Mezangioproliferatīvais glomerulonefrīts

Mezangioproliferatīvo glomerulonefrītu raksturo mezangiālo šūnu proliferācija, mezangija paplašināšanās un imūnkompleksu nogulsnēšanās mezangijā un zem endotēlija.

Mezangioproliferatīvais glomerulonefrīts ir diezgan izplatīts glomerulonefrīta morfoloģisks veids, kas (atšķirībā no iepriekšējiem variantiem) atbilst visiem glomerulonefrīta kritērijiem kā imūn-iekaisuma slimībai. Mezangioproliferatīvā glomerulonefrīta galvenie simptomi ir proteinūrija, hematūrija un dažos gadījumos nefrotiskais sindroms un arteriāla hipertensija. Mezangioproliferatīvā glomerulonefrīta gaita ir relatīvi labvēlīga. Mūsu agrīnajos novērojumos 10 gadu izdzīvošanas rādītājs (pirms terminālas nieru mazspējas sākuma) bija 81%. Pašlaik pastāv tendence atšķirt dažādus klīniskos un morfoloģiskos variantus atkarībā no glomerulu nogulsnēs izplatīto imūnglobulīnu klases.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

IgA nefropātijas cēloņi un patogeneze

IgA nefropātijas cēloņi un patogeneze tiek intensīvi pētīta. Viena no hipotēzēm liecina par patoloģisku IgA glikozilēšanu, kas noved pie tā nogulsnēšanās glomerulos un izraisa leikocītu aktivāciju un iekaisuma kaskādi.

Kā iespējamie etioloģiskie faktori tiek apspriesti vīrusu (un citu infekcijas izraisītāju), pārtikas un endogēnie antigēni. Vīrusu vidū tiek pētīta elpceļu vīrusu, citomegalovīrusa un Epšteina-Barra vīrusa iespējamā loma. Mandeļu UHF apstarošana (iespējams, stimulējot ARVI) izraisa urīna analīzes pasliktināšanos, īpaši pacientiem ar makrohematuriju anamnēzē.

Ir ziņojumi par mikotoksīna etioloģisko lomu. Tiek uzskatīts, ka mikotoksīns, nonākot zarnās un traucējot gļotādas imūnsistēmas darbību, var būt IgA-H cēlonis cilvēkiem.

Starp pārtikas antigēniem dažiem pacientiem ir pierādīta glutēna loma. IgA-H pacientu serumā ir paaugstināts IgA-AT titrs pret gliadīnu un citiem pārtikas proteīniem. Iespējama endogēno antigēnu, tostarp karstuma šoka proteīnu, loma.

Svarīgi ir arī ģenētiskie faktori. Ir aprakstīta saistība starp IgA nefrītu un HLA-BW35, kā arī ar HLA-DR4 antigēnu. Iespējami ģimenes gadījumi. Pastāv norādes par saistību starp IgA-H progresēšanu un ACE gēna polimorfismu.

Nieru bojājumus raksturo fokāls vai difūzs mezangioproliferatīvs glomerulonefrīts vai citi proliferatīva glomerulonefrīta veidi. Pašlaik pastāv tendence klasificēt citus morfoloģiskos glomerulonefrīta tipus ar IgA nogulsnēšanos nierēs kā IgA-H. Morfoloģiski IgA-H aktivitāti novērtē pēc tām pašām pazīmēm kā citu morfoloģisko tipu aktivitāti.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

IgA nefropātijas simptomi

IgA nefropātijas simptomi attīstās jaunā vecumā, biežāk vīriešiem. 50% pacientu tiek novērota atkārtota makrohematūrija, kas rodas febrilu elpceļu slimību gadījumā pirmajās slimības dienās vai pat stundās ("sinfaringāla makrohematūrija"), retāk pēc citām slimībām, vakcinācijas vai smagas fiziskas slodzes. Makrohematūriju bieži pavada vieglas, blāvas sāpes muguras lejasdaļā, pārejoša hipertensija un dažreiz drudzis. Makrohematūrijas epizodes var būt ar pārejošu oligūriski akūtu nieru mazspēju, ko, domājams, izraisa kanāliņu bloķēšana ar eritrocītu atlējumiem.

Vairumā gadījumu šīs epizodes izzūd bez pēdām, tomēr ir aprakstīti pacienti, kuriem pēc akūtas nieru mazspējas nieru darbība nav pilnībā atjaunota.

Citiem pacientiem IgA nefrīts ir latentēts, ar mikrohematūriju, bieži ar nelielu proteinūriju. 15–50 % pacientu (parasti gados vecākiem un/vai ar mikrohematūriju) vēlīnās stadijās var pievienoties nefrotiskais sindroms (mūsu novērojumos 25 % pacientu), bet 30–35 % – arteriāla hipertensija. Mūsu pacientu vidū ar mikrohematūriju bieži tika novēroti sistēmiski simptomi: artralģija, mialģija, Reino sindroms, polineiropātija, hiperurikēmija.

