Cholecistektomija: veidi, tehnika un komplikācijas

Kopš pirmās lietošanas reizes 1882. gadā (C. Langenbuhs) līdz 1987. gadam holecistektomija palika vienīgā efektīvā žultsakmeņu slimības ārstēšanas metode. Operācijas tehnika gadu gaitā ir sasniegusi pilnību.

[ 1 ], [ 2 ]

Tradicionālā holecistektomija

Liels skaits publikāciju periodiskajos izdevumos un labi zināmās autoritatīvās monogrāfijās ir veltītas tradicionālajai holecistektomijai un tās pielietošanas rezultātiem. Tāpēc mēs tikai īsumā atcerēsimies galvenos aplūkojamās problēmas aspektus.

Indikācijas: jebkura žultsakmeņu forma, kurai nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.

Sāpju mazināšana: mūsdienīga daudzkomponentu endotraheāla anestēzija.

Pieejas: augšējās viduslīnijas laparotomija, slīpi šķērsvirziena un slīpi subkostāli iegriezumi pēc Kohera, Fedorova, Bīvena-Hercena u.c. metodēm. Tas nodrošina plašu piekļuvi žultspūslim, ekstrahepatiskajiem žultsvadiem, aknām, aizkuņģa dziedzerim, divpadsmitpirkstu zarnai. Iespējams apskatīt un palpēt gandrīz visus vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas orgānus.

Visa ekstrahepatisko žultsvadu intraoperatīvās pārskatīšanas programma ir iespējama:

• kopējā aknu kanāla un centrālās asinsrites kanāla ārējā diametra pārbaude un mērīšana;
• kopējā žultsvada supraduodenālo un (pēc Kohera manevra izmantošanas) retroduodenālo un intrapankreatisko sekciju palpācija;
• kopējā žultsvada supraduodenālās daļas transilluminācija;
• IOHG;
• JOŠS;
• holedohotomija ar IOCG, kopējā žultsvada gala daļas izmeklēšana ar kalibrētām bužām, holangiomanometrija; iespējamas jebkādas holedohotomijas pabeigšanas iespējas atkarībā no konkrētās klīniskās situācijas un no tās izrietošajām indikācijām;
• izmantojot tradicionālo piekļuvi, ir iespējams veikt kombinētas (vienlaicīgas) ķirurģiskas iejaukšanās;
• Tradicionālā holecistektomija ir drošākā ķirurģiskās iejaukšanās metode izteiktu iekaisuma vai rētu izmaiņu klātbūtnē subhepatiskajā reģionā, Kalota trijstūra un hepatoduodenālās saites rajonā.

Metodes trūkumi:

• mērena ķirurģiska trauma, kas noved pie pēcoperācijas perioda kataboliskās fāzes attīstības, zarnu parēzes, elpošanas funkciju traucējumiem un pacienta fiziskās aktivitātes ierobežošanas;
• ievērojama trauma priekšējās vēdera sienas struktūrām (ar dažām piekļuves iespējām tiek traucēta priekšējās vēdera sienas muskuļu asinsapgāde un inervācija), ievērojams skaits agrīnu un vēlu brūču komplikāciju, jo īpaši pēcoperācijas vēdera trūces;
• ievērojams kosmētiskais defekts;
• ilgs pēcanestēzijas un pēcoperācijas rehabilitācijas periods un invaliditāte.

Videolaparoskopiska holecistektomija

Principā indikācijām laparoskopiskas holecistektomijas veikšanai nevajadzētu atšķirties no tradicionālās holecistektomijas indikācijām, jo šo operāciju mērķis ir viens un tas pats: žultspūšļa noņemšana. Tomēr laparoskopiskas holecistektomijas lietošanai ir vairāki ierobežojumi.

Indikācijas:

• hronisks kalkulārs holecistīts;
• žultspūšļa holesteroze, žultspūšļa polipoze;
• asimptomātiska holecistolitiāze;
• akūts holecistīts (līdz 48 stundām no slimības sākuma);
• hronisks akalkulozs holecistīts.

Kontrindikācijas:

• smagas kardiopulmonālas slimības;
• nekoriģējamas asins recēšanas slimības;
• difūzs peritonīts;
• iekaisuma izmaiņas vēdera priekšējā sienā;
• grūtniecības vēlīnā stadija (II-III trimestris);
• aptaukošanās IV stadija;
• akūts holecistīts 48 stundas pēc slimības sākuma;
• izteiktas rētainas iekaisuma izmaiņas žultspūšļa kakla un hepatoduodenālās saites rajonā;
• mehāniskā dzelte;
• akūts pankreatīts;
• žults-gremošanas un žults-žults fistulas;
• žultspūšļa vēzis;
• iepriekšējas operācijas vēdera augšdaļā.

