Tuberkulozes izmeklēšanas ķirurģiskās metodes

Ķirurģiskās pētniecības metodes ftizioloģijā ir dažādas invazīvas manipulācijas jeb "nelielas" operācijas, izmantojot īpašus ķirurģiskos instrumentus, aprīkojumu un diagnostikas iekārtas.

Neskatoties uz vietējo ftiziologu plašo klīnisko pieredzi un diagnostikas metožu daudzveidību, dažos gadījumos ir jāizmanto pētniecības metodes, kurām nepieciešami īpaši ķirurģiskā personāla apstākļi un prasmes.

Ķirurģiskās izmeklēšanas metožu mērķis ir noteikt vai precizēt tuberkulozes diagnozi, procesa izplatības pakāpi un aktivitāti, komplikāciju esamību vai neesamību. Dažos gadījumos ķirurģiskās izmeklēšanas metodes var izmantot, lai noteiktu vienlaicīgas vai vienlaicīgas slimības.

Ķirurģisko pētījumu metožu mērķi:

• patoloģiskā materiāla iegūšana citoloģiskiem, bakterioloģiskiem vai morfoloģiskiem pētījumiem;
• plaušu, pleiras dobuma, mediastīna, limfmezglu un citu orgānu tieša pārbaude un palpācija (ieskaitot instrumentālu);
• diagnostisko vielu vai zāļu ievadīšana dobumu veidojumos un fistulu traktos.

Visas ķirurģiskās diagnostikas metodes (ņemot vērā izmantoto līdzekļu invazivitātes pakāpi un ieviešanas metodes) ir iedalītas 3 galvenajās grupās: adatu metodes, "nelielas" diagnostikas operācijas un endosķirurģiskas iejaukšanās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Adatu metodes tuberkulozes testēšanai

Adatu izpētes metodes ietver pleiras punkciju un transtorakālo adatas biopsiju.

Adatas ievadīšanai pārbaudāmajā orgānā vai audos ir nepieciešams iepriekš novērtēt topogrāfiski-anatomiskās attiecības un noteikt precīzu punkcijas vietas lokalizāciju, izmantojot starojuma diagnostikas metodes: daudzpozīciju fluoroskopiju, radiogrāfiju, datortomogrāfiju un ultraskaņu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pleiras dobuma punkcija

Pleiras punkcija ir adatas ievietošana pleiras dobumā caur krūškurvja sienas mīkstajiem audiem, lai iegūtu un izvadītu šķidrumu vai gaisu.

Galvenās indikācijas: eksudatīvs vai iekapsulēts pleirīts, pleiras empiēma, intrapleirāla asiņošana, pneimotorakss, hidropneimotorakss.

Katram tuberkulozes ārstam jāzina pleiras punkcijas veikšanas tehnika. Pacienta īpaša sagatavošana nav nepieciešama. Pleiras punkcija tiek veikta pacientam sēdus stāvoklī (ja pacienta stāvoklis to atļauj). Lai paplašinātu starpribu telpas, plecs tiek pārvietots uz augšu un uz priekšu. Manipulācija tiek veikta lokālā infiltrācijas anestēzijā krūškurvja sienas ādai un mīkstajiem audiem. Ja pleiras dobumā ir brīvs šķidrums, klasiskā krūškurvja sienas punkcijas vieta ir septītā vai astotā starpribu telpa starp vidējo padušu un lāpstiņas līniju. Iekapsulētā šķidruma punkcija tiek veikta, ņemot vērā rentgena izmeklējuma vai ultraskaņas datus. Pneimotoraksa gadījumā punkcija tiek veikta pleiras dobuma priekšējās-augšējās daļās.

Pleiras punkcija tiek veikta, izmantojot dažāda garuma un biezuma standarta adatas, kas savienotas ar šļirci ar pārejas vārstu vai silikona caurulīti (lai novērstu gaisa iekļūšanu pleiras dobumā). Adata tiek ievadīta caur starpribu telpu gar pamatā esošās ribas augšējo malu. Punkcijas laikā vēlams pilnībā izņemt visu pleiras dobuma saturu, lai panāktu hermētiskumu. Lai pakāpeniski pārvietotu videnes orgānus, lēnām jāizvada liels daudzums šķidruma. Dažos gadījumos (strutojošs pleirīts, notiekoša intrapleirāla asiņošana, plaušu audu hermētiskuma trūkums) pleiras punkcija tiek pabeigta ar torakocentēzi, skalojot dobumu ar antiseptiskiem šķīdumiem un drenāžu. Punkcijas laikā iegūtā šķidruma paraugi tiek ņemti sterilās mēģenēs bakterioloģiskai izmeklēšanai, šķidruma relatīvā blīvuma, šūnu sastāva, olbaltumvielu un glikozes daudzuma noteikšanai.

