Tuberkulozes instrumentālā diagnostika

Neskatoties uz pacientu izmeklēšanas metožu pārpilnību, elpošanas orgānu tuberkulozes savlaicīga diagnostika joprojām ir sarežģīta klīniska problēma. Kļūdas tuberkulozes un citu, pat visizplatītāko, elpošanas orgānu slimību atpazīšanā ir vienotas un raksturīgas. To cēloņi nav tik acīmredzami, kā parasti tiek uzskatīts. Tas nav tikai nepietiekamas izglītības vai praktisko iemaņu trūkuma jautājums ārstu vidū: plaušu slimību diagnostika ir sarežģīta klīniska problēma pārliecinošu objektīvu iemeslu dēļ.

Pirmkārt, tā ir plaušu slimību pavadošo simptomu klīniskā universālums: visdažādāko slimību klīniskā aina vienmēr sastāv no elpošanas un intoksikācijas sūdzību kombinācijas. Tajā pašā laikā visas plaušu slimības ir ļoti dažādas iespējamo gaitas variantu ziņā un var noritēt gan strauji, gan pakāpeniski, lēni, kas lielā mērā ir saistīts ar pacienta ķermeņa īpašībām, viņa reaktivitātes raksturu. Līdzīgi elpošanas traucējumu patogenēzes mehānismi lielākajā daļā plaušu slimību arī sarežģī diagnozi. Tomēr bieži tiek aizmirsts, ka aiz katra nozoloģiskās formas nosaukuma slēpjas diezgan raksturīgas slimības morfoloģiskās izpausmes - audu reakcijas, kas nosaka klīnisko traucējumu ģenēzi. Tikai ņemot vērā slimības morfoloģiskā pamata un esošo klīnisko izpausmju saistību, ir iespējams droši diagnosticēt plaušu patoloģiju.

Šajā sakarā ir nepieciešams standartizēt diagnostikas pētījumus un rūpīgi uzraudzīt diagnostikas procedūru pilnīgu ieviešanu: izstrādāt plaušu slimību diferenciāldiagnostikas principus, pamatojoties uz mūsdienīgām pētījumu metodēm, kas pieejamas plašam praktiskās ftizioloģijas un pulmonoloģijas iestāžu lokam, un paļaujoties uz vienotu klīnisko un morfoloģisko pieeju konstatēto izmaiņu novērtēšanai.

Mūsdienu klīniskā diagnostika ir sarežģīta jēdzienu sistēma, kas ilgstoši nosaka tuberkulozes pacienta likteni. Tuberkulozes diagnoze veic reģistrācijas-statistikas, epidemioloģiskās, klīniskās un prognostiskās funkcijas. Tas nosaka pacienta izmeklēšanas sarežģītību, jo pat visinformatīvākā pētījumu metode nesniedz tūlītēju atbildi uz visiem jautājumiem, kuriem nepieciešams risinājums. Tajā pašā laikā klīnisko problēmu risināšanā pastāv secība, kas nosaka skaidru pacienta izmeklēšanas shēmu. Mūsdienu tuberkulozes diagnostikas sastāvdaļas

• nozoloģiskā diagnoze.
• medicīniskā vēsture,
• klīniskā forma,
• procesa lokalizācija un ilgums,
• komplikācijas,
• funkcionālie traucējumi,
• fona slimības,
• pacienta lipīgums (baktēriju izdalīšanās).
• Patogēna īpašības, galvenokārt zāļu jutība.

Tuberkulozes diagnostikai mūsdienās ir plašs pētījumu metožu klāsts. Tas ir saistīts ar pašu tuberkulozes būtību - slimību ar sarežģītu patogenezi, izpausmju polimorfismu, kas attīstībā iziet cauri vairākiem posmiem. Katrai no metodēm ir organizatoriski, medicīniski, ekonomiski un psiholoģiski ierobežojumi, tāpēc tikai vienas no tām izcelšana par galveno var nodarīt lielu kaitējumu, jo šajā gadījumā ievērojama daļa pacientu, kuriem šī metode ir acīmredzami neefektīva, izkrīt no ārsta redzesloka.

Tuberkulozei raksturīgo orgānu un audu izmaiņu identificēšana

• Netiešās metodes:
  • Anamnēze un fiziskā apskate:
  • bioķīmiskie pētījumi;
  • funkcionālie pētījumi.
• Tiešās metodes — strukturālo izmaiņu vizualizācija:
  • audos - morfoloģiskā diagnostika;
  • orgānos - staru diagnostika.

Tuberkulozes patogēna noteikšana

• Netiešās metodes:
  • tuberkulīna diagnostika;
  • prettuberkulozes antivielu noteikšana;
  • γ-interferona izdalīšanās pētījums M. tuberculosis specifisku antigēnu ietekmē.
• Tiešās metodes:
  • bakterioskopiskā diagnostika;
  • bakterioloģiskā diagnostika;
  • M. tuberculosis antigēnu noteikšana;
  • molekulārās bioloģijas metodes.

