Sklerodermija

Sklerodermija ir sistēmiska saistaudu slimība ar nezināmu etioloģiju, kuras pamatā ir progresējoša kolagēna dezorganizācija. Process sastāv no vairākām saitēm: gļotaina pietūkuma, fibrinoīdu izmaiņām, šūnu reakcijām un sklerozes.

[ 1 ]

Epidemioloģija

Sklerodermijas gadījumi ir reģistrēti visos pasaules reģionos, tomēr slimības izplatība dažādās ģeogrāfiskajās zonās un etniskajās grupās nav vienāda. Primārā incidence ir no 3,7 līdz 20,0 gadījumiem uz 1 miljonu iedzīvotāju. Izplatība ir vidēji 240–290 uz 1 miljonu iedzīvotāju. Krievijas Federācijā primārā incidence ir 0,39 uz 1000 iedzīvotājiem, Maskavā – 0,02 gadījumi uz 1000 iedzīvotājiem.

Pamatojoties uz klīniskajām pazīmēm, gaitu un prognozi, izšķir ierobežotas un sistēmiskas formas.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ierobežota sklerodermija

Ierobežota sklerodermija izpaužas kā plāksnes, lineāri, dziļi mezglaini un sīki plankumaini (pilienu) virspusēji bojājumi (balto plankumu slimība, Zumbuša baltie ķērpji utt.).

Plāksnīšu sklerodermija

Visizplatītākā sklerodermijas forma ir plāksne, ko klīniski raksturo dažāda lieluma, ovālas, apaļas vai neregulāras kontūras plankumu klātbūtne, kas galvenokārt atrodas uz rumpja un ekstremitātēm, dažreiz vienpusēji. To zonā ir virspusējas sablīvēšanās, tikai retos gadījumos process aptver dziļi esošus audus (dziļā forma). Elementu krāsa sākotnēji ir rozā, pēc tam bojājuma centrā mainās uz vaskainu baltu. Gar tā perifēriju paliek šaurs ceriņkrāsas gredzens, kura klātbūtne norāda uz procesa aktivitāti. Dažreiz uz atsevišķu plāksnīšu virsmas var būt pūslīši. Procesam regresējot, saglabājas atrofija, pigmentācija un telangiektāzijas.

Vienlaikus var būt nelieli lichen aibus Zumbusch vai lichen sclerosus et atrohicus tipa bojājumi, kas vairākiem autoriem ir devis iemeslu uzskatīt pēdējo par virspusēju sklerodermijas variantu.

Lineāra sklerodermija

Lineārā sklerodermija visbiežāk rodas bērnībā, bet var attīstīties arī gados vecākiem cilvēkiem. Bojājumi galvenokārt atrodas uz galvas ādas ar pāreju uz pieres, deguna ādu, ko pavada ne tikai ādas, bet arī zemādas audu izteikta atrofija, kas padara tos līdzīgus rētai pēc zobena sitiena, dažreiz kombinējot ar Romberga sejas hemiatrofiju. Bojājumi var lokalizēties arī uz ekstremitātēm, izraisot dziļo audu atrofiju, kā arī gredzena veidā uz dzimumlocekļa.

