Torakocentēze

Ja šķidrums iekļūst vai uzkrājas pleiras dobumā, tas var izraisīt bīstamas elpošanas problēmas, kas var izraisīt pacienta nāvi. Torakocentēze jeb pleirocentēze palīdz novērst šīs briesmas. Procedūra ir krūškurvja sienas punkcija ar tālāku šķidruma izvadīšanu. Torakocentēze var nest gan terapeitisku, gan diagnostisku slodzi – piemēram, lai izņemtu un paņemtu šķidrumu pētījumiem, zāļu šķīdumu ievadīšanai. Šķidruma uzkrāšanās pleiras dobumā ir saistīta ar sliktu pašsajūtu, apgrūtinātu elpošanu pat mierīgā stāvoklī. Pēc torakocentēzes un šķidruma izvadīšanas uzlabojas elpošana, atjaunojas elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmas darbs. [ 1 ], [ 2 ]

Norādes uz procedūru

Kad nepieciešama torakocentēze?

Pleiras dobums ir telpa krūškurvī, ko ierobežo pleira. Savukārt pleira ir gluda plaušu serozā membrāna, kas sastāv no divām kārtām: parietālā kārta aizsargā krūškurvi no iekšpuses, un viscerālā kārta piekļaujas plaušām. Parasti pleiras dobumā atrodas neliels daudzums seroza šķidruma, kas darbojas kā smērviela, lai samazinātu berzi elpošanas akta laikā. Ja attīstās slimība, starp pleiras kārtām var uzkrāties vairāk šķidruma – tā sauktais pleiras izsvīdums. Tomēr šķidrumam var būt arī cita izcelsme, piemēram:

• Transudāts ir tūskaina mitrums, kas noplūst pleirā paaugstināta asinsspiediena un pazemināta plazmas osmotiskā spiediena dēļ. Šāds izsvīdums ir raksturīgs sirds mazspējai vai cirozei.
• Eksudāts ir iekaisuma mitrums, kas iekļūst pleirā asinsvadu sieniņu caurlaidības palielināšanās dēļ. Vienlaikus no plazmas izsūcas dažas asins šūnas, olbaltumvielas un citas vielas. Eksudatīvs izsvīdums ir tipiska onkoloģisko procesu, plaušu iekaisuma un vīrusu bojājumu pazīme.

Ja pleiras izsvīduma apjoms ir mazs un nav pleiras lokšņu kairinājuma, cilvēks parasti nejūt aizdomīgus simptomus.Šāda problēma tiek atklāta nejauši diagnostikas pasākumu laikā citām ķermeņa problēmām vai profilaktiskās apskates laikā.

Ja izsvīduma tilpums ir pietiekami liels, pacientam ir apgrūtināta elpošana, diskomforta un spiediena sajūta krūtīs, sāpes ieelpojot, klepus, vispārējs vājums, nogurums.

Pateicoties torakocentēzei, šķidrums tiek noņemts, cilvēka stāvoklis uzlabojas, ir iespēja veikt izsvīduma laboratorisko diagnostiku un noskaidrot pārkāpuma cēloņus.

Galvenās torakocentēzes indikācijas:

• Plaušu slimības, ko pavada asiņu vai limfas izdalīšanās pleiras telpā;
• Eksudatīvas pleirīta formas;
• Gaiss, kas iekļūst pleiras dobumā ( pneimotorakss );
• Pleiras empiēma (strutu uzkrāšanās pleiras dobumā).

Toracentēze pneimotoraksa gadījumā ir indicēta pacientiem, kas jaunāki par 50 gadiem, pirmreizējās spontānās epizodēs ar tilpumu no 15 līdz 30%, bez ievērojama elpošanas distresa. Drenāža tiek veikta, ja toracentēze ir neefektīva, kā arī plaša vai sekundāra pneimotoraksa gadījumā, pacientiem ar elpošanas mazspēju un gados vecākiem pacientiem (vecākiem par 50 gadiem).

Torakocentēze hidrotoraksā tiek noteikta tikai lieliem izsvīduma apjomiem: maziem hidrotoraksiem nav nepieciešama īpaša ārstēšana, jo šķidruma rezorbcija notiek neatkarīgi, ja tiek nodrošināta kompetenta pamata patoloģijas ārstēšana.

Pleirodēzi var izmantot kā papildinājumu toracentēzei, t.i., sklerozējošo līdzekļu ievadīšanai pleiras telpā, kas pielīmē abas pleiras slānekļus.