Visas tuberkulozes diagnostikas metodes var iedalīt divās grupās. Pirmā, kas ir kopīga visām slimībām, ietver metodes, kuru pamatā ir noteiktu organisma izmaiņu noteikšana, kas raksturīgas konkrētai slimībai. Tuberkulozes gadījumā šāda veida tiešās metodes ir morfoloģiskās un staru metodes, netiešās metodes ir klasiskās pacienta tiešās izmeklēšanas metodes, dažādi laboratoriskie pētījumi (klīniskie, bioķīmiskie, daži imunoloģiskie utt.), funkcionālās diagnostikas metodes.

Otro grupu, ko izmanto tikai infekcijas slimību gadījumā, veido metodes, kuru mērķis ir atrast un identificēt patogēnu. Tās var būt gan tiešas metodes, piemēram, diagnostiskā materiāla mikroskopija, mikroorganismu kultūras izolēšana, gan metodes, kas ļauj netieši noteikt tā klātbūtni organismā (piemēram, ar specifisku antivielu klātbūtni).

Ir acīmredzams, ka netiešo un tiešo metožu diagnostiskā vērtība nav līdzvērtīga. Tomēr katras no tām piemērošanas joma ir diezgan definēta un atbilst noteiktiem diagnostikas uzdevumiem.

Jāuzsver, ka ir jānošķir diagnostikas metodes, par kurām mēs runājam, un diagnostiskā materiāla iegūšanas metodes. Tādējādi bronhoskopijas laikā iegūtā skalošanas šķidruma izpēti var veikt ar imunoloģiskām, bioķīmiskām, citoloģiskām metodēm; perifērā limfmezgla biopsijas izpēti - ar histoloģiskām un mikrobioloģiskām metodēm utt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Plaušu slimību diagnostikas posmi

Pacienta primārās visaptverošās izmeklēšanas, kas tiek veikta pēc izmaiņu atklāšanas plaušu audos, mērķis ir noteikt iespējamu diagnozi vai vismaz sašaurināt diferencēto slimību loku līdz divām vai trim. Šajā izmeklēšanas posmā jānosaka arī funkcionālo traucējumu pakāpe un jāidentificē fona slimības, kas var ietekmēt ārstēšanas taktikas izvēli un/vai ierobežot otrā posma diagnostikas metožu izmantošanu. Šo pētījumu kopumu var veikt gan stacionārā, gan ambulatorā vidē. Izmeklēšanas primārā posma ilgums, ņemot vērā transbronhiālas plaušu biopsijas histoloģisko preparātu sagatavošanai nepieciešamo laiku, nedrīkst pārsniegt 10–14 dienas.

Ja pēc pirmā izmeklēšanas posma diagnostikas grūtības saglabājas, ir jāpāriet uz sarežģītākām tehniskām metodēm, kas ir mazāk pieejamas praktiskām medicīnas iestādēm, dārgākas un bieži vien apgrūtinošākas pacientam, un tāpēc to lietošanai jābūt individuālai.

Elpošanas orgānu tuberkulozes radioloģiskā diagnostika

Pēc tam, kad V. K. Rentgens atklāja rentgenstarus, vairāk nekā 70 gadus vienīgā staru metode tuberkulozes diagnostikai bija radioloģiskā. Trīs ftiziologu, radiologu un morfologu paaudzes rūpīgi pētīja klīnisko un radioloģisko ainu un vilka radioloģiskās un morfoloģiskās paralēles dažādu orgānu un sistēmu tuberkulozē. Aktīva datortomogrāfijas (DT), ultraskaņas un nedaudz vēlāk magnētiskās rezonanses attēlveidošanas (MRI) ieviešana klīniskajā praksē (20. gadsimta 70. gadu vidū) un mūsdienu radionuklīdu diagnostika pacēla visu tuberkulozes formu un stadiju staru diagnostiku jaunā kvalitatīvā līmenī. Rezultātā tika izveidota jauna specialitāte - tuberkulozes staru diagnostika. Tas tika darīts, neskatoties uz to, ka ne visas jaunās tehnoloģijas ir balstītas uz rentgenstaru izmantošanu. Rentgenstaru vai ultraskaņas atšķirīgā daba netika reducēta līdz vienam saucējam, bet gan medicīniskam attēlam displeja ekrānā. Saskaņā ar PVO definīciju medicīniskais attēls ir iekšējo orgānu attēlu kopums, kas iegūts, izmantojot elektromagnētiskos viļņus vai citas elastīgas vibrācijas. Šo attēlu iegūst ar visizplatītākajām pētījumu metodēm - rentgenu, radionuklīdu, ultraskaņu, magnētisko rezonansi, termogrāfisko.

