Akūts holecistīts

Akūts holecistīts ir akūts žultspūšļa sienas iekaisums, kas attīstās vairāku stundu laikā, parasti žultsakmens aizsprostojuma rezultātā, kas rodas žultspūšļa kanāla nosprostošanās rezultātā. Holecistīta simptomi ir sāpes labajā hipohondrijā un vājums, ko dažreiz pavada drudzis, drebuļi, slikta dūša un vemšana. Akmeņu un ar tiem saistītā iekaisuma noteikšana tiek veikta, izmantojot vēdera dobuma ultraskaņu. Ārstēšana parasti ietver antibiotiku terapiju un holecistektomiju.

Lielākajā daļā gadījumu akūts holecistīts attīstās, kad žultspūšļa vadu aizsprosto akmens, kas izraisa intravezikālā spiediena palielināšanos. Tādējādi akūts holecistīts ir visbiežākā žultsakmeņu slimības komplikācija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Akūta holecistīta epidemioloģija

Sievietes, kas vecākas par 40 gadiem un kurām ir aptaukošanās, biežāk saslimst. Akalculozais holecistīts biežāk attīstās vīriešiem.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kas izraisa akūtu holecistītu?

Akūts holecistīts ir visbiežākā žultsakmeņu komplikācija. Turpretī >95% pacientu ar akūtu holecistītu ir žultsakmeņu slimība. Akūts iekaisums rodas akmens iesprūšanas dēļ žultspūšļa kanālā, tādējādi izraisot tā pilnīgu nosprostojumu. Žults stagnācija provocē iekaisuma enzīmu veidošanos (piemēram, fosfolipāze A pārveido lecitīnu par lizolecitīnu, kas izraisa iekaisumu). Bojātā gļotāda izdala vairāk šķidruma žultspūslī. Urīnpūšļa paplašināšanās rezultātā izdalās vēl vairāk iekaisuma mediatoru (piemēram, prostaglandīnu), izraisot nozīmīgākus gļotādas bojājumus un išēmiju, kas veicina hronisku iekaisumu. Ja attīstās bakteriāla infekcija, var attīstīties nekroze un perforācija. Ja process izzūd, attīstās žultspūšļa sienas fibroze, tiek traucētas tā koncentrēšanās un kontrakcijas funkcijas, kā rezultātā tas nepilnīgi iztukšojas.

Pieci līdz 10% holecistektomiju, kas veiktas akūta holecistīta gadījumā, ir akūta akalculoza holecistīta (t.i., holecistīta bez akmeņiem) gadījumā. Riska faktori ir kritiskas slimības (atkārtotas operācijas, apdegumi, sepse vai smaga trauma), ilgstoša badošanās vai pilnīga žults neaizture (TPN) (veicina žults stāzi), šoks un vaskulīts (piemēram, sistēmiskā sarkanā vilkēde, poliarterīts nodoza). Mehānisms, visticamāk, ir saistīts ar iekaisuma mediatoru izdalīšanos, reaģējot uz išēmiju, infekciju vai žults stāzi. Reizēm var identificēt vienlaicīgu infekciju (piemēram, salmonellas vai citomegalovīrusa infekciju pacientiem ar imūndeficītu). Bērniem akūts akalculozs holecistīts var rasties pēc drudža slimībām, ja nav apstiprināta specifiska infekcija.

Kas izraisa akūtu holecistītu?

Akūta holecistīta simptomi

Lielākajai daļai pacientu anamnēzē ir žults koliku vai akūta holecistīta lēkmes. Pēc sāpju rakstura un lokalizācijas holecistīts atgādina žults kolikām, bet ir spēcīgāks un ilgst ilgāk (t. i., vairāk nekā 6 stundas). Parasti rodas vemšana, sāpes labajā pusē un vēdera labajā augšējā kvadrantā. Dažu stundu laikā parādās Mērfija pazīme (palpējot, pastiprinātas sāpes labajā hipohondrijā, dziļi ieelpojot un aizturot izelpu) ar vēdera muskuļu sasprindzinājumu labajā pusē. Parasti parādās drudzis, bet tas parasti nav izteikts. Gados vecākiem cilvēkiem drudzis var nebūt vai slimības izpausmes var būt tikai vispārīgas un neskaidras (piemēram, anoreksija, vemšana, nespēks, vājums, drudzis).