Ierobežotas sklerodermijas patomorfoloģija

Procesa agrīnajā stadijā (eritēmas stadijā) dermā novēro izteiktu dažādas intensitātes iekaisuma reakciju. Tā var būt perivaskulāra vai difūza, aptverot visu dermas biezumu un zemādas audus. Infiltrāti var lokalizēties ap matu folikuliem, ekrīnajiem dziedzeriem, nerviem un galvenokārt sastāvēt no limfocītiem, histiocītiem, dažreiz ar neliela daudzuma eozinofilu piejaukumu. Ir sastopamas struktūras, kas atgādina limfātiskos folikulus. Iekaisuma infiltrātu elektronmikroskopija atklāja, ka tie galvenokārt sastāv no nenobriedušām plazmas šūnām, kuru citoplazmā ir paplašinātas granulārā endoplazmatiskā tīkla cisternas un kodoli ar izkliedētu hromatīnu. Starp tiem ir arī liels skaits makrofāgu ar lielām globulām un mielīna figūrām. Limfocīti atgādina blastu šūnas ar masīvu citoplazmu un lielu skaitu brīvu ribosomu to struktūrā. Starp aprakstītajiem šūnu elementiem dažreiz tiek atklāts šūnu detrīts. Imunoloģiskās metodes ir parādījušas, ka infiltrātā dominē T-limfocīti. Iekaisuma infiltrāta šūnu vidū var redzēt plānas, jaunveidojušās kolagēna šķiedras, kas pārstāv III tipa kolagēnu. Procesam progresējot, saistaudi kļūst blīvāki, parādās homogenizācijas zonas, bet starp tām ir daudz fibroblastu, glikozaminoglikānu un glikoproteīnu. Laika gaitā kolagēna šķiedras kļūst nobriedušākas, to biezums sasniedz 80–100 nm, netiešās imunofluorescences metode, izmantojot antivielas pret dažādiem kolagēna veidiem, atklāja, ka šajā periodā tiek atklāts I un III tipa kolagēns. Histoķīmiski tiek konstatēts dermatāna sulfāta tipa kolagēna un glikozaminoglikānu klātbūtne, lai gan ir arī hondroitīna sulfāti – 4 vai 6. Hialuronskābes saturs ir samazināts, neskatoties uz lielo fibroblastu skaitu. Tas izskaidrojams ar to, ka pastāv dažādi fibroblastu veidi, kas spēj ražot normālu kolagēnu.

Vēlīnā (sklerotiskajā) stadijā iekaisuma parādības izzūd, un kolagēna šķiedru kūlīši kļūst homogenizēti un hialinizēti. Procesa sākumā tie intensīvi iekrāsojas ar eozīnu un pēc tam - bāli. Šūnu elementu un asinsvadu ir ļoti maz, pēdējo sieniņas ir sabiezējušas, lūmeni ir sašaurināti. Epiderma parasti ir nedaudz izmainīta, iekaisuma stadijā tā ir nedaudz sabiezējusi, sklerotiskajā stadijā - atrofiska.

Histoģenēze

Antinukleārās antivielas tiek konstatētas 70% pacientu ar ierobežotu sklerodermiju; bieži tiek konstatētas arī reimatoīdais faktors, antivielas pret natīvo DNS (nDNS) un anticentromēru antivielas. TJ Woo un JE Rasmussen (1985) konstatēja antinukleārās antivielas 13 no 24 pacientiem ar ierobežotu sklerodermiju, reimatoīdais faktors - 7 no 17, un antinukleārās antivielas tika konstatētas arī 5 no viņiem. Sistēmiskas izpausmes (nefrīts, Reino fenomens) tika konstatētas 2 šīs grupas pacientiem, kas norāda uz šīs sklerodermijas formas potenciāli sistēmisko raksturu. Lineārā formā procesā biežāk nekā citās ir iesaistīta nervu sistēma.

Sistēmiskā sklerodermija

Sistēmiskā sklerodermija ir saistaudu autoimūna slimība, kuras galvenās klīniskās izpausmes ir saistītas ar plaši izplatītiem išēmiskiem traucējumiem, ko izraisa obliterējoša mikroangiopātija, ādas un iekšējo orgānu (plaušu, sirds, gremošanas trakta, nieru) fibroze un muskuļu un skeleta sistēmas bojājumi.