Visbiežākā pleiras punkcijas komplikācija ir plaušu punkcija ar pneimotoraksa vai asiņošanas attīstību. Pneimotorakss tiek izvadīts ar atkārtotām pleiras punkcijām, asiņošana parasti apstājas pati no sevis vai pēc hemostatisko līdzekļu lietošanas. Komplikāciju profilakse: rūpīga punkcijas vietas un adatas virziena noteikšana, stingra punkcijas tehnikas ievērošana.

Adatas biopsija

Adatas biopsija dažreiz ir vienīgā metode, kas ļauj noteikt precīzu morfoloģisko diagnozi plaušu, pleiras, perifēro un intratorakālo limfmezglu bojājumu gadījumos. Biopsijas iegūšanai tiek izmantotas speciālas adatas. Var izmantot dažādas pieejas: virspusēju bojājumu konvencionālu punkciju, transbronhiālu, transtorakālu, endosķirurģisku pieeju.

Adatas aspirācijas biopsija ir diagnostikas procedūra, kuras laikā tiek veikta punkcija pārbaudāmajā orgānā vai audos, lai iegūtu šūnu materiālu citoloģiskai izmeklēšanai, to aspirējot adatas lūmenā.

Indikācijas adatas aspirācijas biopsijai: virspusēji vai perifēri limfmezgli, intratorakāli un intrapulmonāli veidojumi tieši blakus krūškurvja sienai.

Virspusējo veidojumu punkcija tiek veikta, ņemot vērā izmeklēšanas un palpācijas datus, parasti bez anestēzijas. Tiek izmantotas regulāras adatas intramuskulārām injekcijām ar kanulu no vienreizējās lietošanas šļirces.

Dziļas (intrapleirālas vai intrapulmonālas) patoloģiskā veidojuma lokalizācijas gadījumā izmeklēšanu veic lokālā anestēzijā, fluoroskopijas vai datortomogrāfijas kontrolē. Tiek izmantotas plānas adatas 10–16 cm garumā. Punkcijas vietu nosaka pēc īsākā attāluma līdz izmeklējamajam audu apgabalam. Adata tiek ievadīta plaušās seklā ieelpā, pēc kuras pacientam lūdz elpot virspusēji un neklepot. Lai novērstu tās lūmena aizsprostošanos ar ādas epidermas vai krūškurvja sienas mīkstajiem audiem, adata tiek ievadīta ar ieliktni. Adatas pozīciju audos kontrolē, izmantojot fluoroskopiju vai datortomogrāfiju. Tas ļauj visprecīzāk noteikt un, ja nepieciešams, mainīt pozīciju. Ieliktni izņem, adatu pievieno šļircei un saturu atsūc. Adatas saturu noņem uz attaukota preparāta un sagatavo uztriepi citoloģiskai izmeklēšanai, ko veic nekavējoties punkcijas laikā (ja nepieciešams, audu aspirāciju var atkārtot nekavējoties).

Diagnozes citoloģiskās pārbaudes efektivitāte, izmantojot adatas aspirācijas biopsiju, ir visaugstākā audzēja procesu diagnostikā un sasniedz 97%. Nevēža slimību gadījumā šī metode ir mazāk efektīva, jo precīzai diagnozei nepieciešama histoloģiska izmeklēšana.

Aspirācijas biopsijas komplikācijas parasti rodas tikai transtorakālās punkcijas gadījumā. Visbiežāk sastopamās komplikācijas ir asiņošana un pneimotorakss. Lai izvairītos no šādām komplikācijām, nedurt dziļus, sakņu bojājumus. Biopsija jāveic pēc iespējas ātrāk, nepieļaujot lielu elpošanas amplitūdu izmeklēšanas laikā.

