Placentas atdalīšanās

Placentas atdalīšanās (PAB) parasti tiek definēta kā pilnīga vai daļēja placentas atdalīšanās no dzemdes sienas, kas notiek pēc 20 grūtniecības nedēļām un pirms dzemdībām, kamēr auglis vēl atrodas dzemdes dobumā. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīniskajiem atklājumiem un dažreiz arī ultrasonogrāfiju. Placentas atdalīšanās ārstēšana ietver gultas režīmu vieglu simptomu gadījumā un tūlītēju dzemdību veikšanu smagu vai pastāvīgu simptomu gadījumā.

Pastāv neatkarīga placentas atslāņošanās saistība ar citiem stāvokļiem. Pie tām pieder smaga augļa augšanas aizture, ilgstoša augļa membrānu plīsums, horioamnionīts (placentas un membrānu infekcija), hipertensija (tostarp preeklampsija, grūtniecības izraisīta neproteinūriska hipertensija un iepriekš eksistējoša hipertensija), cigarešu smēķēšana, vecs mātes vecums un neprecēta laulība ( Kramer 1997 ). Ir arī pierādījumi, kas saista kreka kokaīna lietošanu ar placentas atslāņošanos ( Miller 1995 ). Traumas, īpaši ceļu satiksmes negadījumi, var izraisīt arī placentas atslāņošanos.

Lai gan placentas atslāņošanās risks bieži tiek uzskatīts par "neatkārtojušos" dzemdniecības komplikāciju, vienā Zviedrijas pētījumā atklājās, ka placentas atslāņošanās risks nākamajās grūtniecībās palielinājās 10 reizes, sasniedzot 4–5% ( Karegard 1986 ).

Tā kā placentas atslāņošanās ir saistīta ar hipertensiju grūtniecības laikā, intervences, kas var palīdzēt novērst paaugstinātu asinsspiedienu vai hipertensijas sekas, teorētiski varētu samazināt placentas atslāņošanās iespējamību, un šī iespēja ir pētīta arī citos Kokrēna pārskatos (piemēram, Abalos 2007; Dooley 2005; Dooley 2007; Hofmeyr 2006 ).

Epidemioloģija

Lai gan PA izplatība ir zema — aptuveni 0,4–1 % [ 1 ], [ 2 ] šī komplikācija ir 10 % perinatālās nāves cēlonis attīstītajās valstīs. [ 3 ]

Cēloņi placentas atdalīšanās

Ir daudz ziņojumu par placentas atdalīšanās riska faktoriem, taču dati daudzos aspektos joprojām ir pretrunīgi.

Daudzi pētījumi ir apstiprinājuši, ka hipertensija grūtniecības laikā ir viens no svarīgākajiem placentas atslāņošanās riska faktoriem. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8] Svarīga ir arī citu hronisku mātes slimību anamnēze [9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ] un ģenētisko faktoru klātbūtne. [ 13 ] Turklāt ir atklāts, ka nepietiekams svars, vecāks mātes vecums un pusaudžu grūtniecība ir saistīti ar paaugstinātu placentas atslāņošanās risku. [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ] Lielākā daļa pētījumu ir apstiprinājuši paaugstinātu placentas atslāņošanās risku neauglības un mākslīgās apaugļošanas tehnoloģiju izmantošanas gadījumā. [ 17 ], [ 18 ] Smēķēšana un alkohols tiek atzīti par svarīgiem placentas atslāņošanās attīstības riska faktoriem. Turklāt noteiktas komplikācijas, kas rodas grūtniecības laikā, palielina placentas atslāņošanās risku, piemēram, polihidramnijs [ 19 ] un placentas priekšlaicīgums. [ 20 ] Kopumā jebkura dzemdes trauma, neatkarīgi no tā, vai tā ir sena (piemēram, iepriekšējs ķeizargrieziens) vai pašreizēja (piemēram, fiziskas traumas vai jatrogēna bojājuma izraisīta), palielina placentas atslāņošanās risku. [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi placentas atdalīšanās

