Pleiras izsvīdums

Pleiras izsvīdums ir šķidruma uzkrāšanās pleiras telpā. Izsvīdumiem var būt dažādi cēloņi, tāpēc tos parasti klasificē kā transudātus vai eksudātus. Tos identificē, veicot fizisku pārbaudi un krūškurvja rentgenogrāfiju; toracentēze, kam seko pleiras šķidruma izmeklēšana, bieži vien var noteikt izsvīduma cēloni. Asimptomātiskiem transudātiem ārstēšana nav nepieciešama. Turpretī simptomātiskiem transudātiem un gandrīz visiem eksudātiem ir nepieciešama toracentēze, drenāža, pleirodēze un/vai pleirektomija.

Parasti 10 līdz 20 ml pleiras šķidruma, kura sastāvs ir līdzīgs asins plazmai, bet ar zemāku olbaltumvielu saturu (< 1,5 g/dl), ir plāni sadalīts starp viscerālo un parietālo pleiru. Tas ir nepieciešams, lai atvieglotu kustības starp plaušām un krūškurvja sienu. Šķidrums nonāk pleiras dobumā no parietālās pleiras asins kapilāriem un tiek izvadīts pleiras limfvados. Pleiras šķidruma uzkrāšanās notiek, ja tas ievērojami nonāk pleiras dobumā vai tiek no turienes izvadīts pārāk lēni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloģija

Saskaņā ar vairākiem pētījumiem pleiras izsvīdums tiek diagnosticēts vairāk nekā 20% pacientu intensīvās terapijas nodaļā. Pleiras izsvīdums reti ir neatkarīgs iemesls pacientu hospitalizācijai intensīvās terapijas nodaļā (izņemot masīva pleiras izsvīduma gadījumus ar smagu aizdusu); šis stāvoklis attīstās kā dažādu slimību komplikācija. Tādējādi pleiras izsvīdums tiek reģistrēts 40–60% gadījumu ar pneimoniju, 40% ar plaušu emboliju un 50% ar sastrēguma sirds mazspēju. Pleiras izsvīdums tiek konstatēts arī 7–27% HIV inficētu pacientu, kas hospitalizēti slimnīcā.

Pleiras izsvīdumu var izraisīt vairāki mehānismi, tostarp palielināta pleiras caurlaidība, paaugstināts plaušu kapilāru spiediens, samazināts negatīvs intrapleirāls spiediens, samazināts plazmas onkotiskais spiediens un limfātiskās atteces ceļu obstrukcija.

Parasti pleiras dobumā ir ne vairāk kā 30 ml šķidruma, un kopējā šķidruma veidošanās ir aptuveni 0,3 ml/kg dienā. Pleiras izsvīduma parādīšanās norāda uz nopietnu ekstrapulmonālu patoloģiju vai plaušu patoloģiju. Normālos apstākļos pleiras dobumu drenāžas sistēma var tikt galā ar vairāk nekā 20 reizes lielāku (aptuveni 700 ml) šķidruma pieplūdumu pleiras dobumā. Tā kā diferenciāldiagnostika ietver plašu slimību klāstu, ārstam jānodrošina sistemātiska pieeja šāda pacienta izmeklēšanai, lai pēc iespējas īsākā laikā noteiktu pareizu diagnozi, veicot minimālu invazīvo pētījumu skaitu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kas izraisa pleiras izsvīdumu?

Pleiras izsvīdumiem ir daudz iemeslu, un tos parasti klasificē kā transudātus vai eksudātus, pamatojoties uz laboratorijas atradumiem. Transudātu parasti var ārstēt bez turpmākas izmeklēšanas, savukārt eksudāta cēlonis ir jānoskaidro. Divpusējiem izsvīdumiem parasti ir līdzīgas īpašības.