Kontrindikācijas transtorakālai aspirācijas biopsijai ir asins recēšanas traucējumi, smaga emfizēma, smagas vienlaicīgas sirds un asinsvadu slimības un arteriāla hipertensija.

Adatas punkcijas (trepanācijas) biopsija ir diagnostiska punkcija patoloģiskajam veidojumam, ko veic, lai, izmantojot īpašas adatas, iegūtu audu materiālu histoloģiskai izmeklēšanai.

Indikācijas adatas punkcijas biopsijai ftizioloģijas praksē: apaļi plaušu veidojumi (izslēdzot veidojuma audzēja raksturu), virspusēji izvietoti intrapulmonāli infiltrāti vai perēkļu grupas, hronisks recidivējošs pleirīts ar neskaidru ģenēzi, ko pavada strauja pleiras sabiezēšana.

Kontrindikācijas — līdzīgas aspirācijas biopsijas kontrindikācijām. Transtorakālā punkcijas biopsija tiek veikta, izmantojot dažāda dizaina īpašas biopsijas adatas. Galvenās prasības adatām: lietošanas uzticamība, atraumatiskais raksturs un drošība pacientam, iespēja iegūt audu fragmentu, kas ir pietiekams histoloģiskai izmeklēšanai.

Vairumam biopsijas adatu ir vienāda struktūra: tās sastāv no pašas adatas un stileta, ko izmanto materiāla savākšanai. Manipulācijas laikā stilets tiek izņemts no adatas, uztverts un nogriezts audu gabals, ko pēc tam ievelk adatas lūmenā. Biopsijas uztveršanas un nogriešanas mehānisms ir atkarīgs no stileta konstrukcijas: visbiežāk tiek izmantoti šķelti, āķa un perforēti stileti. Dažos gadījumos materiāla savākšanai tiek izmantoti urbji, tostarp ultraskaņas urbji.

Transtorakālā punkcijas biopsija ir traumatiskāka nekā aspirācijas biopsija. Šajā ziņā svarīga ir adatas trāpījuma precizitāte izmeklējamajos audos, ko kontrolē, izmantojot radioloģiskās diagnostikas metodes. Precīzākās metodes ir datortomogrāfija un polipozicionālā ultraskaņas skenēšana, izmantojot punkcijas adapterus.

Ar punkcijas biopsiju iegūto audu griezumu var izmeklēt, izmantojot citoloģiskās, histoloģiskās, bakterioloģiskās, imūnhistoķīmiskās, elektronmikroskopiskās metodes, kas ievērojami palielina diagnostikas efektivitāti un ticamību. Diagnozes pārbaude, izmantojot transtorakālo adatas biopsiju, ir iespējama 80–90% gadījumu. Metodes efektivitāte ļaundabīgo audzēju diagnostikā ir augstāka nekā iekaisuma slimību diagnozes noteikšanā.

Komplikācijas krūškurvja sienas un pleiras mīksto audu izmeklēšanā ir ārkārtīgi reti. Plaušu punkcijas biopsija ir bīstamāka manipulācija, un dažos gadījumos to var sarežģīt pneimotorakss, plaušu asiņošana, pleirīts, hemotorakss, implantācijas metastāzes, gaisa embolija.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Atvērtas diagnostikas operācijas

Atklātas diagnostiskas operācijas tiek veiktas, ja nepieciešama gan virspusēji novietotu, gan intratorakālu veidojumu biopsija. Ftiziosķirurģiskajā praksē tiek veikta perifēro limfmezglu biopsija, parasternāla mediastinotomija, diagnostiskā torakotomija ar atvērtu plaušu un pleiras biopsiju.

Perifēro limfmezglu biopsija

Perifēro limfmezglu biopsija tiek indicēta gadījumos, kad iepriekšējās manipulācijas nav ļāvušas noteikt diagnozi; visbiežāk tiek pārbaudīti kakla, padušu un cirkšņa limfmezgli. Operācija tiek veikta lokālā anestēzijā vai intravenozā anestēzijā.

