Metastāzes uz aknām

Aknas ir visbiežākā hematogēno audzēja metastāžu lokalizācija neatkarīgi no tā, vai primāro audzēju drenē portālo vēnu sistēma vai citas sistēmiskās asinsrites vēnas.

Aknu metastāzes ir bieži sastopamas daudzos vēža veidos, īpaši tādos, kuru izcelsme ir kuņģa-zarnu traktā, krūts, plaušu un aizkuņģa dziedzera vēža gadījumos. Sākotnējie simptomi parasti nav specifiski (piemēram, svara zudums, diskomforts labajā augšējā kvadrantā), bet dažreiz tie izpaužas kopā ar primārā vēža simptomiem. Aizdomas par aknu metastāzēm rodas pacientiem ar svara zudumu, hepatomegāliju un primāriem audzējiem ar paaugstinātu aknu metastāžu risku. Diagnozi parasti apstiprina attēldiagnostikas pētījumi, visbiežāk ultraskaņa vai spirālveida datortomogrāfija ar kontrastvielu. Ārstēšana parasti ietver paliatīvu ķīmijterapiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemioloģija

Aknu metastāzes tiek konstatētas aptuveni trešdaļai vēža pacientu, un kuņģa, krūts, plaušu un resnās zarnas vēža gadījumā tās tiek novērotas pusei pacientu. Nākamās biežākās aknu metastāzes ir barības vada vēzis, aizkuņģa dziedzera vēzis un melanoma. Aknu metastāzes no prostatas un olnīcu vēža ir ārkārtīgi reti.

Metastātisks aknu vēzis ir biežāk sastopams nekā primārs aknu vēzis, un dažreiz tas ir pirmais ļaundabīgā audzēja klīniskais izpausmes simptoms kuņģa-zarnu traktā, krūtī, plaušās vai aizkuņģa dziedzerī.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenesis

Ļaundabīgu audzēju invāzija aknās uz kaimiņu orgāniem, retrogrāda metastāze caur limfātiskajiem ceļiem un izplatīšanās pa asinsvadiem ir relatīvi reti sastopama.

Portālie emboli iekļūst aknās no ļaundabīgiem portālās venozās sistēmas audzējiem. Reizēm dzemdes un olnīcu, nieru, prostatas dziedzera vai urīnpūšļa primārie audzēji var iekļūt blakus esošajos audos, kas ieplūst portālajā venozajā sistēmā, iespējams, izraisot emboliskas metastāzes aknās; tomēr aknu metastāzes no šiem orgāniem ir ārkārtīgi reti.

Metastāžu sēšanu caur aknu artēriju, kas acīmredzot notiek bieži, histoloģiski ir grūti noteikt, jo aina ir tāda pati kā intrahepatisku metastāžu gadījumā.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Makroskopisks attēls

Aknu bojājuma pakāpe var būt dažāda. Mikroskopiski var konstatēt tikai 1–2 limfmezglus vai ievērojami palielinātas aknas, kas ir “pieblīvētas” ar metastāzēm. Bieži aknu masa sasniedz 5000 g. Ir aprakstīts gadījums, kad metastāžu skarto aknu masa bija 21 500 g. Metastāzes parasti ir baltas un tām ir skaidras robežas. Audzēja konsistence ir atkarīga no audzēja šūnu un fibrozās stromas tilpuma attiecības. Dažreiz tiek novērota audzēja centrālās daļas mīkstināšana, tā nekroze un hemorāģiska piesātināšanās. Metastātisko limfmezglu centrālā nekroze ir nepietiekamas asinsapgādes sekas; tā noved pie retrakcijas parādīšanās aknu virsmā. Perihepatīts bieži attīstās virs metastātiskiem limfmezgliem, kas atrodas perifērijā. Dažreiz limfmezglus ieskauj venozās hiperēmijas zona. Bieži tiek novērota invāzija portāla vēnā. Artērijas reti skar audzēja trombi, lai gan tās var ieskaut ļaundabīgi audi.

Audzēja šūnas strauji metastazējas, iesaistot lielas aknu zonas gan caur perivaskulāriem limfātiskajiem ceļiem, gan gar portālās vēnas zariem.