Pleiras izsvīduma cēloņi

Iemesli	Komentāri
Sirds mazspēja	Divpusēji (81%), labās puses (12%), kreisās puses (7%). Kreisā kambara mazspēja palielina intersticiālo spiedienu, izraisot šķidruma transudāciju un pleiras izsvīdumu.
Aknu ciroze ar ascītu (hepatiskā hidrotoraksa)	Labā puse (70%); kreisā puse (15%); divpusēja (15%). Ascītiskais šķidrums migrē pleiras dobumā caur diafragmas defektiem; rodas aptuveni 5% pacientu ar klīniski izteiktu ascītu.
Nefroze	Retāk. Divpusēji >90% gadījumu; samazināts intravaskulārais onkotiskais spiediens izraisa transudāciju pleiras dobumā; saistīts ar tūsku vai anasarku citās vietās.
Hidronefroze	Parasti divpusējs, bieži subpulmonāls; samazināts intravaskulārs onkotiskais spiediens apvienojumā ar hipervolēmiju noved pie transudācijas pleiras dobumā.
Augšējās dobās vēnas sindroms	Urīns retroperitoneāli izplatās pleiras dobumā, kā rezultātā rodas urinotorakss.
Konstriktīvs perikardīts	Ļaundabīgi audzēji vai trombotiski centrālie katetri bloķē intratorakālo limfvadu
Atelektāze	Paaugstināts hidrostatiskais spiediens vēnās; dažos gadījumos kopā ar masīvu anasarku; mehānisms līdzīgs aknu hidrotoraksam
Peritoneālā dialīze	Paaugstina negatīvo intrapleirālo spiedienu. Mehānisms ir līdzīgs aknu hidrotoraksam; pleiras šķidrumam ir līdzīgas īpašības kā dializātam.
Bruņota plauša	Šķiedrainas kapsulas veidošanās noved pie vēl lielāka intrapleirālā spiediena samazināšanās.
Sistēmisks kapilāru noplūdes sindroms	Reti sastopams kombinācijā ar anasarku un perikarda izsvīdumu.
Miksedēma	Sastopama aptuveni 5% gadījumu; transudāts, ja ir arī perikarda izsvīdums; tomēr izolētam pleiras izsvīdumam var būt gan eksudāts, gan transudāts.
Pneimonija (parapneimoniskais eksudāts)	Var būt bez komplikācijām, fragmentāra un/vai strutaina (empiēma); diferenciāldiagnozei nepieciešama pleiras punkcija
Ļaundabīgi audzēji	Visbiežāk plaušu vēzis, pleiras mezotelioma un krūts vēzis, bet izsvīdums var rasties jebkura audzēja gadījumā, kas metastazējas pleirā; sāpes krūtīs, parasti blāvas un pastāvīgas.
Plaušu embolija	Rodas aptuveni 30% gadījumu; gandrīz vienmēr - eksudāts; hemorāģisks - mazāk nekā 50%; aizdomas par trombemboliju rodas, ja aizdusa ir nesamērīga ar izsvīduma apjomu.
Vīrusu infekcija	Izsvīdums, parasti neliels, ar vai bez parenhīmas infiltrāta; dominē sistēmiski simptomi, nevis plaušu izpausmes
Koronāro artēriju šuntēšana	Kreisajā pusē vai vairāk kreisajā pusē (73%); divpusēji, vienāda tilpuma (20%); labajā pusē vai vairāk labajā pusē (7%). 10% gadījumu vairāk nekā 25% krūškurvja tilpuma tiek aizpildīti 30 dienu laikā pēc operācijas; hemorāģiski izsvīdumi ir saistīti ar pēcoperācijas asiņošanu un izzūd; nehemorāģiski izsvīdumi atkārtojas, to cēlonis bieži vien paliek nezināms.
Tuberkuloze	Izsvīdums, parasti vienpusējs vai no parenhimatozās infiltrāta puses; ko izraisa paaugstinātas jutības reakcija pret Mycobacterium tuberculosis proteīnu; patogēns tiek izolēts ar kultivēšanu mazāk nekā 20% gadījumu.
