Hipotireoze grūtniecēm

Hipotireoze grūtniecības laikā ir klīnisks sindroms, ko izraisa ilgstošs, pastāvīgs vairogdziedzera hormonu deficīts organismā vai to bioloģiskās iedarbības samazināšanās audu līmenī.

Grūtniecība ir periods, kas rada lielu fizioloģisku stresu gan mātei, gan auglim. Ja grūtniecību sarežģī endokrīnās sistēmas traucējumi, piemēram, hipotireoze, nelabvēlīgas ietekmes iespējamība mātei un auglim var būt milzīga.

Sievietēm ar hipotireozi ir samazināta auglība; pat ja viņas paliek stāvoklī, palielinās aborta risks, kā arī gestācijas hipertensijas, anēmijas, placentas atslāņošanās un pēcdzemdību asiņošanas risks.[ 1 ] Šo komplikāciju risks ir lielāks sievietēm ar atklātu, nevis subklīnisku hipotireozi.

Epidemioloģija

Reģionos ar vieglu joda deficītu grūtniecība ir diezgan spēcīgs vairogdziedzera stimulācijas faktors. Vairogdziedzera darbība grūtniecības laikā tiek stimulēta, palielinot vairogdziedzera hormonu saistīšanās pakāpi ar asins olbaltumvielām, palielinot cilvēka horiona gonadotropīna (hCG) līmeni, kam ir vāja "tireotropiska" iedarbība, nepietiekamu joda piegādi mātes vairogdziedzerim palielinātas joda izdalīšanās ar urīnu dēļ grūtniecības laikā un joda patēriņa fetoplacentārā kompleksā, kā arī palielinot placentas tiroksīna (T4) dejodēšanu. Visi iepriekš minētie mehānismi ir adaptīva fizioloģiska rakstura un pietiekama joda daudzuma klātbūtnē noved pie tā, ka vairogdziedzera hormonu ražošana grūtniecības pirmajā pusē palielinās par 30-50%. Samazināta joda uzņemšana grūtniecības laikā noved pie hroniskas vairogdziedzera stimulācijas, relatīvas gestācijas hipotireozes (T4 ražošanas pieaugums tikai par 15-20%) un goitera veidošanās gan mātei, gan auglim.

Jaundiagnosticētas hipotireozes sastopamība grūtniecības laikā (saskaņā ar dažādiem avotiem) svārstās no 2 līdz 5%. Vairogdziedzera peroksidāzes antivielu izplatība grūtnieču populācijā ir 5–14%. Vairogdziedzera antivielu izplatība (pat ar normālu sākotnējo vairogdziedzera funkciju un struktūru) grūtniecības laikā ir saistīta ar paaugstinātu spontānā aborta risku agrīnās stadijās, hipotireozes izpausmi un pēcdzemdību tireoidīta attīstību.

Šajā sakarā saskaņā ar mūsdienu ieteikumiem visām sievietēm, kas dzīvo joda deficīta zonās, 8.–12. grūtniecības nedēļā (un optimāli grūtniecības plānošanas stadijā) ir jānosaka vairogdziedzera stimulējošā hormona (TSH), brīvā T4 un antivielu pret vairogdziedzera peroksidāzi līmenis asins serumā.

Hipotireozes izplatība grūtniecības laikā tiek lēsta 0,3–0,5 % atklātas hipotireozes gadījumā un 2–3 % subklīniskas hipotireozes gadījumā.[ 2 ]

Cēloņi hipotireoze grūtniecēm

Autoimūns tireoidīts ir visbiežākais hipotireozes cēlonis grūtniecības laikā. Citi cēloņi ir vairogdziedzera radioaktīvā joda ablācija hipertireozes vai vairogdziedzera vēža ārstēšanai, vairogdziedzera audzēju ķirurģiska ārstēšana un retāk centrālā hipotireoze, tostarp ārpusdzemdes vairogdziedzera darbība, kā arī tādas zāles kā rifampīns un fenitoīns, kas paātrina vairogdziedzera metabolismu. Tomēr joda deficīts joprojām ir viens no galvenajiem hipotireozes cēloņiem visā pasaulē, gan atklātas, gan subklīniskas.

Simptomi hipotireoze grūtniecēm

Hipotireoze grūtniecības laikā parasti ir asimptomātiska, īpaši subklīniskā formā. Pazīmes un simptomi, kas liecina par hipotireozi, ir nepietiekams svara pieaugums, aukstuma nepanesība, sausa āda un aizkavēta dziļo cīpslu refleksu relaksācija. Citi simptomi, piemēram, aizcietējums, nogurums un letarģija, bieži ir saistīti ar grūtniecību.

