Nieru tuberkuloze - simptomi un diagnoze

Nieru tuberkulozes simptomi

Nieru tuberkulozes simptomi diemžēl ir maz un nespecifiski. Parenhimatozajā stadijā, kad iekaisuma perēkļi ir tikai orgānu audos, klīniskās izpausmes var būt minimālas, niecīgas: viegls savārgums, reizēm subfebrila temperatūra. 30–40 % pacientu klīniskās izpausmes var nebūt. Procesam progresējot, var rasties sāpes jostasvietas rajonā, makrohematūrija un dizūrija.

Sāpes skartajā pusē novērojamas 7% pacientu sākotnējā stadijā un 95% - ar progresējošu destruktīvu procesu; tās var būt blāvas sāpes uz infiltratīva iekaisuma progresēšanas fona un pakāpeniski attīstošiem procesiem, kas traucē urīna aizplūšanu no nieres. Kad notiek destrukcijas, nekrotisku kazeozu masu atgrūšana, īpaši ar izmaiņām urīnvada-iegurņa segmentā un urīnvadā, sāpes var atgādināt nieru koliku ar visām tās klīniskajām pazīmēm, ko pavada drebuļi, drudzis, intoksikācijas pazīmes. Tomēr spilgti akūta iekaisuma procesa simptomi nierēs var nebūt.

Nesāpīga makrohematūrija novērojama 17% pacientu. Arteriālā hipertensija kā specifiska nieru bojājuma pazīme rodas 1% novērojumu sākotnējās stadijās un 20% progresējošas tuberkulozes gadījumā. Makroskopiskā hematūrija, saskaņā ar kopsavilkuma statistiku, rodas tikai 8-10% gadījumu, nav masīva un reti kad ir saistīta ar asins recekļu parādīšanos urīnā.

Visbiežāk sastopamie nieru tuberkulozes simptomi ir: dizūrija, bieža sāpīga urinēšana (2% sākotnējās stadijās un 59% subtotālas un pilnīgas destrukcijas gadījumā). Dizūrija rodas agrīna urīnpūšļa bojājuma dēļ. Anamnēze sniedz nozīmīgu informāciju: plaušu, limfmezglu tuberkulozes, eksudatīvā pleirīta, kaulu un locītavu tuberkulozes u.c. anamnēze liek aizdomām par iespējamu nieru tuberkulozi. Ilgstošam kontaktam ar tuberkulozes pacientiem ģimenē un mājās, ražošanas kolektīvos, ieslodzījuma vietās u.c. ir liela anamnētiska nozīme.

Nieru tuberkulozes diagnostika

Plaušu vai citu orgānu tuberkulozes anamnēze; ekstrarenāla tuberkuloze, kas pastāv vienlaikus ar nieru tuberkulozi; tuberkuloze tuviem radiniekiem; kontakts ar tuberkulozes pacientiem; iepriekšējai tuberkulozei raksturīgas izmaiņas, kas atklātas plaušu rentgenoloģiskajā izmeklēšanā - tas viss ļauj aizdomām par nieru slimības specifisko raksturu. Lielākajai daļai pacientu ar nieru tuberkulozi visaptveroša izmeklēšana var atklāt citu orgānu un sistēmu bojājumus specifiska procesa rezultātā. Uroģenitālās tuberkulozes diagnostika un terapija ir īpaši aktuāla mūsdienās, kad mūsu valstī ir izteikta tendence palielināties plaušu tuberkulozes saslimstībai.

Diemžēl diagnoze ne vienmēr tiek noteikta savlaicīgi, kas liedz pacientam iespēju saņemt pilnvērtīgu konservatīvu ārstēšanu un bieži vien slimības iznākumu padara labvēlīgu. Daudzi pacienti ar nesen diagnosticētu nieru tuberkulozi cieš no smagām, progresējošām slimības formām un viņiem nepieciešama nefrektomija. Vēla nieru tuberkulozes diagnoze ir saistīta ne tik daudz ar slimības procesa netipisku vai latentu gaitu, cik ar nepietiekamu informāciju no praktizējošiem ārstiem par šo nopietno un bieži sastopamo slimību.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nieru tuberkulozes laboratoriskā diagnostika

Nieru tuberkulozes laboratoriskā diagnostika spēlē svarīgu lomu. Klīniskās asins analīzes lielākoties nav specifiskas. Enzīmu imūnanalīze ļauj noteikt antivielas pret cilvēka un liellopu mikobaktērijām, tā ir ļoti specifiska tuberkulozes procesa noteikšanai, bet ir bezjēdzīga tā lokalizācijas noteikšanā.

Svarīgu un ticamu informāciju, kas ļauj aizdomām par tuberkulozi, sniedz vispārēja urīna analīze. Tā atklāj pastāvīgu, asi skābu reakciju, proteinūriju (92% pacientu), kas ir nepatiesa, nepārsniedz 0,001 g un nav saistīta ar cilindru veidošanos; ievērojamu leikocitūriju (70–96% pacientu), mazāk izteiktu mikrohematūriju (30–95%), ja nav banālas mikrofloras. Šajā gadījumā ikdienas urīna kultūra, neskatoties uz drošām nieru un urīnceļu iekaisuma pazīmēm, parasti ir sterila (aseptiska piūrija). Jāuzsver, ka aprakstīto laboratorisko pazīmju kombinācijai noteikti vajadzētu brīdināt jebkuru ārstu par specifiskiem tuberkulozes nieru bojājumiem.