Sarkoidoze	Izsvīdums rodas 1–2 % gadījumu; pacientiem ir plaša parenhīmas iesaistīšanās un bieži vien arī ekstratorakāla iesaistīšanās; pleiras šķidrumā dominē limfocīti.
Urēmija	Izsvīdums rodas aptuveni 3% gadījumu; vairāk nekā 50% pacientu ir klīniskas izpausmes, parasti drudzis (50%), sāpes krūtīs (30%), klepus (35%) un aizdusa (20%); diagnoze tiek noteikta, izslēdzot citus iespējamos cēloņus.
Subfrēnisks abscess	Izraisa simpātisku subpulmonālu izsvīdumu; pleiras šķidrumā dominē neitrofili, bet pH un glikozes koncentrācija ir normāla
HIV infekcija	Pastāv vairāki iespējamie cēloņi: parapneimonija, tuberkuloze, Kapoši plaušu sarkoma, Pneumocystis jiroveci (agrāk saukta par P. carinii) izraisīta pneimonija un citas oportūnistiskas infekcijas.
Reimatoloģiskās slimības	Tipisks pacients ir gados vecāks cilvēks ar reimatoīdiem mezgliņiem un deformējošu artrītu; jādiferencē no parapneimoniska izsvīduma.
Sistēmiskā sarkanā vilkēde	Var būt pirmā SLE izpausme; bieži novērojama zāļu izraisītas SLE gadījumā; diagnoze balstās uz asins, bet ne pleiras šķidruma seroloģisko testēšanu.
Zāļu terapijas blakusparādība	Daudzas zāles var izraisīt pleiras izsvīdumu, visbiežāk bromokriptīns, dantrolēns, nitrofurantoīns, interleikīns-2 (lieto nieru šūnu karcinomas un melanomas ārstēšanai) un metisergīds. Novērots arī zāļu izraisītas vilkēdes gadījumā.
Olnīcu hiperstimulācijas sindroms	Sarežģī ovulācijas ierosināšanu ar cilvēka horiona gonadotropīnu (hCG) un dažreiz klomifēnu; izsvīdums attīstās 7–14 dienas pēc hCG ievadīšanas; labās puses izsvīdums novērojams 52% gadījumu, bet divpusējs izsvīdums – 27% gadījumu.
Pankreatīts	Akūta: rodas aptuveni 50% gadījumu; divpusēja (77%); kreisās puses (16%); labās puses (8%). Tā ir iekaisuma eksudāta transdiafragmas izplatīšanās un diafragmas iekaisuma rezultāts. Hroniska: izraisa aizkuņģa dziedzera pseidocistas satura iekļūšana caur diafragmu pleiras dobumā; dominē klīniskās izpausmes no krūtīm, nevis vēdera dobuma, pacienti vizuāli rada vēža pacientu iespaidu.
Barības vada plīsums	Pacienta stāvoklis ir ārkārtīgi smags; neatliekama palīdzība; komplikāciju attīstību un mirstību izraisa mediastīna un pleiras dobuma infekcija.
Vienkārša azbestoze	Rodas vairāk nekā 30 gadus pēc sākotnējās iedarbības; bieži vien ir asimptomātiska, mēdz palielināties un izzust; jāizslēdz mezotelioma
Olnīcu audzēji (Meiga slimība)	Mehānisms ir līdzīgs aknu hidrotoraksam; ne visi pacienti ar olnīcu audzējiem ar ascītu un pleiras izsvīdumu nav operējami.
Dzelteno nagu sindroms	Pleiras izsvīduma, limfedēmas un dzeltenu nagu triāde; atsevišķi sindroma elementi var parādīties atsevišķi vairāku desmitgažu laikā; pleiras šķidrumam ir relatīvi augsts olbaltumvielu saturs, bet zema LDH koncentrācija; izsvīdumam ir tendence atkārtoties, nav pleirītisku sāpju krūtīs.