Angiogrāfijas rezultāti liecina, ka atšķirībā no hepatocelulārās karcinomas, aknu metastāžu arteriālā asinsapgāde ir slikta. Tas jo īpaši attiecas uz metastāzēm no primāriem kuņģa-zarnu trakta audzējiem.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Histoloģiskā izmeklēšana

Aknu metastāzēm var būt tāda pati histoloģiskā struktūra kā primārajam audzējam. Tomēr tas nav noteikums; bieži vien primārais bojājums ir ļoti diferencēts audzējs, savukārt tā aknu metastāzes var būt tik vāji diferencētas, ka to izcelsmi nevar noteikt ar histoloģisku izmeklēšanu.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Simptomi aknu metastāzes

Agrīnas aknu metastāzes var būt asimptomātiskas. Sākumā visbiežāk novērojamas nespecifiskas pazīmes (piemēram, svara zudums, anoreksija, drudzis). Aknas var būt palielinātas, stingras un jutīgas; izteikta hepatomegālija ar viegli palpējamiem mezgliņiem liecina par progresējošu slimību. Reti sastopami, bet raksturīgi simptomi ir berzes sajūta aknās un pleirītiskas sāpes krūtīs, sāpes labajā sānā. Dažreiz attīstās splenomegālija, īpaši aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā. Audzēja diseminācija ar peritoneālās sistēmas iesaistīšanos var izraisīt ascītu, bet dzelte parasti nav sastopama vai ir viegla, ja vien audzējs neizraisa žultsceļu nosprostojumu. Terminālajā stadijā progresējoša dzelte un aknu encefalopātija vēsta par nāvi.

Klīniskā aina var sastāvēt no aknu metastāžu simptomiem un primārā audzēja simptomiem.

Pacienti sūdzas par nespēku, paaugstinātu nogurumu un svara zudumu. Augšējā vēdera uzpūšanās un smaguma sajūta rodas palielinātas aknas dēļ. Dažreiz iespējamas akūtas vai paroksizmālas sāpes vēderā, kas imitē žults koliku. Iespējams drudzis un svīšana.

Ievērojama svara zuduma gadījumos pacienti izskatās novājējuši, un vēders ir palielināts. Aknas var būt normāla izmēra, bet dažreiz tās palielinās tik ļoti, ka to kontūras ir redzamas vēdera augšdaļā. Metastātiskajiem limfmezgliem ir blīva konsistence, dažreiz ar nabas ieplakām uz virsmas. Virs tiem var būt dzirdams berzes troksnis. Sliktas asinsapgādes dēļ arteriāls troksnis nav dzirdams. Splenomegālija ir bieži sastopama pat ar normālu portālās vēnas caurlaidību. Dzelte ir viegla vai tās nav. Intensīva dzelte norāda uz lielo žultsvadu invāziju.

Apakšējo ekstremitāšu tūska un priekšējās vēdera sienas vēnu paplašināšanās norāda uz apakšējās dobās vēnas saspiešanu ar skarto aknu palīdzību.

Var tikt ietekmēti supraclavikulārie limfmezgli labajā pusē.

Pleiras izsvīdums kopā ar dažiem citiem lokāliem simptomiem var liecināt par metastāzēm plaušās vai primārā audzēja klātbūtni plaušās.

Ascīta attīstība atspoguļo vēderplēves iesaistīšanos procesā, un dažos gadījumos - portālās vēnas trombozi. Portālās vēnas trombozes un portālās hipertensijas rezultātā var attīstīties asiņošana. Reta aknu metastāžu komplikācija krūts vēža, resnās zarnas vēža vai sīkšūnu plaušu vēža gadījumā ir mehāniskās dzeltes attīstība.

Metastāzes ir visbiežākais patiesās aknu palielināšanās cēlonis.

Hipoglikēmija ir reta aknu metastāžu pazīme. Primārais audzējs parasti ir sarkoma. Retos gadījumos masīva audzēja infiltrācija un aknu parenhīmas infarkti var izraisīt fulminantu aknu mazspēju.

Ja tievās zarnas un bronhu ļaundabīgos karcinoīdos audzējus pavada vazomotoriskie traucējumi un bronhu stenoze, tad aknās vienmēr tiek konstatētas vairākas metastāzes.