Subklīniska hipotireoze

Subklīniska hipotireoze tiek definēta kā paaugstināts TSH līmenis ar normālu FT4 un FT3 koncentrāciju. Subklīniska hipotireozes izplatība grūtniecības laikā tiek lēsta 2–5 % apmērā.[ 3 ] Tā gandrīz vienmēr ir asimptomātiska. Sievietēm ar subklīnisku hipotireozi ir lielāka iespējamība, ka tām būs pozitīvas TPO antivielas nekā sievietēm ar eitireoīdo stāvokli (31 % pret 5 %).[ 4 ] Etioloģija ir līdzīga atklātas hipotireozes etioloģijai. Tā kā daudzi pētījumi ir parādījuši, ka subklīniska hipotireoze ir saistīta ar nelabvēlīgiem mātes un augļa iznākumiem, lielākā daļa vadlīniju iesaka tiroksīna aizstājterapiju sievietēm ar subklīnisku hipotireozi. Tomēr, lai gan ir pierādīts, ka tiroksīna terapija uzlabo dzemdību rezultātus, nav pierādīts, ka tā ietekmētu pēcnācēju ilgtermiņa neiroloģisko attīstību.

Veidlapas

Izšķir primāro hipotireozi, ko izraisa funkcionējošo vairogdziedzera audu daudzuma samazināšanās, un centrālo hipotireozi (hipofīzes un hipotalāma).

Hipotireozes briesmas mātei un auglim

Nepietiekama mātes hipotireozes ārstēšana var izraisīt grūtniecības komplikācijas, piemēram, spontānus spontānos abortus (19,8%), agrīnu toksikozi (33%), draudus grūtniecības pārtraukšanai dažādos grūtniecības posmos (62%), dzelzs deficīta anēmiju (66%), gestozi (11,2%), fetoplacentāru nepietiekamību (70%), placentas atdalīšanos (5%), intrauterīnu augļa nāvi (2–7%) un pēcdzemdību asiņošanu (4,2%).

Auglim transplacentārai mātes tiroksīna pārejai grūtniecības sākumā var būt izšķiroša nozīme normālā smadzeņu attīstībā. Tādējādi perinatālās encefalopātijas izpausmes novērojām 19,8% bērnu. Ante- un intranatālās hipoksijas un asfiksijas biežums šajā jaundzimušo kontingentā bija 19,6%, hipotrofijas - 13,7%. Pat piedzimstot veseliem, 50% bērnu, kuru mātēm ir nepietiekami labi kompensēta hipotireoze, var būt traucēta pubertāte, samazinātas intelektuālās funkcijas un augsta saslimstība. Bērniem, kas dzimuši mātēm ar paaugstinātu antivielu līmeni pret vairogdziedzera peroksidāzi, pat ar normālu vairogdziedzera darbību, palielinās garīgās atpalicības risks.

Komplikācijas un sekas

Neārstēta mātes hipotireoze var izraisīt priekšlaicīgas dzemdības, mazu dzimšanas svaru un elpošanas mazspēju jaundzimušajam.

Vairāki Man et al. [ 5 ], Haddow et al. [ 6 ] pētījumi un jaunāki Rowett et al. un Pop et al. [ 7 ] pētījumi ir snieguši pārliecinošus pierādījumus tam, ka bērniem, kas dzimuši mātēm ar hipotireozi, ir ievērojami palielināts IQ, neiroloģiskās attīstības spēju un mācīšanās spēju traucējumu risks. Bērniem, kas dzimuši neārstētām sievietēm ar hipotireozi, IQ bija par 7 punktiem zemāks nekā vidējais IQ bērniem, kas dzimuši veselām sievietēm un sievietēm, kuras saņēma tiroksīna piedevas. Šis risks attiecas ne tikai uz bērniem, kas dzimuši neārstētām sievietēm, bet arī uz sievietēm, kuras saņēma nepietiekamu piedevu daudzumu. Rowett et al. pētījums parādīja, ka šiem bērniem bija nelieli vispārējā intelekta deficīti, bet vizuāli telpiskās spējas, valoda, smalkās motorikas un pirmsskolas spējas netika ietekmētas. Šis pētījums uzsver nepieciešamību pēc atbilstošas sieviešu novērošanas pēc ārstēšanas uzsākšanas.