Transudāts veidojas, palielinoties hidrostatiskajam spiedienam un samazinoties onkotiskajam spiedienam plaušu vai sistēmiskajā asinsritē. Visbiežākais šī stāvokļa cēlonis ir sirds mazspēja, retāk to izraisa aknu ciroze ar ascītu un hipoalbuminēmiju, kas parasti rodas nefrotiskā sindroma rezultātā.

Eksudātu izraisa lokāli procesi, kas palielina kapilāru caurlaidību, kā rezultātā šķidrums, olbaltumvielas, šūnas un citas asins plazmas sastāvdaļas noplūst caur to sieniņām. Cēloņi ir daudzi, visbiežāk sastopamie ir pneimonija, ļaundabīgi audzēji, plaušu embolija, vīrusu infekcijas un tuberkuloze. Dzelteno nagu sindroms ir reta slimība, kas izraisa hroniskus eksudatīvus pleiras izsvīdumus, limfedēmu un distrofiskas izmaiņas nagos, kur tie kļūst dzelteni; visas izpausmes tiek uzskatītas par limfvadu drenāžas funkcijas traucējumiem.

Hilozs izsvīdums (hilotorakss) ir pienaini balts izsvīdums ar augstu triglicerīdu saturu, ko izraisa traumatisks vai audzēja (visbiežāk limfomatozes) bojājums krūšu kurvja kanālā.

Limfoīdais (holesterīna vai pseidohilozs) izsvīdums atgādina hilozu izsvīdumu, bet tam ir zems triglicerīdu un augsts holesterīna saturs. Limfoīdie izsvīdumi, iespējams, attīstās holesterīna izdalīšanās dēļ no lizētām sarkanajām asins šūnām un neitrofiliem ilgstošos izsvīdumos, kad izsvīdumu absorbcija ir traucēta pleiras sabiezējuma dēļ.

Hemotorakss ir hemorāģiska šķidruma klātbūtne (pleiras šķidruma hematokrīts ir vairāk nekā 50% no perifēro asiņu hematokrīta) pleiras dobumā, kas rodas traumas vai, reti, koagulopātijas vai lielu asinsvadu (piemēram, aortas vai plaušu artērijas) plīsuma rezultātā.

Empīrēma ir strutu klātbūtne pleiras dobumā. Tā var būt pneimonijas, torakotomijas, abscesa (plaušu, aknu vai zemdiafragmas) un penetrējošas traumas komplikācija. Pēc tam attīstās strutu izplatīšanās mīkstajos audos, izraisot krūškurvja sienas infekciju un strutaina perēkļa ārēju atteci.

Bruņota plauša ir plauša, kas empiēmas vai audzēja dēļ ir ietverta šķiedrainā apvalkā (bruņā). Tā kā plauša nevar izplesties, spiediens pleiras dobumā vēl vairāk samazinās, kas palielina šķidruma transudāciju no parietālajiem pleiras kapilāriem. Šķidruma īpašības atrodas uz robežas starp transudātu un eksudātu, ieskaitot bioķīmiskos parametrus - 15% robežās no Laita kritēriju diagnostiskajām vērtībām.
Jatrogēnus izsvīdumus var izraisīt barošanas vai centrālā venozā katetra migrācija vai pārvietošanās, kas noved pie barības vai intravenozu šķīdumu iekļūšanas pleiras dobumā.

Izsvīdumi bez acīmredzama iemesla (idiopātiski) bieži rodas klusu plaušu embolu, tuberkulozes vai ļaundabīgu audzēju dēļ. Aptuveni 15% gadījumu etioloģija nav noteikta pat pēc rūpīgas izmeklēšanas; tiek uzskatīts, ka daudzi no šiem izsvīdumiem ir saistīti ar vīrusu infekcijām.

Pleiras izsvīduma simptomi

Daži pleiras izsvīdumi ir asimptomātiski un tiek atklāti nejauši fiziskās apskates vai krūškurvja rentgenogrāfijas laikā. Daudzi izraisa aizdusu un/vai pleirītiskas sāpes krūtīs. Pleirītiskas sāpes, neskaidrs diskomforts vai asas sāpes krūtīs, kas pastiprinās ieelpojot, liecina par parietālās pleiras iekaisumu. Sāpes parasti jūtamas iekaisuma zonā, bet diafragmas pleiras aizmugurējo un perifēro daļu inervē vairāk nekā seši apakšējie starpribu nervi, un kairinājums šajās zonās var izraisīt sāpes krūšu kurvja lejasdaļā vai vēderā, dažreiz atdarinot vēdera dobuma slimības. Diafragmas pleiras centrālās daļas kairinājums, ko inervē diafragmas nervi, izraisa sāpes, kas izstaro uz kaklu un pleciem.

