Mantū tests

Mantoux testa veikšanai tiek izmantotas īpašas vienreizējās lietošanas tuberkulīna šļirces ar plānām, īsām adatām un īsu, slīpu griezumu.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikācijas Mantoux testam

Masveida tuberkulīna diagnostikas gadījumā visiem bērniem un pusaudžiem, kas vakcinēti ar BCG, neatkarīgi no iepriekšējā rezultāta, reizi gadā tiek veikts Mantoux tests ar 2 TE. Pirmo Mantoux testu bērns veic 12 mēnešu vecumā. Bērniem, kas nav vakcinēti ar BCG, Mantoux tests tiek veikts no 6 mēnešu vecuma reizi sešos mēnešos, līdz bērns saņem BCG vakcināciju, un pēc tam saskaņā ar vispārpieņemto metodi reizi gadā.

Mantū testu var izmantot arī individuālai tuberkulīna diagnostikai. To veic bērnu poliklīnikas, somatisko un infekcijas slimnīcu apstākļos tuberkulozes un citu slimību diferenciāldiagnostikai, hronisku slimību gadījumā ar lēnu, viļņveidīgu gaitu, tradicionālo ārstēšanas metožu neefektivitātes gadījumā un papildu infekcijas vai tuberkulozes riska faktoru klātbūtnē (kontakts ar pacientu ar tuberkulozi, vakcinācijas pret tuberkulozi trūkums, sociālie riska faktori utt.).

Turklāt vispārējā veselības aprūpes tīklā divas reizes gadā Mantoux tests tiek veikts bērnu un pusaudžu grupās:

• pacientiem ar cukura diabētu, kuņģa čūlu un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, asins slimībām, sistēmiskām slimībām; HIV inficētiem pacientiem, kuri saņem ilgstošu hormonālo terapiju (ilgāk par 1 mēnesi);
• ar hroniskām nespecifiskām slimībām (pneimonija, bronhīts, tonsilīts), nezināmas etioloģijas subfebrīla temperatūra;
• nav vakcinēts pret tuberkulozi neatkarīgi no bērna vecuma;
• bērni un pusaudži no sociālā riska grupām, kuri atrodas iestādēs (patversmēs, centros, uzņemšanas centros) un kuriem nav medicīniskās dokumentācijas (uzņemot iestādē, pēc tam divas reizes gadā 2 gadus).

Veicot individuālu tuberkulīna diagnostiku, tiek noteikts jutības slieksnis pret tuberkulīnu - zemākā tuberkulīna koncentrācija, uz kuru organisms reaģē ar pozitīvu reakciju. Lai noteiktu jutības slieksni pret tuberkulīnu, tiek izmantots intradermāls Mantoux tests ar dažādiem sausa attīrīta tuberkulīna atšķaidījumiem.

Bērniem ar aizdomām par specifiskiem acu bojājumiem, lai izvairītos no fokālās reakcijas, ieteicams sākt tuberkulīna diagnostiku ar ādas vai intradermāliem testiem ar 0,01 un 0,1 TE.

Tuberkulīna ādas testiem (plāksterim, ziedei) pašlaik ir lielāka vēsturiska nozīme, tos reti izmanto, biežāk ādas tuberkulozes diagnostikai vai gadījumos, kad kādu iemeslu dēļ nav iespējams izmantot biežāk sastopamos ādas un intradermālos tuberkulīna testus. Arī Pirquet tests tiek reti izmantots.

Grinčara un Karpilovska pakāpeniskais ādas tests (GST) tiek veikts, ja nepieciešama diferenciāldiagnostika, lai noskaidrotu tuberkulīna alerģijas raksturu un novērtētu piemērojamo ārstēšanu.

Tests ar tuberkulīna subkutānu ievadīšanu ir indicēts, ja nepieciešams noteikt elpošanas orgānu tuberkulozes aktivitāti, kā arī etioloģiskai diagnostikai un tuberkulozes aktivitātes noteikšanai ekstrapulmonālās vietās.