Jāatzīmē, ka uzskaitītās kontrindikācijas ir diezgan relatīvas: kontrindikācijas pneimoperitoneja uzlikšanai tiek novērstas, veicot laparoskopisku holecistektomiju zemā intraabdominālā spiedienā vai paceļot bezgāzes tehnoloģijas; ķirurģisko tehniku uzlabošana ļauj veikt diezgan drošas operācijas smagu rētaudu un iekaisuma izmaiņu, Mirizzi sindroma, biliodigestīvu fistulu gadījumos. Arvien vairāk informācijas parādās par videolaparoskopisku operāciju iespējām kopējā žultsvadā. Tādējādi ķirurģisko tehniku uzlabošana un jaunu tehnoloģiju un instrumentu parādīšanās ievērojami samazina iespējamo kontrindikāciju sarakstu. Ļoti svarīgs ir subjektīvais faktors: ķirurgam pašam jāpieņem lēmums, atbildot uz jautājumu, vai viņš ir spējīgs un cik pamatota ir laparoskopiskas holecistektomijas izmantošana konkrētajā klīniskajā situācijā, vai arī citas ķirurģiskas iespējas ir drošākas?

Laparoskopiskas holecistektomijas laikā var būt nepieciešams pāriet uz tradicionālu operāciju (konversiju). Šādas operācijas visbiežāk tiek veiktas, ja tiek atklāts iekaisuma infiltrāts, blīvi saaugumi, iekšējas fistulas, neskaidra anatomisko struktūru atrašanās vieta, nav iespējams veikt holedoholitotomiju, rodas intraoperatīvas komplikācijas (vēdera sienas asinsvadu bojājumi, asiņošana no cistiskās artērijas, doba orgāna perforācija, kopējā aknu kanāla un centrālās vadīšanas kanāla bojājumi utt.), kuru novēršana laparoskopiskās operācijas laikā nav iespējama. Iespējami arī iekārtu tehniski darbības traucējumi, kuru dēļ nepieciešama pāreja uz tradicionālu operāciju. Konversijas biežums ir no 0,1 līdz 20% (plānveida operācija - līdz 10%, neatliekama operācija - līdz 20%).

Prognozes faktori šķiet ārkārtīgi noderīgi laparoskopiskās holecistektomijas iespējamās pārveides ziņā uz tradicionālo. Tiek uzskatīts, ka visuzticamākie riska faktori ir akūts destruktīvs holecistīts, ievērojama žultspūšļa sieniņu sabiezēšana saskaņā ar ultraskaņas datiem, izteikta leikocitoze un paaugstināts sārmainās fosfatāzes līmenis. Ja pacientam nav neviena no četriem uzskaitītajiem riska kritērijiem (faktoriem), tad iespējamās pārejas uz tradicionālo ķirurģiju varbūtība ir 1,5%, bet tā palielinās līdz 25% vai vairāk, ja ir visi iepriekš minētie prognostiski nelabvēlīgie faktori.

Vienlaikus rūpīga pirmsoperācijas izmeklēšana, pareiza operācijas indikāciju noteikšana, rūpīga iespējamo kontrindikāciju izvērtēšana katrā konkrētajā gadījumā, kā arī laparoskopiskas iejaukšanās veicošo ķirurgu augstā kvalifikācija ievērojami samazina apgriezto operāciju īpatsvaru.

Anestēzija ir ārkārtīgi svarīgs punkts laparoskopiskā holecistektomijā. Tiek izmantota vispārējā anestēzija ar trahejas intubāciju un muskuļu relaksantiem. Anesteziologam ir jāsaprot, ka visas intervences laikā ir nepieciešama laba muskuļu relaksācija un atbilstošs anestēzijas līmenis. Neiromuskulārās blokādes dziļuma un anestēzijas līmeņa samazināšanās, diafragmas neatkarīgu kustību parādīšanās, peristaltikas atjaunošana utt. ne tikai sarežģī vizuālo kontroli operācijas zonā, bet arī var izraisīt nopietnus vēdera dobuma orgānu bojājumus. Pēc trahejas intubācijas kuņģī obligāti jāievieto zonde.

Laparoskopiskās holecistektomijas galveno posmu organizēšana un veikšanas tehnika

Laparoskopiskās holecistektomijas veikšanai izmantoto pamata instrumentu saraksts ietver:

• krāsu monitors;
• gaismas avots ar automātisku un manuālu gaismas plūsmas intensitātes regulēšanu;
• automātiskais insuflators;
• elektroķirurģiskā iekārta;
• ierīce šķidruma aspirācijai un injicēšanai.

Operācijas veikšanai parasti tiek izmantoti šādi rīki:

• trokāri (parasti četri);
• laparoskopiskas skavas ("mīkstas", "cietas");
• šķēres;
• elektroķirurģiskais āķis un lāpstiņa;
• aplikators klipšu uzlikšanai.

Operāciju komandā ir trīs ķirurgi (operators un divi asistenti) un ķirurģiskā māsa. Vēlams, lai ķirurģiskā māsa būtu klāt, lai kontrolētu gaismas avotu, elektrisko bloku, insuflatoru un skalošanas sistēmu.

Operācijas galvenie posmi tiek veikti, galda galvgali paceļot par 20–25° un noliecot pa kreisi par 15–20". Ja pacients guļ uz muguras ar kopā saliktām kājām, ķirurgs un kamera atrodas pa kreisi no viņa. Ja pacients guļ uz muguras ar plati izplestām kājām, ķirurgs tiek novietots starpenes pusē.