Klasiskā placentas atslāņošanās izpausme neatkarīgi no etioloģijas ir sāpīga asiņošana no maksts (sastopama 35–80 % gadījumu). Asins zudums var būt minimāls vai dzīvībai bīstams, un tas var būt paslēpts aiz placentas. Slēpta placentas atslāņošanās rada īpašas grūtības klīnicistam, jo pacientei var nebūt acīmredzamu placentas atslāņošanās pazīmju vai simptomu. [ 23 ] Vēdera sāpju (sastopama 70 % gadījumu), hipotensijas un augļa sirds ritma anomāliju (sastopama 75 % gadījumu) triāde liecina par ievērojamu placentas atslāņošanos. [ 24 ] Viegla vai vidēji smaga placentas atslāņošanās neizraisa akūtas laboratoriskas atradnes.

Saskaņā ar Mei et al. datiem, placentas atdalīšanās klīniskā izpausme, īpaši kombinējot ar sāpēm vēderā, bija saistīta ar ievērojami sliktākiem mātes un augļa iznākumiem.

Komplikācijas un sekas

Placentāla atdalīšanās jaundzimušajam ir saistīta ar dažādām komplikācijām. Pirmkārt, tā ir saistīta ar lielāku priekšlaicīgu dzemdību izplatību un visām no tā izrietošajām sekām, tostarp zemākiem Apgar skalas rādītājiem, mazāku dzimšanas svaru, palielinātu jaundzimušo saslimstību, ilgstošu uzturēšanos slimnīcā, biežāku uzņemšanu intensīvās terapijas nodaļās un visbeidzot [ 25 ] palielinātu mirstību.

Diagnostika placentas atdalīšanās

Akūta diseminēta intravaskulāra koagulācija visbiežāk rodas, ja placentas atslāņošanās ir lielāka par 50 %. Laboratoriskie izmeklējumi tad uzrāda akūtu hemolītisko anēmiju, paaugstinātu protrombīna laiku (PT), parciālo tromboplastīna laiku (PTT), INR un d-dimēru līmeni ar samazinātu fibrinogēna līmeni. Fibrinogēna līmenis korelē ar asiņošanas pakāpi. Fibrinogēna līmenim, kas mazāks par 200 mg/dl placentas atslāņošanās gadījumā, ir 100 % pozitīva paredzamā vērtība smagai asiņošanai. [ 26 ] Kleihauer-Betke tests nav uzticams placentas atslāņošanās prognozētājs, jo tas ir pozitīvs tikai nelielā daļā gadījumu.

Arī ultraskaņa ir ierobežota diagnostikas metode. Tūlīt pēc placentas atslāņošanās ultraskaņas izmeklēšana atklāj bojājumu kā ehogēnu augļūdeņu ar retroplacentāru hiperehogēnu šķidruma baseinu, kas pāris nedēļas pēc notikuma kļūst hipoehogēns.[ 27 ],[ 28 ] Lai gan placentas ultraskaņa ir placentas atslāņošanās izmeklēšanas pamatā, tikai 25–50 % gadījumu būs pozitīvi, bet 50 % — viltus negatīvi.[ 29 ]

Ar kontrastu pastiprināta datortomogrāfija ir ļoti jutīga placentas atdalīšanās noteikšanai un var noteikt placentas atdalīšanās apmēru, taču lēmumu pieņemšanas procesā jāņem vērā starojuma radītais risks auglim. Auglim vislielākais starojuma risks ir pirmajās 2 līdz 7 gestācijas vecuma nedēļās, organoģenēzes laikā. Otrajā un trešajā trimestrī auglis ir izturīgāks pret starojuma nelabvēlīgo ietekmi. Tā kā attēldiagnostikas un laboratorijas izmeklējumi var būt kaitīgi un nav uzticami, placentas atdalīšanās diagnoze tiek noteikta klīniski.