Fiziskā apskate atklāj balss fremitus neesamību, perkusiju blāvumu un elpošanas skaņu samazināšanos izsvīduma pusē. Šīs pazīmes var rasties arī pleiras sabiezējuma dēļ. Lielu izsvīdumu gadījumā elpošana parasti ir ātra un sekla. Pleiras berzes skaņa, lai gan reti sastopama, ir klasiska fiziska pazīme. Tās smagums var atšķirties no neliela skaita periodisku sprakšķošu skaņu līdz intensīvai, plaši izplatītai, skarbai berzes, čīkstošai vai ādu graujošai skaņai, kas sakrīt ar elpošanu un ir dzirdama ieelpā un izelpā. Berze, ko dzird sirds priekštelpā (pleuroperikarda berze), var atšķirties atkarībā no sirds kontrakcijām un to var sajaukt ar perikarda berzes berzi. Pēdējo vislabāk var dzirdēt pie kreisās krūšu kaula robežas trešajā un ceturtajā starpribu telpā kā raksturīgu divfāzisku skaņu, kas ir sinhrona ar sirdsdarbību un lielā mērā neatkarīga no elpošanas. Fiziskās apskates jutība un specifiskums izsvīduma noteikšanai ir zems.

Parapneimonisks izsvīdums un pleiras empiēma

Apmēram 55% no visiem pneimonijas gadījumiem, kad nepieciešama pacientu hospitalizācija, ir saistīti ar izsvīduma veidošanos pleiras dobumā. Parapneimoniskā pleiras izsvīduma smaguma pakāpe ievērojami atšķiras - no nekomplicēta izsvīduma līdz pleiras empiēmas attīstībai. Dažām parapneimoniskā izsvīduma formām nav nepieciešama īpaša terapija, izņemot antibakteriālu zāļu izrakstīšanu, savukārt sarežģīta pleirīta gadījumā bieži tiek veikta ķirurģiska iejaukšanās. Parasti parapneimoniskā izsvīduma veidošanās procesā izšķir trīs posmus: nekomplicētu parapneimonisko izsvīdumu, sarežģītu parapneimonisko izsvīdumu, pleiras empiēmu.

Nekomplicēts parapneimonisks izsvīdums ir sterils neitrofila rakstura eksudāts (neitrofilu skaits parasti pārsniedz 10x103 ^šūnas /ml), kam nav nepieciešamas īpašas procedūras vai ārstēšana, un tas izzūd, pneimonijai regresējot.

Sarežģīta parapneimoniska izsvīduma (arī neitrofilā eksudāta) attīstība ir saistīta ar infekcijas izraisītāju iekļūšanu pleiras dobumā. Baktērijas izraisa glikozes metabolisma reorganizāciju uz anaerobo ceļu, kā rezultātā samazinās glikozes koncentrācija un attīstās pleiras šķidruma acidoze, un leikocītu līzes rezultātā tiek noteikta izsvīduma LDH aktivitātes palielināšanās. Baktērijas no pleiras dobuma tiek izvadītas diezgan ātri, pacientiem tiek nozīmēta antibakteriāla ārstēšana, tāpēc sarežģīts parapneimoniskais izsvīdums parasti ir sterils. Pastāvīgs iekaisums izraisa fibrīna nogulsnēšanos uz viscerālā un parietālā pleiras slāņa un noved pie adhēziju attīstības un izsvīduma iekapsulēšanas.

Pleiras empiēma tiek definēta kā strutu klātbūtne pleiras dobumā. Šo parapneimoniskā izsvīduma stadiju raksturo liels baktēriju skaits (konstatēts ar Grama krāsošanu) un leikocītu skaits (vairāk nekā 25x103 ^/ ml, to klātbūtne nosaka strutaina izsvīduma makroskopisko ainu). Veidojoties strutainam izsvīdumam, uz pleiras loksnēm gandrīz vienmēr veidojas fibrīna recekļi un membrānas, kā arī izsvīdums iekapsulējas, turklāt vēlākos posmos (2-3 nedēļas) tiek atzīmēta fibroblastu migrācija fibrīna nogulsnēs, kas noved pie pleiras dobuma sakārtošanās. Attīstoties empiēmai, ir nepieciešama pleiras dobuma drenāža un bieži vien ķirurģiska pleiras dekortikācija.

Sarežģītu pleiras izsvīdumu un empiēmas rašanos visbiežāk izraisa tādu fona slimību klātbūtne kā cukura diabēts, alkoholisms, HOPS, bronhektāze, reimatoīdais artrīts. Vīriešiem šīs pleirīta formas tiek diagnosticētas aptuveni divas reizes biežāk.