Ārsts ar labu rentgenradioloģijas pamatapmācību neapšaubāmi būs efektīvāks visa diagnostikas tehnoloģiju klāsta apgūšanā. Specialitāšu sadrumstalotības process diagnostiskās radioloģijas jomā var izraisīt organizatorisku nevienlīdzību, kuras dēļ cieš visaptveroša racionāla pieeja visu staru diagnostikas līdzekļu izmantošanai dažādās situācijās un līdz ar to cieš diagnostika kopumā. Klīnicistam ir jāsaprot, ka diagnozes noteikšanai nemaz nav nepieciešams izmantot visu ļoti dārgo tehnoloģiju arsenālu, un īsākā ceļa noteikšana mērķa sasniegšanai ir staru diagnostikas pārstāvju kompetencē.

Vēl nesen fluorogrāfija (attēla fotografēšana no rentgena ekrāna uz filmas) tika izmantota, lai masveida populācijas skrīninga laikā identificētu personas ar aizdomīgām izmaiņām elpošanas sistēmā. Atkarībā no ierīces tika iegūti kadri ar izmēriem 70x70 mm vai 100x100 mm. Metodei ir augsta produktivitāte, taču tai ir vairāki tehniski ierobežojumi (jo īpaši tā nepietiekami skaidri parāda mazus patoloģiskus veidojumus). Tāpēc, pamatojoties uz to, nebija iespējams precīzi diagnosticēt tuberkulozi; bija nepieciešama papildu staru izmeklēšana. Ieviešot digitālo fluorogrāfiju, kļuva pieejamas tādas iespējas kā plašs dinamiskais diapazons un augsta kontrasta jutība, datorizētas attēlu apstrādes iespēja, kas ļāva droši noteikt pat nelielas izmaiņas dažāda blīvuma bioloģiskajos audos. Tajā pašā laikā pacienta starojuma slodze samazinājās 10 vai vairāk reizes, salīdzinot ar standarta filmu fluorogrāfiju, un 2-3 reizes, salīdzinot ar lielformāta radiogrāfiju. Metodes efektivitāti nosaka attēla iegūšanas ātrums (vairākas sekundes), attēla defektu pilnīga neesamība (8–15% ar filmu fluorogrāfiju), dārgu fotofilmu, fotolaboratorijas iekārtu un reaģentu izmantošanas izslēgšana, kā arī rezultātu arhivēšanas uzticamība.

Rentgenogrāfija ir galvenā primārā staru terapijas metode elpošanas orgānu tuberkulozes diagnozes apstiprināšanai. Metode, ja tiek ievērotas tehniskās prasības, ir ļoti standartizēta, ļauj vizuāli un ātri attēlot un droši arhivēt pētījuma rezultātus. Vēl viena priekšrocība ir pētījuma relatīvā lētība ar augstu informācijas saturu. Dažiem pacientiem metode sniedz pietiekamu informāciju diagnozes noteikšanai.

Lai precizētu radiogrāfijas atklāto izmaiņu raksturu, tiek izmantota rentgena (gareniskā) tomogrāfija - iegūstot plaušu audu un mediastīna orgānu slāņu pa slānim attēlus, kas ļauj precīzāk definēt patoloģisko izmaiņu struktūru.

Pamatojoties uz radiogrāfiskajiem un tomogrāfiskajiem datiem, ir izveidojusies "vadošā radiogrāfiskā sindroma" koncepcija, kuras ietvaros tiek veikta dažādu elpceļu tuberkulozes klīnisko formu diferenciāldiagnostika. Šīs pašas metodes kalpo, lai noteiktu tuberkulozes izmaiņu dinamiku ārstēšanas laikā, un to rezultāti ir viens no terapijas kursa efektivitātes kritērijiem (infiltrācijas rezorbcija, sabrukšanas dobuma slēgšana).

Rentgenu neizmanto elpošanas orgānu tuberkulozes atklāšanai un diagnosticēšanai. Tomēr iespēja veikt izmeklējumus no vairākām pozīcijām un vairākās projekcijās, veicot tiešu kontaktu ar pacientu, ļāva tai saglabāt papildu metodes vērtību, īpaši, ja ir aizdomas par šķidruma vai gaisa atrašanos pleiras dobumā. Elektronoptisko pārveidotāju, videoieraksta ierīču ieviešana ļāva samazināt starojuma slodzi, tāpēc metode tiek plaši izmantota kā palīgmetode punkcijas un endoskopiskās biopsijās, kā arī elpošanas orgānu funkcionālajai novērtēšanai.

Datortomogrāfija

Datortomogrāfijas straujā attīstība ļauj runāt par jaunu posmu visu lokalizāciju tuberkulozes rentgenodiagnostikā. Datortomogrāfija ir fundamentāla elpceļu slimību staru diagnostikas metode, īpaši smalku morfoloģisku struktūru atpazīšanā. Datortomogrāfijai tiek piešķirta svarīga un daudzos gadījumos galvenā vieta krūšu kurvja orgānu tuberkulozes kompleksajā diagnostikā.

