Gastroezofageālā refluksa slimība (GERL) - Patoģenēze

Veseliem cilvēkiem gastroezofageālais reflukss var rasties galvenokārt dienas laikā pēc ēdienreizēm (postprandiāli), starp ēdienreizēm (interprandiāli) un daudz retāk naktī (horizontālā stāvoklī), taču šajos gadījumos intraezofageālais pH samazinās līdz mazāk nekā 4,0 ne vairāk kā 5% no kopējā barības vada pH monitorēšanas laika.

Veseliem brīvprātīgajiem dienas laikā veiktās intraezofageālā pH monitorēšanas rezultāti parādīja, ka nav vairāk par 50 gastroezofageālā refluksa epizodēm, kuru kopējais ilgums nepārsniedz 1 stundu. Normālos apstākļos barības vada apakšējā trešdaļā pH ir 6,0. Gastroezofageālā refluksa laikā pH vai nu samazinās līdz 4,0 - kad barības vadā nonāk skābs kuņģa saturs, vai palielinās līdz 7,0 - kad barības vadā nonāk divpadsmitpirkstu zarnas saturs, kas sajaukts ar žulti un aizkuņģa dziedzera sulu.

Parasti tiek aktivizēti šādi aizsargmehānismi, lai novērstu barības vada gļotādas (MM) bojājumus:

1. Kuņģa-barības vada savienojuma un apakšējā barības vada sfinktera antirefluksa barjeras funkcija.
2. Barības vada attīrīšana (klīrenss).
3. Barības vada gļotādas rezistence.
4. Savlaicīga kuņģa satura izņemšana.
5. Kuņģa skābes veidojošās funkcijas kontrole.

Vislielākā nozīme refluksa slimības attīstībā ir pirmo trīs mehānismu koordinācijas traucējumiem.

Visbiežāk sastopamie antirefluksa barjeras funkcijas samazināšanās iemesli ir šādi:

1. Diafragmas barības vada atveres trūces (vairāk nekā 94% pacientu ar refluksa ezofagītu ir hiatal trūce).
2. Paaugstināta spontāno relaksāciju biežums.
3. Samazināts spiediens apakšējā barības vada sfinkterā.

Antirefluksa mehānisma darbību nodrošina šādi faktori:

• barības vada vēdera daļas garums;
• His leņķis (asais leņķis, kur barības vads ieiet kuņģī; parasti tā izmēri svārstās no 20 līdz 90 grādiem atkarībā no cilvēka konstitūcijas);
• diafragmas kājas;
• Gubareva kroka, ko veido kardijas gļotādas rozete.

Morozova-Savvina saitei (diafragmas-barības vada saitei) ir svarīga loma barības vada fiksācijā diafragmas barības vada atverē. Tā pretojas sirds daļas vilkmei uz augšu, ļaujot barības vadam kustēties rīšanas, klepošanas un vemšanas laikā. Arī vēderplēve veicina barības vada fiksāciju: labajā pusē barības vada vēdera daļu satur divas vēderplēves loksnes, kas veido hepatogastrālo saiti, bet aizmugurē - vēderplēves gastropankreatiskā kroka. Barības vada fiksāciju veicina arī periegastriskie taukaudi, kuņģa gāzes burbulis un aknu kreisā daiva. Muskuļu šķiedru atrofija diafragmas barības vada atveres rajonā un, galvenokārt, Morozova-Savvina saite, kas rodas ar vecumu vai citu iemeslu dēļ, noved pie diafragmas barības vada atveres paplašināšanās, "trūces" veidošanās, barības vada kustīguma palielināšanās un predisponē diafragmas barības vada atveres trūces attīstībai.

Barības vada diafragmas atveres trūce (BAA) ir hroniska recidivējoša slimība, kas saistīta ar vēdera dobuma barības vada, kardijas, augškuņģa un dažreiz arī zarnu cilpu pārvietošanos caur diafragmas barības vada atveri krūšu dobumā (aizmugurējā mediastīnā). Pirmie BA apraksti pieder franču ķirurgam Parē Ambroizam (1579) un itāļu anatomam G. Morganji (1769). BA atklāšanas biežums svārstās no 3% līdz 33%, bet gados vecākiem cilvēkiem līdz 50%. Barības vada diafragmas atveres trūces veido 98% no visām diafragmas trūcēm. Svarīgi atzīmēt, ka 50% pacientu tā neizraisa nekādas klīniskas izpausmes un tāpēc netiek diagnosticēta.