Mantū testa procedūra

Tuberkulīna ampulu rūpīgi noslauka ar marli, kas samērcēta 70% etilspirtā, pēc tam ampulas kakliņu aizlīmē ar nazi ampulu atvēršanai un nolauž. Tuberkulīnu no ampulas savāc ar šļirci un adatu, ko pēc tam izmanto Mantū testa veikšanai. Šļircē iesūc 0,2 ml zāļu (t.i., 2 devas), pēc tam šķīdumu izvada sterilā vates tamponā līdz 0,1 ml atzīmei. Nav pieļaujams šķīdumu izvadīt adatas aizsargvāciņā vai gaisā, jo tas var izraisīt medicīnas personāla alerģisku reakciju. Pēc atvēršanas tuberkulīna ampula ir piemērota lietošanai ne ilgāk kā 2 stundas, ja to uzglabā aseptiskos apstākļos.

Intradermālo testu veic tikai procedūru telpā. Pacients atrodas sēdus stāvoklī. Ādas laukumu apakšdelma vidējās trešdaļas iekšējā virsmā apstrādā ar 70% etilspirta šķīdumu, nosusina ar sterilu vates tamponu, tuberkulīnu injicē stingri intradermāli, adatu ar griezumu uz augšu ievadot izstieptās ādas augšējos slāņos paralēli tās virsmai. Pēc adatas cauruma ievietošanas ādā no šļirces injicē 0,1 ml tuberkulīna šķīduma (t.i., vienu devu). Injekcijas vieta netiek atkārtoti apstrādāta ar spirtu, jo injekcijas vietas inficēšanās risks ir zems (PPD-L satur hinizolu). Pareizi veicot procedūru, ādā veidojas papule "citrona mizas" formā ar vismaz 7-9 mm diametru, bālganā krāsā, kas drīz vien izzūd.

Mantū testu veic speciāli apmācīta medmāsa, kā norādījis ārsts. Reakciju novērtē ārsts vai apmācīta medmāsa pēc 72 stundām. Rezultāti tiek ievadīti šādās reģistrācijas veidlapās: Nr. 063/u (vakcinācijas karte). Nr. 026/u (bērna medicīniskā karte). Nr. 112/u (bērna attīstības vēsture). Tiek atzīmēts ražotājs, partijas numurs, tuberkulīna derīguma termiņš, testa datums, zāļu ievadīšana labajā vai kreisajā apakšdelmā un testa rezultāts (infiltrāta vai papulas izmērs milimetros, ja infiltrāta nav - hiperēmijas izmērs).

Pareizi organizēti, 90–95% administratīvās teritorijas bērnu un pusaudžu populācijas katru gadu būtu jāaptver ar tuberkulīna diagnostiku. Organizētās grupās masveida tuberkulīna diagnostiku iestādēs veic vai nu speciāli apmācīts medicīnas personāls, vai arī izmantojot komandas metodi, kas ir vēlamāka. Izmantojot komandas metodi, bērnu klīnikas veido komandas - divas medmāsas un ārsts. Neorganizētiem bērniem Mantū tests tiek veikts bērnu klīnikas apstākļos. Lauku apvidos tuberkulīna diagnostiku veic rajona lauku slimnīcas un feldšeru-vecmāšu punkti. Tuberkulīna diagnostikas metodisko vadību veic prettuberkulozes dispansera (biroja) pediatrs. Ja prettuberkulozes dispansera (biroja) nav, darbu veic bērnu ambulatorās nodaļas vadītājs (rajona pediatrs) kopā ar rajonaftiziatrs.

Reaģējot uz tuberkulīna ieviešanu, iepriekš sensibilizētas personas organismā attīstās lokāla, vispārēja un/vai fokāla reakcija.

• Tuberkulīna ievadīšanas vietā veidojas lokāla reakcija, kas var izpausties kā hiperēmija, papulas, infiltrāti, pūslīši, pūslīši, limfangīts un nekroze. Lokālai reakcijai ir diagnostiska nozīme tuberkulīna ievadīšanas gadījumā caur ādu un intradermāli.
• Vispārējo reakciju raksturo vispārējas izmaiņas cilvēka organismā, un tā var izpausties kā veselības stāvokļa pasliktināšanās, paaugstināta ķermeņa temperatūra, galvassāpes, artralģija, izmaiņas asins analīzēs (monocitopēnija, disproteinēmija, neliels ESR paātrinājums utt.). Vispārējā reakcija visbiežāk attīstās, ievadot tuberkulīnu subkutāni.
• Fokāla reakcija attīstās pacientiem, kuri atrodas konkrēta bojājuma perēklī – dažādas lokalizācijas tuberkulozes perēkļos. Plaušu tuberkulozes gadījumā fokālā reakcija var izpausties kā hemoptīze, pastiprināts klepus un saaukstēšanās simptomi, krēpu daudzuma palielināšanās, sāpes krūtīs; ekstrapulmonālas tuberkulozes gadījumā – iekaisuma izmaiņu pastiprināšanās tuberkulozes bojājuma zonā. Līdztekus klīniskajām izpausmēm rentgenizmeklēšanā var konstatēt perifokāla iekaisuma pastiprināšanos ap tuberkulozes perēkļiem. Fokālā reakcija ir izteiktāka, ievadot tuberkulīnu subkutāni.

