Myliārā tuberkuloze

Kad tuberkulozes baktēriju difūzo izplatību organismā pavada daudzu ļoti mazu perēkļu parādīšanās tuberkulozes veidā - tuberkulozes vai granulomas - mezgliņi prosas grauda lielumā (latīņu valodā - milium), tiek diagnosticēta miliārā tuberkuloze.

Šādi tuberkulozes perēkļi šāda veida slimības gadījumā var būt atrodami ne tikai plaušās, bet arī citos orgānos. [ 1 ]

Epidemioloģija

Saskaņā ar PVO datiem par 2018. gadu tuberkuloze tika diagnosticēta gandrīz 10 miljoniem cilvēku, un aptuveni 1,6 miljoni pacientu no tās nomira. Vienlaikus eksperti apgalvo, ka pasaules mērogā aptuveni trešdaļai iedzīvotāju var būt latenta infekcija (īpaši jaunattīstības valstīs). [ 2 ]

Miliārā plaušu tuberkuloze veido 1–2 % no visiem tuberkulozes gadījumiem šajā lokalizācijā. Un tās ekstrapulmonālās formas veido vismaz 20 % no kopējās tuberkulozes statistikas. [ 3 ]

Cēloņi miliārā tuberkuloze

Kā zināms, tuberkulozes cēloņi ir inficēšanās ar Mycobacterium tuberculosis baktērijām. Tas pats patogēnais aktinomicēšu ģints mikroorganisms, kas nonāk organismā ar gaisā esošām pilieniņām, izraisa arī daudzkārtēju sīkfokālu jeb izplatītu miliāru tuberkulozi.

Šī progresējošā slimība var rasties mikobaktēriju primārās hematogēnās vai limfogēnās izplatīšanās laikā visā organismā vai ietekmēt citus orgānus, ja esošā tuberkuloze netiek ārstēta.

Skatīt arī - Izplatīta plaušu tuberkuloze.

Vai miliārā tuberkuloze ir lipīga vai nē? Attiecībā uz šāda veida infekcijas lipīgumu ar tuberkulozes baktērijām pastāv viedoklis, ka tās lipīguma pakāpe citiem ir zemāka, jo tā izplatās caur asins (vai limfas) plūsmu.

Tuberkulozes baktērijas tiek pārnestas no slimiem cilvēkiem, un tuberkuloze ir lipīga, ja ir klīniski simptomi, kas norāda uz patogēna aktivitāti. Bet, ja mikobaktērija neizraisa slimības attīstību, tas ir, infekcija cilvēkam ir latenta (asimptomātiska), viņš nevar inficēt citus.

Vienlaikus, kā liecina klīniskā pieredze, tuberkulīna ādas testa – Mantū testa – rezultāts bieži vien ir viltus negatīvs, un desmit gadījumos no simts latentā forma galu galā kļūst aktīva (lipīga). Un kad tas notiks, nav iespējams paredzēt. [ 4 ]

Riska faktori

Neapstrīdami miliārās tuberkulozes attīstības riska faktori ir kontakts ar pacientiem un apstākļi, kas izraisa imūnsupresiju – organisma imūnās aizsardzības pavājināšanos.

Un imūnsistēma ir novājināta:

• HIV un AIDS gadījumā miliārā tuberkuloze tiek novērota 10% pacientu ar AIDS (skatīt - Tuberkuloze HIV infekcijas gadījumā );
• ar nepietiekamu uzturu un hronisku alkoholismu;
• vēža slimniekiem, tostarp pēc ķīmijterapijas;
• hroniskas nieru mazspējas un nepārtrauktas dialīzes gadījumā;
• antivielu deficīta sindroma (hipogammaglobulinēmijas) dēļ;
• ilgstošas imūnsupresīvu zāļu un kortikosteroīdu lietošanas gadījumos.

Tāpat diabēta gadījumā palielinās latentas infekcijas attīstības risks aktīvā tuberkulozē.

Pathogenesis

Tuberkuloze ir mānīga un sarežģīta slimība, un, neskatoties uz to, ka M. tuberculosis patogeneze ftiziologiem ir labi zināma, precīzs bojājumu mehānisms tās miliārajās formās nav pilnībā noskaidrots.