Ja neārstē, 10% pacientu attīstās ierobežota perforācija, bet 1% - brīvā vēdera dobuma perforācija un peritonīts. Pastiprinātas sāpes vēderā, ievērojama ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, drebuļi, muskuļu rigiditāte, peritoneālie simptomi vai zarnu nosprostojuma pazīmes norāda uz empiēmas (strutas žultspūslī), gangrēnas vai žultspūšļa perforācijas attīstību. Ja akūtu holecistītu pavada dzelte vai holestāze, ir iespējama kopējā žultsvada daļēja nosprostošanās ar akmeni vai iekaisuma rezultātā. No žultspūšļa migrējušie kopējā žultsvada akmeņi var bloķēt, izraisīt aizkuņģa dziedzera vada sašaurināšanos vai iekaisumu, izraisot pankreatītu (biliāru pankreatītu). Mirizzi sindroms ir reta komplikācija, kuras gadījumā žultsakmens, kas atrodas žultspūšļa vadā vai Hartmana maisiņā, saspiež un bloķē kopējo žultsvadu. Dažreiz liels akmens erodē žultspūšļa sienu, veidojot cistoenterisku fistulu; akmens var izkrist cauri un izraisīt tievās zarnas nosprostojumu (holelit ileus). Akūts holecistīts parasti izzūd 2-3 dienu laikā un izzūd 1 nedēļas laikā.

Akūts akalculozs holecistīts izpaužas ar tādiem pašiem simptomiem kā kalculozs holecistīts, taču smagi slimiem pacientiem, ar kuriem ir apgrūtināta saskarsme, simptomi var būt maskēti. Vienīgā pazīme var būt vēdera uzpūšanās vai neizskaidrojams drudzis. Bez ārstēšanas slimība var ātri izraisīt žultspūšļa gangrēnu un perforāciju, kas savukārt var izraisīt sepsi, šoku un peritonītu ar mirstības līmeni aptuveni 65%. Var attīstīties arī holedoholitiāze un holangīts.

Akūts holecistīts - simptomi

Akūta holecistīta klasifikācija

Gāzes holecistīts parasti rodas vīriešiem ar cukura diabētu un izpaužas kā smaga akūta holecistīta attēls ar toksēmiju, dažreiz vēdera dobumā tiek konstatēts palpējams veidojums.

Akūts holecistīts - klasifikācija

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Akūta holecistīta komplikācijas

1. Žultspūšļa empiēma ir strutains žultspūšļa iekaisums, ko papildina ievērojama daudzuma strutas uzkrāšanās tās dobumā;
2. Perivezikāls abscess.
3. Žultspūšļa perforācija. Akūts kalkulārs holecistīts var izraisīt žultspūšļa sienas transmurālu nekrozi un tās perforāciju. Perforācija rodas akmens spiediena dēļ uz nekrotisko sienu vai paplašinātu, inficētu Rokitanska-Ašova deguna blakusdobumu plīsuma dēļ.