Torakocentēze hemotoraksa gadījumā ir indicēta ilgstošas intrapleirālas asiņošanas gadījumā, dzīvībai svarīgu orgānu bojājumu gadījumā, kā arī gadījumos, kad sarecējušas asinis kavē plaušu paplašināšanos. Ja ir lielu asinsvadu vai krūšu kurvja orgānu bojājumi, ir indicēta neatliekama torakotomija ar asinsvadu ligāciju, bojātā orgāna sašūšanu, uzkrāto asiņu izvadīšanu. Koagulēta hemotoraksa gadījumā tiek veikta videotorakoskopija vai atvērta torakotomija, lai izvadītu asins recekļus un sanitizētu pleiras telpu. Ja hemotorakss kļūst strutains, ārstēšana ir tāda pati kā strutaina pleirīta gadījumā.

Sagatavošana

Pirms toracentēzes pacientam jāveic pārbaude, tostarp medicīniskā pārbaude, krūškurvja rentgenogrāfija, ultraskaņa, datortomogrāfija. Obligāti jāizraksta laboratoriskā diagnostika, jo īpaši asins koagulācijas funkcijas izpēte. Ja pacienta stāvoklis ir nestabils, pastāv augsts dekompensētu stāvokļu risks, var būt nepieciešams veikt papildu pētījumus, piemēram, elektrokardiogrāfiju un noteikt asins piesātinājuma pakāpi.

Ārstējošais ārsts iepriekš konsultē pacientu, noskaidro svarīgus jautājumus par procedūru, izsaka iespējamos riskus un blakusparādības. Pacientam jāparaksta piekrišana toracentēzes veikšanai (ja pacients pats to nevar izdarīt, dokumentu paraksta viņa tuvākie radinieki, ģimenes locekļi). Ja pacients ir lietojis antikoagulantus, ja ir tendence uz alerģiskām reakcijām, ir svarīgi par to informēt ārstu.

Tieši pirms torakocentēzes manipulācijas tiek veikta papildu pacienta pārbaude, tiek mērīts pulss un asinsspiediens.

Torakocentēzes instrumentu komplekts

Torakocentēzei nepieciešams šāds instrumentu un piederumu komplekts:

• Komplekts lokālai pakāpeniskai anestēzijai (sterilu šļirču pāris ar tilpumu 10 ml, sterilas adatas subkutānai un intramuskulārai injekcijai, sterils paliktnis un pārsēji, antiseptisks šķīdums un anestēzijas līdzeklis, medicīniskā līme un plāksteris, vairāki sterili cimdi, maskas, pretšoka līdzekļi);
• Sterila Dufault adata vai punkcijas adata ar izmēru 70–100 mm ar asu slīpu griezumu un iekšējo diametru 1,8 mm;
• Sterils pagarinājuma cauruļvads 20 cm vai garāks (Reson vai polivinilhlorīds) ar standarta adapteriem;
• Caurules klipsis, kas paredzēts, lai novērstu gaisa iekļūšanu pleiras telpā;
• Sterilas šķēres un pincetes;
• Plaukts ar sterilām aizkorķētām mēģenēm, kurās ievieto šķidrumu, kas ņemts toracentēzes laikā no pleiras dobuma, tālākai bakterioloģiskai izmeklēšanai.

Tehnika toracentēze

Lai noteiktu optimālo adatas ievietošanas punktu, torakocentēzi optimāli veikt ultraskaņas vadībā.

Pirms procedūras ārsts nosaka izsvīduma līmeni (vēlams, ar ultrasonogrāfijas palīdzību), ko atzīmē uz ādas ar atbilstošām atzīmēm. Pēc tam tiek noteikta punkcijas vieta:

• Lai noņemtu šķidrumu - starp VII un VIII ribām, ievērojot nosacīto līniju no lāpstiņas malas līdz padusei;
• Lai izvadītu gaisu - II subkostālajā reģionā zem atslēgas kaula.

Ierosinātās torakocentēzes zona tiek apstrādāta ar antiseptisku līdzekli un anestēzēta slāni pa slānim. Pašu punkciju veic, izmantojot adatu, kuru pēc iekļūšanas pleiras telpā aizstāj ar punkcijas adatu. Pateicoties tai, speciālists atbrīvo gaisu vai izsvīdumu, pēc tam apstrādā punkcijas vietu ar antiseptisku līdzekli, lai novērstu infekcijas komplikāciju attīstību.

Diagnostiskā torakocentēze ietver iegūtā biomateriāla vizuālu novērtēšanu ar nosūtījumu uz laboratoriskiem izmeklējumiem. Ir svarīgi precizēt pleiras satura fizikāli ķīmiskos, mikrobioloģiskos un citoloģiskos parametrus, kas palīdzēs noskaidrot patoloģijas cēloņus.

Terapeitiskā torakocentēze ietver pleiras dobuma apstrādi ar antiseptiskiem šķīdumiem, lai novērstu strutaina infekcijas procesa attīstību. Vienlaikus var lietot antibiotiku šķīdumus, enzīmu vielas, hormonālos un pretvēža līdzekļus.