Mantū testa rezultāts tiek novērtēts pēc 72 stundām. Papulas vai hiperēmijas diametru milimetros mēra ar caurspīdīgu lineālu. Lineāls ir novietots perpendikulāri apakšdelma asij. Lai pareizi interpretētu rezultātus, nepieciešams ne tikai vizuāli novērtēt reakciju, bet arī palpēt tuberkulīna injekcijas vietu, jo ar vāji izteiktu papulu, kas nedaudz pacelta virs ādas līmeņa, un bez hiperēmijas reakciju var novērtēt kā negatīvu. Ja hiperēmija sniedzas ārpus papulas robežām, viegls spiediens ar īkšķi uz reakcijas zonas ļauj īslaicīgi noņemt hiperēmiju un izmērīt tikai papulu.

[ 3 ]

Pirquet tests

Tests ir sausa, attīrīta tuberkulīna, kas atšķaidīts līdz 100 tūkstošu TE saturam 1 ml, uzklāšana uz ādas. Ādas skarifikācija tiek veikta, uzpilinot uz ādas šo tuberkulīna šķīdumu. Rezultāts tiek novērtēts pēc 48–72 stundām.

Mantoux testa rezultātu novērtēšana

Testa rezultātus var novērtēt šādi:

• negatīva reakcija - pilnīga infiltrāta (papulas) un hiperēmijas neesamība, ir pieļaujama dūriena reakcija 0-1 mm;
• apšaubāma reakcija - infiltrāts (papule) ar izmēru 2-4 mm vai jebkura izmēra hiperēmija bez infiltrāta;
• pozitīva reakcija - infiltrāts (papula) 5 mm vai lielāks, kā arī pūslīši, limfangīts un bojājumi (vairākas jebkura izmēra papulas ap tuberkulīna injekcijas vietu):
  • vāji pozitīvs - papulas izmērs 5-9 mm:
  • vidēja intensitāte - papulas izmērs 10-14 mm;
  • izteikts - papulas izmērs 15-16 mm;
  • hipererģisks - papulas izmērs bērniem un pusaudžiem ir 17 mm un lielāks, pieaugušajiem - 21 mm un lielāks, kā arī vezikulāri nekrotiskas reakcijas, limfangīts un lobīšanās neatkarīgi no papulas lieluma.

Mūsu valstī visa bērnu populācija noteiktā laikā tiek vakcinēta pret tuberkulozi saskaņā ar vakcinācijas kalendāru. Pēc BCG vakcīnas ieviešanas organismā attīstās arī DTH, kā rezultātā reakcijas ar 2 TE attīrīta tuberkulīna standarta atšķaidījumā kļūst pozitīvas - attīstās tā sauktā pēcvakcinācijas alerģija (PVA). Pozitīvas reakcijas parādīšanās organisma spontānas inficēšanās rezultātā tiek uzskatīta par infekciozu alerģiju (IA). Mantoux testu rezultātu izpēte dinamikā kombinācijā ar datiem par BCG vakcinācijas laiku un biežumu parasti lielākajā daļā gadījumu ļauj veikt diferenciāldiagnozi starp PVA un IA.

Pozitīvi Mantoux testa rezultāti tiek uzskatīti par PVA šādos gadījumos:

• pozitīvu un apšaubāmu reakciju parādīšanās uz 2 TE pirmajos 2 gados pēc iepriekšējās vakcinācijas vai revakcinācijas ar BCG;
• Papulas lieluma pēc tuberkulīna ievadīšanas korelācija ar BCG pazīmes (rētas) lielumu pēc vakcinācijas; papula līdz 7 mm atbilst rētām līdz 9 mm, bet papula līdz 11 mm - rētām, kas lielākas par 9 mm.