IgA nefropātija

Starp mezangioproliferatīvā glomerulonefrīta variantiem galveno vietu ieņem glomerulonefrīts ar imūnglobulīna A nogulsnēšanos glomerulos - IgA nefrīts, IgA nefropātija (IgA-H), Bergera slimība. To 1967. gadā aprakstīja J. Bergers un līdzautori kā atkārtotu labdabīgu hematūriju. Turpmākajos gados, veicot ilgstošu novērošanu, tika konstatēts, ka 20-50% pieaugušo pacientu nieru darbība laika gaitā pasliktinās. Tagad tā tiek uzskatīta par persistējošu vai lēni progresējošu slimību.

Pašlaik IgA-H darbības joma ievērojami paplašinās. Vairāki pētnieki šajā grupā iekļauj arī citus nefrīta veidus, kuros IgA tiek atklāts glomerulos. Vienlaikus terminus "IgA nefrīts" vai biežāk "IgA nefropātija" pakāpeniski aizstāj termins "mezangioproliferatīvs glomerulonefrīts", lai gan tiek minēts, ka IgA-H pieder pie lielas mezangioproliferatīvo nefrītu grupas, kurā ietilpst glomerulonefrīts ar C3 un IgG nogulsnēm, kā arī glomerulonefrīts ar IgM nogulsnēm.

Problēmu vēl vairāk sarežģī neskaidrā saistība starp IgA-H un hemorāģisko vaskulītu (Šēnleina-Henoha purpuru), kura gadījumā ir paaugstināts arī IgA līmenis serumā un nierēs tiek konstatētas IgA nogulsnes, kas ļauj domāt, ka IgA-H ir hemorāģiskā vaskulīta monoorgānu forma.

IgA nefrīta biežums starp citiem glomerulonefrīta veidiem ir aptuveni 30% Āzijā un 10–12% Eiropā un Austrālijā. Dažās valstīs (Japānā) IgA nefrīts ir kļuvis izplatīts (25–50%) starp visiem hroniska glomerulonefrīta gadījumiem. Saskaņā ar mūsu klīnikas datiem tas tika atklāts 12,7% no 1218 morfoloģiski apstiprinātiem glomerulonefrīta gadījumiem (8,5% no visām biopsijām).

IgA nefropātijas diagnoze

35–60 % pacientu asins serumā ir paaugstināts IgA saturs, dominējot tā polimēru formām. IgA līmeņa paaugstināšanās pakāpe neatspoguļo slimības klīnisko gaitu un neietekmē prognozi. Serumā tiek konstatēti arī augsti IgA saturošu imūnkompleksu titri, kas dažos gadījumos satur antivielas pret baktēriju, vīrusu un pārtikas antigēniem. Seruma komplementa līmenis parasti ir normāls.

IgA nefropātijas diferenciāldiagnostika tiek veikta ar urolitiāzi, nieru audzējiem, IgA nefrītu hemorāģiskā vaskulīta un hroniska alkoholisma gadījumā, Alporta sindromu un plānās bazālās membrānas slimību.

Plānās bazālās membrānas slimība (labdabīga ģimenes hematūrija) ir slimība ar labu prognozi, kas rodas ar mikrohematūriju; parasti tiek mantota autosomāli dominējošā veidā; nierēs nav IgA nogulšņu; diagnozes galīgai apstiprināšanai nepieciešams ar elektronmikroskopijas palīdzību izmērīt GBM biezumu, kas plāno membrānu slimības gadījumā ir 191 nm, bet IgA-H gadījumā - 326 nm.

IgA-H gaita ir relatīvi labvēlīga, īpaši pacientiem ar makrohematūriju. Nieru mazspēja attīstās pēc 10-15 gadiem 15-30% pacientu, progresējot lēni.

Faktori, kas pasliktina IgA nefropātijas prognozi:

• smaga mikrohematūrija;
• izteikta proteinūrija;
• arteriāla hipertensija;
• nieru mazspēja;
• morfoloģisko izmaiņu smagums (glomerulārā skleroze, intersticiāls);
• IgA nogulsnēšanās perifēro asinsvadu sienās;
• vīriešu dzimums;
• vecāks vecums slimības sākumā.

L. Frimats un līdzautori (1997) prospektīvā pētījumā identificēja 3 galvenos sliktas prognozes klīniskos faktorus: vīriešu dzimums, proteinūrijas līmenis dienā virs 1 g un kreatinīna līmenis serumā virs 150 mmol/l.

IgA-H transplantātā bieži atkārtojas, 50% recipientu 2 gadu laikā. Tomēr pēc nieres transplantācijas pēc kadaveriskas transplantācijas transplantāta izdzīvošanas rādītāji ir labāki nekā pēc citām nieru slimībām. Transplantācija no HLA identiskiem brāļiem un māsām nav ieteicama.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]