Izkārnījumu krāsas maiņa notiek tikai ar pilnīgu žultsvada aizsprostojumu. Ja primārais audzējs ir lokalizēts gremošanas traktā, izkārnījumu tests uz slēptām asinīm var būt pozitīvs.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Diagnostika aknu metastāzes

Ja ir aizdomas par metastāzēm aknās, parasti veic aknu funkcionālos testus, taču tie parasti nav specifiski šai patoloģijai. Parasti ir paaugstināts sārmainās fosfatāzes, gamma-glutamiltranspeptidāzes un dažreiz - lielākā mērā nekā citi enzīmi - LDP līmenis; aminotransferāžu līmenis atšķiras. Instrumentālie pētījumi ir diezgan jutīgi un specifiski. Ultraskaņa parasti ir informatīva, bet spirālveida datortomogrāfija ar kontrastvielu bieži vien sniedz precīzākus rezultātus. MRI ir relatīvi precīza.

Aknu biopsija sniedz galīgu diagnozi un tiek veikta, ja citi pētījumi nav pietiekami informatīvi vai ja nepieciešama histoloģiska pārbaude (piemēram, aknu metastāžu šūnu tips), lai izvēlētos ārstēšanas metodi. Biopsiju vēlams veikt ultraskaņas vai datortomogrāfijas vadībā.

[ 46 ]

Bioķīmiskie rādītāji

Pat ar lielām aknām to funkcija var tikt saglabāta. Relatīvi mazu intrahepatisku žultsvadu saspiešana var nebūt saistīta ar dzelti. Žults var plūst caur neskartiem vadiem. Seruma bilirubīna līmeņa paaugstināšanās virs 2 mg% (34 μmol/l) norāda uz lielu žultsvadu caurlaidības pārkāpumu aknu vārtu rajonā.

Bioķīmiskie kritēriji aknu bojājumiem metastāžu dēļ ietver paaugstinātu sārmainās fosfatāzes jeb LDH aktivitāti. Iespējama seruma transamināžu aktivitātes palielināšanās. Ja bilirubīna koncentrācija serumā, kā arī sārmainās fosfatāzes, LDH un transamināžu aktivitāte ir normas robežās, metastāžu neesamības varbūtība ir 98%.

Seruma albumīna koncentrācija ir normāla vai nedaudz samazināta. Seruma globulīnu līmenis var būt paaugstināts, dažreiz ievērojami. Elektroforēze var atklāt paaugstinātu alfa2- _vai γ-globulīnu līmeni.

Dažiem pacientiem serumā tiek atklāts karcinoembrionālais antigēns.

Ascīta šķidrumā ir paaugstināts olbaltumvielu saturs, dažreiz ir klāt karcinoembrionālais antigēns; LDH aktivitāte ir 3 reizes augstāka nekā serumā.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Hematoloģiskas izmaiņas

Diezgan bieži novēro neitrofilo leikocitozi, dažreiz leikocītu skaits palielinās līdz 40–50•10 ⁹ /l. Iespējama viegla anēmija.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Aknu biopsija

Aknu biopsijas diagnostiskā vērtība palielinās, ja to veic vizuālā kontrolē ar ultraskaņu, datortomogrāfiju vai peritoneoskopiju. Audzēja audiem ir raksturīga balta krāsa un irdena konsistence. Ja audzēja kolonnu nevar iegūt, jebkurš asins receklis vai gruži jāpārbauda, vai nav audzēja šūnu. Pat ja audzēja šūnas nevar aspirēt, proliferējošu un patoloģisku žultsvadu un neitrofilu noteikšana tūskainajos portāla traktos, kā arī sinusoīdu fokālā paplašināšanās norāda uz metastāžu klātbūtni blakus esošajās zonās.

Histoloģiskā preparātu izmeklēšana ne vienmēr ļauj noteikt primārā audzēja lokalizāciju, īpaši izteiktas metastāžu anaplazijas gadījumos. Aspirētā šķidruma un biopsijas preparātu nospiedumu citoloģiskā izmeklēšana var nedaudz palielināt metodes diagnostisko vērtību.

Histoķīmiskā krāsošana ir īpaši svarīga citoloģiskai izmeklēšanai un nelieliem audu paraugu izmēriem. Monoklonālās antivielas, īpaši HEPPARI, kas reaģē ar hepatocītiem, bet ne ar žultsvadu epitēliju un neparenhimatozām aknu šūnām, var atšķirt primāro aknu vēzi no metastātiska aknu vēža.

Metastāžu noteikšanas varbūtība aknu punkcijas biopsijas laikā ir lielāka ar ievērojamu audzēja masu, lielu aknu izmēru un palpējamo mezglu klātbūtni.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Rentgena izmeklēšana

Vienkāršā vēdera dobuma rentgenogrammā atklājas palielinātas aknas. Diafragma var būt pacelta un neregulāras kontūras. Reizēm tiek novērota primārā vēža vai hemangiomas kalcifikācija un resnās zarnas, krūts, vairogdziedzera un bronhu vēža metastāzes.

