Asins olbaltumvielu imunoelektroforēze

Paraproteīni asins serumā parasti nav sastopami.

Imūnglobulinopātijas jeb gammopātijas ietver lielu patoloģisku stāvokļu grupu, kam raksturīga poliklonāla vai monoklonāla hipergammaglobulinēmija. Imūnglobulīni sastāv no divām smagajām (H) ķēdēm (molekulmasa 50 000) un divām vieglajām (L) ķēdēm (molekulmasa 25 000). Ķēdes ir savienotas ar disulfīda tiltiņiem un sastāv no struktūrām, ko sauc par domēniem (H-4, L-2 domēni). Proteolītisko enzīmu iedarbībā Ig tiek sadalīts fragmentos: Fc fragmentā un Fab fragmentā. Cilvēka Ig smagās ķēdes attēlo piecas strukturālas variācijas, kas apzīmētas ar grieķu alfabēta burtiem: γ, α, μ, δ, ε. Tās atbilst 5 Ig klasēm - G, A, M, D, E. Vieglās ķēdes attēlo divas strukturāli atšķirīgas variācijas: κ (kappa) un λ (lambda), kas atbilst diviem katras klases Ig tipiem. Katrā Ig molekulā gan smagās, gan abas vieglās ķēdes ir identiskas. Visiem cilvēkiem parasti ir visu klašu un abu veidu Ig, taču to relatīvais saturs nav vienāds. Arī κ un λ molekulu attiecība dažādās Ig klasēs nav vienāda. Ig vai to fragmentu attiecību traucējumu noteikšanai ir galvenā loma monoklonālo imūnglobulinopātiju diagnostikā.

Monoklonālā imūnglobulinopātija (paraproteinēmija) ir sindroms, kas izpaužas kā Ig vai to fragmentu uzkrāšanās pacientu asins serumā un/vai urīnā, kas ir homogēni visos fizikāli ķīmiskajos un bioloģiskajos parametros. Monoklonālie Ig (paraproteīni, M-proteīni) ir viena B-limfocītu (plazmas šūnu) klona sekrēcijas produkts, tāpēc tie pārstāv strukturāli homogēnu molekulu kopumu ar vienas klases (apakšklases) smagajām ķēdēm, viena tipa vieglajām ķēdēm un vienas struktūras mainīgajiem reģioniem. Monoklonālās imūnglobulinopātijas parasti iedala labdabīgās un ļaundabīgās. Labdabīgās monoklonālo gammopātiju formās plazmas šūnu proliferāciju kontrolē (iespējams, imūnsistēma) tā, ka klīniskie simptomi nav novērojami. Ļaundabīgās formās notiek nekontrolēta limfoīdo vai plazmas šūnu proliferācija, kas nosaka slimības klīnisko ainu.

Monoklonālo imūnglobulinopātiju klasifikācija

Onkoklonālo gammopātiju kategorija	Patoloģijas raksturs	Patoloģisko Ig koncentrācija asins serumā, g/l
B šūnu ļaundabīgi audzēji	Multiplā mieloma, Valdenstrēma makroglobulinēmija	Vairāk nekā 25
	Plazmocitoma (solitāra - kaulu un ekstramedulāra), limfoma, hroniska limfoleikoze, smago ķēžu slimība	Krietni zem 25
B šūnu labdabīgi	Nezināmas ģenēzes monoklonālās gammopātijas	Zem 25
Imūndeficīta stāvokļi ar imūnsistēmas T un B saišu nelīdzsvarotību	Primārais (Wiskott-Aldrich, DiGeorge, Neselef, smagi kombinēti imūndeficīta sindromi)	Zem 25
	Sekundāri (ar vecumu saistīti, ko izraisa imūnsupresantu lietošana, kas saistīti ar nelimfoidālām onkoloģiskām slimībām (piemēram, resnās zarnas vēzis, krūts vēzis, prostatas vēzis utt.))	Zem 2,5
Imūndeficīta stāvokļi ar imūnsistēmas T un B saišu nelīdzsvarotību	Imūnsistēmas pārstrukturēšana pēc sarkano kaulu smadzeņu transplantācijas	Zem 25
	Antigēnu stimulācija agrīnā ontoģenēzē (intrauterīnā infekcija)	Zem 25
Homogēna imūnreakcija	Bakteriālas infekcijas	Zem 25
	Autoimūnas slimības, piemēram, krioglobulinēmija, SLE, reimatoīdais artrīts utt.	Zem 25

Asins seruma olbaltumvielu imūnelektroforēze ļauj noteikt monoklonālās (patoloģiskās) IgA, IgM, IgG, H un L ķēdes, paraproteīnus. Parastās elektroforēzes laikā normālie Ig, kas pēc īpašībām ir heterogēni, atrodas γ zonā, veidojot plato vai platu joslu. Monoklonālie Ig, pateicoties to homogenitātei, migrē galvenokārt uz γ zonu, reizēm uz β zonu un pat uz α reģionu, kur tie veido augstu pīķi vai skaidri norobežotu joslu (M-gradientu).