Mantū testa rezultāts tiek uzskatīts par IA (GRT) šādos gadījumos:

• negatīvas reakcijas pāreja uz pozitīvu, kas nav saistīta ar BCG vakcināciju vai revakcināciju. - tuberkulīna testu "konversija";
• papulas izmēra palielināšanās par 6 mm vai vairāk viena gada laikā bērniem un pusaudžiem ar tuberkulīna pozitīvu testu;
• pakāpeniska, vairāku gadu laikā, jutības palielināšanās pret tuberkulīnu, veidojoties vidējas intensitātes vai smagām reakcijām;
• 5-7 gadus pēc vakcinācijas vai revakcinācijas ar BCG, pastāvīga (3 gadus vai ilgāk) jutība pret tuberkulīnu tādā pašā līmenī bez tendences izbalēt - monotona jutība pret tuberkulīnu;
• jutības pret tuberkulīnu izzušana pēc iepriekšējas IA (parasti bērniem un pusaudžiem, kurus iepriekš novēroja ftiziatriskais pediatrs un kuri saņēma pilnu profilaktiskās ārstēšanas kursu).

Pamatojoties uz masveida tuberkulīna diagnostikas rezultātiem dinamikā bērnu un pusaudžu vidū, tiek izdalītas šādas kontingentu grupas:

• neinficēti - tie ir bērni un pusaudži, kuriem ir ikgadēji negatīvi Mantoux testa rezultāti, kā arī pusaudži, kuriem ir PVA;
• Bērni un pusaudži, kas inficēti ar Mycobacterium tuberculosis.

Lai laikus atklātu tuberkulozi un savlaicīgi to novērstu, ir svarīgi reģistrēt organisma primārās inficēšanās brīdi. Tas nerada grūtības, kad negatīvas reakcijas pārvēršas pozitīvās, kas nav saistītas ar vakcināciju vai revakcināciju ar BCG. Šādi bērni un pusaudži jānosūta pie ftiziatra savlaicīgai pārbaudei un profilaktiskai ārstēšanai. Profilaktiska specifiska ārstēšana 3 mēnešu garumā primārās inficēšanās agrīnajā periodā novērš lokālu tuberkulozes formu attīstību. Mūsdienās tuberkulozes īpatsvars bērniem un pusaudžiem, kas atklāts "pagrieziena punkta" periodā, ir no 15 līdz 43,2%.

Ir pierādīta tuberkulozes attīstība bērniem un pusaudžiem, palielinoties jutībai pret tuberkulīnu par 6 mm vai vairāk gadā. Tika ierosināts šādus bērnus un pusaudžus ārstēt arī profilaktiski 3 mēnešus.

Inficētam bērnam paaugstināta jutība pret tuberkulīnu hiperergijas gadījumā norāda uz augstu lokālas tuberkulozes attīstības risku. Šiem pacientiem tiek veikta arī konsultācija ar ftiziologu, veicot padziļinātu tuberkulozes pārbaudi un pieņemot lēmumu par profilaktiskās ārstēšanas iecelšanu.

Bērniem un pusaudžiem ar monotonām reakcijām uz tuberkulīnu kombinācijā ar diviem vai vairākiem tuberkulozes attīstības riska faktoriem ir jāapspriežas arī ar ftiziatru, veicot padziļinātu tuberkulozes pārbaudi.

Ja ir grūti interpretēt jutības pret tuberkulīnu raksturu, bērni tiek pakļauti iepriekšējai novērošanai 0. grupas ambulancē, obligāti ieviešot ārstēšanas un profilakses pasākumus pediatriskajā jomā (hiposensitizācija, infekcijas perēkļu sanitārija, attārpošana, remisijas perioda sasniegšana hronisku slimību gadījumā) pediatriskā ftiziatra uzraudzībā. Atkārtota pārbaude ambulancē tiek veikta pēc 1-3 mēnešiem.

Tuberkulīna jutības pētījums bērniem un pusaudžiem ar aktīvām tuberkulozes formām, kā arī inficētajiem (pamatojoties uz masveida un individuālu tuberkulīna diagnostiku kombinācijā ar klīniskajiem un radioloģiskajiem datiem) ļāva ierosināt algoritmu pacientu uzraudzībai atkarībā no tuberkulīna jutības rakstura un tuberkulozes riska faktoru klātbūtnes.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]