Metode ļauj noteikt tuberkulozes procesa lokalizāciju, izplatību un komplikācijas, nepalielinot starojuma slodzi. Vienlaikus spirālveida skenēšanas tehnoloģija ļauj konstruēt izmeklējamo struktūru trīsdimensiju attēlus, tostarp zonas, kas nav redzamas klasiskajai radioloģijai. Ir iespējams ticami noteikt patoloģisko izmaiņu blīvumu ar augstu izšķirtspējas pakāpi un izvairīties no summēšanas efekta. KT ieviešana ir novedusi pie izmaiņām diagnostikas algoritmā: izmeklējot plaušas, tās aprobežojas ar tiešu rentgenogrammu un krūškurvja KT. Izmantojot KT, samazinās nepieciešamība pēc daudzām sarežģītām invazīvām diagnostikas metodēm.

Indikācijas

Indikācijas datortomogrāfijai bērniem ar primāro tuberkulozi:

• bērnu, kuriem ir risks inficēties ar Mycobacterium tuberculosis, inficēšanās;
• "neliela" intratorakālo limfmezglu tuberkulozes forma adenopātijas vizualizācijas nolūkā;
• procesa lokalizācijas noteikšana, izplatība, mezglu struktūra, apkārtējo audu stāvoklis;
• primārā tuberkulozes kompleksa un intratorakālo limfmezglu tuberkulozes aktivitātes pazīmju noskaidrošana;
• zāļu negatīva intratorakālo limfmezglu un primārā tuberkulozes kompleksa tuberkuloze;
• diferenciāldiagnostikas veikšana;
• ķirurģiskas iejaukšanās indikāciju un apjoma precizēšana.

Indikācijas datortomogrāfijai pieaugušiem pacientiem ar elpošanas orgānu tuberkulozi:

• tuberkulozes klīniskās formas un tās variantu precizēšana (definīcija);
• tuberkulozes procesa fāzes precizēšana (noteikšana);
• tuberkulozes procesa aktivitātes pazīmju noskaidrošana (identificēšana);
• neskaidra baktēriju izdalīšanās avota identificēšana;
• zāļu negatīvas tuberkulozes novērošana;
• tuberkulozes procesa izplatības noteikšana un pēctuberkulozes izmaiņas plaušās;
• bronhu stāvokļa noteikšana, bronhoskopijas piemērotība un nepieciešamība tuberkulozes un citu plaušu slimību gadījumā;
• plaušu izmaiņu noteikšana ar eksudatīvu pleirītu;
• diferenciāldiagnostikas veikšana starp tuberkulozi un citām plaušu slimībām;
• diagnostiska datortomogrāfijas vadīta punkcijas biopsija;
• ķirurģiskas iejaukšanās indikāciju un apjoma precizēšana plaušu tuberkulozes gadījumā.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rezultātu interpretācija

KT izmantošana elpošanas orgānu tuberkulozes gadījumā atbilst mūsdienu praksei uzlabot elpošanas orgānu slimību rentgena diagnostiku.

Datortomogrāfijas izmantošana bērnu tuberkulozes klīnikā liecina, ka plaknes rentgenogrāfijas izmantošana intratorakālo limfmezglu tuberkulozes diagnostikā rada būtiskas diagnostikas kļūdas. Intratorakālo limfmezglu tuberkulozes hiperdiagnoze tiek novērota 66–70% pacientu, galvenokārt izmeklējot bērnus ar "nelieliem" variantiem, kas diagnosticēti ar netiešām radiogrāfiskām pazīmēm. Kļūdas provizoriskajās klīniskajās diagnozēs ir plaušu sakņu struktūru radiogrāfiskā attēla subjektīva novērtējuma, asinsvadu un aizkrūts dziedzera dinamiskas izplūšanas rezultāts. Nepareiza adenopātijas diagnoze ietver nepareizu plaušu sakņu normālu un patoloģisku asinsvadu struktūru interpretāciju, ne-tuberkulozu patoloģiju mediastīna audzēju un cistu veidā, pleiras audzējus.

Hiperdiagnozes piemērs bērniem, kas inficēti ar tuberkulozes mikobaktērijām, ja ir intratorakālo limfmezglu "neliela" tuberkulozes forma, var būt atsevišķa kalcifikācija aortas loga rajonā, kas plaknes rentgenogrāfijā tiek novērtēta kā arteriālā (Botallo) kanāla kalcificēts limfmezgls. Datortomogrāfijā kalcifikāciju attēlo arteriālās saites kalcifikācija - sloksnes vai neregulāras formas veidojums, kas atrodas starp lejupejošo aortu un plaušu artēriju.

Datortomogrāfija ir ļāvusi diagnosticēt tuberkulozes procesu agrīnākajā stadijā - plaušu izpausmju veidā bez limfmezglu bojājuma. Nepilnīgs primārais komplekss izpaužas kā mazi atsevišķi, bieži subpleirāli perēkļi, dažreiz kopā ar pleirītu.

Intratorakālās adenopātijas diagnostikā datortomogrāfijas ieguldījums skarto limfmezglu analīzē ir visu grupu limfmezglu identificēšana, to precīza lokalizācija un lielums. Datortomogrāfija ļauj raksturot limfmezglus pēc to blīvuma, identificēt tos kā homogēnus, nekrotiskus, kalcificētus un noteikt limfmezglu morfoloģiju. Datortomogrāfija vizualizē limfmezglus 3 mm lielumā, bet kalcificētus - 1 mm lielumā.