Kvantitatīvs urīna tests (Nečiporenko tests) var sniegt ticamākus datus, ja urīns tiek iegūts tieši no skartās nieres, izmantojot kateterizāciju. Šaubīgos gadījumos ir iespējama salīdzinoša leikocitūrijas analīze pirms un provokācijas laikā, ievadot subkutāni tuberkulīnu (Koha testa prototips), kas palielina tā intensitāti specifiska procesa klātbūtnē. Ne mazāk vērtīgi ir tieši no skartās nieres iegūta urīna sēšanas un bakterioloģiskās izmeklēšanas rezultāti.

Nieru tuberkuloze var būt kombinēta ar nespecifisku pielonefrītu, īpaši pacientiem, kuriem veiktas instrumentālas diagnostiskas izmeklēšanas un plaša pretmikrobu terapija. Šāda kombinācija ievērojami sarežģī tuberkulozes procesa atpazīšanu, jo pievienojas sekundāra nespecifiska flora (līdz pat 70% novērojumu), urīna reakcija mainās uz neitrālu vai sārmainu. Vēlamā efekta trūkums uz banālas antibakteriālas un pretiekaisuma terapijas fona pacientiem ar pielonefrītu, pat nespecifiskas floras klātbūtnē, ir indikācija polimerāzes ķēdes reakcijai, urīna kultūrai un bakterioloģiskajiem pētījumiem tuberkulozes diagnosticēšanai.

Vienu no vadošajām šīs slimības diagnostikas metodēm pamatoti var uzskatīt par bakterioloģisku. Šim nolūkam aseptiskos apstākļos medicīnas personāla uzraudzībā rīta urīna porcija tiek savākta sterilā traukā sēšanai uz speciāliem izvēles substrātiem. Tas ļauj pēc 2-3 nedēļām, izmantojot fluorescences mikroskopiju, noteikt mikobaktēriju sākotnējo augšanu un sniegt aptuvenu atbildi, un 2-3 mēnešu laikā iegūt to augšanu, nosakot jutību pret zālēm. Bioloģiskie testi, ievadot pacienta urīnu jūrascūciņai intraperitoneāli un novērojot 2-4 nedēļas, neskatoties uz jutību (tie var būt pozitīvi pat ar ārkārtīgi zemu patogēna titru līdz pat vienai mikobaktērijai), mūsdienās netiek plaši izmantoti ievērojamo finansiālo izmaksu dēļ.

Runājot par jutīgumu (vairāk nekā 1 mikobaktērija 1 ml), tikai urīna polimerāzes ķēdes reakcija var salīdzināties ar bioanalīzes metodi. Pēc 5 stundām nieru tuberkulozi var apstiprināt ar 94% jutīgumu un 100% specifiskumu. Tādējādi mūsdienu apstākļos ticamu tuberkulozes diagnozi var noteikt, tikai izmantojot diagnostikas metodes: urīna polimerāzes ķēdes reakciju, bakterioloģisko (mycobacterium tuberculosis augšana urīna kultūrā) un morfoloģisko, kad nieru audu, urīnceļu un urīnpūšļa sienas biopsijas histoloģiskajā izmeklēšanā tiek atklātas raksturīgas tuberkulozes iekaisuma pazīmes ar Pirogova-Langhansa milzu šūnu klātbūtni.

Tuberkulīna diagnostika

Starp citām diagnostikas metodēm, īpaši šaubīgos gadījumos, tiek izmantoti tā sauktie provokatīvie testi, izmantojot tuberkulīnu. Tā deva šiem nolūkiem parasti ir 20 TE, ja nepieciešams, to var palielināt līdz 100 TE. Pēc subkutānas ievadīšanas fokālo reakciju novērtē, pārbaudot urīnu. Šajā gadījumā iekaisuma specifisko raksturu apstiprina veidoto elementu titra palielināšanās nogulumos, īpaši, pārbaudot nieru urīnu. Dažreiz ir iespējams panākt mikobaktēriju tuberkulozes augšanu. Tā kā tuberkulozes process nierēs bieži ir vienpusējs, un urīnpūslī urīns ir atšķaidīts neskartās nieres dēļ, šūnu, īpaši mikobaktēriju, titrs strauji samazinās, un provokācijas rezultāti, pārbaudot tikai urīnpūšļa urīnu, var būt negatīvi. Tāpēc, ja nepieciešams, ieteicams apvienot provokatīvos tuberkulīna testus ar atbilstošā urīnvada kateterizāciju, lai iegūtu urīnu tieši no nieres, un retrogrādo ureteropielogrāfiju, tādējādi palielinot pētījumu informatīvumu.

