Aizkuņģa dziedzera vēzis - diagnoze

Aizkuņģa dziedzera vēža laboratoriskie dati parasti uzrāda ESR palielināšanos, un bieži tiek konstatēta dzelzs deficīta anēmija, īpaši izteikta audzēja sabrukšanas un asiņošanas laikā. Pat ja nav acīmredzamu anēmijas pazīmju, koproloģiskā izmeklēšana bieži atklāj slēptas asiņošanas pazīmes. Asins hiperkoagulācijas laboratoriskās pazīmes ir samērā izplatītas.

Audzējiem, kas skar ievērojamu aizkuņģa dziedzera parenhīmas daļu vai galvenā vada saspiešanas gadījumā rodas tā eksokrīnās nepietiekamības simptomi, "pankreatogēna" caureja, steatoreja, kreatoreja. Kopējā žultsvada jeb žultsvada terminālās daļas saspiešanas vai dīgšanas gadījumā rodas holestāze, hiperbilirubinēmija (tieša un daļēja nekonjugēta bilirubīna dēļ), hiperholesterinēmija; izkārnījumi maina krāsu. Bieži vien palielinās amilāzes, tripsīna unlipāzes saturs asins serumā, kā arī amilāzes saturs urīnā (vienas vai 24 stundu laikā), īpaši, ja audzējs saspiež dziedzera vadus. Daļa nozīme ir fermentu aktivitātes izpētei divpadsmitpirkstu zarnas saturā pirms un pēc dziedzera stimulācijas ar sekretīnu un pankreozīmīnu, kā arī sintētisku narkotiku, kas pēc darbības ir līdzīga pankreozīmīnam - ceruleīnu; daudzos gadījumos tiek noteikta aizkuņģa dziedzera sulas sekrēcijas samazināšanās, un fermentu aktivitāte tajā samazinās mazākā mērā. Tomēr šo pētījumu ir diezgan grūti veikt, un pašlaik to izmanto tikai dažās medicīnas iestādēs. Turklāt šie dati, kas norāda uz aizkuņģa dziedzera ekskrēcijas nepietiekamību, ir tikai netiešas tās bojājuma pazīmes un var būt sastopami arī citās aizkuņģa dziedzera slimībās. Arī seruma amilāzes aktivitātes palielināšanās un hiperamilazūrija nav patognomoniskas aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā. Turklāt mērenā mērā tās var noteikt daudzās vēdera dobuma orgānu slimībās.

Divpadsmitpirkstu zarnas satura citoloģiskajai izmeklēšanai ir zināma diagnostiska vērtība, tomēr audzēja šūnas tajā netiek konstatētas visos šīs slimības gadījumos.

Ogļhidrātu metabolisma traucējumi (hiperglikēmija vai glikozūrija) norāda uz dziedzera endokrīnās funkcijas bojājumiem (primārajiem vai sekundārajiem). Šie simptomi novērojami 30-50% adenokarcinomas gadījumu. Tie kļūst nozīmīgāki, ja tie rodas neilgi pirms citām pamatslimības izpausmēm.

Ja nav dzeltes un metastāžu aknās, aknu funkcionālie testi var palikt normāli. Jāpievērš uzmanība ribonukleāzes un sārmainās fosfatāzes aktivitātei. Pēdējā var būt paaugstināta vairākus mēnešus pirms citu audzēja pazīmju parādīšanās. Paaugstināta citu enzīmu aktivitāte, paaugstināts α2-globulīna līmenis, paaugstināts ESR, anēmija un leikocitoze ir biežāk sastopamas III-IV stadijā un nav specifiskas aizkuņģa dziedzera vēzim.

Nesen liela uzmanība ir pievērsta audzēja marķieriem, lai atpazītu tā vēža bojājumu.

