Kuņģa sirds mazspēja

Barības vads ieiet kuņģī savā kardiālajā daļā – gastroezofageālās (gastroezofageālās) pārejas zonā, un šeit atrodas arī apakšējais barības vada jeb sirds sfinkteris, ko sauc arī par kuņģa kardiju (ostium cardiacum). Tā disfunkcija tiek definēta kā kuņģa kardijas nepietiekamība.

Epidemioloģija

Gastroenterologi vismaz 50% veselīgu cilvēku un diagnosticētas gastroezofageālās refluksa slimības gadījumā - 75% pacientu (saskaņā ar PVO datiem, GERD izplatība ir gandrīz 3800 cilvēku uz 100 tūkstošiem pieaugušo) uzskata pārejošu kardijas relaksāciju par galveno skābes refluksa mehānismu.

GERD ir viena no visbiežāk sastopamajām kuņģa-zarnu trakta slimībām, kas Rietumu kultūrā skar aptuveni 20% pieaugušo. El-Serag et al. sistemātiskajā pārskatā GERD izplatība Amerikas Savienotajās Valstīs tika lēsta no 18,1% līdz 27,8%. [ 1 ], [ 2 ] GERD izplatība vīriešiem ir nedaudz augstāka nekā sievietēm. [ 3 ] Plašā Eusebi et al. metaanalīzes pētījumā tika lēsts, ka GERD simptomu kumulatīvā izplatība sievietēm bija nedaudz augstāka nekā vīriešiem (16,7% (95% TI 14,9% līdz 18,6%) pret 15,4% (95% TI 13,5% līdz 17,4%). [ 4 ]

Savukārt ahalāzija kardija ir diezgan reta hroniska apakšējā barības vada sfinktera funkcijas slimība, kuras sastopamība ir 2,92 gadījumi uz 100 000 pieaugušajiem un 0,11 gadījumi uz 100 000 bērniem, un vīriešu un sieviešu attiecība ir aptuveni 1:1. [ 5 ], [ 6 ]

Cēloņi kuņģa sirds mazspēja

Kuņģa kardijai jeb apakšējam barības vada sfinkteram (LES), kas ir muskuļu gredzens ap atveri starp barības vadu un kuņģi, ir divas būtiskas funkcijas: ļaut bolusam (barības balonam) iekļūt kuņģī, atslābinot to, un ar saraušanās palīdzību aizvērt šo atveri, novēršot kuņģa satura retrogrādu kustību (atpakaļ barības vadā), t. i., gastroezofageālo (gastroezofageālo) refluksu.

Veselam cilvēkam miera stāvoklī muskuļu gredzens paliek aizvērts (NPS ir aizvērts), un tikai pēc norīšanas un tās izraisītā barības vada peristaltiskā viļņa muskuļi refleksīvi atslābinās. Tomēr, tiklīdz pārtikas kamols nonāk kuņģī, sirds atvere aizveras.

Kuņģa kardijas funkcionālā nepietiekamība ir tās aizvēršanās mehānisma traucējums, kas nodrošina vienvirziena pārtikas nonākšanu kuņģī. Tā sastāv no tonusa samazināšanās, atslābinot muskuļu gredzenu, ja nav norīšanas, tas ir, atvere starp barības vadu un kuņģi paliek daļēji vai pilnībā atvērta. Šo stāvokli gastroenteroloģijā visbiežāk definē kā pārejošu apakšējā barības vada sfinktera relaksāciju, spontānu relaksāciju vai NSS atonisku relaksāciju.

Turklāt pastāv pretējs apakšējā barības vada sfinktera mazspējas veids - kardijas ahalāzija. Šajā gadījumā ir patoloģiski palielināts sfinktera muskuļu tonuss ar tā refleksīvās relaksācijas nespēju, kas noved pie barības vada diskinēzijas un pārtikas aiztures. Šī apakšējā barības vada sfinktera nepietiekamība ir saistīta ar barības vada inervācijas traucējumiem (lai gan tiek apsvērta arī autoimūna traucējuma rakstura versija). Visa informācija publikācijā - kardijas ahalāzijas cēloņi.