Avoti

• Ailamazjans, E. K. Dzemdniecība. Nacionālā vadība. Īss izdevums / red. E. K. Ailamazjans, V. N. Serovs, V. E. Radzinskis, G. M. Saveļeva. - Maskava: GEOTAR-Media, 2021. - 608 lpp.
• 1. DesJardin JT, Healy MJ, Nah G., Vittinghoff E., Agarwal A., Marcus GM, Velez JMG, Tseng ZH, Parikh NI Placentāla atslāņošanās kā sirds mazspējas riska faktors. Am. J. Cardiol. 2020;131:17–22. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.06.034.
• 2. Odendaal H., Wright C., Schubert P., Boyd TK, Roberts DJ, Brink L., Nel D., Groenewald C. Mātes smēķēšanas un alkohola lietošanas saistība ar augļa augšanu un placentas atdalīšanos. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020;253:95–102. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.07.018.
• 3. Tikkanens M. Placentāra atslāņošanās: epidemioloģija, riska faktori un sekas. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011;90:140–149. doi: 10.1111/j.1600-0412.2010.01030.x.
• 4. Ananth CV, Keyes KM, Hamilton A, Gissler M, Wu C, Liu S, Luque-Fernandez MA, Skjaerven R, Williams MA, Tikkanen M, et al. Placentas atdalīšanās biežuma starptautiskais kontrasts: vecuma-perioda-kohortas analīze. PLoS ONE. 2015;10:e0125246. doi: 10.1371/journal.pone.0125246.
• 5. Li Y., Tian Y., Liu N., Chen Y., Wu F. 62 placentas atslāņošanās gadījumu analīze: riska faktori un klīniskie iznākumi. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2019;58:223–226. doi: 10.1016/j.tjog.2019.01.010.
• 6. Bręborowicz G. Położnictwo i Ginekologia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie; Varšava, Polija: 2020.
• 7. Mei Y., Lin Y. Primāro simptomu klīniskā nozīme sievietēm ar placentas atslāņošanos. J. Matern.-Fetal Neonatal Med. 2018;31:2446–2449. doi: 10.1080/14767058.2017.1344830.
• 8. Hiersch L., Shinar S., Melamed N., Aviram A., Hadar E., Yogev Y., Ashwal E. Atkārtotas placentas izraisītas komplikācijas sievietēm ar trīs secīgām dzemdībām. Obstet. Gynecol. 2017; 129:416–421. doi: 10.1097/AOG.0000000000001890.
• 9. Schmidt P., Skelly CL, Raines DA Placentāla atdalīšanās. StatPearls; Treasure Island, Florida, ASV: 2021.
• 10. Yamamoto R., Ishii K., Muto H., Ota S., Kawaguchi H., Hayashi S., Mitsuda N. Smagu mātes komplikāciju, kas saistītas ar hipertensiju pēc 36 grūtniecības nedēļām, sastopamība un riska faktori nekomplicētām dvīņu grūtniecībām: prospektīvs kohortas pētījums. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018;44:1221–1227. doi: 10.1111/jog.13650.
• 11. Shoopala HM, Hall DR. Placentas atslāņošanās un citu mātes komplikāciju atkārtota novērtēšana agrīnas preeklampsijas ārstēšanas laikā grūtniecēm. Pregnancy Hypertens. 2019;16:38–41. doi: 10.1016/j.preghy.2019.02.008.
• 12. Naruse K., Shigemi D., Hashiguchi M., Imamura M., Yasunaga H., Arai T., Grupa “Uzlabota dzīvības uzturēšana dzemdniecībā – Japānas pētījums” Placentas atslāņošanās katrā grūtniecības fenotipa hipertensijas traucējumā: retrospektīvs kohortas pētījums, izmantojot Japānas nacionālo stacionāro pacientu datubāzi. Hypertens. Res. 2021;44:232–238. doi:10.1038/s41440-020-00537-6.