Starp aizkuņģa dziedzera vēža diagnostikas instrumentālajām metodēm tradicionālā rentgena izmeklēšana ir vispieejamākā un ietver vairākas vērtīgas metodes. Ar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas polipozicionālo rentgenoloģisko izmeklēšanu tiek atklātas šo orgānu nobīdes, ieplakas un deformācijas, divpadsmitpirkstu zarnas cilpas paplašināšanās; sienas infiltrācija un čūlas. Tomēr šī metode var atklāt tikai aizkuņģa dziedzera vēža (galvenokārt tā galviņas) progresējošas stadijas.

Rentgena diagnostikas metodes tiek pastāvīgi uzlabotas. Vairāk nekā pirms 30 gadiem aizkuņģa dziedzera galvas vēža (kā arī dažu citu slimību) atklāšanai sāka izmantot duodenogrāfiju mākslīgas hipotensijas apstākļos (divpadsmitpirkstu zarnas piepildīšana caur divpadsmitpirkstu zarnas zondi pēc iepriekšējas 2 ml 0,1% atropīna sulfāta šķīduma intravenozas ievadīšanas). Šajā gadījumā ir iespējams ļoti skaidri izsekot divpadsmitpirkstu zarnas sieniņu gaitu, atoniskas un izstieptas ar kontrastvielu, un noteikt mazākās iespiedumus uz tās iekšējās sienas, ko izraisa aizkuņģa dziedzera galvas palielināšanās, kā arī mediālās sienas dubulto kontūru. Kad audzējs ieaug divpadsmitpirkstu zarnas sienā, bieži tiek atklāts Frostberga simptoms. Progresējošos gadījumos dažreiz tiek noteikta smaga divpadsmitpirkstu zarnas stenoze. Ja ir aizdomas par ķermeņa vai astes vēzi, tiek veikta splenoportogrāfija un selektīvā angiogrāfija, kas ir sarežģītākas metodes un dažreiz izraisa komplikācijas. Intravenoza holegrāfija kādreiz tika plaši izmantota, ja bija aizdomas par kopējā žultsvada gala daļas sašaurināšanos aizkuņģa dziedzera galvas saspiešanas vai audzēja invāzijas dēļ. Tomēr šīs tradicionālās žultsvadu kontrastēšanas metodes obstruktīvas dzeltes gadījumā ir neefektīvas; tāpēc obstrukcijas līmeņa noteikšanai izmanto perkutānu hepatoholangiogrāfija. Aizkuņģa dziedzera galvas vēža gadījumā attēlā atklājas raksturīgs pārrāvums - kopējā žultsvada "celms" intrapankreatiskā vai retroduodenālā līmenī; tomēr arī šī metode var izraisīt komplikācijas. Tāpēc to var izmantot tikai ļoti stingru indikāciju gadījumā.

Celiakijas stumbra un liesas artērijas selektīvā angiogrāfija ļauj noteikt lokalizāciju, procesa izplatību un ļauj spriest par tās operativitāti. Šīs sarežģītās metodes precizitāte pieredzējuša pētnieka rokās sasniedz 89–90%. Vēža pazīmes angiogrāfijā ir avaskulāru zonu noteikšana, asinsvadu infiltrācija (simptoms "uzurizācija", simptoms "celms" utt.). Iepriekš minētās pazīmes var noteikt galvenokārt tad, kad audzēja diametrs sasniedz 5 cm vai vairāk. Aizkuņģa dziedzera vēža un hroniska pankreatīta pseidotumora formas diferenciāldiagnostika ir sarežģīta, kuras angiogrāfiskās pazīmes sakrīt 10% gadījumu. Angiogrāfijai gandrīz 7% gadījumu pievienojas komplikācijas.