Lielākā daļa operatoru izmanto četrus galvenos trokāra ievietošanas punktus vēdera dobumā:

1. "nabas" tieši virs vai zem nabas;
2. "epigastriskais" 2-3 cm zem xiphoid procesa gar viduslīniju;
3. gar priekšējo padušu līniju 3-5 cm zem ribu arkas;
4. pa vidusatslēgas kaula līniju 2–4 cm zem labās ribu arkas.

Laparoskopiskās holecistektomijas galvenie posmi:

• pneimoperitoneja veidošanās;
• pirmā un manipulācijas trokāru ieviešana;
• cistiskās artērijas un cistiskās kanāla izolācija;
• cistiskās kanāla un artērijas nogriešana un transekcija;
• žultspūšļa atdalīšanās no aknām;
• žultspūšļa izņemšana no vēdera dobuma;
• Hemostāzes un holestāzes kontrole, vēdera dobuma drenāža.

Videolaparoskopiskā ķirurģija ļauj veikt vēdera dobuma orgānu apskati un instrumentālu palpāciju, kā arī holecistektomiju pietiekami drošā līmenī. Augsti kvalificētā un labi aprīkotā ķirurģiskā slimnīcā, ja ir indikācijas, ir iespējams īstenot intraoperatīvas izmeklēšanas un sanitācijas programmu neaknu žultsvados:

• veikt kopējā žultsvada supraduodenālās daļas ārējā diametra pārbaudi un mērījumus;
• veikt IOC;
• veikt JOUS;
• veikt ekstrahepatisko žultsvadu intraoperatīvu revīziju un fibroholedohoskopiju caur žultsvadu, akmeņu izņemšanu;
• veikt holedohotomiju, kopējā žultsvada un aknu vadu izmeklēšanu ar speciāliem žults balonkatetriem un groziem, fibroholedohoskopiju, akmeņu izņemšanu;
• veikt antegrādu transduktālu sfinkterotomiju un ampulāru balona paplašināšanu.

Videolaparoskopiskās metodes ļauj veikt holedohotomiju ar primārā vada sašūšanu, ārējo drenāžu vai holedohoduodenoanastomozi. Jāuzsver, ka laparoskopiskas operācijas uz centrālās jostas daļas (CBD) ir iespējamas, taču tās nebūt nav viegli veikt un nevar tikt uzskatītas par vispārēji pieejamām. Tās jāveic tikai specializētās nodaļās.

Laparoskopiskā holecistektomija ir pārliecinoši ieņēmusi vadošo vietu ekstrahepatisko žultsvadu ķirurģijā, un operāciju skaits dažās ķirurģiskajās komandās pārsniedz vairākus tūkstošus. Vienlaikus ir diezgan zīmīgi, ka gandrīz visos nesenajos starptautiskajos un Krievijas ķirurģiskajos forumos viens no darba kārtības jautājumiem bija laparoskopiskās holecistektomijas komplikācijas.

Laparoskopiskās holecistektomijas komplikāciju galvenie cēloņi

Ķermeņa reakcija uz sasprindzinātu pneimoperitoneumu:

• Trombotiskas komplikācijas - flebotromboze apakšējās ekstremitātēs un iegurnī ar plaušu embolijas attīstības risku. Jebkura ķirurģiska iejaukšanās izraisa hiperkoagulāciju, bet laparoskopiskas holecistektomijas gadījumā paaugstināts intraabdominālais spiediens, pacienta stāvoklis ar paceltu galvgali un dažos gadījumos ilgs operācijas ilgums rada papildu patoloģisku nozīmi;
• plaušu ekskursijas ierobežošana pneimoperitoneumā;
• diafragmas motorās funkcijas refleksīva inhibīcija pēcoperācijas periodā tās pārstiepšanās dēļ;
• absorbētā oglekļa dioksīda negatīvā ietekme;
• samazināta sirds izsviede samazinātas venozās atgriešanās dēļ sirdī asiņu nogulsnēšanās dēļ apakšējo ekstremitāšu un iegurņa vēnās;
• vēdera dobuma orgānu mikrocirkulācijas traucējumi kompresijas dēļ pneimoperitoneja laikā;
• portālās asinsrites traucējumi.

Uzskaitītās organisma patoloģiskās reakcijas uz paaugstinātu intraabdominālo spiedienu, standarta LCE laikā 60 minūšu laikā lietojot karboksiperitoneumu, ir minimāli izteiktas vai anesteziologs tās viegli koriģē. Tomēr to smagums un bīstamība ievērojami palielinās ilgstošas operācijas laikā. Tāpēc laparoskopiska holecistektomija, kas ilgst vairāk nekā divas stundas, diez vai būtu jāuzskata par minimāli invazīvu iejaukšanos.

Komplikācijas, kas rodas, ja nepieciešams uzlikt pneimoperitoneumu, var iedalīt divās galvenajās grupās:

• saistīts ar ekstraperitoneālu gāzes injekciju;
• saistīts ar dažādu anatomisku struktūru mehāniskiem bojājumiem.

Gāzes insuflācija zemādas audos, preperitoneālā, lielā taukplēves audos nerada nopietnas briesmas. Ja nejauši tiek caurdurts asinsvads un gāze iekļūst venozajā sistēmā, var rasties masīva gāzes embolija.