Personām, kas inficētas ar mikobaktērijām, kuras sākotnēji nonāk organismā, parasti tiek ietekmēti plaušu daivu augšējie vai aizmugurējie segmenti, un alveolāro makrofāgu aktivācija noved pie bacilu fagocitozes. Tas nozīmē, ka imunitāte ierobežo to tālāku reprodukciju, un parasti ar šādu infekciju nav klīnisku izpausmju.

Bet pat latentā formā Ghona perēkļi (primārie tuberkulozes kompleksi ar iekapsulētām neaktīvām baktērijām) var saturēt arī dzīvotspējīgas bacilas, kas atrodas miera stāvoklī. Un, ja imunitāte vājinās, notiek endogēna M. tuberculosis reaktivācija: tās sāk vairoties makrofāgos, hematogēni izplatoties uz tuvējām šūnām un citiem orgāniem.

Miliārās tuberkulozes perēkļiem ir homogēnu mikromezglu (1–3 mm diametrā) izskats ar blīvu konsistenci, kas difūzi izkaisīti pa plaušās. [ 5 ]

Šajā gadījumā miliārās tuberkulozes plaušu destruktīvās izmaiņas izpaužas kā audu infiltrācija ar šiem mezgliņiem, kas var apvienoties, veidojot lielākus izmaiņu perēkļus un izraisot plaušu audu fibrozi.

Simptomi miliārā tuberkuloze

Pirmās miliārās tuberkulozes pazīmes izpaužas kā vispārējā stāvokļa pasliktināšanās un vājums.

Simptomu kombinācija, kā arī bojājumu ekstrapulmonālās lokalizācijas pazīmes ir atkarīgas no slimības formas.

Miliārās tuberkulozes klīniskās formas galvenokārt ietver miliāro plaušu tuberkulozi, kas tiek atklāta 1–7 % pacientu ar visām tuberkulozes formām. Tiek novēroti arī citi tipiski tuberkulozes simptomi, jo īpaši nakts hiperhidroze (pastiprināta svīšana); apetītes zudums un svara zudums; klepus (sauss vai ar gļotainu krēpu) un progresējoša aizdusa.

Visbiežāk slimības izpausmes ir subakūtas vai hroniskas; retāk rodas akūta miliāra tuberkuloze.

Akūtas ģeneralizētas tuberkulozes gaitā novēro drebuļus un augstu aknu drudzi (ar temperatūras lēcieniem); paātrinātu sirdsdarbību; apgrūtinātu elpošanu; ādas cianozi; sliktu dūšu un vemšanu (kas norāda uz intoksikāciju), kā arī apziņas traucējumus. Šo stāvokli - zināmas līdzības dēļ ar vēdertīfa simptomiem - var definēt kā vēdertīfa formu jeb miliāro vēdertīfu tuberkulozi, kas visbiežāk attīstās primārās infekcijas laikā.

Slimības ekstrapulmonālajā formā infekcija var skart vairākus orgānus vienlaikus. Un tad pacientiem tiek diagnosticēta daudzkārtēja lokalizācijas miliārā tuberkuloze, kas izpaužas ar dažādiem, bieži vien nespecifiskiem simptomiem un noved pie skartā orgāna vai noteiktas orgānu sistēmas disfunkcijas.

Tādējādi aknu miliārā tuberkuloze var būt asimptomātiska vai arī to var pavadīt drudzis un hiperhidroze, kas var izraisīt orgānu hipertrofiju – hepatomegāliju.

Lasiet arī:

• Zarnu tuberkuloze
• Aizkuņģa dziedzera tuberkuloze
• Nieru tuberkuloze
• Smadzeņu apvalku tuberkuloze (tuberkulozs meningīts)

Viena no reti diagnosticētajām ekstrapulmonālās lokalizācijas tuberkulozes formām ir miliārā ādas tuberkuloze, kas pieaugušajiem tiek uzskatīta par sekundāru slimības formu (infekcijas hematogēnas izplatīšanās rezultāts no primārā perēkļa), bet bērnībā un pusaudža gados - par primāru formu, kad āda tiek inficēta kontakta ceļā. Visbiežāk bojājas seja, kakls, ekstremitāšu ekstensora virsmas un rumpis. Uz konstitucionālo tuberkulozes simptomu fona uz ādas parādās daudzi mazi sarkani mezgliņi, kas neizraisa niezi vai sāpes, bet ļoti ātri pārvēršas čūlās, tāpēc diagnozi var noteikt kā miliāri-čūlainu ādas un zemādas audu tuberkulozi. [ 6 ]

Komplikācijas un sekas

Skābekļa deficīts (elpošanas distresa sindroms), kas saistīts ar patoloģiskām izmaiņām alveolu sienās un traucētu skābekļa difūziju asinīs; pleiras empiēma ar fibrotoraksu; bronhopleirālas fistulas veidošanās - plaušu miliārās tuberkulozes komplikācijas.

Miliāro aknu tuberkulozi var sarežģīt paaugstināts bilirubīna līmenis asinīs un dzeltes attīstība, kā arī taukainā hepatoze un amiloīddeģenerācija. Zarnu nosprostojums ir visbiežākā miliārās zarnu tuberkulozes komplikācija.

Meningeālā miliārā tuberkuloze (kuras risks bērniem ir paaugstināts) var izraisīt paaugstinātu intrakraniālo spiedienu, hidrocefāliju un galvaskausa nervu paralīzi. Slimības ģeneralizētās formas sekas ir vairāku orgānu mazspēja. [ 7 ]

Diagnostika miliārā tuberkuloze

Agrīna diagnostika palīdz efektīvi ārstēt miliāro tuberkulozi un samazināt tālāku infekcijas pārnešanu, taču speciālisti, kas izmeklē tuberkulozes pacientus, atzīst zināmu grūtību esamību, jo slimībai ir daudz šķirņu un daudzu formu klīniskās izpausmes nav specifiskas.

Nepieciešami standarta testi: M. tuberculosis izolēšana no krēpām un bronhu skalošanas, tuberkulozes bacilu DNS PCR testēšana, adenozīna deamināzes līmeņa asinīs analīze, ESR. Tiek veikta arī audu biopsijas paraugu histoloģija. [ 8 ]

Lasīt vairāk:

• Tuberkulozes laboratoriskā diagnostika
• Tuberkuloze: Mycobacterium tuberculosis noteikšana
• Tuberkulozes noteikšanas metodes

Kā tiek veikta instrumentālā diagnostika, kuras galvenā metode joprojām ir radiogrāfija, un ultraskaņu, augstas izšķirtspējas CT un MRI var izmantot diagnozes precizēšanai, ir sīki aprakstīts publikācijā - Tuberkulozes instrumentālā diagnostika.

Miliārā tuberkuloze tiek vizualizēta krūškurvja rentgenogrammā ar abu plaušu mikrofokālu izkliedi - vairāku, skaidri definētu, difūzu fibronodulāru necaurredzamību kopu. Dažiem pacientiem var būt vienpusējs pleiras izsvīdums ar viscerālās un parietālās pleiras sabiezējumu.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika ir svarīga: miliārā plaušu tuberkuloze jānošķir no plaušu kriptokokozes un sarkoidozes, no ļaundabīgas pleiras mezoteliomas; smadzeņu miliārā tuberkuloze - no meningokoku vai stafilokoku meningīta; ādas miliārā tuberkuloze prasa īpaši rūpīgu diferenciāciju no dermatoloģiskām slimībām, no izsitumiem sifilisa (tuberkulozes sifilisa) gadījumā utt.

Vairāk informācijas materiālos:

• Ārpuspulmonālās tuberkulozes diagnostika
• Meninges tuberkulozes diagnostika

Profilakse

Galvenais profilakses pasākums ir BCG vakcinācija jeb tuberkulozes vakcinācija.

Lasiet arī:

• Tuberkulozes sanitārā un sociālā profilakse
• Tuberkulozes ķīmijprofilakse

Atklātas latentas infekcijas gadījumos ir iespējama tuberkulozes profilaktiska ārstēšana.

Prognoze

Miliārā tuberkuloze ir dzīvībai bīstama slimība; letāls iznākums no miliārās tuberkulozes ir novērots gandrīz 27% gadījumu pieaugušajiem pacientiem un vairāk nekā 15% gadījumu bērniem. [ 9 ], [ 10 ]

Labvēlīgu prognozi var panākt tikai ar infekcijas atklāšanu pēc iespējas agrāk un efektīvu antibiotiku terapiju.