Tomēr katru gadu palielinās aizkuņģa dziedzera galvenā vada un audu tiešas izmeklēšanas iespējas, tiek uzlabotas instrumentālās izmeklēšanas metodes un ievērojami palielinās diagnozes precizitāte. Pēdējo 20–15 gadu laikā attīstītās un arvien plašāk izplatītās ultraskaņas un datortomogrāfijas metodes praktiski ir aizstājušas sarežģītas un ne pilnīgi drošas metodes, ievērojami palielinot aizkuņģa dziedzera vēža diagnostikas precizitāti. Ar šo metožu palīdzību aizkuņģa dziedzera fokālie veidojumi ar diametru 1,5–2 cm un vairāk tiek atklāti ar gandrīz 100% precizitāti (kļūdaini secinājumi ir reti un veido tikai dažus procentus gadījumu). Vēl precīzāka ir MRI metode, kas ļauj atklāt orgānā fokālos veidojumus tikai ar dažu milimetru diametru. Tomēr šī pētījuma aprīkojums ir ļoti dārgs un pašlaik ir pieejams tikai lielākajās slimnīcās un diagnostikas centros.

Aizkuņģa dziedzera skenēšanas metode ar radioaktīvo ⁷⁵ 8e-metionīnu, kas relatīvi labi uzkrājas aizkuņģa dziedzerī, bet pašlaik tiek reti izmantota. Izmantojot ehogrāfiju, diezgan labi tiek atklāti aizkuņģa dziedzera fokālie defekti vēža gadījumā un citas izmaiņas. Liela ultraskaņas priekšrocība papildus augstajai diagnostiskajai precizitātei ir atkārtotas lietošanas iespēja, neradot nekādu kaitējumu pacientam, un dažreiz, ja nepieciešams, novērtēt patoloģisko procesu dinamikā - un vairākkārtēja lietošana. Izmantojot ehogrāfiju, ir iespējams atklāt audzēja metastāzes aknās un dažos citos orgānos. Ultraskaņu izmanto gan aizkuņģa dziedzera vēža provizoriskai, gan galīgai diagnozei. Ultraskaņas vai datortomogrāfijas kontrolē, ja nepieciešams, tiek veikta aizkuņģa dziedzera punkcijas biopsija, bet, ja ir aizdomas par aknu metastāzēm - aknu. Ar gastroduodenoskopijas palīdzību aizkuņģa dziedzera galvas vēža gadījumā var konstatēt dažas netiešas pazīmes, kas ļauj aizdomām par šo slimību: kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējās sienas, kas aptver aizkuņģa dziedzera galviņu, deformācija, iespiedums un peristaltikas traucējumi. Šī metode pašlaik gandrīz nekad netiek izmantota tieši šīs slimības diagnostikai rezultātu neprecizitātes dēļ. Tomēr, veicot pacienta indikatīvo diagnostisko izmeklēšanu, kad diagnoze ir neskaidra, bet ir neskaidras dispepsijas sūdzības, sāpes vēdera augšdaļā, dažos gadījumos šī metode ļauj aizdomām par aizkuņģa dziedzera galvas audzēja bojājumu un dod ārstam iespēju ieskicēt plānu īpašu mērķtiecīgu pētījumu veikšanai. Dažos gadījumos tiek izmantota ERCP metode, kurā, izmantojot mūsdienīgus elastīgus duodenofibroskopus, caur speciālu katetru maģistrālajā vadā un tā zaros tiek ievadīts kontrastviela. Vēlāk uzņemtajās rentgenogrammās var atklāt arī dažu vadu "pārrāvumus" (neaizpildīšanos) un audzēja infiltrācijas perēkļus. ERCP ir viena no relatīvi precīzākajām aizkuņģa dziedzera vēža diagnostikas metodēm; tā palīdz noteikt pareizu diagnozi gandrīz 90% gadījumu. Veicot ERCP, var ņemt materiālu citoloģiskai izmeklēšanai. Katetrizējot BSD un ievadot kontrastvielu, ir iespējams konstatēt galvenā aizkuņģa dziedzera vada galveno eju bojājumus un noteikt obstrukcijas vietu dzeltes gadījumā. Tiek identificēti četri galvenie vadu izmaiņu veidi audzēja gadījumā:

1. pārtraukums;
2. stenoze;
3. "kails kanāls";
4. sānu kanālu iznīcināšana, nemainoties galvenajam kanālam.