Pleiras dobuma torakocentēzi var veikt gan stacionārā, gan ambulatorā stāvoklī. Procedūras laikā pacients sēž ar iztaisnotu muguru un nedaudz noliektu uz priekšu. Manipulācijas var veikt arī guļus stāvoklī - īpaši, ja pacients ir pieslēgts mākslīgās plaušu ventilācijas ierīcei. Šādā situācijā pacientu novieto uz kušetes malas, roku torakocentēzes pusē novieto aiz galvas, zem pretējā pleca zonas novieto rullīti (dvieli).

Procedūra tiek veikta, izmantojot lokālu pakāpenisku (slāni pa slānim) anestēziju: anestēzijas līdzeklis (anestēzijas šķīdums) tiek infiltrēts ādā, pēc tam zemādas audos, ribu periostā, starpribu muskuļos un parietālajā pleirā. Dažos gadījumos var būt nepieciešama viegla sedācija ar medikamentu ievadīšanu, lai palīdzētu pacientam saglabāt mieru un atslābumu visas procedūras laikā un pēc tās.

Torakocentēze un pleiras punkcija ir minimāli invazīvas procedūras, kas var būt gan diagnostiskas, gan terapeitiskas, un tiek veiktas regulāri vai steidzami. Procedūras laikā iegūtais biomateriāls tiek marķēts un nosūtīts laboratorijas analīzei. Ja izsvīduma daudzums ir neliels un ir asinis, tas tiek transportēts kopā ar antikoagulantu, lai novērstu recēšanu (recēšanu).

Laboratorijas testi tiek veikti pēc šādiem rādītājiem:

• PH līmenis;
• Grama krāsošana;
• Šūnu skaits un diferenciācija;
• Glikoze, olbaltumvielas, pienskābes dehidrogenāze;
• Citoloģija;
• Kreatinīns, amilāze (ja ir aizdomas par barības vada perforāciju vai aizkuņģa dziedzera iekaisumu);
• Triglicerīdu indekss.

Transudatīvais šķidrums parasti ir dzidrs, savukārt eksudatīvais šķidrums ir duļķains, dzeltenbrūns un dažreiz asiņains.

Ja pH faktors ir mazāks par 7,2, tas ir indikācija drenāžas veikšanai pēc toracentēzes.

Citoloģija ir nepieciešama, lai identificētu audzēja struktūras pleiras telpā. Pateicoties imūnhistoķīmiskajai analīzei, ir iespējams noteikt to īpašības un noteikt optimālāko ārstēšanu.

Mikrofloras sēšana ir svarīga mikrobiālās infekcijas diagnosticēšanai.

Kontrindikācijas procedūrai

Nav absolūtu kontrindikāciju toracentēzes veikšanai. Relatīvās kontrindikācijas ir šādas:

• Skaidras informācijas trūkums par šķidruma lokalizācijas zonu;
• Asins recēšanas traucējumi, ārstēšana ar antikoagulantiem;
• Deformācijas, anatomiskas izmaiņas krūškurvī;
• Ārkārtīgi mazs šķidruma daudzums (šajā gadījumā terapeitiskā toracentēze nav piemērota, un diagnostiskā toracentēze ir problemātiska);
• Dermatoloģiskas infekcijas patoloģijas, jostas roze punkcijas zonā;
• Dekompensēti stāvokļi, smagas plaušu patoloģijas;
• Smaga nekontrolējama klepus lēkme;
• Garīgā nestabilitāte, kas neļauj pienācīgi veikt procedūru;
• Mākslīgā plaušu ventilācija ar pozitīvu spiedienu (paaugstināts komplikāciju risks).

Katrs kontrindikācijas gadījums tiek izvērtēts individuāli, ņemot vērā toracentēzes steidzamību.

Komplikācijas pēc procedūras

Tādas torakocentēzes sekas kā klepus un sāpes krūtīs tiek uzskatītas par normālām un izzūd pēc dažām dienām. Ja problēma saglabājas ilgstoši vai pasliktinās, nepieciešams konsultēties ar ārstu. Speciālista konsultācija būs nepieciešama arī tad, ja pēc torakocentēzes rodas aizdusa vai stipras sāpes krūtīs. Dažos gadījumos būs nepieciešami pretiekaisuma līdzekļi.

