92% (1960.–1995. g.), pacientu ar sarkanās vilkēdes nefrītu – no 44 līdz 82%, tostarp vissmagākās, IV klases, gadījumā – no 17 līdz 82%.

Galvenie nelabvēlīgas nieru prognozes faktori pacientiem ar Juļčanočnijas nefrītu ir paaugstināts kreatinīna līmenis asinīs slimības sākumā un arteriāla hipertensija. Papildu prognostiskie faktori ir ilgs nefrīta ilgums, aizkavēta imūnsupresīvā terapija, augsta proteinūrija vai nefrotiskais sindroms, trombocitopēnija, hipokomplementēmija, zems hematokrīts, sistēmiskās sarkanās vilkēdes sākums bērnībā vai vecumā virs 55 gadiem, kā arī melnā rase, smēķēšana, vīriešu dzimums un zems sociālais statuss. Reakcija uz imūnsupresīvo terapiju, ko nosaka pēc viena gada pēc proteinūrijas līmeņa un kreatinīna koncentrācijas asinīs, kalpo kā ērts indikators ilgtermiņa nieru prognozes novērtēšanai.

Nāves cēloņi pacientiem ar vilkēdes nefrītu ir nieru mazspēja, kā arī infekcijas, tostarp sepse, asinsvadu slimības (koronārā sirds slimība, cerebrovaskulāras komplikācijas), trombemboliskas komplikācijas, kas daļēji saistītas ar antifosfolipīdu sindromu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]