Starp mehāniskiem ievainojumiem visbīstamākie ir lielo asinsvadu un dobu orgānu ievainojumi. To biežums laparoskopiskas holecistektomijas laikā svārstās no 0,14 līdz 2,0%. Priekšējās vēdera sienas asinsvadu ievainojumi un hematomas veidošanās vai intraabdomināla asiņošana tiek diagnosticēti laparoskopijas laikā un nerada draudus pacienta dzīvībai; daudz bīstamāki ir aortas, dobu vēnas un iegurņa asinsvadu ievainojumi, kad aktīvu darbību aizkavēšana var izraisīt nāvi.

Visbiežāk šādas komplikācijas rodas, ievietojot pirmo trokāru, retāk Veresa adatu. Mūsu praksē aortas bojājums, ievietojot pirmo trokāru, radās jaunai pacientei, kurai tika veikta laparoskopiska izmeklēšana un iespējama operācija ginekoloģisku iemeslu dēļ. Tūlīt pēc pirmā trokāra ievietošanas tika konstatēta masīva asiņošana vēdera dobumā, un anesteziologs reģistrēja kritisku asinsspiediena pazemināšanos. Blakus esošajā operāciju zālē viens no šo rindu autoriem kopā ar citu pieredzējušu ķirurgu gatavojās veikt vēl vienu operāciju - tas ļāva mums gandrīz nekavējoties veikt plašu mediānu laparotomiju, konstatēt aortas parietālo bojājumu un to sašūt. Paciente atveseļojās.

Speciālisti ir izstrādājuši vairākus noteikumus pneimoperitoneja uzlikšanai:

• aortas palpācijas tests ļauj noteikt aortas un iegurņa artēriju atrašanās vietu;
• skalpeļa horizontālais novietojums, veicot griezumu vēdera sienā virs vai zem nabas;
• Vereša adatas atsperes tests;
• vakuuma tests;
• aspirācijas tests.

Pēc laparoskopa ievietošanas, pirms operācijas galvenajiem posmiem, ir nepieciešams pārbaudīt vēdera dobumu. Būtiska interese ir ultraskaņas kartēšanai, lai noteiktu adhēzijas procesu priekšējā vēdera sienā, īpaši veicot laparoskopiskas operācijas iepriekš operētiem pacientiem. Visefektīvākā profilakses metode ir "atvērtā" laparocentēzes tehnika.

Laparoskopiskā holecistektomija ir visizplatītākā videolaparoskopiskā ķirurģija, kurai, saskaņā ar literatūru, vidējais komplikāciju līmenis ir 1–5%, bet tā sauktās "lielās" komplikācijas – 0,7–2% gadījumu. Dažu autoru darbos komplikāciju skaits gados vecāku cilvēku grupā sasniedz 23%. Pastāv vairākas laparoskopiskās holecistektomijas komplikāciju klasifikācijas, kā arī to rašanās iemesli. No mūsu viedokļa, visbiežākais komplikāciju attīstības cēlonis ir ķirurga pārvērtētā metodes iespējamība tās īstenošanā un vēlme noteikti pabeigt operāciju laparoskopiski. Asiņošana laparoskopiskās holecistektomijas laikā notiek, ja tiek bojāta cistiskā artērija vai GB aknu gultne. Papildus masveida asins zuduma draudiem asiņošana no cistiskās artērijas ir bīstama papildu žultsvadu traumas dēļ, mēģinot apturēt asiņošanu nepietiekamas iedarbības un ierobežotas redzamības apstākļos. Pieredzējis ķirurgs vairumā gadījumu var pārvaldīt cistiskās artērijas asiņošanu, neizmantojot laparotomiju. Iesācējiem ķirurgiem, kā arī tiem, kuriem nav izdevies veikt hemostāzi, ieteicams bez vilcināšanās veikt plašu laparotomiju.

Visbiežākais dobu orgānu bojājumu cēlonis holecistektomijas stadijā ir izteikts adhēzijas process un koagulācijas un vizuālās kontroles noteikumu neievērošana instrumentu ievadīšanas laikā ķirurģiskajā zonā. Vislielākās briesmas rada tā sauktie "nepamanītie" ievainojumi. Savlaicīgi atklājot brūci dobam orgānam, defekta endoskopiskā sašūšana nerada lielas grūtības.

Visnopietnākā laparoskopiskās holecistektomijas komplikācija ir ekstrahepatisko žultsvadu bojājums. Apgalvojums, ka ekstrahepatisko žultsvadu bojājumu biežums žultspūšļa operācijas (LKE) laikā ir 3–10 reizes lielāks nekā tradicionālās ķirurģijas laikā, diemžēl ir kļuvis vispārpieņemts. Tomēr daži autori uzskata, ka ekstrahepatisko žultsvadu bojājumu biežums žultspūšļa operācijas un tradicionālās ķirurģijas laikā ir vienāds. Acīmredzot patieso situāciju šajā svarīgajā jautājumā var noskaidrot turpmāku perspektīvu daudzcentrisku (starpklīnisku) pētījumu rezultātā.