KT izmanto intratorakālo limfmezglu anatomisku klasifikāciju, kas ietver 13 grupas: retrosternālos, paravasālos, paratraheālos, retrokavālos, paraaortiskos, aortas loga, bifurkācijas, paraezofageālos, traheobronhiālos, peribronhiālos, plaušu, parakostālo un apakšējo diafragmas limfmezglu grupas. Intratorakālo limfmezglu tuberkulozes gadījumā visbiežāk tiek skartas paravasālās, retrokavālās un traheobronhiālās limfmezglu grupas.

Saskaņā ar datortomogrāfijas datiem, intratorakālo limfmezglu tuberkulozes gadījumā izmainītos limfmezglus var noteikt vienā vai vairākās, līdz pat 13 mezglu grupās. Atsevišķu mezglu izmērs svārstās no 1 līdz 18 mm, limfmezglu konglomerātu - līdz 40 mm. Vairumam bērnu skarto limfmezglu izmērs svārstās no 4 līdz 10 mm.

KT diferenciāciju starp normāliem mezgliem un mīksto audu blīvuma adenopātiju veic limfmezglu daudzveidība vienā grupā, vairāku grupu bojājumi, mezglu struktūras un perinodulāro audu anomālijas.

Objektīvs adenopātijas novērtējums, izmantojot datortomogrāfiju, ļauj raksturot intratorakālo limfmezglu tuberkulozes variantus pēc mezglu lieluma:

• izteikta adenopātija - limfmezglu izmērs ir lielāks par 10 mm vai vairāki mazu (mazāk nekā 10 mm) limfmezglu konglomerāti; mezgli ir svaigi, infiltratīvi, kazeozēti;
• viegla adenopātija - limfmezglu izmērs no 5 līdz 10 mm; limfmezgli ir svaigi, infiltratīvi vai ar sablīvētu kazeozo masu, vai daļēji vai pilnībā kalcificēti.

Mezgli, kas mazāki par 5 mm, t.i., normas robežās, konglomerāti un vairākas mezglu grupas tiek novērtēti kā mikropoliadenopātija. KT izmeklējumā līdzās mīksto audu homogēniem mezgliem tiek vizualizēti arī mīksto audu mezgli ar punktveida sablīvējumiem, ar kalcifikācijas perēkļiem un pilnībā kalcificēti.

Izteikta maza limfmezglu palielināšanās un mikropoliadenopātija ir aktīvs tuberkulozes process. Mikropoliadenopātija mazu, daudzu mīksto audu, homogēnu limfmezglu veidā vienā vai vairākās grupās neizslēdz nespecifisku procesu. Neefektīvas ķīmijprofilakses gadījumā mikropoliadenopātija var pārveidoties par intratorakālo limfmezglu tuberkulozi. Intratorakālā mikropoliadenopātija bērnam, kas inficēts ar tuberkulozes mikobaktērijām, tiek uzskatīta par objektīvu latentas tuberkulozes infekcijas atspoguļojumu. Mikropoliadenopātijas noteikšana ar datortomogrāfiju atvieglo tuberkulozes agrīnu diagnostiku bērniem un atbilstošu ķīmijterapiju.

Izplatītai plaušu tuberkulozei raksturīgs plašs klīnisko un morfoloģisko izpausmju klāsts. Klīniskās un radioloģiskās ainas līdzības dēļ ar vairākām nozoloģijām, kas apvienotas intersticiālo plaušu slimību grupā, visgrūtāk diagnosticēt izplatītās tuberkulozes intersticiālo variantu. Lielākā daļa pacientu tiek nosūtīti uz izmeklējumiem ar "nezināmas ģenēzes disemināciju", sarkoidozi, vēža limfangītu, divpusēju pneimoniju. Limfogēnas-hematogēnas izcelsmes izplatīto tuberkulozi morfoloģiski raksturo dažādas pakāpes parenhīmas un intersticiālo audu bojājumi.

Izplatītās tuberkulozes intersticiālajam variantam raksturīgas dažādas intersticiālā komponenta strukturālas reorganizācijas. Galvenais datortomogrāfiskais marķieris ir divpusējs difūzs intersticiāls plaušu bojājums ar retikulāru vai retikulāri-nodulāru makrostruktūru. Bojājumu līmeni raksturo inter-, intralobulāra un peribronhovaskulāra intersticija infiltrācija.

Izplatītās tuberkulozes intersticiālais variants ar interlobulārā intersticija bojājumu pārsvaru notiek galvenokārt ar subakūtas izplatīšanās klīnisko ainu. Šo bojājumu lokalizāciju raksturo liela sietveida struktūra, ko izraisa interlobulārā vai starpsienas intersticija infiltrācija.

Pacientu vidū dominējošais bojājums ir intralobulāras intersticiālas struktūras, kas atbilst hroniskas gaitas diseminētai tuberkulozei ar produktīvu iekaisuma reakciju. KT tomogrāfijas raksturīga iezīme ir sabiezējušā intralobulārā intersticija smalki sietveida struktūra.