Preskalēna (transcervikāla) biopsija ir ķirurģiska audu un limfmezglu, kas atrodas kakla priekšējā skalēna muskuļa virsmā, izņemšana. Paralēli atslēgas kaulam virs tā tiek veikts 3-5 cm liels iegriezums. Histoloģiskai izmeklēšanai tiek izņemti audi ar limfmezgliem. Komplikācijas: zematslēgas kaula vai ārējās jūga vēnas bojājums, pleiras dobuma atvēršanās ar pneimotoraksa attīstību.

Veicot padušu limfmezglu biopsiju, padušu bedrē tiek veikts 3-5 cm iegriezums. Palielinātus limfmezglus ne vienmēr ir viegli izolēt ievērojamā zemādas tauku daudzuma dēļ. Tie jāizņem uzmanīgi, lai nebojātu padušu asinsvadus un nervus.

Pieejamāki ir cirkšņa limfmezgli, kas atrodas tieši zem ādas un kurus var relatīvi viegli izņemt caur nelielu iegriezumu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Atvērta plaušu biopsija

Atklāta biopsija - plaušu, pleiras vai limfmezglu biopsijas iegūšana, atverot krūškurvja dobumu vai mediastīnu. Metodi izmanto difūzu un izplatītu plaušu slimību, pleirīta un nezināmas ģenēzes intratorakālās limfadenopātijas gadījumā, kā arī gadījumos, kad iepriekš veiktās manipulācijas neļāva noteikt diagnozi.

Operācija tiek veikta vispārējā anestēzijā, izmantojot starpribu vai parasternālu pieeju. Operācijas laikā tiek izmantoti tradicionālie ķirurģiskie instrumenti. Ar nelielu iegriezumu (minitorakotomija) dažreiz tiek izmantota videoiekārta un endoķirurģiskie instrumenti (video asistētas operācijas), lai labāk izpētītu pleiras dobumu un veiktu dziļi esošo plaušu vai hilāro limfmezglu biopsiju. Difūzu vai izkliedētu plaušu bojājumu gadījumā tiek veikta skartās plaušu zonas margināla rezekcija. Pleiras bojājumu gadījumā tiek veikta pincetes biopsija no vairākām pleiras daļām. Limfmezglu bojājumu gadījumā tiek veikta viena vai vairāku plaušu saknes un mediastīna mezglu limfadenektomija.

Atklātas biopsijas priekšrocības: augsta uzticamība, iespēja iegūt lielus biopsijas paraugus no vienas vai vairākām pleiras, plaušu vai limfmezglu zonām. Iegūtais materiāls tiek ievietots identificētās tvertnēs un izmantots dažādiem pētījumiem (morfoloģiskiem, bakterioloģiskiem, imūniem). Pēc operācijas pleiras dobumā 1-2 dienas tiek atstāta drenāžas silikona caurule. Atklātas biopsijas komplikācijas ir līdzīgas standarta plaušu operāciju komplikācijām (pneimotorakss, hidrotorakss, hemotorakss, elpošanas mazspēja, infekcija), taču tās ir daudz retāk sastopamas (mazāk nekā 1% gadījumu).

Endosķirurģiskās operācijas

Diagnostikā plaši tiek izmantotas endoķirurģiskās operācijas. Tās tiek veiktas, izmantojot punkcijas vai nelielus iegriezumus, caur kuriem pleiras dobumā vai mediastīnā tiek ievadītas apgaismes un optiskās ierīces, televīzijas kamera un speciāli endoķirurģiskie instrumenti. Ftizioloģijā visplašāk tiek izmantota torakoskopija (pleuroskopija) un mediastinoskopija.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Torakoskopija

Torakoskopija ļauj detalizēti pārbaudīt jebkuru pleiras dobuma daļu un (ja nepieciešams) ņemt biopsijas no dažādām pleiras, plaušu un mediastīna zonām.

Videotorakoskopijai tiek izmantoti torakoskopi ar dažādiem skata leņķiem, videokamera, apgaismotājs, monitors ar krāsu attēlu, ierakstīšanas iekārtas, papildu ķirurģiskais aprīkojums dažādu medicīnisku manipulāciju veikšanai.