Lai izvairītos no nelabvēlīgu seku attīstības pēc toracentēzes, dažos gadījumos tiek veikta radiogrāfija. Tas ir nepieciešams, lai izslēgtu pneimotoraksu, noteiktu atlikušā šķidruma daudzumu un plaušu audu stāvokli. Radiogrāfija ir īpaši ieteicama, ja:

• Pacients atrodas uz ventilatora;
• Adata tika ievietota divas vai vairākas reizes;
• Toracentēzes laikā no pleiras telpas tika izvadīts gaiss;
• Pēc toracentēzes bija pneimotoraksa pazīmes.

Jāsaprot arī, ka izsvīduma mehāniska izvadīšana no pleiras dobuma toracentēzes laikā neietekmē tā uzkrāšanās cēloni. Turpretī krūts vai olnīcu vēža, sīkšūnu plaušu vēža un limfomas gadījumā sistēmiska ķīmijterapija gandrīz pusē gadījumu veicina šķidruma aizplūšanas normalizēšanos no pleiras telpas.

Problēmu riski toracentēzes laikā un pēc tās ir atkarīgi no daudziem faktoriem - pirmkārt, no ārsta kvalifikācijas un zināšanām. Ja speciālists ir uzmanīgs un viņam ir pietiekama pieredze šādu manipulāciju veikšanā, komplikāciju iespējamība tiek samazināta līdz minimumam. Tomēr pilnībā izslēgt šādu iespēju nav iespējams.

Komplikācijas pēc toracentēzes procedūras var būt bīstamas vai nekaitīgas. Visbiežāk sastopamās bīstamas komplikācijas ir:

• Pneimotorakss - gaisa uzkrāšanās pleiras telpā ar sekojošu plaušu sabrukumu (novērota 11% no visām komplikācijām);
• Hemotorakss - asiņu uzkrāšanās pleiras telpā (mazāk nekā 1% gadījumu);
• Liesas vai aknu bojājums (mazāk nekā 1% gadījumu);
• Pleiras strutaini procesi, empiēma;
• Metastāzes (ļaundabīgos audzējos).

Neapdraudošas toracentēzes komplikācijas:

• Sāpes krūtīs (vairāk nekā 20% gadījumu);
• Nespēja aspirēt pleiras izsvīdumu (13% gadījumu);
• Klepus (vairāk nekā 10% gadījumu);
• Zemādas asiņošana (2% gadījumu);
• Zemādas šķidruma uzkrāšanās - seroma (mazāk nekā 1%);
• Stresa ģībonis aritmiju un pazemināta asinsspiediena rezultātā.

Lai samazinātu komplikāciju risku pēc toracentēzes, ieteicams procedūru uzticēt kvalificētiem speciālistiem ar pietiekamu pieredzi šādu manipulāciju veikšanā. Profesionāla pieeja, precizitāte, rūpība un atbildība pret katru pacientu var samazināt problēmu iespējamību līdz minimumam.

Aprūpe pēc procedūras

Tūlīt pēc toracentēzes pabeigšanas sākas rehabilitācijas periods. Lai tā norise būtu viegla un ērta, kā arī lai samazinātu komplikāciju risku, pacientam jāzina atveseļošanās fāzes īpatnības. Turklāt ir jāievēro daži ieteikumi:

• Pēc torakocentēzes pabeigšanas vairākas stundas nedrīkst atstāt slimnīcu. Ieteicams apgulties un atpūsties. 3–4 stundu laikā jāuzrauga dzīvībai svarīgi rādītāji, piemēram, asinsspiediens, sirdsdarbības ātrums, asins skābekļa piesātinājums.
• Ja parādās klepus, bet tas neturpinās ilgi un pazūd pats no sevis, nevajadzētu uztraukties. Ja klepus pastiprinās, rodas elpas trūkums, sāpes krūtīs, pēc iespējas ātrāk jāapmeklē ārsts.
• Lai mazinātu sāpes pēc procedūras, var lietot pretsāpju līdzekļus, nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus.
• Punkcijas vietā var rasties hematoma. Parasti tai nav nepieciešama īpaša ārstēšana, un tā izzūd pati no sevis dažu dienu laikā.
• Ir svarīgi ierobežot fizisko aktivitāti, neskriet un nelēkt, kā arī necelt smagus priekšmetus.
• Ieteicams pārskatīt diētu un dzeršanas režīmu.
• Brūce pēc torakocentēzes jāārstē divas reizes dienā, izvairoties no saskares ar ūdeni.
• Nav ieteicams apmeklēt peldbaseinus, pludmales, saunas, pirtis.

Ja tiek ievēroti iepriekš minētie ieteikumi, var izvairīties no komplikāciju attīstības.

Torakocentēze ir viena no galvenajām procedūrām intensīvās terapijas ārstiem, intensīvās terapijas un neatliekamās palīdzības nodaļas personālam. Manipulācijai ir daudz vairāk priekšrocību nekā iespējamo risku. Komplikāciju attīstība ir ārkārtīgi reta.