Aptuveni 3% gadījumu, pēc dažādu autoru domām, pētījumu var pavadīt komplikācijas (pat akūta pankreatīta veidā).

Laparoskopijas laikā aizkuņģa dziedzeris parasti nav pieejams vizualizācijai , un diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz netiešām pazīmēm.

Vissarežģītākajās diagnostikas situācijās ir jāizmanto diagnostiskā laparotomija. Taču pat šajos gadījumos pastāv lielas grūtības: 9% no mūsu novērotajiem pacientiem dziedzera vēzis laparotomijas laikā netika atpazīts; ar līdzīgām grūtībām var saskarties arī disektors pirms rūpīgas audzēja masas preparēšanas un analīzes.

Svarīgs priekšnoteikums veiksmīgai vēža diagnostikai nākotnē ir seroloģiskās metodes ieviešana, t. i., onkofetālā aizkuņģa dziedzera antigēna, α-fetoproteīna, noteikšana. Standarta metodes tā noteikšanai pašlaik jau sāk izmantot lielās diagnostikas onkoloģijas un gastroenteroloģijas iestādēs.

Ļoti lielais diagnostikas metožu skaits, kas parādījies pēdējos gados un atvieglo aizkuņģa dziedzera vēža atklāšanu, dažkārt nostāda ārstu sarežģītā situācijā. Rodas jautājumi: kā optimāli sastādīt diagnostiskās meklēšanas plānu, kuras instrumentālās un diagnostikas metodes jāizmanto vispirms, ja ir aizdomas par aizkuņģa dziedzera audzēja veidojumu, un kuras jāizmanto vēlāk, ja diagnoze paliek neskaidra, t.i., kā noteikt pacienta laboratoriskās un instrumentālās izmeklēšanas secību, lai pēc iespējas īsākā laikā noteiktu precīzu diagnozi un vienlaikus nodrošinātu pacientam visaugstāko iespējamo drošību (ņemot vērā, ka daudzas invazīvās un staru terapijas metodes atsevišķos gadījumos var izraisīt noteiktas komplikācijas neatkarīgi no ārsta, kas veic šos pētījumus).

Tādējādi, pirmkārt, ir jāizmanto neinvazīvas diagnostikas metodes. Šajā sakarā uzmanību pelna, pirmkārt, ultraskaņa, tad rentgena izmeklēšana, datortomogrāfija, dziedzera eksokrīnās funkcijas noteikšana. Angiogrāfija un ERCP, laparoskopija un citas invazīvas un diezgan sarežģītas un pacientam nedrošas izmeklēšanas metodes parasti tiek veiktas, ja ir iespējama vai nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās un nav nopietnu kontrindikāciju to lietošanai. Šo principu ievēro visi pieredzējušie ārsti, lai gan dažas izmaiņas diagnostikas metožu pielietošanas secībā var būt saistītas ar slimības izpausmes un gaitas klīniskajām iezīmēm, kā arī ar vietējām iespējām izmantot noteiktas diagnostikas metodes.

Diferenciālā diagnoze

Aizkuņģa dziedzera vēzis, kā norādīts, var noritēt ar ārkārtīgi daudzveidīgu klīnisko ainu, atdarinot dažādas citas slimības ( kuņģa vēzi, žultsakmeņu slimību, perforētu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, jostas-krustu daļas radikulītu, vīrusu hepatītu - ikteriskas formas, subdiafragmas abscesu utt.). Tāpēc šīs slimības diagnostika un diferenciāldiagnoze bieži vien ir ārkārtīgi sarežģīta.