Ir konstatēta diezgan skaidra korelācija starp veikto operāciju skaitu un žultsvadu traumu biežumu. Šis fakts liecina par nepietiekamu ķirurgu apmācības kontroli LCE un diemžēl neizskaužamu praksi mācīties no "savām" kļūdām, šķērsojot "svešu" žultsvadu.

Izolēto struktūru manuālas pārskatīšanas iespējas trūkums, žultsvadu un asinsvadu konfigurācijas anatomiskās variācijas, vēlme pēc ātras operācijas, cauruļveida struktūru krustošanās pirms to pilnīgas identificēšanas - tas nebūt nav pilnīgs nopietnu komplikāciju cēloņu saraksts.

Iemeslus, kas izraisa intraoperatīvu komplikāciju attīstību, var nosacīti iedalīt trīs grupās.

1. "Bīstama anatomija" - dažādi ekstrahepatisko žultsvadu struktūras anatomiskie varianti.
2. "Bīstamas patoloģiskas izmaiņas" - akūts holecistīts, skleroatrofisks žultspūslis, Mirizzi sindroms, aknu ciroze, hepatoduodenālās saites un divpadsmitpirkstu zarnas iekaisuma slimības
3. "Bīstama operācija" - nepareiza vilkme, kas noved pie nepietiekamas iedarbības, "akla" asiņošanas apturēšana utt.

Intraoperatīvu žultsvadu traumu novēršana ir vissvarīgākais laparoskopiskās ķirurģijas uzdevums, kas saistīts ar arvien plašāku laparoskopiskās holecistektomijas izmantošanu.

Atklāta laparoskopiska holecistektomija

1901. gadā krievu ginekologs ķirurgs Dmitrijs Oskarovičs Ots, izmantojot garus āķveida spoguļus un galvas reflektoru kā apgaismojuma avotu, caur nelielu iegriezumu maksts aizmugurējā daļā pārbaudīja vēdera dobuma orgānus. Līdz 1907. gadam viņš jau bija veicis dažas operācijas iegurņa orgānos, izmantojot aprakstīto tehniku. Tieši šis princips - neliels iegriezums vēdera sienā un daudz lielākas zonas izveidošana vēdera dobumā, kas ir pieejama atbilstošai izmeklēšanai un manipulācijām - veido mini-laparotomijas tehnikas pamatu ar "atvērtās" laparoskopijas elementiem, saskaņā ar M. I. Prudkovu.

Izstrādātais instrumentu komplekts "Mini-Assistant" ir balstīts uz gredzenveida retraktoru, nomaināmu āķveida spoguļu komplektu, apgaismojuma sistēmu un speciāliem ķirurģiskiem instrumentiem. Izmantoto instrumentu (skavas, šķēres, pincetes, disektors, dakša ligatūru siešanai brūces dziļumā utt.) konstrukcijas iezīmes ir izstrādātas, ņemot vērā ķirurģiskās darbības ass īpatnības, un tiem ir papildu līkumi. Ir paredzēts īpašs kanāls optiskās informācijas attēlošanai monitorā (atklāta telelaparoskopija). Mainot ar īpašu mehānismu fiksētā spoguļa leņķi, ir iespējams iegūt atbilstošu izmeklēšanas un manipulācijas zonu subhepatiskajā telpā ar 3-5 cm garu iegriezumu vēdera sienā, kas ir pietiekams holecistektomijas un intervenciju veikšanai uz kanāliem.

Autori ir veltījuši ievērojamu skaitu publikāciju šāda veida operācijām, taču mēs joprojām uzskatām par lietderīgu sniegt detalizētu holecistektomijas tehnikas aprakstu.

Ilgas pārdomas par ķirurģiskās tehnikas nosaukumu saskaņā ar M. I. Prudkovu, izmantojot instrumentu komplektu “Mini-Assistant”, noveda pie termina MAK – holecistektomija – izstrādes.

Priekšējās vēdera sienas iegriezumu veic ar 2 šķērspirkstu atkāpi pa labi no viduslīnijas, sākot no ribu arkas vertikāli uz leju 3-5 cm garumā. Jāizvairās no ļoti maziem iegriezumiem, jo tas rada pārāk lielu vilkmi ar spoguļiem, kas palielina brūču komplikāciju skaitu pēcoperācijas periodā. Tiek preparēta āda, zemādas audi, taisnās zarnas apvalka ārējās un iekšējās sienas, un pats muskulis tiek stratificēts pa piekļuves asi vienādā garumā. Svarīga ir rūpīga hemostāze. Vēderplēve parasti tiek preparēta kopā ar taisnās zarnas apvalka aizmugurējo sienu. Ir svarīgi iekļūt vēdera dobumā pa labi no aknu apaļās saites.

Operācijas galvenais posms ir āķveida spoguļu sistēmas un apgaismojuma sistēmas uzstādīšana ("atvērtā" laparoskopija). Lielākā daļa kļūdu un neapmierinošu atsauču par metodi rodas nepietiekamas uzmanības dēļ šim operācijas posmam. Ja spoguļi ir uzstādīti nepareizi, nav pilnīgas retraktora fiksācijas, atbilstošas vizuālās kontroles un subhepatiskās telpas apgaismojuma, manipulācijas ir sarežģītas un bīstamas, ķirurgs sāk izmantot papildu instrumentus, kas nav iekļauti komplektā, kas bieži vien labākajā gadījumā beidzas ar pāreju uz tradicionālo laparotomiju.