Nieru tuberkulozes ultraskaņas diagnostika

Diemžēl šī metode neļauj diagnosticēt nieru tuberkulozes agrīnas izpausmes un ir efektīva tikai destruktīvās, kavernozās procesa formās. Kavernozos nieru bojājumos ir iespējams identificēt noapaļotus ehonegatīvus veidojumus, ko ieskauj blīva ehopozitīva membrāna, jo kavernas robeža, atšķirībā no cistas, ir blīva. Dažreiz kavernas centrā šķidrajā saturā ir redzami atsevišķi ehopozitīvi ieslēgumi neviendabīgā satura dēļ. Ultraskaņas diagnostika neļauj droši diagnosticēt konkrētu procesu nierēs, bet tā ievērojami palīdz noteikt destruktīvo izmaiņu smagumu un precīzu lokalizāciju. Ultraskaņas izmeklējuma rezultāti ļauj precizēt indikācijas citiem staru pētījumiem, kā arī ļauj spriest par konkrēta procesa regresiju vai progresēšanu terapijas laikā.

Nieru tuberkulozes rentgena diagnostika

Pārskata attēlā un vietējās nefrotomogrammās var pamanīt nieru kontūru palielināšanos, kalcifikācijas zonas, biežāk ar nieru daļas vai visas daļas kalcifikāciju. Ekskrēcijas urogrāfija un retrograde ureteropielogrāfija tradicionāli ir ļoti svarīgas, lai iegūtu informāciju par tuberkulozes bojājumu raksturu, lokalizāciju un izplatību.

Nieru tuberkulozes datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana

Daudzspirāļu datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses, īpaši ar kontrastvielu, izmantošana pacientiem ar nieru tuberkulozi ļauj skaidri identificēt parenhīmā esošos destrukcijas perēkļus. Šīs metodes ļauj vizuāli novērtēt destruktīvo perēkļu saistību ar kausveida-iegurņa sistēmu, nieru sinusa elementiem un galvenajiem asinsvadiem, kā arī precizēt reģionālo limfmezglu iesaistīšanos iekaisuma procesā.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nieru tuberkulozes radionuklīdu diagnostika

Radionuklīdu pētījumi (dinamiskā nefroscintigrāfija) sniedz priekšstatu par nieru funkcionālo kapacitāti kopumā un pa segmentiem, novērtējot radiofarmaceitiskā preparāta uzņemšanas dinamiku, uzkrāšanos parenhīmā un izdalīšanos caur urīnceļiem. Šajā gadījumā ir iespējams izmantot izotopu preparātus, kas lielākā mērā ir tropiski nieres asinsvadu, glomerulu un kanāliņu sistēmai. Veiksmīgi tiek izmantotas šādu pētījumu kombinācijas ar tuberkulīna provokāciju. Nieru darbības rādītāju pasliktināšanās pēc tuberkulīna ieviešanas, salīdzinot ar sākotnējiem, netieši norāda uz specifiska bojājuma iespējamību.

Nieru tuberkulozes morfoloģiskā diagnostika

Patoloģiskā procesa fokālā rakstura dēļ nieru biopsija ar sekojošu histoloģisku izmeklēšanu tuberkulozes bojājumu gadījumā ir neefektīva un bīstama infekcijas izplatīšanās dēļ apkārtējos audos. Dizūrijas gadījumā endoskopiski izmeklējumi ar izmainītu gļotādas zonu biopsiju ļauj diagnosticēt tuberkulozes bojājumus. Tomēr vairāk nekā 50% pacientu ar nieru tuberkulozi, pat ja nav redzamu izmaiņu urīnpūšļa gļotādā, veicot rūpīgu endoskopiski iegūto biopsijas paraugu histoloģisku izmeklēšanu, submukozālajā slānī var noteikt milzu Pirogova-Langhansa šūnas, kas norāda uz specifisku bojājumu.

Nieru tuberkulozes diferenciāldiagnoze

Nieru tuberkulozes diferenciāldiagnostika jāveic ar hidronefrozi, ureterohidronefrozi, pielonefrītu, īpaši ar pionefrozes iznākumu un strutainu fistulu klātbūtni jostasvietā. Procesa radiogrāfiskās pazīmes jānošķir no serdes nekrozes, kas sarežģī strutaina pielonefrīta gaitu, serdes vielas anomālijām (sūkļaina niere, kausiņa divertikuls, megakalikss, megakalioze). Izslēgtie destruktīvie perēkļi tuberkulozes gadījumā var būt līdzīgi cistiskiem un blīviem audzējam līdzīgiem veidojumiem parenhīmā, deformējot nieres un kausiņa-iegurņa sistēmas kontūras. Vadošajam kritērijam jābūt klīnisko, laboratorisko, ultraskaņas, radioloģisko un citu datu kombinācijai. Pastāvīgai dizūrijai un piūrijai jābūt indikācijai, lai izslēgtu banālu hronisku iekaisumu, izmantojot laboratoriskos urīna testus divās (vīriešiem - trīs, ar prostatas sekrēcijas pētījumu) porcijās un bakterioloģiskos izmeklējumus, kā arī uretrocistoskopiju un endovezikālu biopsiju.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]