Subdiafragmas abscess.

Ja iekšējs infekciozs audu iekaisums, ko pavada to iznīcināšana un strutaina kušana, tiek klasificēts kā subdiafragmas abscess, tas nozīmē, ka abscess (kapsulā iesieta strutu uzkrāšanās) atrodas vēdera dobuma subkostālajā rajonā - telpā starp diafragmu, kas atdala krūškurvi un vēdera dobumus, un tādu vēdera dobuma orgānu kā aknas, liesa, kuņģis un šķērszarna augšējo daļu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemioloģija

Saskaņā ar statistiku, vairāk nekā 83% gadījumu subdiafragmas abscesu veidošanās ir tieši saistīta ar akūtām vēdera dobuma orgānu slimību formām; un divās trešdaļās gadījumu tas ir šo slimību ķirurģiskas iejaukšanās rezultāts.

20–30% pacientu pēc perforēta strutaina apendiksa izņemšanas veidojas subdiafragmas abscess; 50% - pēc operācijām, kas saistītas ar kuņģi, divpadsmitpirkstu zarnu, žultspūsli un žultsvadiem; gandrīz 26% - ar strutainu aizkuņģa dziedzera iekaisumu.

Mazāk nekā 5% gadījumu subfrenisks abscess attīstās bez predisponējošiem apstākļiem.

Labās puses subdiafragmas abscesi tiek diagnosticēti 3–5 reizes biežāk nekā kreisās puses; divpusējo strutošanas perēkļu īpatsvars nepārsniedz 4–5% gadījumu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cēloņi subdiafragmas abscess.

Saskaņā ar klīnisko ķirurģiju, vairumā gadījumu subfreniskā abscesa cēloņi ir saistīti ar operācijām: perforētas kuņģa čūlas vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā; akūta perforēta apendicīta gadījumā; cistu vai žultspūšļa izņemšanas (holecistektomijas); akmeņu izņemšanas no žultsvadiem (holedoholitotomijas) vai vadu rekonstrukcijas gadījumā; splenektomijas (liesas izņemšanas) vai aknu rezekcijas gadījumā. Subfreniskā abscesa veidošanās ir ārkārtīgi bīstama šādu operāciju komplikācija.

Tāpat subdiafragmas abscesu var izraisīt kombinēti torakoabdominālās lokalizācijas bojājumi; akūts žultspūšļa, žultsvadu vai aizkuņģa dziedzera iekaisums ( strutojošs pankreatīts ). Šādas lokalizācijas abscess var būt intrahepatiska strutaina vai amēbiska abscesa vai strutainas ehinokoku cistas izlaušanās rezultāts. Retos gadījumos strutaino procesu izraisa paranefrīts vai ģeneralizēta septikopēmija.

Parasti subdiafragmas zonas abscess veidojas vēdera dobumā priekšējā, augšējā, aizmugurējā, pregastriskā, suprahepatiskā vai perispleniskā abscesa veidā. Tie var būt arī vidējie, labās un kreisās puses (biežāk - labās puses, tas ir, virs aknām).

Tiek atzīmēta abscesa atrašanās vieta aiz vēderplēves - retroperitoneālās telpas audos, kas aizņem vietu zem diafragmas līdz apakšējiem iegurņa orgāniem. Šāds retroperitoneāls subdiafragmas abscess rodas infekcijas dēļ, kas šeit nokļūst ar limfas vai asiņu plūsmu strutaina apendiksa, aizkuņģa dziedzera, virsnieru, nieru vai zarnu iekaisuma laikā.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Riska faktori

Pēcoperācijas subfreniskā abscesa, kā arī citu ķirurģisku operāciju infekcijas komplikāciju attīstības riska faktori ir cukura diabēta vai smagas nieru darbības traucējumu klātbūtne pacientiem; ievērojams asins zudums, bērnība un vecums, kā arī glikokortikosteroīdu vai citostatisko līdzekļu lietošana, kas samazina vispārējo imunitāti. Hronisks sindroms biežāk novērojams pacientiem, kuri iepriekš lietojuši antibiotikas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenesis

Subdiafragmas abscesa veidošanās patogeneze sastāv no iekaisuma reakcijas, ko izraisa aerobo un anaerobo baktēriju (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis u.c.) kombinācija iekaisušajā orgānā, kā arī bakteriālas kontaminācijas dēļ - ķirurģiskās zonas inficēšanās ar slimnīcā iegūtiem mikrobiem.