Parapneimonisko izsvīdumu mikrobioloģija atspoguļo pneimonijas izraisošo faktoru spektru. Kā liecina pētījumi, pēdējos gados ir notikušas būtiskas izmaiņas parapneimonisko pleirītu izraisošo mikroorganismu īpašībās (šis fakts ir saistīts ar pretmikrobu līdzekļu lietošanu pneimonijas ārstēšanai). Pašlaik par galveno sarežģītu parapneimonisko izsvīdumu cēloni tiek uzskatīta grampozitīvu (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) un gramnegatīvu (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) aerobo baktēriju iekļūšana pleiras dobumā. Anaerobi mikroorganismi (parasti kopā ar aerobām baktērijām) izraisa 36–76 % visu empiēmu veidošanos, tomēr aptuveni 15 % parapneimonisko izsvīdumu rodas tikai anaerobo infekciju rezultātā. Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp ir anaerobi mikroorganismi, kas visbiežāk izraisa sarežģītu parapneimonisku izsvīdumu veidošanos.

Pleiras izsvīdums plaušu embolijas gadījumā

Neliels pleiras izsvīdums tiek konstatēts 40% pacientu, kas hospitalizēti ar plaušu emboliju. No tiem 80% izsvīdumu ir eksudāti, 20% ir transudāti, un parasti pleiras šķidrums satur asinis (80% gadījumu). Ja pleiras šķidrumā tiek konstatēts liels skaits sarkano asins šūnu (vairāk nekā 100 000 šūnu/mm3 ⁾, ir jāizslēdz ļaundabīgs audzējs, plaušu infarkts vai trauma. Mazākam sarkano asins šūnu skaitam nav diagnostiskas vērtības. Plaušu embolijas izraisītiem izsvīdumiem nav specifisku pazīmju. Tāpēc diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīniskajiem datiem, kas ļauj ar lielu varbūtību aizdomām par plaušu emboliju.

Tuberkulozs pleirīts

Skābes izturīgās baktērijas uztriepēs tiek atklātas tikai 10–20 % pacientu ar tuberkulozu pleirītu, un pleiras šķidruma kultūra ļauj identificēt Mycobacterium tuberculosis tikai 25–50 % gadījumu. Histoloģiskā izmeklēšana un pleiras biopsijas kultūra uzlabo tuberkulozes diagnozi līdz pat 90 %. Tuberkulozes gadījumā, atšķirībā no citu etioloģiju eksudātiem, pleiras šķidrumā notiek adenozīna deamināzes aktivitātes palielināšanās. Tomēr šī rādītāja palielināšanās tiek reģistrēta arī empiēmas, reimatoīdā pleirīta un ļaundabīgu slimību gadījumā, kas noved pie adenozīna deamināzes analīzes diagnostiskās vērtības samazināšanās valstīs ar zemu tuberkulozes incidenci. Adenozīna deamināzes aktivitātes palielināšanās nenotiek pacientiem ar HIV infekciju, kas cieš no tuberkulozes.

Pleiras izsvīdums HIV infekcijas gadījumā

Pleiras izsvīdums tiek diagnosticēts 7–27 % HIV inficētu pacientu, kas hospitalizēti slimnīcā. Kapoši sarkoma, parapneimoniski izsvīdumi un tuberkuloze ir galvenie pleiras bojājumu cēloņi šādiem pacientiem. Prospektīvā pētījumā piedalījās 58 cilvēki, kas cieš no HIV infekcijas. Visiem subjektiem bija radiogrāfiskas pleiras izsvīduma pazīmes. Kā parādīja pētījums, trešdaļai pacientu pleiras izsvīduma cēlonis bija Kapoši sarkoma, 28 % pacientu — parapneimoniski izsvīdumi, bet Pneumocystis jiroveci izraisīta tuberkuloze un pneimonija — attiecīgi 14 % un 10 %. Limfoma tika diagnosticēta 7 % pacientu, kas piedalījās pētījumā.