Videotorakoskopijas veikšanai nepieciešamie nosacījumi ir pleiras saaugumu neesamība un plaušu sabrukums par 1/2 - 1/3 no tās tilpuma. Operācija visbiežāk tiek veikta vispārējā anestēzijā ar atsevišķu bronhu intubāciju un vienas plaušas izslēgšanu no ventilācijas. Ja krūtīs ir pastāvīgs atlikušais dobums, stingrā plauša tiek saspiesta, izmeklēšana tiek veikta vietējā anestēzijā. Caur trokāru (torakoportu) pleiras dobumā tiek ievietots optiskais torakoskops. Tas ir savienots ar videokameru un tiek pārbaudīta pleiras dobums. Lai veiktu dažādas ķirurģiskas manipulācijas, tiek ievietoti 2-3 papildu manipulācijas trokāri, caur kuriem, izmantojot īpašus endosķirurģiskos instrumentus, tiek veikta biopsija vai nepieciešamās terapeitiskās manipulācijas (saaugumu atdalīšana, dobuma sanācija, patoloģisko veidojumu noņemšana). Pleiras dobuma torakoskopiskais attēls tiek fotografēts vai ierakstīts digitālajā videokamerā.

Videotorakoskopija tiek plaši izmantota dažādu eksudatīvu pleirītu un neskaidras etioloģijas izkliedētu plaušu bojājumu diagnostikā.

Eksudatīvs pleirīts videotorakoskopiju veic jebkurā laikā. Slimības sākumposmā (līdz 2 mēnešiem) tai ir tikai diagnostiska vērtība. Vēlākos posmos (2–4 mēneši) pēc eksudāta organizēšanās ar fibrīna nogulsnēšanos, adhēziju attīstības un dobumu iekapsulēšanas videotorakoskopiju izmanto pleiras dobuma sanitizēšanai ar daļēju pleurektomiju un plaušu dekortikāciju.

Izplatītu plaušu bojājumu gadījumā nav stingri specifiska slimības attēla, tāpēc šādiem pacientiem bieži tiek veikta plaušu biopsija. Videotorakoskopija ļauj ar palielinājumu pārbaudīt jebkuru "aizdomīgu" pleiras dobuma un plaušu zonu. Virspusēju bojājumu gadījumā vienkāršākā un efektīvākā metode ir plaušu biopsija ar pinceti. Plaušās lokalizētu bojājumu gadījumā ir indicēta margināla rezekcija. Izmantojot videotorakoskopu, tiek izvēlēta plaušu zona un ar endoskavotāja palīdzību tā tiek rezektēta.

Komplikācijas: asiņošana, zemādas emfizēma, ilgstoša aerostāzes neesamība. Komplikāciju biežums, ja to veic speciālists ar plašu pieredzi manipulāciju veikšanā, nepārsniedz 1%. Kontrindikācijas videotorakoskopijai: elpošanas mazspēja un pleiras dobuma obliterācija. Metodes trūkumi: nepieciešamība pēc atsevišķas plaušu ventilācijas un plaušu un citu krūškurvja dobuma struktūru palpēšanas neiespējamība.

Mediastinoskopija

Mediastinoskopija ir diagnostiska operācija, kuras laikā tiek pārbaudīta priekšējā mediastīna daļa, izmantojot mediastinoskopu vai videomediastinoskopu, kas pievienots monitoram.

Mediastinoskopija tiek veikta vispārējā anestēzijā. Uz kakla priekšējās virsmas, gar krūšu kaula roktura malu, tiek pārgriezta kakla āda un mīkstie audi līdz trahejas priekšējai sienai. Pretraheālajā telpā ar pirkstu tiek izveidots tunelis, kurā ievieto mediastinoskopu un vizuālas kontroles apstākļos tiek veikta paratraheālo un bifurkācijas limfmezglu punkcija vai izņemšana. Videotehnoloģijas priekšrocības: attēla pieejamība ne tikai ķirurgam, bet arī asistentam, apmācības iespēja, optimāls apgaismojums un attēla skaidrība, iespēja to palielināt un saglabāt datora datubāzē. Lielisks instruments mediastinoskopijas operācijām, kas palīdz palielināt operācijas drošību.

Mediastinoskopiju ftizioloģijā izmanto, lai noskaidrotu neskaidras etioloģijas mediastinālās limfadenopātijas cēloni. To bieži veic sarkoidozes, tuberkulozes un limfogranulomatozes gadījumā. Mediastinoskopijas komplikāciju biežums nepārsniedz 1-2%. Iespējama asiņošana, pneimotorakss, balsenes nervu bojājumi.