Akūts holecistīts - komplikācijas

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Akūta holecistīta diagnoze

Akūta holecistīta aizdomas rodas pacientiem ar raksturīgiem simptomiem. Diagnoze parasti balstās uz ultraskaņas izmeklējumu, kas var atklāt žultsakmeņus un lokālu jutīgumu žultspūšļa projekcijā (Mērfija ultrasonogrāfijas pazīme). Perihohocistiska šķidruma uzkrāšanās vai žultspūšļa sienas sabiezējums norāda uz akūtu iekaisumu. Ja rezultāti ir apšaubāmi, tiek izmantota holescintigrāfija; radioaktivitātes neesamība ar palielinātu žultspūsli liecina par žultspūšļa kanāla nosprostojumu. Viltus pozitīvi simptomi var rasties smagi slimiem vai badojošiem pacientiem, kuri saņem pilnīgu parenterālu uztura terapiju (TPN), pacientiem ar smagu aknu slimību vai pacientiem, kuriem veikta sfinkterotomija. Vēdera dobuma datortomogrāfija var atklāt holecistītu, kā arī žultspūšļa perforāciju vai pankreatītu. Magnētiskās rezonanses holangiogrāfija ir informatīvs, bet dārgāks pētījums nekā ultraskaņa. Parasti tiek veikta pilna asins aina, aknu funkcionālie testi, amilāzes un lipāzes līmeņa noteikšana, taču tie reti palīdz diagnostikā. Raksturīga ir leikocitoze ar nobīdi pa kreisi formulā. Akūta nekomplicēta holecistīta gadījumā parasti netiek novērotas specifiskas aknu darbības bioķīmiskas novirzes vai paaugstināts lipāzes līmenis.

Akūta akalculoza holecistīta gadījumā laboratorisko analīžu novirzes nav specifiskas. Bieži sastopamas leikocitoze un izmaiņas aknu funkcionālajos testos. Holestāze var būt tieši saistīta ar sepsi, holedoholitiāzi vai holangītu. Ultrasonogrāfiju var veikt palātā. Žultsakmeņi netiek vizualizēti. Mērfija sonogrāfiskā pazīme un pericistiskā šķidruma uzkrāšanās liecina par žultspūšļa slimību, savukārt paplašināts žultspūslis, žults nogulsnes un sabiezējusi žultspūšļa siena (zema albumīna vai ascīta dēļ) var būt vienkārši pacienta smagā stāvokļa rezultāts. Noderīga ir arī datortomogrāfija, kas var atklāt ekstrabiliāras anomālijas. Holescintigrāfija ir noderīgāka; nespēja piepildīt urīnpūsli var liecināt par cistiskā kanāla nosprostojumu tūskas dēļ. Tomēr pats žultspūšļa sastrēgums var būt traucētas pildīšanās cēlonis. Morfīna lietošana, kas palielina Odi sfinktera tonusu, pastiprina pildīšanos un tādējādi var diferencēt viltus pozitīvu rezultātu.

Akūts holecistīts - diagnoze

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Akūta holecistīta skrīnings

Nav izstrādāti īpaši pasākumi. Tomēr, ja rodas diskomforts labajā hipohondrijā vai epigastrālajā rajonā, ieteicams veikt vēdera dobuma orgānu ultraskaņu, lai savlaicīgi atklātu akmeņus žultspūslī un/vai žultsvados.

Akūta holecistīta profilakse

Ja rodas klīniskas izpausmes, kas saistītas ar akmeņu klātbūtni žultspūslī, jāapsver iespēja plānoti veikt holecistektomiju (optimāli izmantojot endoskopiskās metodes), lai novērstu žults koliku un akūta holecistīta attīstību.

Akūta holecistīta prognoze

Akūta holecistīta dabiskā gaitā, ko izraisa akmeņu (calculi) klātbūtne žultspūslī, spontāna atveseļošanās notiek 85% gadījumu, bet jauns lēkmes lēkme attīstās 1/3 pacientu 3 mēnešu laikā. 15% pacientu slimība progresē un bieži noved pie nopietnām komplikācijām, kas diktē nepieciešamību pēc agrīna lēmuma par ķirurģisku ārstēšanu katrā akūta holecistīta gadījumā. Iespējama strauja holecistīta progresēšana līdz žultspūšļa gangrēnai vai empiēmai, fistulu veidošanās, intrahepatiski abscesi un peritonīta attīstība. Mirstība komplicēta holecistīta gadījumā sasniedz 50–60%. Mirstība akalkuloza holecistīta gadījumā ir 2 reizes lielāka nekā kalkulāra holecistīta gadījumā, un gangrēna un perforācija attīstās biežāk.