NPS patoloģiskai relaksācijai ar pārejošu sirds atveres neaizvēršanos ir dažādi cēloņi. Pirmkārt, eksperti atzīmē lielu vagotoniskā tipa barības vada inervācijas traucējumu varbūtību - vagusa nerva (nervus vagus). Var būt arī daļēja Auteurbaha pinuma, starpmuskuļu nervu pinuma (plexus myentericus), kas ir daļa no enterālās (zarnu) nervu sistēmas, motoneironu disfunkcija.

Šāda veida kardiālās nepietiekamības saistība ar tādām slimībām un patoloģiskiem stāvokļiem kā:

• Gastroptoze (kuņģa noslīdēšana);
• Vēdera uzpūšanās, ko pavada gastrīts ar paaugstinātu skābumu;
• Barības vada hiatus trūce (hiatus oesophageus) - barības vada slīdoša vai aksiāla trūce, kuras gadījumā kuņģis var noslīdēt barības vadā, vai gastroezofageāla prolapss - nelielas kuņģa gļotādas daļas noslīdēšana blakus sirds atverei.

Kuņģa kardiālās rozetes – gļotādas kroku gastroezofageālā pārejas vietā no kuņģa dziedzeru epitēlija uz barības vada plakanšūnu epitēliju – nepietiekamība izpaužas kā tās samazināta barības vada apakšējās daļas aizsardzība pret kuņģa skābes agresīvo iedarbību. Šādu stāvokli var novērot, ja ir ļoti lokalizēts (subkardiāls) fokāls erozīvs gastrīts vai peptiska čūla ar dominējošu lokalizāciju sirds vai barības vada fundālajā daļā.

Riska faktori

Kardijas pārejošas relaksācijas riska faktori ir gastroenterologi:

• Pastāvīga pārēšanās (kas izraisa kuņģa darbības traucējumus);
• Augsta tauku uzņemšana;
• Paaugstināts nitrātu un nitrītu līmenis pārtikā;
• Liekais svars;
• Smēķēšana un pārmērīga alkohola lietošana;
• Paaugstināts spiediens vēdera dobumā (arī fiziskas pārslodzes dēļ);
• Aizkavēta kuņģa iztukšošanās, piemēram, funkcionālas dispepsijas vai gastroparēzes gadījumā – slinka kuņģa sindroms;
• Cukura diabēts (ko var sarežģīt kuņģa-zarnu trakta neiropātija un izraisīt barības vada diskinēziju).

Tāpat kardijas slēgšanas traucējumi var būt sekundāri polimiozīta un dermatomiozīta vai sistēmiskas sklerodermijas (saistaudu slimības) gadījumā.

Turklāt pastāv jatrogēni riska faktori, jo regulāri lietotas zāles kā blakusparādība var izraisīt NPS tonusa samazināšanos: psihotropie līdzekļi, sedatīvie līdzekļi un miegazāles; nitroglicerīns; hipertensijas un sirds aritmijas līdzekļi (pieder kalcija antagonistu farmakoloģiskajai grupai); bronhus paplašinoši β2-adrenomimetiķi; pretčūlu līdzekļi - protonu sūkņa inhibitori.

Pathogenesis

NPS nepietiekamības attīstībai ir ļoti sarežģīts un vēl pilnībā neizprasts patofizioloģisks mehānisms, ko izraisa kuņģa sirds reģiona apļveida gludo muskuļu miocītu reakcijas un to autonomā inervācija.