Izplatītās tuberkulozes intersticiālais variants ar dominējošu peribronhovaskulārā intersticija bojājumu izpaužas kā lielas cilpas un režģveida lineāra struktūra intersticiāli-parenhimatozo struktūru iekaisuma rezultātā. Šādos gadījumos līdztekus intersticiālam iekaisumam var novērot bronhiālās tuberkulozes datortomogrāfijas ainu, peribronhiālu acinozu perēkļu, bronholobulāras pneimonijas perēkļu raksturīgo ainu un kavernizāciju.

Antituberkulozes terapijas ietekmē sākotnējā atveseļošanās pazīme, ko nosaka datortomogrāfija, ir intralobulārā periacinārā intersticija infiltrācijas izzušana. Šo pazīmi, kas reģistrēta datortomogrāfijā pēc mēneša ārstēšanas, var izmantot, lai novērtētu terapijas efektivitāti.

Fokālā tuberkuloze KT izpaužas kā intralobulāri, lobulāri (eksudatīvs vai produktīvs) bronhogēns perēklis vai intersticiāls iekaisums ar izolētiem tuberkuliem. "Svaigai", jaunatklātai fokālajai tuberkulozei KT raksturīgi intralobulāri perēkļi un bronhiolocēle, kas atspoguļo bronhiolu kazeozu bojājumu.

Hronisku fokālo tuberkulozi (fibrofokālu) raksturo iekapsulēti, skaidri norobežoti kazeozi perēkļi vai perēkļu konglomerāti, daļēji kalcificēti un/vai fibrotiski, bronhektāzes un emfizēma datortomogrāfijā. Visbiežāk sastopamās aktīvas fokālās tuberkulozes pazīmes gan jaunatklātas, gan hroniskas recidīva gadījumā datortomogrāfijā bija intralobulāri perēkļi un bronhocēles.

Infiltratīvās tuberkulozes KT attēlu raksturo ievērojams polimorfisms, ko nosaka parenhimatozo, intersticiālo un bronhu struktūru bojājumu patoloģiskā procesa līdzdalības līmenis.

Infiltratīvās tuberkulozes parenhimatozais variants ir saistīts ar tuberkulozes infekcijas bronhogēnu izplatīšanos. KT gadījumā šī tuberkulozās bronhopneumonijas forma veidojas, sablīvējoties no lobulāra līdz lobaram pagarinājumam. Tā galvenokārt notiek ar eksudatīvu iekaisuma reakciju.

Infiltratīvās tuberkulozes intersticiālajā variantā datortomogrāfijas attēlā dominē intersticija iekaisuma sablīvēšanās līmenī no intralobulāriem līdz lielām peribronhovaskulārām struktūrām. Raksturīgs galvenokārt produktīvs iekaisuma reakcijas veids un letarģiska gaita.

Infiltratīvās tuberkulozes variantu izvēle ietver diferencētu pieeju ķīmijterapijai. Kazeozā pneimonija datortomogrāfijā veidojas no acinozām, lobulārām un lobārām konsolidācijām plašu lobaru un liela apjoma bojājumu veidā. Kazeozi pneimoniskas plaušu izmaiņas datortomogrāfijā izceļas ar dažāda blīvuma struktūrām, ko izraisa kazeoze dažādās tās transformācijas fāzēs un eksudatīvs iekaisums.

Datortomogrāfijas izmantošana tuberkulomu diagnostikā tuvināja datortomogrāfijas semiotiku šīs tuberkulozes formas patoloģiskajai izpratnei. Tuberkulomu datortomogrāfiskā semiotika iekļaujas morfoloģiskajā homogēna, slāņaina un konglomerāta koncepcijā, kas ļauj tās atšķirt no infiltratīvi pneimoniskā tipa viltus tuberkulomām. Apkārtējo audu izmaiņām, kas datortomogrāfijā tiek atklātas 99% gadījumu, ir liela nozīme tuberkulomu diagnostikā.

Saskaņā ar datortomogrāfijas datiem, kavernu attēlo dobums, kas izveidojies plaušu audu bojāejas rezultātā, ar izmēriem 3 mm vai vairāk. Kavernu makrostruktūras datortomogrāfijas vizualizācija to veidošanās un atjaunošanas stadijā, ņemot vērā kavernozo tuberkulozes morfoloģiskās iezīmes, ļauj diferencēt kavernu kā akūtu (neveidojušos), veidotu un hronisku.

Akūta dobuma veidošanās infiltratīvi-pneimoniskā sablīvējumā tiek uzskatīta par infiltratīvās tuberkulozes kavernizācijas fāzi. Dobums ar izveidojušos sienu nozīmīgu fokālo un infiltratīvo izmaiņu klātbūtnē tiek uzskatīts par kavernozo tuberkulozi infiltrācijas fāzē.