Vispirms brūces asij perpendikulārā virzienā tiek uzstādīti divi mazi āķi. Nosauksim tos par "labajiem" un "kreisajiem" attiecībā pret operatoru. Šo āķu galvenais uzdevums ir izstiept brūci šķērsvirzienā un fiksēt gredzenveida retraktoru. Labā āķa leņķis jāizvēlas tā, lai netraucētu žultspūšļa sekojošu izņemšanu brūcē. Kreiso āķi parasti uzstāda leņķī, kas ir tuvu taisnam leņķim. Subhepatiskajā telpā tiek ievietota liela salvete. Garāks trešais āķis tiek ievietots brūces apakšējā stūrī nefiksētā stāvoklī, un pēc tam kopā ar salveti tas tiek uzstādīts vēlamajā pozīcijā un fiksēts. Šī āķa kustība atgādina asistenta rokas funkciju standarta operācijas laikā un atver operatoram subhepatisko telpu.

Starp āķiem ievieto ķirurģiskos aizkarus ar garām "astēm", kas izgatavotas no biezām lavsāna ligatūrām. Aizkarus pilnībā ievieto vēdera dobumā un novieto starp spoguļiem, tāpat kā TCE: pa kreisi - zem aknu kreisās daivas, pa kreisi un uz leju - lai ievilktu kuņģi un lielo tauktauku, pa labi un uz leju - lai fiksētu resnās zarnas aknu leņķi un tievās zarnas cilpas. Visbiežāk pietiek tikai ar trim spoguļiem un aizkariem starp tiem, lai izveidotu atbilstošu ķirurģisko laukumu, kas gandrīz pilnībā atdalīts no pārējās vēdera dobuma. Brūces augšējā stūrī ievieto spoguli ar gaismas vadotni; tas vienlaikus darbojas kā aknu āķis. Lielas "pārkarušas" aknu labās daivas gadījumā tās ievilkšanai nepieciešams papildu spogulis.

Pēc āķu-spoguļu, salvešu un gaismas vadotnes sistēmas pareizas uzstādīšanas operators skaidri redz aknu labās daivas apakšējo virsmu, žultspūsli, kad tas ir ievilkts aiz Hartmana maisiņa - hepatoduodenālo saiti un divpadsmitpirkstu zarnu. Atklātās laparoskopijas stadiju var uzskatīt par pabeigtu.

Kalota trijstūra elementu izolācija (holecistektomija no kakla) atšķiras no TCE tehnikā tikai ar nepieciešamību pēc "attālinātas" operācijas un neiespējamību ievietot roku vēdera dobumā. Instrumentu iezīme ir to darba daļas leņķiskā nobīde attiecībā pret rokturi, lai ķirurga roka neaizsegtu ķirurģisko lauku.

Šīs manipulācijas funkcijas prasa zināmu pielāgošanu, taču kopumā ķirurģiskā tehnika ir daudz tuvāka parastajai TCE nekā LCE, kas ievērojami vienkāršo ķirurgu apmācības procesu.

Pamatnoteikumi atklātas laparoskopiskas holecistektomijas veikšanai:

• Izolējot Kalota trijstūra elementus, skaidri jāredz kopējā aknu kanāla siena un aknu centrālā artērija;
• Izolētās cauruļveida struktūras nedrīkst ligēt vai griezt, kamēr tās nav pilnībā identificētas;
• Ja 30 minūšu laikā pēc žultspūšļa izolācijas sākuma no iekaisuma infiltrāta vai rētu saaugumiem anatomiskās attiecības joprojām nav skaidras, ieteicams pāriet uz tradicionālo holecistektomiju.

Pēdējais noteikums, ko autori izstrādājuši, pamatojoties uz komplikāciju un konversijas cēloņu izpēti, ir ļoti svarīgs. Praksē, īpaši dienas laikā, ieteicams uzaicināt pieredzējušu ķirurgu uz konsultāciju un kopīgi izlemt par operācijas turpināšanu vai konversijas nepieciešamību.

Pēc cistiskās kanāla izolēšanas to distāli ligē, un šajā brīdī caur cistisko kanālu var veikt intraoperatīvu holangiogrāfiju, kuras veikšanai komplektā ietilpst īpaša kanula.

Pēc tam tiek šķērsots vēdera kanāls un tā celms tiek sasiets ar divām ligatūrām. Mezgls tiek sasiets, izmantojot Vinogradova nūjiņu: mezgls tiek izveidots ārpus vēdera dobuma un tiek nolaists un pievilkts ar dakšiņu. Šī tehnika, kā arī pats instruments, pieredzējušam ķirurgam nav nekas jauns, jo tos izmanto tradicionālajā ķirurģijā sarežģītās situācijās.

Nākamais solis ir cistiskās artērijas izolēšana, pārgriešana un ligācija. Cistiskās artērijas celma un cistiskās kanāla apstrādei var izmantot klipēšanu.