Multiplā mieloma (Rustitska-Kālera slimība) ir visizplatītākā paraproteinēmiskā hemoblastoze; tā tiek atklāta ne retāk kā hroniska mieloleikoze un limfoleikoze, limfogranulomatoze un akūta leikēmija. Mielomas izdalītā patoloģiskā Ig klase un veids nosaka slimības imūnķīmisko variantu. Patoloģiskā Ig klašu un veidu biežums mielomas gadījumā parasti korelē ar normālā Ig klašu un veidu attiecību veseliem cilvēkiem.

Līdz ar patoloģiskā Ig satura palielināšanos multiplās mielomas pacientu serumā, normāls Ig tiek noteikts samazinātā koncentrācijā. Kopējā proteīna saturs strauji palielinās - līdz 100 g/l. Procesa aktivitāti G mielomas gadījumā novērtē pēc plazmas šūnu skaita krūšu kaula punkcijā, kreatinīna un kalcija koncentrācijas asins serumā (kalcija līmeņa paaugstināšanās norāda uz slimības progresēšanu). M proteīna (urīnā to sauc par Bence-Jones proteīnu) koncentrācija kalpo par kritēriju slimības progresēšanas novērtēšanai A mielomas gadījumā. Paraproteīnu koncentrācija serumā un urīnā slimības gaitā mainās terapijas ietekmē.

Lai diagnosticētu multiplo mielomu, ir jāatbilst šādiem kritērijiem.

Lieliekritēriji

1. Plazmocitoma, pamatojoties uz biopsijas rezultātiem.
2. Plazmocitoze sarkanajās kaulu smadzenēs (vairāk nekā 30% šūnu).
3. Monoklonāli (patoloģiski) Ig pīķi seruma olbaltumvielu elektroforēzē: vairāk nekā 35 g/l IgG pīķim vai vairāk nekā 20 g/l IgA pīķim. κ un λ ķēžu izdalīšanās 1 g/dienā vai lielākā daudzumā, kas noteikta ar urīna elektroforēzi pacientam bez amiloidozes.

Mazskritēriji

1. Plazmocitoze sarkanajās kaulu smadzenēs 10–30% šūnu.
2. PIg maksimums serumā ir mazāks par iepriekš norādīto daudzumu.
3. Lītiski kaulu bojājumi.
4. Normāla IgM koncentrācija ir zem 0,5 g/l, IgA ir zem 1 g/l vai IgG ir zem 0,6 g/l.

Lai diagnosticētu multiplo mielomu, nepieciešams vismaz 1 galvenais un 1 mazsvarīgs kritērijs vai 3 mazsvarīgi kritēriji ar obligātu 1. un 2. punktā uzskaitīto kritēriju klātbūtni.

Lai noteiktu mielomas stadiju, tiek izmantota Durie-Salmon standartizācijas sistēma, kas atspoguļo audzēja bojājuma apjomu.

Visas mielomas grupas tiek iedalītas apakšklasēs atkarībā no nieru darbības stāvokļa: A - seruma kreatinīna koncentrācija zem 2 mg% (176,8 μmol/l), B - vairāk nekā 2 mg%. Mielomas slimības gadījumā augsta β2 mikroglobulīna koncentrācija asins serumā (vairāk nekā 6000 ng/ml) liecina par nelabvēlīgu prognozi, kā arī augsta LDH aktivitāte (virs 300 SV/l, reakcijas temperatūra 30 °C), anēmija, nieru mazspēja, hiperkalciēmija, hipoalbuminēmiju un liels audzēja tilpums.

Vieglo ķēžu slimības (Bence-Jones mieloma) veido aptuveni 20% mielomas gadījumu. Bence-Jones mielomas gadījumā veidojas tikai brīvas vieglās ķēdes, kas tiek noteiktas urīnā (Bence-Jones proteīns), ja serumā nav patoloģisku Ig (M gradients).

Multiplās mielomas stadijas

Skatuve	Kritēriji	Audzēja masa (šūnu skaits), x1012 / m2
Es	Maza mieloma, ja ir izpildīti šādi kritēriji: Hemoglobīna koncentrācija asinīs ir augstāka par 100 g/l; Kopējā kalcija koncentrācija asins serumā ir normāla (<3 mmol/l); Rentgenogrāfijā nav kaulu izmaiņu vai ir atsevišķa kaula plazmocitoma; Zema paraproteīnu koncentrācija asins serumā (IgG zem 50 g/l, IgA zem 30 g/l); L-ķēdes (Bence-Jones proteīns) urīnā mazāk nekā 4 g/24 h	<0,6
II.	Starpposma mieloma (kritēriji ir starp I un III stadiju)	0,6–1,2
III.	Masveida mieloma ar vienu vai vairākiem no šiem kritērijiem: Hemoglobīna koncentrācija asinīs ir zem 85 g/l; Kopējā kalcija koncentrācija serumā pārsniedz 12 mg% (3 mmol/l); Plaši skeleta bojājumi vai lieli lūzumi; Augsta paraproteīnu koncentrācija asins serumā (IgG vairāk nekā 70 g/l, IgA vairāk nekā 50 g/l); L-ķēdes (Bence-Jones proteīns) urīnā vairāk nekā 12 g/24 h.	>1,2

Reti sastopami mielomas slimības imūnķīmiskie varianti ir nesekretorā mieloma, kurā paraproteīnus var noteikt tikai mielomas šūnu citoplazmā, kā arī diklonālās mielomas un M-mieloma.