Makrofāgu un citu imūnkompetentu šūnu aktivācijas rezultātā baktēriju iekļūšanas vietā - ap pyogenic dobumu ar atmirušajām šūnām un leikocītiem - veidojas saistaudu kapsula, kas atdala strutošanas zonu no veseliem audiem un pastāvīgi papildina ar strutainu eksudātu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Simptomi subdiafragmas abscess.

Ārsti norāda, ka subdiafragmas abscesa simptomi ir raksturīgi intrakavitāriem iekaisuma procesiem ar strutainu eksudāciju, taču to intensitāte ir atkarīga no etioloģiski saistītās slimības gaitas un strutainas izdalīšanās lokalizācijas. Un šīs patoloģijas izpausmes klīniskās pazīmes var atšķirties no smagas akūtas slimības līdz mānīgam hroniskam procesam ar intermitējošu drudzi, apetītes un svara zudumu, anēmiju un nespecifiskiem simptomiem.

Pirmās pazīmes ir nespēks un vispārējs vājums. Ļoti ātri pievienojas strauja ķermeņa temperatūras paaugstināšanās (līdz +38,5–40 °C) dienas laikā ar nelielu pazemināšanos naktī, tas ir, rodas ilgstošs drudzis ar drebuļu lēkmēm un nakts hiperhidrozi.

Subfrēniska abscesa simptomi ir arī: sāpes zem ribu loka, virs 8.-11. ribas (palpējot vēderu - muskuļu sasprindzinājums un sāpes labajā augšējā kvadrantā), sāpes, kas izstaro uz plecu un zem lāpstiņas un pastiprinās dziļas elpošanas laikā; klepus, bieža un sekla elpošana (ieelpojot epigastriskais reģions bieži iegrimst); žagas, atraugas, slikta elpa, slikta dūša un vemšana. Daudzi pacienti ieņem piespiedu pussēdus stāvokli.

Asins analīzes uzrāda leikocītu skaita palielināšanos (leikocitozi) un eritrocītu sedimentācijas ātruma (ESR) palielināšanos. Rentgenogrammā aptuveni 80% pacientu ir redzams pleiras šķidrums, bet trešdaļai no viņiem – gāzes burbuļi virs šķidruma.

Komplikācijas un sekas

Subdiafragmas abscesa sekas un komplikācijas: strutainas kapsulas perforācija caur diafragmu un strutaina eksudāta iekļūšana plaušās un pleiras dobumā (plaušu empiēma, piotorakss, reaktīvs pleirīts), vēderplēves dobumā vai perikardā (perikardā), kā arī zarnu lūmenā. Ja netiek veikta ārstēšana vai noteikta kļūdaina diagnoze, subdiafragmas abscesa sekas ir peritonīts, sepse, septisks šoks un nāve.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika subdiafragmas abscess.

Lai savlaicīgi diagnosticētu subfrenisku abscesu, ķirurģijā pastāv noteikums: jebkuram pacientam ar nezināmas izcelsmes drudzi, kuram veikta vēdera dobuma operācija (pat ja operācija veikta vairākus mēnešus iepriekš), jāparedz hronisks intraabdomināls, galvenokārt subfrenisks, abscess.

Izmeklēšanā obligāti ietilpst asins analīzes un instrumentālā diagnostika - rentgena izmeklēšana (divās projekcijās), ultraskaņas izmeklēšana un vēdera dobuma un diafragmas zonas datortomogrāfija.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostikai ir liela nozīme, jo supurācija tiek lokalizēta vēdera dobuma intratorakālajā daļā. Esošie diagnostikas kritēriji (pēc asins sastāva un instrumentālās vizualizācijas) veicina šāda veida strutaina-iekaisuma procesa pareizu identificēšanu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Profilakse

Mūsdienās subdiafragmas abscesa attīstības profilakse pēc ķirurģiskas iejaukšanās tiek veikta, ievadot antibiotikas vienu līdz divas stundas pirms operācijas sākuma un pirmajā dienā pēc tās.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prognoze

Subdiafragmas reģiona intraabdominālā abscesa iznākuma prognozi - ar vidējo statistisko mirstību 10-20% - nosaka speciālisti, ņemot vērā vairākus faktorus. Un galvenais nosacījums pacientu dzīvības drošībai ir savlaicīga subdiafragmas abscesa atvēršana un atbilstoša turpmāka terapija.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]