Bērniem, kas dzimuši mātēm ar joda deficītu, klājās vēl sliktāk: vidējais globālais IQ deficīts pārsniedza 10 punktus, un daudziem bija arī uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumi.[ 8 ]

Diagnostika hipotireoze grūtniecēm

Subklīniskā primārā hipotireozes gadījumā tiek konstatēta izolēta tireotropīna (TSH) koncentrācijas palielināšanās ar normālu brīvā T4 saturu; manifesta primārā hipotireozes gadījumā tiek konstatēta paaugstināta TSH līmeņa un samazinātas brīvā T4 koncentrācijas kombinācija. Sekundārā hipotireozes gadījumā gan TSH, gan T4 saturs ir samazināts.

Gandrīz 90% gadījumu spontānas hipotireozes cēlonis ir autoimūns tireoidīts. Autoimūna tireoidīta diagnozes pamats saskaņā ar Krievijas Endokrinologu asociācijas ieteikumiem (2002) tiek uzskatīts par šādām "galvenajām" klīniskajām un laboratoriskajām pazīmēm.

• Primāra hipotireoze (izteikta vai pastāvīga subklīniska).
• Antivielu klātbūtne pret vairogdziedzera audiem un ultraskaņas izmeklējumos konstatētas autoimūnas patoloģijas pazīmes (palielināts tilpums hipertrofiskā formā, difūza vairogdziedzera audu ehogenitātes un heterogenitātes samazināšanās vai palielināšanās). Antitireoīdas antivielas ( antivielas pret tireoglobulīnu, antivielas pret vairogdziedzera peroksidāzi) autoimūna tireoidīta gadījumā tiek noteiktas 80–90% gadījumu un, kā parasti, ļoti augstos titros. Starp antivielām pret vairogdziedzera audiem antivielām pret vairogdziedzera peroksidāzi ir būtiska nozīme autoimūnu slimību diagnostikā, jo izolēta tireoglobulīna antivielu nēsāšana ir ārkārtīgi reta un tai ir mazāka klīniska un diagnostiska nozīme.

Ja nav vismaz vienas no šīm diagnostikas pazīmēm, autoimūnā tireoidīta diagnoze ir varbūtīga.

Ja sievietēm, kuras plāno grūtniecību bez hipotireozes, tiek atklātas vairogdziedzera antivielas un/vai ultraskaņas izmeklējumā tiek atklātas autoimūna tireoidīta pazīmes, pirms ieņemšanas ir jāpārbauda vairogdziedzera darbība (TSH un brīvā T4 koncentrācija asinīs) un jākontrolē tā katrā grūtniecības trimestrī. Ja tiek atklāta hipotireoze (manifesta vai subklīniska), nekavējoties tiek nozīmēta nātrija levotiroksīna terapija.

Grūtnieces ar hipotireozi dinamiskā uzraudzība

• Kompensētā hipotireozes stāvoklī endokrinologa novērošanas biežums ir reizi 8–12 nedēļās, bet akušiera-ginekologa – atbilstoši standartiem.
• Ģenētiskās skrīninga laikā tiek veikta augļa stāvokļa pirmsdzemdību diagnostika: ultraskaņa 10.–14. nedēļā, lai novērtētu augļa anatomiju un horiona stāvokli ar kakla caurspīdības biezuma mērījumiem, lai noteiktu iedzimtu anomāliju un hromosomu patoloģijas riska grupu; 22.–24. nedēļā, lai novērtētu augļa anatomiju, placentas stāvokli un augļūdeņu daudzumu, lai identificētu iedzimtas anomālijas un hromosomu patoloģijas marķierus (absolūtos un relatīvos); 34. nedēļā, lai novērtētu augļa anatomiju un attīstības pakāpi, lai identificētu iedzimtas anomālijas auglim ar to vēlu atklāšanu. 16.–20. nedēļā no mātes tiek ņemti asins paraugi, lai pārbaudītu vismaz divus seruma marķierus: α-fetoproteīnu (AFP) un hCG. Augļa stāvokļa invazīvā diagnostika (aminocentēze, kordocentēze, horiona biopsija) tiek veikta atbilstoši indikācijām pēc konsultēšanās ar ģenētiķi.
• Sākot ar 20. nedēļu, tiek veikta augļa nabas artērijas, aortas un vidējās smadzeņu artērijas asins plūsmas Doplera ultraskaņas izmeklēšana. Ultraskaņas izmeklēšanas biežums ir reizi 4 nedēļās.
• Sākot ar 12. grūtniecības nedēļu, reizi mēnesī - fetoplacentārā kompleksa hormonu (placentas laktogēns, progesterons, estriols, kortizols) un AFP pētījums. Iegūto rezultātu novērtējumam jābūt dinamiskam, visaptverošam, izmantojot visu piecu parametru procentīles novērtējumu.
• Sākot ar 26. grūtniecības nedēļu, tiek norādīts kardiotokogrāfisks pētījums ar objektīvu dzemdes kustīguma rādītāju un augļa sirdsdarbības ātruma (HR) novērtējumu.