Žultspūšļa atdalīšanas posms no gultnes jāveic ar maksimālu precizitāti. Tāpat kā klasiskajā ķirurģijā, galvenais nosacījums ir "nokļūt slānī" un, virzoties no apakšas vai no kakla (pēc tam, kad ir šķērsots žultspūšļa kanāls un artērija, tas nav svarīgi), pakāpeniski atdalīt žultspūšļus no gultnes. Parasti tiek izmantots disektors un šķēres ar rūpīgu koagulāciju (komplektā ietilpst īpašs elektrokoagulators). Posma kvalitāte un drošība lielā mērā ir atkarīga no elektriskās iekārtas īpašībām.

Atklātas laparoskopiskas holecistektomijas laikā izņemtā žultspūšļa ekstrakcija no mini pieejas nekad nerada grūtības. Operācija tiek pabeigta, ievietojot žultspūšļa gultnē caur pretatveri silikona perforētu drenāžu. Vēdera sienas brūce tiek cieši sašūta pa kārtām.

Indikācijas atklātai laparoskopiskai holecistektomijai:

• hronisks kalkulārs holecistīts, asimptomātiska holecistolitiāze, polipoze, žultspūšļa holesteroze;
• akūts kalkulārs holecistīts;
• holecistolitiāze, holedoholitiāze, neatrisināta endoskopiski;
• tehniskas grūtības LHE laikā.

Kontrindikācijas atklātai laparoskopiskai holecistektomijai:

• nepieciešamība pārskatīt vēdera dobuma orgānus;
• difūzs peritonīts;
• nekoriģējamas asins recēšanas slimības;
• ciroze;
• žultspūšļa vēzis. 

Sāpju mazināšana: daudzkomponentu līdzsvarota anestēzija, izmantojot mākslīgo ventilāciju.

Atvērtas laparoskopiskas holecistektomijas priekšrocības no mini pieejas:

• minimāla trauma vēdera priekšējā sienā;
• atbilstoša piekļuve žultspūslim, kopējam aknu vadam un aknu vadiem;
• iespēja veikt iejaukšanos pacientiem, kuriem iepriekš veikta vēdera dobuma operācija;
• iespēja veikt operāciju grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī;
• zema operācijas traumatitāte, pneimoperitoneja neesamība;
• ievērojama agrīnu un vēlu brūču komplikāciju skaita samazināšanās;
• ārējās elpošanas funkcijas traucējumu neesamība, zarnu parēze, samazināta nepieciešamība pēc pretsāpju līdzekļiem, agrīna motoriskās aktivitātes atjaunošana, ātra darbspēju atjaunošana;
• īss apmācības periods, jo darbības tehnoloģija ir tuva tradicionālajai;
• salīdzinoši zemas aprīkojuma izmaksas.

Mini-laparotomija ar "atvērtās" laparoskopijas elementiem, kas tiek veikta, izmantojot instrumentu komplektu "Mini-Assistant", ļauj nodrošināt augstu uzticamības un drošības pakāpi, veicot holecistektomiju gandrīz visās klīniskajās kalkulārā holecistīta formās un veicot ekstrahepatisko žultsvadu intraoperatīvu pārskatīšanu, tostarp:

• OZP ārējā diametra pārbaude un mērīšana;
• kopējā žultsvada supraduodenālās daļas transilluminācija;
• IOCG caur cistisko kanālu;
• JOŠS;
• IOCG caur cistisko kanālu.

Ja norādīts, ir iespējama intraoperatīva holedohotomija un akmeņu noņemšana.

Ja nepieciešams, ir iespējams veikt holedohoskopiju, kopējā žultsvada gala daļas pārbaudi ar kalibrētām bužām un vadu pārskatīšanu ar katetru ar piepūšamu aproci.

Holedoholitiāzes un kopējā žultsvada vai lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas gala daļas striktūras kombinācijas gadījumā operācijas laikā ir iespējams veikt fibroduodenoskopiju un veikt endoskopiski kontrolētu antegrāda vai retrogrāda papilosfinkterotomiju; tehniski ir iespējams uzlikt holedohoduodeno- un holedohoenteroanastomozi.

Holedoholitotomiju var veikt ar primārā kanāla sašūšanu, drenāžu pēc Kēra vai Halsteda metodes utt. Citiem vārdiem sakot, veicot OLCE no mini pieejas, lielākajā daļā klīnisko situāciju var panākt atbilstošu žults atteces atjaunošanu.

Pieredzes uzkrāšana, izmantojot iepriekš aprakstīto tehniku, ļāva autoriem veikt atkārtotas un rekonstruktīvas operācijas žultsvados.

Vārak nekā 60% operāciju no mini-laparotomijas piekļuves tika veiktas sarežģītu žultsakmeņu formu gadījumā - akūta destruktīva obstruktīva holecistīta, holedoholitiāzes, mehāniskās dzeltes, žults-gremošanas un žults-žults fistulu gadījumā.

Atklāta laparoskopiska holecistektomija ar holedoholitotomiju un sekojošām holedohotomy pabeigšanas iespējām (no kopējā žultsvada primārās šuves līdz supraduodenālas holedohoduodenoanastomozes uzlikšanai) tika veikta 17% operēto pacientu.