Pastāv iedzimtas trūces, kuru veidošanās ir saistīta ar nevienmērīgu diafragmas muskuļu un atveru attīstību, nepilnīgu kuņģa nolaišanos vēdera dobumā, gaisa-zarnu kabatu iznīcināšanu, saistaudu vājumu diafragmas barības vada un aortas atverēs. Lielākā daļa GERD pieaugušajiem ir iegūtas un veidojas dažādu faktoru kombinētas iedarbības rezultātā, no kuriem galvenā loma ir saistaudu struktūru vājumam un diafragmas barības vada atveri veidojošo muskuļu šķiedru atrofijai, paaugstinātam intraabdominālajam spiedienam un barības vada vilkšanai uz augšu gremošanas trakta diskinēzijas un barības vada slimību gadījumā.

Saskaņā ar H. Bellmann et al. (1972) datiem, GERD ir bieži sastopams saistaudu vispārēja vājuma (nelielas kolagenozes) simptoms. Tiek pieņemts, ka patoģenēze ir saistīta ar nepietiekamu askorbīnskābes uzsūkšanos un traucētu kolagēna sintēzi. Novērojumi, kas liecina par biežām GERD kombinācijām ar citu lokalizāciju trūcēm: cirkšņa, nabas, baltās līnijas trūcēm, apakšējo ekstremitāšu varikozām vēnām, kuņģa-zarnu trakta divertikulozi, apstiprina šo hipotēzi.

Paaugstināts intraabdominālais spiediens tiek novērots ar izteiktu vēdera uzpūšanos, pastāvīgu aizcietējumu, grūtniecību, īpaši atkārtotu, nekontrolējamu vemšanu, stipru un pastāvīgu klepu (ir zināms, ka 50% pacientu ar hronisku obstruktīvu bronhītu ar ilgu slimības anamnēzi ir GERD), ascītu, lielu audzēju klātbūtnē vēdera dobumā un smagu aptaukošanos. Trūces bieži veidojas pēc lielas fiziskas slodzes, īpaši neapmācītiem cilvēkiem. Šis trūces attīstības mehānisms ir novērots jauniešiem. Daži autori trūces veidošanās patogenezē piešķir nozīmi arī traumām, vēdera dobuma operācijām, īpaši kuņģa rezekcijai.

Barības vada funkcionālie traucējumi (diskinēzija) bieži rodas kuņģa čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, hroniska holecistīta, hroniska pankreatīta un citu gremošanas sistēmas slimību gadījumā. Barības vada hipermotorās diskinēzijas gadījumā tā gareniskās kontrakcijas izraisa barības vada vilkšanu uz augšu un veicina GERD attīstību. Ir zināma Kastena triāde (GERD, hronisks holecistīts, divpadsmitpirkstu zarnas čūla) un Svētā triāde (GERD, hronisks holecistīts, resnās zarnas divertikuloze). A. L. Grebenevs GERD pacientiem hronisku holecistītu un žultsakmeņus konstatēja 12% gadījumu, bet divpadsmitpirkstu zarnas čūlu - 23% gadījumu.

GERD nav vienas klasifikācijas. Saskaņā ar klasifikāciju, kas balstīta uz GERD anatomiskajām iezīmēm, izšķir slīdošo (aksiālo) trūci, kurai raksturīgs fakts, ka barības vada vēdera daļa, kardija un kuņģa fundālā daļa var brīvi iekļūt krūšu dobumā caur diafragmas paplašināto barības vada atveri un atgriezties vēdera dobumā. Un arī paraezofageālo trūci, kurā barības vada un kardijas gala daļa paliek zem diafragmas, un daļa no kuņģa fundālās daļas iekļūst krūšu dobumā un atrodas blakus barības vada krūšu daļai. Jauktajā GERD variantā novēro aksiālo un paraezofageālo trūču kombināciju.

Balstoties uz radioloģiskajiem atradumiem, atkarībā no kuņģa prolapsa (eventrācijas) lieluma krūšu dobumā, IL Tager un AA Lipko (1965) izšķir trīs GERD pakāpes.

I pakāpes GERD gadījumā vēdera dobuma barības vads atrodas krūšu dobumā virs diafragmas, kardija atrodas diafragmas līmenī, un kuņģis ir pacelts zem diafragmas. Pārmērīga vēdera segmenta nobīde tiek uzskatīta par sākotnējo trūci (vertikālā nobīde parasti nepārsniedz 3-4 cm). II pakāpes GERD gadījumā vestibils un kardija atrodas zem diafragmas, un diafragmas atverē ir redzamas kuņģa gļotādas krokas. III pakāpes GERD gadījumā daļa kuņģa (ķermenis, antrums) iekrīt krūšu dobumā kopā ar barības vada vēdera segmentu un kardiju.