Hilotorakss un pseidohilorakss

Patiesa hiloīda izsvīduma veidošanās rodas, kad plīst krūšu kurvja kanāls vai tā zari, ļaujot limfai iekļūt pleiras dobumā. Aptuveni 50% šādu gadījumu pacientiem ir ļaundabīgi audzēji (galvenokārt limfomas). Traumas klātbūtne (īpaši ķirurģisku iejaukšanos laikā) izraisa arī patiesas hiloīda izsvīduma veidošanos (25% gadījumu). Dažreiz šo stāvokli izraisa tādas slimības kā tuberkuloze, sarkoidoze vai amiloidoze.

Hilotorakss jānošķir no pseidohilotoraksa jeb "holesterīna pleirīta", kas veidojas holesterīna kristālu uzkrāšanās rezultātā ilgstošā pleiras izsvīdumā. Šajā gadījumā parasti tiek konstatēta ievērojama pleiras sabiezēšana un tās fibroze. Par galvenajiem pseidohilotoraksa cēloņiem tiek uzskatīta tuberkuloze un reimatoīdais artrīts. Hilotoraksa un pseidohilotoraksa diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz pleiras šķidruma lipīdu satura analīzi.

Retos gadījumos empiēmas gadījumā novēro pienainu izsvīdumu, kas līdzīgs hilotoraksam. Šos stāvokļus var atšķirt ar centrifugēšanu. Pēc tam pleiras empiēmas gadījumā veidojas caurspīdīgs supernatants, un šūnu masa nosēžas. Hilozais šķidrums pēc centrifugēšanas saglabā pienainu izskatu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pleiras izsvīduma diagnoze

Diagnostikas testi tiek nozīmēti, lai dokumentētu pleiras šķidruma klātbūtni un noteiktu tā cēloni.

Krūškurvja rentgenogrāfija ir pirmais tests, ko veic, lai apstiprinātu pleiras šķidruma klātbūtni. Ja ir aizdomas par pleiras izsvīdumu, pacientam vertikālā stāvoklī jāveic laterāla krūškurvja rentgenogrāfija. Šajā gadījumā 75 ml šķidruma ir lokalizēti aizmugurējā kostofrēna leņķī. Lieli pleiras izsvīdumi tiek vizualizēti kā necaurredzamība daļā krūškurvja; izsvīdumi, kas lielāki par 4 l, var izraisīt pilnīgu necaurredzamību un pat mediastīna pārvietošanos.

Lokalizēti (iekapsulēti) izsvīdumi ir šķidruma uzkrāšanās starp pleiras saaugumiem vai starplobālajā plaisā. Ja nav skaidrs necaurredzamības raksturs, kā arī tas, vai iespējamais izsvīdums ir iekapsulēts vai brīvs, jāveic laterāla krūškurvja rentgenogrāfija, krūškurvja datortomogrāfija vai krūškurvja ultraskaņa. Šie pētījumi ir jutīgāki nekā vertikāli rentgenogrammas un var noteikt šķidruma tilpumus, kas mazāki par 10 ml. Iekapsulētu šķidrumu, īpaši horizontālā vai slīpā starplobālajā plaisā, var sajaukt ar cietu plaušu masu (viltus audzēju). Šī masa var mainīt formu un izmēru, mainoties pacienta pozai un pleiras izsvīduma daudzumam.

Datortomogrāfija netiek veikta regulāri, bet tā ir noderīga blakus esošās plaušu parenhīmas novērtēšanai infiltrātu vai audzēju noteikšanai, ja plaušas ir aizsegtas ar izsvīdumu, un iekapsulētu šķidruma uzkrāšanos diferenciāldiagnozē no cietiem bojājumiem.

Toracentēze jāveic gandrīz visiem pacientiem ar jaunu, neizskaidrojamu pleiras izsvīdumu, kas sānu izgulējumu rentgenogrammā vai ultraskaņā ir biezāks par 10 mm. Neskatoties uz vispārpieņemto praksi, krūškurvja rentgenogrammu pēc šīs procedūras nedrīkst atkārtot, ja vien pacientam nerodas pneimotoraksam raksturīgi simptomi (elpas trūkums vai sāpes krūtīs) vai procedūras laikā pleiras telpā nav iekļuvis gaiss. Toracentēze un sekojoša pleiras izsvīduma pārbaude bieži vien nav nepieciešama arī hronisku pleiras izsvīdumu gadījumā, kuriem ir zināms cēlonis un kuri ir asimptomātiski.