Atkārtotas operācijas pēc iepriekš pārciestām holecistektomijām (TCE vai LCE), tostarp žultspūšļa kakliņa palieku ar akmeņiem ekscīzija, holedoholitotomija, holedohoduodenostomija, tika veiktas 74 pacientiem. Rekonstruktīvas operācijas hepatoholedoha rētu striktūru dēļ tika veiktas 20 pacientiem.

Salīdzinošs LCE un OLCE tūlītējo un attālināto rezultātu novērtējums no mini-piekļuves ļauj runāt par abu ķirurģisko metožu salīdzināmību gan traumas līmeņa, gan operēto pacientu dzīves kvalitātes ziņā attālinātajā periodā. Metodes ne tikai nekonkurē, bet arī būtiski papildina viena otru: tādējādi OLCE var izmantot tehnisku grūtību gadījumā LCE laikā un ļauj veikt operāciju minimāli invazīvā veidā.

Gandrīz identiski operācijas tehniskie nosacījumi, izņemot palpāciju, neiespējamību pārbaudīt visu vēdera dobumu atklātas laparoskopiskas holecistektomijas laikā, līdzīgas indikācijas un kontrindikācijas, ļauj mums ieteikt kopēju algoritmu pacientu ar žultsakmeņu pirmsoperācijas izmeklēšanai nelielas piekļuves operācijām.

PIEZĪMES Dabas atveres transluminālā endoskopiskā ķirurģija

Šis ir pilnīgi jauns endoskopiskās ķirurģijas virziens, kad elastīga endoskopa ievadīšana vēdera dobumā operāciju veikšanai tiek veikta caur dabiskām atverēm ar sekojošu viscerotomiju. Eksperimentos ar dzīvniekiem tika izmantotas pieejas caur kuņģi, taisno zarnu, maksts aizmugurējo forniksu un urīnpūsli. Pilnīga vēdera priekšējās sienas punkciju neesamība vai skaita samazināšana nodrošina operācijas traumatisma samazināšanos un augstu kosmētisko efektu. Ideja par elastīga endoskopa izmantošanu intraabdominālām operācijām caur dabiskām atverēm radās no japāņu ķirurgu pieredzes, kuri atklāja kuņģa sienas perforācijas drošību audzēju endoskopiskas noņemšanas laikā. Tas noveda pie jaunas oriģinālas koncepcijas par transgastrisku piekļuvi tādiem vēdera dobuma orgāniem kā aknas, apendikss, žultspūslis, liesa, olvadi utt. bez griezuma vēdera priekšējā sienā. Principā piekļuvi vēdera dobumam var veikt caur dabiskām atverēm - muti, maksti, anālo atveri vai urīnizvadkanālu. Nesen transgastriska piekļuve, perforējot kuņģa sienu ar nazi-adatu, ir izmantota relatīvi vienkāršām endoskopiskām procedūrām, tostarp aizkuņģa dziedzera pseidocistu un abscesu drenāžai. Nekrotiskas liesas pilnīgu izņemšanu, izmantojot transgastrisku endoskopisku piekļuvi, 2000. gadā veica Sifferts. Kantsevojs un līdzautori 2006. gadā ziņoja, ka pirmie ķirurģisko iejaukšanos apraksti caur dabiskām atverēm notika 2000. gadā Gremošanas slimību nedēļas laikā.

Elastīgas endoskopijas izmantošanai transluminālu operāciju veikšanai caur dabiskām atverēm ir daudz nosaukumu, piemēram, "bezgriezuma ķirurģija", taču vispārpieņemtais termins ir PIEZĪMES (Rattner un Kalloo 2006). Šis termins attiecas uz elastīgas endoskopiskas ierīces ievietošanu caur dabiskām atverēm, kam seko viscerotomija, lai nodrošinātu piekļuvi vēdera dobumam un veiktu operāciju. Šīs ķirurģiskās tehnikas izmantošanas iespējamās priekšrocības, pirmkārt, ir rētu neesamība uz vēdera sienas, samazināta nepieciešamība pēc pēcoperācijas analgēzijas. Šo metodi ir iespējams izmantot pacientiem ar patoloģisku aptaukošanos un audzēja obstrukciju, jo viņiem piekļuve caur vēdera sienu ir apgrūtināta un brūču komplikāciju risks ir ļoti augsts. Pastāv perspektīvas izmantošanai bērnu ķirurģijā, galvenokārt saistībā ar vēdera sienas bojājumu neesamību.

No otras puses, NOTES rada daudzu komplikāciju risku, kas saistīts ar izmeklēšanas un manipulāciju grūtībām attālinātās ķirurģijas laikā, kas ir vēl izteiktākas nekā ar videolaparoskopiskām metodēm.

Literatūras analīze ļauj mums teikt, ka, neskatoties uz diezgan plašo operāciju pieredzi Dienvidamerikas valstīs, metodes joprojām ir izstrādes stadijā, un operācijas veikšanas salīdzinošā drošība joprojām ir laparoskopiskās holecistektomijas pusē.