Saskaņā ar GERD klīniskajām klasifikācijām (V.K. Vasilenko un A.L. Grebenevs, 1978, B.V. Petrovsky un N.N. Kanšins, 1962) izšķir fiksētas un nefiksētas trūces. Saskaņā ar N.N. Kanšina teikto, trūces fiksāciju mediastīnā izraisa nevis adhēzijas process, bet gan negatīvs intratorakālais spiediens. GERD fiksācija un izmērs ir apgriezti proporcionāli - jo mazāka trūce, jo lielāka tās kustīgums un tendence augt, un otrādi, jo lielāka trūce, jo biežāk tā ir fiksēta un stabila izmēra. Trūces tiek iedalītas atkarībā no orgāniem, kas ietilpst trūces maisiņā (barības vada, sirds, fundālā, antrālā, starptotālā un kopējā kuņģa, zarnu, taukainās), izšķir iedzimtu īsu barības vadu (krūšu kurvja). Turklāt pastāv trūču klasifikācija atkarībā no komplikācijām, kas rodas trūces klātbūtnes rezultātā, no kurām pirmā ir refluksa ezofagīts. Apburtais loks rodas, ja GERD noved pie refluksa ezofagīta, un pēdējais veicina trūces palielināšanos vilces mehānisma dēļ, kā arī barības vada saīsināšanos rētaudu iekaisuma procesa rezultātā.

Galvenā loma kardijas slēgšanās mehānismā ir apakšējam barības vada sfinkteram (BES). BES ir gludo muskuļu sabiezējums, kas atrodas barības vada un kuņģa sirds daļas savienojuma vietā, 3-4 cm garš, ar specifisku autonomu motoro aktivitāti, savu inervāciju un asinsapgādi. Šīs pazīmes ļauj atšķirt apakšējo barības vada sfinkteru kā atsevišķu morfofunkcionālu veidojumu. Apakšējā barības vada sfinktera relaksāciju stimulē vagusa nervs caur preganglionālām holīnerģiskām šķiedrām un postganglionālām neholīnerģiskām un neadrenerģiskām nervu šķiedrām. Simpātiskie impulsi palielina apakšējā barības vada sfinktera tonusu. Turklāt apakšējā barības vada sfinktera gludo muskuļu miogēnās īpašības ietekmē dažādi humorāli faktori: gastrīns, motilīns, histamīns, bombezīns, vazopresīns, prostaglandīns F2a _{, alfa adrenerģiskie agonisti, beta adrenerģiskie blokatori - paaugstina apakšējābarības} vada sfinktera tonusu, bet sekretīns, glikagons, holecistokinīns, neirotenzīns, kuņģa darbības inhibitors polipeptīds, progesterons, prostaglandīns, alfa adrenerģiskie blokatori, beta adrenerģiskie agonisti, dopamīns - samazina apakšējā barības vada sfinktera tonusu. Miera stāvoklī barības vada muskuļu šķiedras atrodas toniskas sašaurināšanās stāvoklī, tāpēc miera apstākļos veselam cilvēkam barības vads ir slēgts, savukārt apakšējā barības vada sfinkterā rodas spiediens no 10 līdz 30 mm Hg (atkarībā no elpošanas fāzes). Minimālais apakšējā barības vada sfinktera spiediens tiek noteikts pēc ēšanas, maksimālais - naktī. Rīšanas kustību laikā apakšējā barības vada sfinktera muskuļu tonuss samazinās un pēc ēdiena nonākšanas kuņģī barības vada apakšējās daļas lūmens aizveras. Ar GERD rodas apakšējā barības vada sfinktera hipotensija vai pat atonija, spiediens apakšējā barības vada sfinkterī reti sasniedz 10 mm Hg.

Spontānas (vai pārejošas) barības vada apakšējā sfinktera relaksācijas patofizioloģiskie mehānismi vēl nav pilnībā izpētīti. Tas var būt saistīts ar holīnerģiskās iedarbības traucējumiem vai slāpekļa oksīda inhibējošās iedarbības palielināšanos. Parasti apakšējā barības vada sfinktera relaksācija ilgst 5–30 sekundes. Lielākajai daļai pacientu ar GERD rodas atkārtotas apakšējā barības vada sfinktera spontānas relaksācijas epizodes, kuras nevar pienācīgi kontrolēt. Pārejoša apakšējā barības vada sfinktera relaksācija var būt reakcija uz nepilnīgu rīšanu, vēdera uzpūšanos, tāpēc refluksa epizodes bieži rodas pēc ēdienreizēm.

Apakšējā barības vada sfinktera relaksācija var būt saistīta ar rīšanu, kas novērojama 5–10 % refluksa epizožu, kuru cēlonis ir traucēta barības vada peristaltika. Jāatzīmē, ka mūsdienu prokinētika nav pietiekami efektīva, lai samazinātu apakšējā barības vada sfinktera relaksācijas epizožu skaitu. Nākotnē joprojām ir nepieciešams atšifrēt apakšējā barības vada sfinktera funkcijas regulēšanas mehānismus un ieviest klīniskajā praksē jaunus prokinētiskus medikamentus.