Normālos apstākļos kuņģa kardija atrodas toniskas kontrakcijas stāvoklī, ja netiek ēsts. Tās spontāno relaksāciju var izraisīt spiediena samazināšanās kuņģa-barības vada savienojumā, salīdzinot ar intragastrālo vai intraabdominālo spiedienu. Papildus tauku un alkohola lietošanai NPS spiediena samazināšanās un tās pārejošā relaksācija ir saistīta ar diafragmas kājiņu, apakšējās diafragmas fascijas (fascia inferior diaphragmatis) sadalīto pagarinājumu, kas piestiprinās diafragmas barības vada atveres (hiatus oesophageus) vietā un saraujas ar kuņģa kardiju, pavājināšanos un diskoordināciju. Kardijas spiediens var samazināties arī tad, ja ir novājināta barības vada saites (ligamentum phrenoesophageae), kas nostiprina barības vadu, kas bieži novērojams gados vecākiem cilvēkiem.

Barības vada sienas muskuļu oderējumam ir apļveida (iekšējais) un gareniskais (ārējais) slāņi, kas peristaltikas laikā parasti sinhroni saraujas.

Kustību traucējumu rezultātā gareniskais muskuļu slānis sāk sarauties neatkarīgi no apļveida muskuļu slāņa; tā kontrakcijas ir ilgākas un spēcīgākas nekā iekšējā muskuļu slāņa kontrakcijas. Barības vada sienas muskuļu slāņu asinhronas kontrakcijas noved pie sirds sfinktera nobīdes un tā spontānas relaksācijas, kas nav saistīta ar pārtikas uzņemšanu.

Attiecībā uz NPS inervāciju notiek starpmuskuļu nervu pinuma intramuskulāru inhibējošu motoneuronu aktivizēšana, izdalot neirotransmitera slāpekļa oksīdu, kas, iekļūstot caur miocītu šūnu membrānām, mediē NPS muskuļu šķiedru relaksāciju vagusa nerva aferentu signālu dēļ.

Skatīt arī - gastroezofageālā refluksa slimība (GERD) - Patoģenēze

Par kardiālās ahalāzijas patoģenēzi, ko izskaidro starpmuskuļu nervu pinuma ganglionāro neironu bojājumi un skaita samazināšanās. Lasiet vairāk rakstā - kardiālās ahalāzijas cēloņi.

Simptomi kuņģa sirds mazspēja

Kad kuņģa kardijas tonuss ir samazināts un tā nepilnīga aizvēršanās (ārēja rīšana), pirmās pazīmes izpaužas kā biežas atraugas (gaiss vai pārtika).

Citi simptomi ir grēmas – dedzināšana kaklā, dedzinoša sajūta krūšu kaulā; pastiprināta siekalošanās; un sauss klepus.

Pārejošas spontānas NPS relaksācijas gadījumos ar kuņģa satura retrogrādu kustību rodas kuņģa kardijas nepietiekamība, dedzinošas sāpes kuņģī aiz krūšu kaula. Ķermeņa horizontālā un slīpā stāvoklī sāpes pastiprinās.

Un paaugstināts apakšējā barības vada sfinktera tonuss ar tā refleksa relaksācijas pārkāpumu sāk izpausties ar sajūtu, ka ēdiens ir iestrēdzis (gandrīz visi pacienti sūdzas par "kamolu kaklā"), disfāgiju - apgrūtinātu rīšanu un nesagremota ēdiena atvilni. Pilna informācija materiālos:

• Kardijas ahalāzijas simptomi
• Kardijas azalāzijas veidi

Ir trīs sirds sfinktera pārejošas relaksācijas pakāpes. Ar nepilnīgu aizvēršanos (atvere starp barības vadu un kuņģi paliek atvērta par aptuveni 30%) tiek definēta I pakāpe; ar 50% neaizvēršanos - ostium cardiacum - II pakāpe; ar III pakāpi sfinkteris ārpus rīšanas ir gandrīz pilnībā atvērts.