Ultrasonogrāfija ir noderīga pleiras šķidruma lokalizēšanai pirms punkcijas, ja aklā toracentēze nav izdevusies.

Lai diagnosticētu pleiras izsvīduma cēloni, veic pleiras šķidruma izmeklēšanu. Tā sākas ar vizuālu pārbaudi, kas atšķir hemorāģiskus un hilozus (vai hiloziem līdzīgus) izsvīdumus no citiem izsvīdumiem; tā var arī identificēt strutainus izsvīdumus, kas liecina par empiēmu, un viskozu šķidrumu, kas raksturīgs dažām mezoteliomām. Visos gadījumos tiek veikta kopējā olbaltumvielu, laktātdehidrogenāzes, šūnu skaita un sastāva noteikšana, mikroskopija pēc Grama krāsošanas un aerobās un anaerobās kultūras noteikšana. Citi testi ( glikozes koncentrācija, citoloģija, šķidruma marķieri tuberkulozes noteikšanai (adenozīna deamināze vai gamma interferons), amilāze, mikobaktērijas un mikroskopija pēc sēnīšu krāsošanas un kultūras noteikšanas) tiek izmantoti atbilstošās klīniskās situācijās.

Šķidruma ķīmija var atšķirt transudātus no eksudātiem; ir daudz kritēriju, no kuriem neviens nav universāli piemērojams. Izmantojot Laita kritērijus, asinis jāņem pēc iespējas tuvāk toracentēzes laikam, lai noteiktu seruma LDH un kopējā olbaltumvielu koncentrāciju salīdzināšanai ar pleiras šķidruma koncentrācijām. Laita kritēriji pareizi identificē gandrīz visus eksudātus, bet aptuveni 20% transudātu kļūdaini identificē kā eksudātus. Ja ir aizdomas par transudātu (piemēram, sirds mazspējas vai cirozes gadījumā) un neviens bioķīmiskais parametrs nepārsniedz Laita kritērija robežvērtību vairāk nekā par 15%, tiek pārbaudīta seruma un pleiras šķidruma kopējā olbaltumvielu koncentrācijas atšķirība. Ja starpība pārsniedz 3,1 g/dl, transudāts ir iespējams.

Ja pēc pleiras šķidruma analīzes diagnoze joprojām nav skaidra, tiek veikta spirālveida datortomogrāfija, lai atklātu plaušu embolus, plaušu infiltrātus vai mediastīna bojājumus. Plaušu embola noteikšana norāda uz nepieciešamību pēc ilgstošas antikoagulantu terapijas; parenhīmas infiltrāta noteikšanai nepieciešama bronhoskopija; mediastīna masas bojājumiem nepieciešama transtorakāla aspirācijas biopsija vai mediastinoskopija. Tomēr spirālveida datortomogrāfija prasa aizturēt elpu ilgāk par 24 sekundēm, kas nav iespējams visiem pacientiem. Ja spirālveida datortomogrāfija nav informatīva, labākā tālākas izmeklēšanas iespēja ir novērošana, ja vien pacientam anamnēzē nav ļaundabīgu audzēju, svara zudums, pastāvīgs drudzis vai citas izmaiņas, kas rada aizdomas par ļaundabīgu audzēju vai tuberkulozi; pēdējā situācijā var veikt torakoskopiju. Ja torakoskopija nav iespējama, var veikt pleiras punkcijas biopsiju. Ja torakoskopija nav informatīva, dažos gadījumos jāveic torakotomija. Lielākajai daļai pacientu ar eksudatīvu izsvīdumu jāveic arī tuberkulīna tests ar kontroli.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kāda ir pleiras izsvīduma prognoze?

Pleiras izsvīdumu prognoze galvenokārt ir atkarīga no to rakstura. Tomēr var pieņemt, ka pleiras izsvīduma veidošanās pasliktina pamatslimības prognozi. Pleiras izsvīdums ir viens no neatkarīgajiem kopienā iegūtas pneimonijas prognostiskajiem faktoriem, kas ir daļa no dažiem prognostiskajiem rādītājiem. Kā liecina pētījumi, pleiras izsvīdums ir nelabvēlīga prognostiska pazīme, īpaši pacientiem ar legionellas izraisītu pneimoniju un pacientiem ar HIV infekciju.