Iemesli, kas izraisa barības vada apakšējā sfinktera spontānas relaksācijas (relaksācijas) epizožu biežuma palielināšanos:

• Barības vada peristaltikas traucējumi (barības vada diskinēzija), kas noved pie barības vada-gastriskā leņķa izlīdzināšanās, spiediena samazināšanās uz barības vada apakšējo daļu krūtīs. To bieži veicina pacienta neirotiskais stāvoklis vai tādas slimības kā sistēmiska sklerodermija, diafragmas trūce;
• pārsteidzīga, ātra un bagātīga ēšana, kuras laikā tiek norīts liels gaisa daudzums, kas izraisa intragastriskā spiediena palielināšanos, apakšējā barības vada sfinktera relaksāciju (tā pretestības pārvarēšanu) un kuņģa satura atplūdi barības vadā;
• Veterisms;
• peptiska čūlas slimība (īpaši ar čūlas lokalizāciju divpadsmitpirkstu zarnā), ar gastroezofageālu refluksu novērots 1/2 pacientu;
• jebkuras etioloģijas duodenostāze;
• pārmērīga taukainas gaļas, ugunsizturīgu tauku (cūku tauku), miltu izstrādājumu (makaroni, rīsu nūdeles, konditorejas izstrādājumi, maize), karstu garšvielu, ceptu ēdienu lietošana (šāda veida pārtika veicina ilgstošu pārtikas aizturi kuņģī un palielina intraabdominālo spiedienu).

Iepriekš minētie faktori izraisa kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas refluksāta, kas satur agresīvus faktorus - sālsskābi, pepsīnu, žultsskābes, refluksu, kas izraisa barības vada gļotādas bojājumus. Šādi bojājumi attīstās ar pietiekami ilgu refluksāta kontaktu (vairāk nekā 1 stundu dienā) ar barības vada gļotādu, kā arī ar nepietiekamu aizsargmehānismu darbību.

Otrais faktors GERD patogenezē ir barības vada klīrensa samazināšanās, kas sastāv no ķīmiska faktora - ogļūdeņražu satura samazināšanās siekalās un siekalu ražošanas samazināšanās kā tādas, un tilpuma faktora - sekundārās peristaltikas nomākšana un krūšu kurvja barības vada sienas tonusa samazināšanās.

Barības vads nepārtraukti attīrās, norijot siekalas, ēdot un dzerot, barības vada subgļotādas dziedzeru sekrētus un gravitācijas ietekmē. GERD gadījumā kuņģa satura agresīvie faktori ilgstoši saskaras (tiek pakļauti) barības vada gļotādai, samazinās barības vada klīrensa aktivitāte un palielinās tā laiks (normāli tas ir vidēji 400 sekundes, gastroezofageālā refluksa slimības gadījumā 600–800 sekundes, t.i., gandrīz divreiz ilgāk). Tas notiek barības vada dismotilitātes (barības vada diskinēzijas, sistēmiskas sklerodermijas un citu slimību) un siekalu dziedzeru disfunkcijas rezultātā (veseliem cilvēkiem siekalu daudzumu un sastāvu regulē ezofagosalivārais reflekss, kas ir traucēts gados vecākiem cilvēkiem un ezofagīta gadījumā). Nepietiekama siekalu izdalīšanās ir iespējama centrālās nervu sistēmas organisku un funkcionālu slimību, endokrīnās slimības (cukura diabēts, toksiska goiters, hipotireoze), sklerodermijas, Šegrena sindroma, siekalu dziedzeru slimību, galvas un kakla audzēju staru terapijas laikā un ārstēšanas laikā ar antiholīnerģiskiem līdzekļiem.

Barības vada gļotādas rezistenci nosaka aizsardzības sistēma, kas sastāv no trim galvenajām daļām:

• preepitēlija aizsardzība (siekalu dziedzeri, barības vada subgļotādas dziedzeri), ieskaitot mucīnu, nemucīna proteīnus, bikarbonātus, prostaglandīnu E2 _, epidermas augšanas faktoru;
• epitēlija aizsardzība - barības vada gļotādas normāla reģenerācija, ko var iedalīt strukturālajā (šūnu membrānas, starpšūnu savienojumu kompleksi) un funkcionālajā (Na ⁺ /H ⁺ transports epitēlija ceļā, CI-/HCO3 transports Na ⁺ atkarīgs; intracelulārās un ekstracelulārās bufersistēmas; šūnu proliferācija un diferenciācija);
• aizsardzība pēc epitēlija veidošanās (normāla asins plūsma un normāls audu skābju-bāzes līdzsvars).

Pamatojoties uz iepriekš minēto, var apgalvot, ka GERD rodas, ja pastāv nelīdzsvarotība starp kuņģa satura agresīvajiem faktoriem un aizsargfaktoriem ar skaidru agresīvo faktoru pārsvaru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]