Komplikācijas un sekas

Kādas ir kuņģa kardiālās nepietiekamības briesmas? Ilgstoša kardiālās ahalāzijas klātbūtne var izraisīt uztura traucējumus un ievērojamu svara zudumu; distālās barības vada gļotādas bojājumus - stagnējošu ezofagītu; barības vada paplašināšanos (ar tā sieniņas retināšanu); divertikulu veidošanos; aspirācijas pneimoniju. Pastāv arī paaugstināts endofītiskā barības vada plakanšūnu vēža risks.

Sirds sfinktera pārejošas relaksācijas sekas ir šādas:

• Gastroezofageālā refluksa slimība (GERD),
• Barības vada erozija,
• Refluksa ezofagīts vai erozīvs ezofagīts,
• Peptiska barības vada striktūra,
• Zarnu metaplāzija - Bareta barības vads (ar lielu gļotādas šūnu ļaundabīgas transformācijas varbūtību).

Diagnostika kuņģa sirds mazspēja

Lai atklātu kuņģa kardiālās nepietiekamības stāvokli, tiek veikta barības vada un tā funkciju izmeklēšana. Vispirms nepieciešama pacienta anamnēze un esošo sūdzību un simptomu novērtējums.

Tiek izmantota instrumentālā diagnostika: kontrastezofagogrāfija (rentgenogrāfija ar bāriju), kuņģa-zarnu trakta ultraskaņa, barības vada endoskopija, EGDS - ezofagogastroduodenoskopija, ezofagomanometrija (intraezofageālā manometrija), barības vada pH impedancesometrija.

Laboratorijas testi ietver vispārējas un bioķīmiskas asins analīzes, Helicobacter pylori elptestu, kuņģa sulas skābuma līmeņa noteikšanu (izmantojot intragastrisku pH-metriju).

Kuņģa kardijas funkcionālās nepietiekamības endoskopiskās pazīmes ir barības vada apakšējā sfinktera un barības vada asimetrija - ar kuņģa kardiālās daļas apļveida slāņa muskuļu šķiedru nobīdi. Kardijas ahalāzijas gadījumā izšķir barības vada paplašināšanos un līkumu, tā gļotādas hiperēmiju. NPS tiek aizvērts pat ar insufflāciju (ogļskābās gāzes iesūknēšanu barības vadā, lai palielinātu tā lūmenu), bet, nospiežot endoskopu, atvere starp barības vadu un kuņģi atveras.

Diferenciāldiagnoze tiek veikta, lai izslēgtu citus grēmas un rīšanas grūtības cēloņus.

Skatīt arī: kardijas ahalāzijas diagnostika

Profilakse

Nav īpašu pasākumu kuņģa kardijas funkcionālās nepietiekamības profilaksei. Vispārīgi ieteikumi attiecas uz veselīga dzīvesveida, sabalansēta uztura un svara kontroles principu ievērošanu. Plašāka informācija rakstā - ahalāzijas profilakse.

Prognoze

Jebkura orgāna funkcionālās nepietiekamības gadījumā prognoze ir tieši saistīta ar tās pakāpi, ietekmi uz citām sistēmām, simptomu intensitāti un ārstēšanas rezultātiem. Apakšējā barības vada sfinktera nepietiekamība negatīvi ietekmē gremošanas sistēmu un kuņģa-zarnu traktu, ievērojami pasliktinot vispārējo veselības stāvokli.

Kuņģa-zarnu trakta kardiālā nepietiekamība un armija: oficiāli apstiprinātajā Slimību, stāvokļu un fizisko traucējumu sarakstā, kas nosaka militārā dienesta piemērotības pakāpi, šāda diagnoze nav iekļauta. Taču piemērotība militārajam dienestam tiek noteikta individuāli, un, ja ezofagīts vai gastroezofageālā refluksa slimība neizraisa funkciju traucējumus, iesaucamais tiek uzskatīts par ierobežoti spējīgu.

Literatūra

Ivaškins, VT Gastroenteroloģija. Nacionālais ceļvedis / red. Autors: VT Ivaškins, TL Lapina - Maskava: GEOTAR-Media, 2018. - 464 с.