Hronisku kavernozo tuberkulozi KT attēlo varianti ar dominējošu bronhosklerotisku komponentu, dominējošu peribronhovaskulārā intersticija fibrozi vai kā polikavernozu iznīcinātu plaušu tipu.

Datortomogrāfijas skenēšana antibakteriālās terapijas laikā sniedz priekšstatu par reparatīvo procesu dinamiku kavernā.

Plaušu cirozi kā cirotiskās tuberkulozes formu novērtē pēc tuberkulozes izmaiņu klātbūtnes (kalcinēti perēkļi, spraugām līdzīga dobuma veidošanās, kalcificēti limfmezgli). Visuzticamākās cirotiskās tuberkulozes aktivitātes pazīmes datortomogrāfijā tiek uzskatītas par bronhogēnām diseminācijām.

Klīniskajā nozīmē bronhiālo tuberkulozi parasti sauc par lielu bronhu zaru tuberkulozi, kas pieejama endoskopiskai diagnostikai. Šajā sakarā klīnikai, īpaši bērnu tuberkulozes klīnikām ar ierobežotām bronhofibroskopijas iespējām, steidzami jāuzlabo bronhiālās tuberkulozes diagnostikas rentgena metode.

KT izmeklējumā bronhu tuberkuloze tiek diagnosticēta kā process, kas pavada tuberkulozes plaušu bojājumus un intraluminālos limfmezglus, vai kā izolēts process, kas noved pie sekundārām izmaiņām. Bronhu tuberkulozes KT diagnostika balstās uz datu kopumu par bronhu sienas blīvumu un kontūrām, tās lūmena stāvokli, intraluminālo ieslēgumu klātbūtni un apkārtējo plaušu audu un mediastīna stāvokli.

Izmantojot spirālveida datortomogrāfiju, kļuva iespējams pielietot tilpuma attēlu transformācijas metodes - divdimensiju un tilpuma. Programmas ļauj veikt virtuālās vizualizācijas metodes, jo īpaši virtuālo bronhoskopiju, kas ļauj novērtēt bronhu sieniņu, intraluminālo un peribronhiālo struktūru telpiskās attiecības.

Radionuklīdu tuberkulozes diagnostika

Radionuklīdu tuberkulozes diagnostika ļauj identificēt funkcionālus un anatomiskus traucējumus dažādos patoloģiskos stāvokļos sākotnējos posmos, kad to ir grūti izdarīt, izmantojot citas metodes. Tradicionālās klīniskās, radioloģiskās un funkcionālās pētījumu metodes ne vienmēr ļauj noskaidrot ventilācijas-perfūzijas traucējumu patogenezi, detalizēti raksturot mikrocirkulāciju plaušās, novērtēt bronhu mukociliāro klīrensu un intrakraniālo limfmezglu funkciju. Lai risinātu šīs problēmas, tiek izmantotas ar radionuklīdiem iezīmētas zāles. Tiek izmantota radiometriskā iekārta (skeneri un scintilācijas gamma kameras). Gamma kameras ļauj iegūt ne tikai statiskus, bet arī dinamiskus datus par pētāmā orgāna funkciju. Ierīces ir aprīkotas ar videoieraksta un datorizētās analīzes sistēmām, ar kuru palīdzību tiek vizualizētas izmaiņas orgānos un iegūtas pētāmā orgāna dinamiskās īpašības grafiska attēla veidā. Pētījuma ilgums ir atkarīgs no mērķiem (1-15 min).

Elpošanas disfunkcijas smagums un scintigrāfiskais attēls ir atkarīgs no patoloģiskā procesa morfoloģiskajām izmaiņām, izplatības un ilguma. Scintigrāfijā atklātie traucējumi var būt izteiktāki nekā radioloģiski noteiktās izmaiņas plaušās.

Reģionālā asins plūsma un plaušu ventilācija tiek novērtēta, izmantojot orgāna analogo attēlu, kā arī kvantitatīvi reģistrējot radioaktīvo starojumu katrā plaušā un īpaši "interesējošajās zonās", izmantojot datora datu apstrādi. Datorprogrammas ļauj precīzāk interpretēt iegūtos datus.

Radionuklīdu pētījumu fizioloģiskā daba, to relatīvā vienkāršība un iespēja veikt atkārtotus pētījumus pacienta ārstēšanas laikā ļauj šīs metodes izmantot tuberkulozes ekstrapulmonālo formu diagnostikā.

Mērķis

Radionuklīdu diagnostikas metodes tiek izmantotas, lai precizētu ventilācijas-perfūzijas traucējumu patogenezi, novērtētu mukociliāro klīrensu, mikrocirkulāciju plaušās un mediastinālo limfmezglu funkciju.

Radionuklīdu metodes ļauj pētīt nieru funkcionālo stāvokli (kanāliņu sekrēciju, glomerulāro filtrāciju, urodinamiku, asinsvadu gultnes un parenhīmas stāvokli), to topogrāfiju, urīnvadu saraušanās spēju; tās tiek izmantotas, lai uzraudzītu pacientu ārstēšanas efektivitāti.