Valdenstrēma makroglobulinēmija ir hroniska B šūnu izcelsmes subleikēmiska leikēmija, ko morfoloģiski pārstāv limfocīti, plazmas šūnas un visas pārejas šūnu formas, kas sintezē PIgM (makroglobulīnu). Audzējam ir zema ļaundabīguma pakāpe. Sarkanajās kaulu smadzenēs tiek konstatēta mazu bazofilu limfocītu (plazmocitoīdu limfocītu) proliferācija, palielināts tuklo šūnu skaits. Asins seruma olbaltumvielu elektroforogrammā β- vai γ-globulīna zonā ir M gradients, retāk paraproteīns elektriskajā laukā nemigrē, paliekot savā vietā. Imunoķīmiski tas ir PIgM ar viena veida vieglajām ķēdēm. PIgM koncentrācija asins serumā Valdenstrēma makroglobulinēmijas gadījumā svārstās no 30 līdz 79 g/l. Bence-Jones proteīns urīnā ir atrodams 55-80% pacientu. Normālā Ig koncentrācija asinīs samazinās. Nieru mazspēja attīstās reti.

Limfomas. Visbiežāk reģistrētas ir IgM izdalošas limfomas, otro vietu ieņem paraproteinēmiskas limfomas, kas izdala IgG, limfomas ar IgA paraproteinēmiju tiek konstatētas ārkārtīgi reti. Lielākajai daļai pacientu limfomās tiek reģistrēta normālā Ig koncentrācijas samazināšanās (parasti nelielā mērā).

Smago ķēžu slimības ir B šūnu limfomas, kas producē Ig smago ķēžu monoklonālus fragmentus. Smago ķēžu slimības ir ļoti reti sastopamas. Pastāv 4 smago ķēžu slimību veidi: α, γ, μ, δ. Smago ķēžu slimība γ parasti rodas vīriešiem līdz 40 gadu vecumam, un to raksturo aknu, liesas, limfmezglu palielināšanās, mīksto aukslēju un mēles pietūkums, eritēma un drudzis. Kaulu destrukcija parasti neattīstās. Patoloģiskā globulīna koncentrācija asins serumā ir zema, un ESR ir normāls. Kaulu smadzenēs ir atrodamas dažādas brieduma pakāpes limfoīdās šūnas un plazmas šūnas. Slimība strauji progresē un dažu mēnešu laikā beidzas ar nāvi. Smago ķēžu slimība tiek atklāta galvenokārt gados vecākiem cilvēkiem un visbiežāk izpaužas kā hepatosplenomegālija. Audzēja substrāts ir dažādas brieduma limfoīdie elementi. Ir aprakstīti atsevišķi δ smago ķēžu slimības gadījumi, tā rodas kā mieloma. α smago ķēžu slimība ir visizplatītākā forma, kas attīstās galvenokārt bērniem un cilvēkiem līdz 30 gadu vecumam, 85% gadījumu ir reģistrēti Vidusjūras reģionā. Asins seruma un urīna imūnelektroforēze ir vienīgā slimības diagnosticēšanas metode, jo klasiskais M gradients seruma olbaltumvielu elektroferogrammā bieži vien nav sastopams.

Reaktīvas paraproteinēmijas rodas ģenētiskas predispozīcijas gadījumā, reaģējot uz bakteriālām un vīrusu infekcijām (hepatīts, CMV infekcija) vai parazitārām invāzijām (leišmanioze, toksoplazmoze, šistosomiāze). Šī monoklonālās imūnglobulinopātiju forma ir reģistrēta orgānu transplantācijas, ārstēšanas ar citostatiskiem līdzekļiem, iedzimta vai iegūta imūndeficīta gadījumā. Pārejošas paraproteinēmijas raksturo zema PIg koncentrācija serumā, Bence-Jones proteīna neesamība vai niecīgs daudzums urīnā.

Saistītā paraproteinēmija pavada vairākas slimības, kuru patogenezē lomu spēlē imūnsistēmas: autoimūnas slimības, audzēji, hroniskas infekcijas. Šādas slimības ir AL amiloidoze un krioglobulinēmija.

Idiopātiskas paraproteinēmijas rodas gados vecākiem cilvēkiem un var liecināt par premielomas stāvokļiem. Šādos gadījumos nepieciešama rūpīga pārbaude, lai noteiktu slimības sākotnējo stadiju, un ilgstoša dinamiska novērošana.

Labdabīgas paraproteinēmijas pazīmes ir: Bens-Džonsa proteīna neesamība, normālā Ig koncentrācijas izmaiņas, plazmas šūnu skaits kaulu smadzeņu aspirātā ir mazāks par 15%, limfocītu skaits ir mazāks par 20%, seruma paraproteīna koncentrācija ir zem 30 g/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]