Profilakse

Ņemot vērā faktu, ka embriogenēzes agrīnās stadijas (līdz 12 nedēļām) kontrolē tikai mātes vairogdziedzera hormoni, hipotireozes kompensācija jāveic pirmsgrūtniecības sagatavošanās posmā. Kompensēta hipotireoze nav kontrindikācija grūtniecības plānošanai.

Pirmsgrūtniecības stadijā tiek noteikts brīvā T4 saturs asins serumā un pielāgota nātrija levotiroksīna deva. Tiek uzskatīts, ka atbilstoša hipotireozes kompensācija grūtniecības plānošanas stadijā atbilst TSH koncentrācijai 0,4–2,0 mSV/l un brīvā tiroksīna (T4) koncentrācijai, kas ir tuvāka normas augšējai robežai.

Sievietēm ar dekompensētu hipotireozi bieži rodas dažādas smaguma pakāpes menstruālā cikla traucējumi (visbiežāk hipolutēnisms), kas var izraisīt priekšlaicīgas grūtniecības pārtraukšanas risku un primāras fetoplacentāras nepietiekamības (FPI) attīstību, kad iestājas grūtniecība. Turklāt aptuveni 40% pacientu ar primāru hipotireozi tiek konstatēta hiperprolaktinēmija. Atbilstoša aizstājterapija ar nātrija levotiroksīnu vairumā gadījumu normalizē prolaktīna sekrēciju.

Ņemot vērā iedzimtu augļa anomāliju (IAP) biežumu jaundzimušajiem, kuru mātes slimo ar hipotireozi (saskaņā ar mūsu datiem - 10,3%), perikoncepcijas periodā (optimāli 2-3 mēnešus pirms ieņemšanas) un līdz 12 grūtniecības nedēļām, ir indicēta multivitamīnu preparātu lietošana ar augstu folskābes saturu (0,8-1,0 mg) vai tablešu veidā 1 mg folskābes dienā.

Prognoze

Hipotireozes prognoze ir labvēlīga. Ja hipotireoze pirmo reizi tiek atklāta grūtniecības laikā (īpaši subklīniski), tiroksīna lietošanu var pārtraukt pēcdzemdību periodā, pēc tam pārskatot diagnozi.

1. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A u.c. Vairogdziedzera deficīta izplatība grūtniecēm. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Atklāta un subklīniska hipotireoze, kas sarežģī grūtniecību. Thyroid. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. Vairogdziedzera darbība cilvēka grūtniecības laikā, 8, Pēcnācēju attīstības atpalicība 7 gadu vecumā: saistība ar mātes vecumu un mātes vairogdziedzera darbību. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J u.c. Mātes vairogdziedzera deficīts grūtniecības laikā un turpmākā bērna neiropsiholoģiskā attīstība. N Engl J Med. 1999;341:549–55.
5. Rovet JF. Mātes hipotireozes neiroloģiskās attīstības sekas grūtniecības laikā (kopsavilkums 88; Amerikas Vairogdziedzera asociācijas ikgadējā sanāksme) Thyroid. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ u.c. Zema mātes brīvā tiroksīna koncentrācija grūtniecības sākumā ir saistīta ar psihomotorās attīstības traucējumiem zīdaiņa vecumā. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G u.c. Uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumi pēcnācējiem, kuru mātes ir pakļautas vieglam vai vidēji smagam joda deficītam: iespējams jauns joda deficīta traucējums attīstītajās valstīs. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Woeber KA Subklīniska vairogdziedzera disfunkcija. Arch Intern Med. 1997;157:1065–8.
9. Džeims Dž. Dž., Ladensons P. V. Subklīniska vairogdziedzera disfunkcija gados vecākiem cilvēkiem. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.