Kaulu audu izmeklēšana tiek veikta, lai noteiktu kaulu audu struktūru un to iznīcināšanas perēkļus, novērtētu patoloģiskā procesa izplatību un atjaunotu kaulu audus pēc lūzumiem un radikālām atjaunojošām operācijām.

Indikācijas

Metodes tiek izmantotas, lai precizētu patoloģiskā procesa izplatību, lokalizāciju un aktivitātes pakāpi, identificētu orgānu disfunkcijas zonas tuberkulozes diagnostikas laikā, noteiktu ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas un dinamiski novērtētu ārstēšanas efektivitāti un ķirurģiskās ārstēšanas rezultātus.

Kontrindikācijas

Hemoptīze, plaušu asiņošana, augsta ķermeņa temperatūra, akūta psihoze, grūtniecība, zīdaiņa vecums (līdz vienam gadam).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metodoloģija un rezultātu interpretācija

Plaušu ventilācijas scintigrāfija ar radioaktīvo ¹³³ Xe.

Gāzi injicē piepūšot, izmantojot gumijas iemutni, kas savienota ar spirogrāfu (slēgta pacienta-spirogrāfa sistēma). Tiek noteikta traheobronhiālā trakta caurlaidība, pētīts gāzveida 133Xe piepildīšanas, sajaukšanas un pussabrukšanas laiks ^no traheobronhiālās telpas. Radiācijas slodze uz plaušām nepārsniedz 0,06 mSv, gamma kvantu starojuma enerģija ir 81 keV, pussabrukšanas periods ir 5,27 dienas, bioloģiskais pussabrukšanas periods ir aptuveni viena minūte.

Plaušu perfūzijas scintigrāfija

^{Intravenozi ievada 133} Xe ūdens šķīdumu, pētījums tiek veikts dziļas ieelpas laikā, aizturot elpu. Metode ļauj raksturot "difūzijas" ātrumu - radiofarmaceitiskā medikamenta (RAD) iekļūšanu caur kapilāru membrānām plaušu un trahejas alveolās. Pamatojoties uz datiem, tiek novērtēta plaušu kapilāru perfūzija, atklātas latentas plaušu emfizēmas formas un noteikta tās lokalizācija. ¹³³ Xe ūdens šķīduma fizikāli ķīmiskās īpašības ir tādas pašas kā gāzveida ksenonam.

Reģionālā plaušu asinsrites scintigrāfija

Tiek izmantoti īslaicīgas iedarbības medikamenti: tehnēcijs ( ^99mTc ) vai indijs ( ^113mIn ). Metode balstās uz plaušu kapilāru gultnes "mikroembolizāciju" un ir paredzēta, lai noteiktu mikrocirkulācijas traucējumu lokalizāciju, izplatību un aktivitātes pakāpi plaušās. Radiācijas slodze uz plaušām ir 0,057 mSv. Gamma kvantu ^99mTc starojuma enerģija ir 140 keV, pussabrukšanas periods ir 6 stundas. ^113mIn enerģija ir 393 keV, pussabrukšanas periods ir 1,7 stundas, starojuma slodze ir 0,005 mSv.

^{Ar jodu ( 131I} ) iezīmēta albumīna agregāta lietošana prasa vairogdziedzera "bloķēšanu", jo radioaktīvais jods tiek atdalīts no albumīna un, nonākot vairogdziedzerī, tam ir ievērojama radiācijas ietekme uz to. Divas dienas pirms pētījuma un nedēļu pēc tā pacientam jālieto Lugola šķīdums pa 4-5 pilieniem divas reizes dienā. ^131I starojuma enerģija ir 360 keV, pussabrukšanas periods ir 8,2 dienas. Radiācijas slodze ir 1,8 mSv, un izšķirtspēja ir mazāka nekā lietojot citus radioaktīvos izotopus.

Bronhu aerosola scintigrāfija ar makrodaļiņām, kas iezīmētas ar ^99m Tc

Pētījums tiek veikts, lai pārbaudītu bronhu mukociliāro klīrensu, novērtētu ārstēšanas efektivitāti un noteiktu ķirurģiskas iejaukšanās indikācijas plaušās un bronhos. Zāles ievada, izmantojot ultraskaņas inhalatoru (daļiņu izmērs no 10 līdz 50 μm). Vienas inhalācijas laikā tiek ievadīti 2-3 ml radiofarmaceitiskā suspensijas ar aktivitāti 300-400 MBq.

Pētījums ļauj identificēt divu veidu mukociliārā klīrensa traucējumus procesa akūtā vai hroniskā gaitā. Kompensācijas fāze: normālās vērtības (vienmērīgs zāļu sadalījums traheobronhiālajā kokā un gandrīz pilnīga eliminācija 1 stundas laikā). Dekompensācijas fāzē tiek reģistrētas samazinātas zāļu iekļaušanas zonas gar bronhu koku.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikācijas

Tuberkulozes radionuklīdu diagnostika ir saistīta ar dažādām alerģiskām reakcijām pret radiofarmaceitiskiem līdzekļiem.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]