Krūškurvja rentgenogrāfija var atklāt saistītas plaušu metastāzes.

Augšējā kuņģa-zarnu trakta rentgena kontrasta izmeklēšana ar bāriju ļauj vizualizēt barības vada varikozas vēnas, kuņģa nobīdi pa kreisi un mazā izliekuma stingrību. Irrigoskopija atklāj aknu leņķa un šķērszarnas noslīdējumu.

Skenēšana

Skenēšana parasti ļauj identificēt bojājumus, kuru diametrs pārsniedz 2 cm. Ir svarīgi noteikt audzēja mezglu lielumu, to skaitu un atrašanās vietu, kas ir nepieciešams, lai novērtētu aknu rezekcijas iespējamību un uzraudzītu pacientu.

Ultraskaņa ir vienkārša, efektīva diagnostikas metode, kas neprasa lielus izdevumus. Metastāzes ultraskaņā parādās kā ehogēni perēkļi. Intraoperatīvā ultraskaņa ir īpaši efektīva aknu metastāžu diagnosticēšanai.

AG gadījumā metastāzes parādās kā perēkļi ar zemu starojuma absorbciju. Resnās zarnas metastāzēm parasti ir liels avaskulārs centrs ar gredzenveida kontrastvielas uzkrāšanos perifērijā. Aptuveni 29% pacientu, kuriem veikta resnās zarnas rezekcija vēža dēļ, datortomogrāfija atklāj slēptas aknu metastāzes. Novēlota kontrastvielas uzkrāšanās palielina metastāžu atklāšanas biežumu. Tiek izmantota arī datortomogrāfija ar jodolipola kontrastvielu.

T1 svērtā MRI ir labākā metode resnās zarnas vēža aknu metastāžu noteikšanai. T2 svērtie attēli parāda aknu audu pietūkumu blakus metastāzēm.

MRI ar dzelzs oksīdu vai gadolīniju ir lielāka jutība. Dupleksa krāsu Doplera ultraskaņa atklāj mazāk izteiktu sastrēgumu portāla vēnā nekā aknu cirozes un portālās hipertensijas gadījumā.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Diagnostikas grūtības

Pacientam ar diagnosticētu primāro audzēju un aizdomām par aknu metastāzēm parasti nav iespējams apstiprināt metastāžu klātbūtni, pamatojoties uz klīniskajiem datiem. Paaugstināts seruma bilirubīna līmenis, seruma transamināžu aktivitāte un sārmainās fosfatāzes līmenis norāda uz iespējamu aknu metastāzi. Lai apstiprinātu diagnozi, tiek veikta aknu aspirācijas biopsija, skenēšana un peritoneoskopija.

Vēl viena diagnostikas problēma, kas parasti ir tīri zinātniski interesanta, ir nezināma primārā audzēja atrašanās vieta diagnosticētas metastātiskas aknu slimības gadījumā. Primārais audzējs var būt krūts vēzis, vairogdziedzera vēzis vai plaušu vēzis. Pozitīvi slēpto asiņu analīzes rezultāti fekālijās norāda uz audzēja lokalizāciju kuņģa-zarnu traktā. Izņemtu ādas audzēju anamnēze un nevi klātbūtne liecina par melanomu. Aizdomas par aizkuņģa dziedzera ķermeņa vēzi nosaka nepieciešamību pēc endoskopiskas retrogrādas holangiopankreatogrāfijas. Parasti primārā audzēja lokalizāciju var noteikt, pamatojoties uz aknu punkcijas biopsijas rezultātiem. Tomēr dažreiz biopsija atklāj tikai plakanas, scirrhousal, cilindriskas vai anaplastiskas šūnas, bet primārā bojājuma lokalizācija paliek nezināma.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ]

Prognoze

Prognoze ir atkarīga no primārā audzēja atrašanās vietas un tā ļaundabīguma pakāpes. Kopumā pacienti mirst gada laikā pēc aknu metastāžu atklāšanas. Salīdzinoši labvēlīgāka prognoze ir taisnās un resnās zarnas audzējiem. Pacientu ar aknu metastāzēm vidējais paredzamais dzīves ilgums pēc resnās zarnas rezekcijas ir 12±8 mēneši.

[ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ]