Ārpusplaušu tuberkulozes diagnostika

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Osteoartikulārās tuberkulozes diagnostika

Kaulu un locītavu tuberkulozes radioloģiskā diagnostika ir vērsta uz primāro specifiskā iekaisuma kaulu perēkļu identificēšanu - izolētus vai iekļautus locītavu kaulu kontakta bojājuma zonā, vai tie būtu skriemeļi, cauruļveida kaulu locītavu gali vai plakano kaulu locītavu virsmas. Tuberkulozes procesa primārais fokusa raksturs nosaka kontakta bojājuma dziļumu, kas vairumā gadījumu ļauj atšķirt specifisko procesu no citām slimībām. Tajā pašā laikā tiek veikta mērķtiecīga kaulu bojājumu komplikāciju identificēšana - iekaisuma (abscesi, fistulas) un ortopēdiskas (skriemeļu, locītavu galu formas un attiecību traucējumi).

Izmeklēšanas dziļumu nosaka diagnostikas un ķirurģiskās ārstēšanas mērķi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mugurkaula tuberkulozes diagnostika

Tuberkulozo spondilītu raksturo skriemeļu vai to izaugumu kaulu audu iznīcināšana, starpskriemeļu disku sekundāra iesaistīšanās procesā un abscesu veidošanās paravertebrālajos audos un epidurālajā telpā.

Ir nepieciešams izmantot starojuma diagnostikas metodes:

• noteikt mugurkaula bojājuma līmeni, iesaistīto skriemeļu skaitu un blīvumu;
• Nosakiet skartās zonas īpašības:
  • fokālais, kontakta vai kombinētais iznīcināšanas veids, tā dziļums (augstums);
  • patoloģisku ieslēgumu klātbūtne destruktīvās dobumos;
  • dobumu/ieslēgumu saistība ar paravertebrālajiem audiem un mugurkaula kanālu;
  • skarto skriemeļu kaulu audu struktūra un mugurkaula vispārējais strukturālais fons;
• noteikt starpskriemeļu telpas (disku) stāvokli skartajā zonā;
• lai identificētu aizmugurējā mugurkaula elementu iespējamu iesaistīšanos procesā;
• raksturot paravertebrālo audu stāvokli, abscesu vai fistulu klātbūtni un izplatību, to saistību ar citām anatomiskām zonām un orgāniem;
• noteikt epidurālo abscesu klātbūtni, konstatēt muguras smadzeņu saspiešanas (durālā maisiņa) klātbūtni/neesamību, tās pakāpi, garumu, saspiešanas substrātu;
• noteikt muguras smadzeņu un to membrānu stāvokli mugurkaula deficīta līmenī, īpaši indikatoru disociācijas gadījumā (kompresijas attēlu neesamība muguras smadzeņu traucējumu gadījumā).

Tuberkulozā spondilīta staru diagnostikas metožu arsenāla paplašināšanās, dažādu metožu priekšrocības un ierobežojumi liek izvēlēties diagnostikas ceļu. Lielākā daļa autoru, izvirzot radiogrāfiju pirmajā diagnostikas posmā, pēc tam piedāvā savus algoritmus. Patiešām, pateicoties datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses pieejamībai, speciālistu rokās esošo pacientu ar tuberkulozu spondilītu izmeklēšanas shēma varētu tikt ievērojami saīsināta. Pēc pārskata attēlu uzņemšanas ideāli ir veikt magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Rentgena metodes, tostarp datortomogrāfiju, var izmantot, ja nepieciešams precizēt kaulu struktūras stāvokli skartajā zonā vai cerebrospinālā šķidruma ceļu caurlaidību. Datortomogrāfija kā otrais solis pēc pārskata rentgenogrāfijas ir ieteicama bojājumiem, kas aprobežojas ar vienu vai diviem skriemeļiem, īpaši kakla un jostasvietas rajonā, kā arī metāla konstrukciju klātbūtnē, kad magnētiskās rezonanses attēlveidošana ir kontrindicēta.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Locītavu tuberkulozes diagnostika

Locītavu tuberkulozes diagnostikā un ārstēšanas uzraudzībā visizplatītākās metodes ir klasiskās radioloģiskās un tomogrāfiskās metodes.

Kaulu un locītavu tuberkulozes komplikāciju diagnostika ietver abscesogrāfiju, fistulogrāfijas apskati vai tomogrāfisko versiju. Plaši tiek izmantota stereoradiogrāfija. Šajā gadījumā secīga filmēšana tiek veikta uz divām identiskām filmām (parasti 24x30 cm) ar precīzu kasetes un filmēšanas objekta pozīcijas atkārtojumu, cauruli vispirms nobīdot pa labi no centra, pēc tam pa kreisi par 3,5 cm. Kad šie attēli tiek vienlaicīgi apskatīti stereoskopā, tiek iegūts abscesu, fistulu traktu, to attiecību ar kauliem un locītavām telpiskais tilpuma attēls.

No jaunajām staru diagnostikas metodēm visbiežāk kaulu un locītavu patoloģiju diagnosticēšanai izmanto datortomogrāfiju. Iegūtais attēls skaidri parāda locītavu galu destruktīvos dobumus, to mērogu attiecībā pret kaula biezumu; tas atklāj locītavu galu kontakta destrukcijas apmēru, sekvestrus, abscesus un pašas locītavas mīksto audu stāvokli.

Datortomogrāfiju ieteicams izmantot anatomiskās zonās, kur radiogrāfija parastajās projekcijās sniedz nepietiekamu informāciju (īpaši iegurņa joslas kaulu bojājumu gadījumos).

MRI kaulu un locītavu patoloģiju diagnostikā izmanto retāk, taču tieši tā veicina iekaisuma un nekrotisku izmaiņu atklāšanu kaulos (kaulu smadzenēs), vizualizē locītavu galu skrimšļainā apvalka izmaiņas, infiltrāciju locītavas kapsulas tuvumā un izsvīdumu locītavas maisā. MRI tomogrammās ir skaidri redzami dziļi starpmuskulāri abscesi, ko nevar atklāt ar citām metodēm.

Urīnceļu tuberkulozes diagnostika

Staru terapijas metodes spēlē vienu no vadošajām lomām urīnceļu tuberkulozes diagnostikā un diferenciācijā. Tradicionālajām rentgena metodēm tagad ir pievienotas datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana. Pacienta ar nieru patoloģiju rentgena izmeklēšanas uzdevumi ietver:

• vispārējs fons (kalcificētu limfmezglu vai abscesu klātbūtne, urīnceļu vai žultsceļu akmeņi, mugurkaula patoloģija, ribu skrimšļa kalcifikācija), uz kuras pamata pēc tam tiek veikti īpaši pētījumi;
• funkcionālās izmaiņas, urīnceļu iztukšošanās dinamika;
• agrīnas infiltratīvas un destruktīvas izmaiņas nieru parenhimā (papilīts);
• plašas destruktīvas izmaiņas nierēs (dobumi - izolēti vai sazinās ar dobumu sistēmu, ieskaitot tos, kas satur kalcificētu kazeozu);
• nefunkcionējoši nieru segmenti, cistas nieres vai nieru darbības traucējumi;
• izmaiņas nieru un urīnvadu dobumu sistēmā (dobumu primārā paplašināšanās - hidronefroze, pielektāze; krūzīšu rētaudu deformācijas; stingrība, striktūras, urīnvadu paplašināšanās);
• rētaudu izmaiņas, urīnpūšļa deformācijas, urīnvadu atveres;
• sekundāras izmaiņas nierēs un to dobumu sistēmā (dobumu sekundāra paplašināšanās, sarukusi niere); pamatā esošā procesa komplikācijas, izmaiņas retroperitoneālās telpas apkārtējos mīkstajos audos.

Apkārtējo audu stāvokli nosaka ar vēdera dobuma vienkāršu rentgenogrāfiju, kas tiek veikta pirms ekskrēcijas urogrāfijas. Pēdējo, ja nepieciešams, papildina ar nieru tomogrāfiju kontrasta apstākļos (optimālie griezumi tiek izvēlēti ar regulāru mērījumu, visbiežāk 7-8-9 cm). Pētījuma ilgums (laiks) ir atkarīgs no nieru koncentrācijas funkcijas un citām patoloģijas pazīmēm. Sarežģītas urīnvadu vizualizācijas gadījumā ieteicams veikt attēlu pacientam guļus stāvoklī. Nieru parenhīmas un cistiskās sistēmas strukturālo izmaiņu precizēšana iepriekš tika panākta ar retrogrādo pielogrāfiju vai nieru tomogrāfiju bez kontrasta ieviešanas. Kontrasta cistogrāfija tiek izmantota, lai diagnosticētu rētaudu izmaiņas urīnpūslī un blakus esošajās urīnvada daļās. Absolūta kontrindikācija visiem kontrasta pētījumiem ir joda preparātu nepanesamība.

Izvēles metode urīnceļu patoloģiju diagnostikā ir datortomogrāfija (DT), kas sniedz precīzu nieru un retroperitoneālo orgānu anatomijas un patoloģijas aprakstu. Sākotnēji pētījums tiek veikts bez kontrastvielu lietošanas, pēc tam, ja nav kontrindikāciju, papildināts ar kontrastvielu. Neēnota slāņveida nieru struktūras attēls šķērsgriezumā sniedz izcilas diagnostikas iespējas, tas pats attiecas uz urīnpūšļa patoloģiju. MRI uroloģiskajā diagnostikā izmanto nedaudz retāk. Īpaši vērtīgi ir frontālie griezumi, kas ļauj redzēt nieru struktūru visā to garumā, orientēties retroperitoneālā reģiona topogrāfijā, paranefriskajos audos.

Nieru angiogrāfija saglabā savu nozīmi galvenokārt diferenciāldiagnozes problēmu risināšanā ar onkopatoloģiju.

[ 15 ], [ 16 ]

Vīriešu dzimumorgānu tuberkulozes diagnostika

Vīriešu dzimumorgānu tuberkulozes diagnostikā tiek izmantota urīnpūšļa zonas rentgenogrāfija ar kanāla astes slīpumu 70° leņķī, lai noņemtu prostatas ēnu no simfizes apakšas, dažreiz atklājot kalcifikācijas prostatā un sēklas pūslīšos. Sēklas vada rentgenoloģisko izmeklēšanu veic, izmantojot dažādas spermatogrāfijas modifikācijas, atklājot destruktīvas izmaiņas dzimumdziedzeros, sēklas vada caurlaidību un izauguma pāreju uz iegurņa dzimumorgāniem.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sieviešu dzimumorgānu tuberkulozes diagnostika

Sieviešu dzimumorgānu tuberkuloze 80–90 % gadījumu sākas ar olvadu, īpaši to ampulas daļas, bojājumiem. Olnīcu tuberkuloze visbiežāk rodas, procesam izplatoties uz tām no olvadiem, bieži vien vienlaikus ar olvadiem tiek skarta arī dzemde. Morfoloģiskās izmaiņas sieviešu dzimumorgānu tuberkulozē ir tādas pašas kā citās tuberkulozes lokalizācijās. To būtība ir specifiskas granulomas veidošanās, tās infiltrējoša augšana gļotādā un olvadu un dzemdes apakšslāņos, tuberkulozes perēkļu veidošanās olnīcās. Pēc tam notiek granulomu kazeozi nekrotiska sabrukšana ar dobumu, čūlu un adhēzijas procesa veidošanos, kā arī dobu orgānu obstrukcijas un obliterācijas rašanos. Nākamais posms ir rētu veidošanās pārnestā iekaisuma vietā, kas noved pie pastāvīgiem visa sieviešu dzimumorgānu apvidus strukturāliem un funkcionāliem traucējumiem. Mūsdienu rentgena metodes – statiskā un dinamiskā histerosalpingogrāfija – atklāj patoloģiju saskaņā ar aprakstīto morfoloģisko izmaiņu shēmu.

Rentgena izmeklējumu mērķi ir šādi:

• Dzemdes dobuma lieluma, formas un atrašanās vietas noteikšana.
• infiltratīvu izmaiņu noteikšana dzemdes dobumā un olvados (endometrija sabiezēšana, olvadu gļotāda, kroku pietūkums, olvadu stingrība):
• nišu, dzemdes dobuma robainu kontūru, fistulu identificēšana - kā granulomas sabrukšanas pazīmes:
• deformāciju diagnostika un cauruļu caurlaidības novērtēšana.

Iekaisuma mazināšanās un rētaudu veidošanās izplatības periodā radiogrāfiski var noteikt deformācijas, dzemdes kakla kanāla nosprostojumu, olvadu deformācijas un striktūras, to fiksēto pozīciju. Ir iespējams noteikt kalcifikācijas vados, olnīcās, iegurņa limfmezglos. Pašlaik ultrasonogrāfijai ir liela nozīme sieviešu dzimumorgānu tuberkulozes diagnostikā.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Vēdera tuberkulozes formu diagnostika

Vēdera dobuma tuberkulozes formas ietver tuberkulozu mezadenītu, tuberkulozu peritonītu un zarnu tuberkulozi. Tuberkuloza mezadenīta gadījumā tikai kalcificētu limfmezglu klātbūtne vēdera dobuma attēlos vai fluoroskopijā var tikt uzskatīta par ticamām radioloģiskām pazīmēm. Kuņģa un zarnu motorikas traucējumi, dinamiskas obstrukcijas simptomi, kuņģa un šķērszarnas prolapss, kas atklāts fluoroskopijā, nav pietiekams pamats "mezadenīta" diagnozes noteikšanai, lai gan tie var būt reakcija uz konkrētu procesu. Radioloģiskās izmeklēšanas rezultātu novērtēšana šādos gadījumos ir iespējama tikai tad, ja tie tiek analizēti kombinācijā ar citiem speciāliem pētījumiem. Būtiska nozīme var būt MRI datiem, kas ļauj vizualizēt intraabdominālo limfmezglu kompleksus, un datortomogrāfijai, kas spēj parādīt limfmezglus, tostarp tos, kuriem ir kalcifikācija.

Zarnu tuberkulozes rentgendiagnostika ieņem vienu no vadošajām vietām un tiek veikta ar tradicionālām metodēm (irrigoskopija, kuņģa un zarnu fluoroskopija ar perorālu kontrastvielu) dažādās modifikācijās. Tuberkulozā procesa histoģenēze zarnās sastāv no tuberkulozu bumbuļu un infiltrātu veidošanās ileuma un cecuma subgļotādā ar sekojošu patoloģisko audu sadalīšanos un rētošanos. Attiecīgi rentgena izmeklējumā var atklāt: procesā iesaistīto zarnu daļu sieniņu stingrību, kontūru robotumu, čūlas un atsevišķas dziļākas čūlu nišas, rētainas izmaiņas zarnu sieniņās un ar tām saistītās deformācijas, lūmena sašaurināšanos un patoloģisku līkumu veidošanos. Šīs izmaiņas pavada izteiktas novirzes kuņģa-zarnu trakta kustībā. Slimības latentās formas var radioloģiski izpausties tikai ar funkcionāliem traucējumiem: distālās ileuma hipermobilitāti, spazmām, paātrinātu bārija suspensijas izkļūšanu, pastāvīgām spastiskām kontrakcijām skartajā zonā (Štjerlina simptoms). To var pavadīt funkcionāli traucējumi gastroduodenālajā zonā. Iepriekš minētās pazīmes nav patognomoniskas, "tuberkulozes" diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīnisko un radioloģisko datu kopumu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ārpuspulmonālās tuberkulozes ultraskaņas diagnostika

Sonogrāfijas pamatā ir ultraskaņas lokalizācija, t. i., atstaroto ultraskaņas impulsu uztvere.

Šī metode ļauj iegūt:

• ehotopogrāfiskā informācija: atrašanās vietas dziļums, lokalizācija, veidojumu skaits, to izmēri, virspusējo struktūru iekšējo orgānu savstarpējais izvietojums:
• identificēto patoloģisko izmaiņu apraksts: veidojuma akustiskā struktūra, tā kontūras, orgāna konfigurācija un to novirze no normas.

Skaidri redzami šķidruma un audu veidojumi (cistas, audzēji, abscesi un infiltrāti), akmeņi nieru dobuma sistēmā un žultspūslī.

Uroģenitālās sistēmas ultraskaņas izmeklēšana

Nieru pārbaude tiek veikta pacienta horizontālā un vertikālā stāvoklī nieru projekcijā gar ķermeņa priekšējo sānu un aizmugurējo virsmu, izmantojot gareniskus šķērsvirziena un slīpus skenējumus.

Noteikt:

• nieru izmērs, novietojums, kontūras:
• vēdera dobuma sistēmas stāvoklis, parenhīma;
• patoloģisku veidojumu, akmeņu klātbūtne;
• attīstības anomālijas;
• mobilitāte.

Nieru tuberkulozes ultraskaņas diagnostika

Ultrasonogrāfijas izmeklējumos nav konstatētas uzticamas nieru parenhīmas tuberkulozes un tuberkulozā papilīta pazīmes. Nieru parenhīmas projekcijā var konstatēt tikai fibrotiskus un kalcificētus mazus perēkļus atsevišķu ehodensīvu ieslēgumu veidā (2-3 mm diametrā). Šīs izmaiņas ir nespecifiskas un rodas infekcijas slimību, piemēram, malārijas, vēdertīfa, skarlatīnas u.c., rezultātā. Kad veidojas hidrokalikss, ultrasonogrāfija atklāj plānsienu cistisku veidojumu nieru iegurņa sistēmā (NIE).

Ultraskaņas diagnostiskā vērtība palielinās, ja tuberkulozes bojājumā ir sabrukšanas dobums. Urīnvada un urīnpūšļa tuberkuloze. Urīnvada skenēšana visā tā garumā tiek veikta pa ķermeņa priekšējo un sānu virsmu ar garenisku un šķērsvirziena skenēšanu. Urīnpūšļa vizualizācija tiek veikta suprapubiskajā rajonā dažādās plaknēs ar iepriekšēju sagatavošanu (1 stundu pirms izmeklēšanas pacients izdzer 3 glāzes ūdens).

Parasti urīnvads nav redzams. Tuberkulozes gadījumā izteiktas infiltrācijas, tūskas un muskuļu membrānas hipertrofijas dēļ to var vizualizēt kā lineāru hipoehoisku struktūru ar diametru 6-8 mm.

Sonogrāfijas diagnostiskā vērtība ir īpaši augsta nefunkcionējošas nieres gadījumā, urīnvada rētu izmaiņu un striktūru rašanās gadījumos fizioloģiskas sašaurināšanās vietās, galvenokārt apakšējā trešdaļā, kā arī hidronefrozes un ureterohidronefrozes veidošanās gadījumā.

Vīriešu dzimumorgānu tuberkuloze

Līdz ar ultraskaņas, tostarp transrektālās ultraskaņas (TRUS), parādīšanos ir kļuvis iespējams vizualizēt prostatas dziedzerī notiekošos procesus. Agrīnas izmaiņas, kuras bieži vien nevar noteikt ar palpāciju, TRUS vizualizējas kā perēkļi (15.–20. att.).

Bojājumā esošo destruktīvo procesu klātbūtnē veidojas anechoiska sabrukšanas zona( abscess).Šīs izmaiņas, kā arī masīva kalcifikācija, ir jādiferencē no audzēja procesa.

Sēklas pūslīšu skenēšana tiek veikta suprapubiskajā rajonā ar piepildītu urīnpūsli šķērsgriezumā vai ar TRUS ar taisnās zarnas sensoru.

Tiek atzīmēta burbuļu simetrija, to vienmērīgā struktūra, biezums (ne vairāk kā 1-1,5 cm) un ieslēgumu klātbūtne.

Sēklinieku maisiņa orgānu ultraskaņa ar virspusēju augstfrekvences sensoru tiek veikta ar garenisku, šķērsvirziena un slīpu skenēšanu pārmaiņus no katras puses pa sēklinieku maisiņa anterolaterālo virsmu. Pacients atrodas horizontālā stāvoklī, sēklinieku maisiņš ir pacelts un fiksēts. Epididimija un sēklinieku saites skenēšanu vislabāk veikt pa sēklinieku maisiņa sānu virsmu tuvāk aizmugurējai malai.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Sieviešu dzimumorgānu tuberkuloze

Ultraskaņas izmeklēšana atklāj vispārīgas iekaisuma pazīmes, kas nav specifiskas. Tās ietver:

• šķidruma uzkrāšanās Duglasa telpā (vairāk nekā 10 mm); novērots 69,7% gadījumu ar specifisku procesu un 57,1% gadījumu ar nespecifisku procesu:
• šķidruma uzkrāšanās olvadu lūmenā (hidrosalpinkss): anehogēns ovālas vai retortas formas veidojums (iekaisuma procesa sākumposmā - iegarens, ar garu gaitu - noapaļots, ar sablīvētām sienām);
• olnīcu palielināšanās, neskaidras kontūras, mikrocistiskā struktūra;
• apaļš, nevienmērīgs olvadu-olnīcu veidojums ar neskaidru kontūru piedēkļu projekcijā, kas satur šķidrumu;
• dzemdes pārvietošana uz sāniem.

Tuberkulozei raksturīgi ir šādi simptomi:

• kazeozas masas dzemdes, piedēkļu, parametrija audu projekcijā, kurām ir ehogēna, heterogēna struktūra, dažreiz iekapsulētas;
• kalcifikācijas miometrija, olvadu un olnīcu projekcijā. Endometrija bazālajā slānī kalcifikācijas ir redzamas kā atbalss blīvi ieslēgumi (2–4 mm). To noteikšana ārpus miometrija parasti ir apgrūtināta atbalss blīvu signālu klātbūtnes dēļ no gāzēm piepildītām zarnām.

Ar ultraskaņu netiek atklāti saaugumi, parametritīts un iegurņa peritonīts. Sieviešu dzimumorgānu tuberkuloze tiek diferencēta no olnīcu un paraovārijām cistām, olnīcu, dzemdes un olvadu audzējiem, kalcificētiem endometrija polipiem. Dinamiskā ultrasonogrāfija tiek izmantota sieviešu dzimumorgānu tuberkulozes visaptverošā diagnostikā. To izmanto, lai novērtētu fokālo reakciju uz segmentālo tuberkulīna testu fona. Pozitīvu fokālo reakciju raksturo:

• olnīcu palielināšanās, "izplūdušu" kontūru parādīšanās un olnīcu audu ehogenitātes samazināšanās:
• saktosalpinksa izskats un apjoma palielināšanās;
• brīvā šķidruma izskats un daudzuma palielināšanās Duglasa telpā;
• endometrija proliferācijas inhibīcija (par 0,8 mm vai vairāk).

[ 34 ], [ 35 ]

Retroperitoneālo abscesu ultraskaņas diagnostika mugurkaula tuberkulozes gadījumā

Psoas abscesu ultraskaņas skenēšana tiek veikta, izmantojot garenisko un šķērsvirziena skenēšanu gar priekšējās vēdera sienas sānu virsmu, pacientam atrodoties horizontālā stāvoklī gar gūžas-gurņa muskuli no diafragmas kājām līdz cirkšņa saitei.

Perifēro limfmezglu tuberkulozes ultraskaņas diagnostika

To veic ar augstfrekvences virsmas sensoru, pacientam guļot vai sēžot, pārmaiņus abās pusēs, veicot garenisko un šķērsvirziena skenēšanu. Tiek noteikti šādi parametri:

• mezglu lokalizācija, to atrašanās vieta attiecībā pret sternocleidomastoidālo muskuli;
• lineārie izmēri un daudzums;
• forma un kontūras;
• struktūra (ehogenitāte, viendabīgums, papildu ieslēgumu klātbūtne);
• abscesu un fistulu klātbūtne, to garums;
• limfmezglu kapsulas smaguma pakāpe un biezums, robežu klātbūtne starp tām.

Ārpuspulmonālās tuberkulozes radionuklīdu diagnostika

Radionuklīdu metodēm ir vairākas priekšrocības, kas ļauj noskaidrot gan orgāna struktūru, gan funkciju.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]