Visbiežāk diferenciāldiagnostika jāveic subhepatiskas dzeltes gadījumā starp aizkuņģa dziedzera galviņas audzēju, kas saspiežas un ieaug kopējā žultsvadā, un žultsakmeni, kas izraisījis tā nosprostojumu. Vienmēr jāņem vērā, ka žultsakmeņu gadījumā kopējā žultsvada nosprostojums ar akmeni un dzelte rodas pēc smagas žults koliku lēkmes, kas nav raksturīga aizkuņģa dziedzera vēzim. Ultraskaņas un datortomogrāfijas izmeklējumi vēža gadījumā var atklāt sablīvēšanās perēkli (vai vairākus perēkļus) aizkuņģa dziedzerī. Klasiskā diferenciāldiagnostikas pazīme ir Kurvuasjē simptoms: tas parasti ir pozitīvs aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā un negatīvs, ja kopējā žultsvada nosprostojums ir akmens (jo žultspūslis parasti ir rētaina grumbaina iepriekšēja ilgstoša kalkulāra holecistīta dēļ ). Šis simptoms tiek atklāts ar palpāciju 27,8% pacientu ar aizkuņģa dziedzera galviņas vēzi. Mūsdienu diagnostikas metodes - ultraskaņa, datortomogrāfija - ļauj atklāt vai apstiprināt žultspūšļa palielināšanos visos tā faktiskās palielināšanās gadījumos (jāpatur prātā, ka, ja pacients ilgi pirms aizkuņģa dziedzera vēža attīstības ir cietis no žultsakmeņu slimības ar biežiem žults koliku un holecistīta paasinājumiem, viņažultspūslis var būt sarucis iekaisuma-rētaudu veidošanās procesa dēļ, un, ja žultspūšļa vadu aizsprosto akmens, tas tiek atvienots). Šie paši pētījumi ļauj noteikt akmeņu klātbūtni žultspūslī, audzēja metastāzes aknās un citas patoloģiskas izmaiņas.

Vairumā gadījumu BSD vēzim ir tādi paši galvenie simptomi kā aizkuņģa dziedzera galvas vēzim, taču tas bieži izraisa zarnu asiņošanu. Diagnozi apstiprina duodenofibroskopija ar mērķtiecīgu audzēja biopsiju. Obstruktīvu dzelti var izraisīt arī audzēja bojājumi aknu vados, kopējā žultsvadā (kas ir relatīvi reti, bet to nevajadzētu aizmirst) vai augošs žultspūšļa audzējs. Dzelte var būt arī adhēzijas procesa sekas ar žultsvadu sašaurināšanos (pēc holecistektomijas, kuņģa rezekcijas utt.), vadu saspiešanu ar palielinātiem limfmezgliem aknu hilumā utt. Tāpēc, izmantojot mūsdienīgas, diezgan informatīvas metodes, vienmēr ir jānoskaidro žults atteces traucējumu lokalizācija un cēlonis.

Hronisks aizkuņģa dziedzera iekaisums var izraisīt arī vadu stenozi un saspiešanu. Audzēja diferenciāldiagnozei jāpatur prātā, ka izmaiņas dziedzera vados ir biežāk sastopamas hroniska pankreatīta gadījumā; tiem ir cistiskas paplašināšanās; kopējā žultsvada distālās daļas sašaurināšanās parasti sākas no paša žultsvada.

Aizkuņģa dziedzera fokālos bojājumus var izraisīt citu orgānu ļaundabīgu audzēju metastāzes (salīdzinoši reti, biežāk no kuņģa), labdabīgi audzēji, aizkuņģa dziedzera cista vai vairākas cistas, sifilītisks smaganu aplikums un dažas citas slimības, kas jāņem vērā arī diferenciāldiagnostikā. Pareizu diagnostiku atvieglo rūpīga pacienta izmeklēšana, izmantojot iepriekš minētās modernās metodes.

Aizkuņģa dziedzera vēža ikteriskās formas diferenciāldiagnostika balstās uz klasiskajām aknu un subhepatiskās dzeltes atšķirību pazīmēm; nepieciešamības gadījumā tiek veikta aizkuņģa dziedzera ultraskaņa un datortomogrāfija; ja rodas šaubas, hepatīta antigēni un antivielas pret tiem tiek noteiktas asins serumā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]