• 13. de Moreuil C., Hannigsberg J., Chauvet J., Remoue A., Tremouilhac C., Merviel P., Bellot C., Petesch BP, le Moigne E., Lacut K. u.c. Faktori, kas saistīti ar sliktu augļa iznākumu placentas atdalīšanās gadījumā. Grūtniecība Hipertensija. 2021;23:59–65. doi: 10.1016/j.preghy.2020.11.004.
• 14. Rodžers M. A., Betankūrs M. T., Klārks P., Lindkvists P. G., Dizona-Taunsone D., Saids Dž., Seligsons U., Kerijers M., Salomons O., Grīrs I. A. Faktora V leidēna un protrombīna gēna mutācijas saistība ar placentas izraisītām grūtniecības komplikācijām: prospektīvu kohortas pētījumu sistemātisks pārskats un metaanalīze. PLoS Med. 2010;7:e1000292. doi: 10.1371/journal.pmed.1000292.
• 15. Maraka S., Ospina NM, O'Keeffe DT, de Ycaza AEE, Gionfriddo MR, Erwin PJ, Coddington CC, III, Stan MN, Murad MH, Montori VM Subklīniskā hipotireoze grūtniecības laikā: sistemātisks pārskats un metaanalīze. Vairogdziedzeris. 2016; 26:580–590. doi: 10.1089/thy.2015.0418.
• 16. Liu L., Sun D. Grūtniecības iznākumi pacientēm ar primāro antifosfolipīdu sindromu: sistemātisks pārskats un metaanalīze. Medicine. 2019;98:e15733. doi: 10.1097/MD.0000000000015733.
• 17. Mills G., Badeghiesh A., Suarthana E., Baghlaf H., Dahan MH. Saistība starp policistisko olnīcu sindromu un nelabvēlīgiem dzemdību un jaundzimušo iznākumiem: populācijas pētījums, kurā piedalījās 9,1 miljons dzimušo. Hum. Reprod. 2020;35:1914–1921. doi: 10.1093/humrep/deaa144.
• 18. Workalemahu T., Enquobahrie DA, Gelaye B., Sanchez SE, Garcia PJ, Tekola-Ayele F., Hajat A., Thornton TA, Ananth CV, Williams MA Ģenētiskās variācijas un placentas atdalīšanās risks: genoma mēroga asociācijas pētījums un genoma mēroga asociācijas pētījumu metaanalīze. Placenta. 2018;66:8–16. doi: 10.1016/j.placenta.2018.04.008.
• 19. Martinelli KG, Garcia EM, Santos Neto ETD, Gama S. Augsts mātes vecums un tā saistība ar placentas priekšlaicīgumu un placentas atdalīšanos: metaanalīze. Cad. Saúde Publica. 2018;34:e00206116. doi: 10.1590/0102-311x00206116.
• 20. Adane AA, Shepherd CCJ, Lim FJ, White SW, Farrant BM, Bailey HD. Ķermeņa masas indeksa pirms grūtniecības un gestācijas svara pieauguma ietekme uz placentas atdalīšanās risku: sistemātisks pārskats un metaanalīze. Arch. Gynecol. Obstet. 2019;300:1201–1210. doi:10.1007/s00404-019-05320-8.
• 21. Kjozuka H., Murata T., Fukusda T., Jamaguči A., Kanno A., Jasuda S., Sato A., Ogata Y., Endo Y., Hosoja M. u.c. Pusaudžu grūtniecība kā placentas atdalīšanās riska faktors: rezultāti no perspektīva pētījuma par vidi Japānā un bērniem. PLoS ONE. 2021;16:e0251428. doi: 10.1371/journal.pone.0251428.
• 22. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Atbalstītās apaugļošanas tehnoloģijas un ar grūtniecību saistītu komplikāciju un nelabvēlīgu grūtniecības iznākumu risks vienas augļa grūtniecībām: Kohortas pētījumu metaanalīze. Fertil. Steril. 2016;105:73–85.e6. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.09.007.
• 23. Vermey BG, Buchanan A., Chambers GM, Kolibianakis EM, Bosdou J., Chapman MG, Venetis CA Vai vienas augļa grūtniecība pēc mākslīgās apaugļošanas tehnoloģijas (ART) ir saistīta ar lielāku placentas anomāliju risku salīdzinājumā ar vienas augļa grūtniecību bez ART? Sistemātisks pārskats un metaanalīze. Int. J. Obstet. Gynaecol. 2019;126:209–218. doi: 10.1111/1471-0528.15227.