Sistēmiskā sklerodermija ir ģeneralizēts saistaudu un asinsvadu bojājums, kas skar ādu un iekšējos orgānus. Klīniski tā var izpausties kā difūzs visas ādas bojājums ar visbūtiskākajām izmaiņām sejas ādā un ekstremitāšu distālajās daļās. Tūskas stadiju nomaina ādas un muskuļu atrofija, seja kļūst amimiska, novēro hiper- un depigmentāciju, telangiektāzijas, trofiskus traucējumus, īpaši uz pirkstu galiem, akroosteolīzi, čūlas, kalcinozi (Tiberge-Weissenbach sindroms), kontraktūras. Kalcinozes, Reino fenomena, sklerodaktilijas un telangiektāzijas kombināciju sauc par CRST sindromu, bet barības vada bojājumu gadījumā - par CREST sindromu. Var novērot keloīdiem līdzīgus bojājumus, kuru rašanās tiek uzskatīta par savdabīgu reakciju uz iekaisuma komponentu indivīdiem, kuriem ir predispozīcija uz keloīdiem.

Sistēmiskās sklerodermijas patomorfoloģija

Izmaiņas ir līdzīgas tām, kas novērojamas ierobežotā formā, kā rezultātā tās dažreiz nav iespējams diferencēt. Tomēr agrīnā stadijā sistēmiskās sklerodermijas iekaisuma reakcija ir vāja, vēlākās stadijās tiek novērotas izteiktas izmaiņas asinsvados, un fibroblasti tiek atrasti lielākā daudzumā starp hialinizētajām kolagēna šķiedrām. Sistēmiskās sklerodermijas asinsvadu izmaiņas ir ievērojami izteiktas, kas nosaka Reino fenomena parādīšanos. Tiek skartas ādas un iekšējo orgānu mazās artērijas un kapilāri. To sienas ir sabiezētas, lūmeni ir sašaurināti, dažreiz izdzisuši, kapilāru skaits ir samazināts. Elektronmikroskopija atklāj endoteliocītu izmaiņas, vakuolizāciju un destrukcijas, bazālās membrānas reduplikāciju, pericītu pagarināšanos un perivaskulārās infiltrāta mononukleāro šūnu klātbūtni. Ap tiem atrodas aktīvi fibroblasti ar izteiktu endoplazmatisko retikulu citoplazmā. Savukārt subepidermālās dermas kapilāri ir strauji paplašināti, ar endotēlija šūnu proliferācijas parādībām un to paaugstinātu aktivitāti, kas, iespējams, ir kompensējošs akts. Ar netiešās imunofluorescences metodi skarto kapilāru un mazo artēriju sieniņās tika atklāti III tipa kolagēna un fibronektīna subintimāli nogulumi, bet I tipa kolagēna nav. Vēlākās sistēmiskās sklerodermijas stadijās tiek atzīmēta epidermas atrofija, kolagēna šķiedru saišķu sabiezēšana un saplūšana, veidojoties plašām hialinozes zonām, dažreiz ar kalcija sāļu nogulsnēšanos.

Histoģenēze

Slimības attīstībā liela nozīme tiek piešķirta kolagēna sintēzes traucējumiem, ko apliecina fibroblastu aktivitātes palielināšanās kultūrā un kolagēna veidošanās slimības akūtā fāzē; palielināta oksiprolīna izdalīšanās; mikrocirkulācijas traucējumi kapilāru tīkla un mazo artēriju vispārēju bojājumu dēļ; imūnsistēmas defekts, kam raksturīga autoantivielu klātbūtne - antinukleārās, anticentromēru, pret RNS (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), kolagēnu u.c., imūnkompleksiem. Antivielas pret DNS, atšķirībā no sistēmiskās sarkanās vilkēdes, netiek noteiktas. Sistēmiskās sklerodermijas gadījumā ir konstatēta augsta pozitīvu seroloģisko reakciju biežums, dažādu indikatoru nevienmērīga saistība ar dažādām slimības formām. Tādējādi CREST sindroms ir saistīts ar anticentromēru antivielām, antivielas pret Scl-70 tiek uzskatītas par difūzās sklerodermijas marķieri. Tiek atzīmēts imūndeficīta stāvoklis. Ir pierādīta histamīna un serotonīna iesaistīšanās slimības patogenezē.

Lai gan ir novēroti slimības ģimenes gadījumi, ir konstatēta saistība ar dažiem audu saderības antigēniem, piemēram, B37, BW40, DR1 un DR5, taču iedzimtas predispozīcijas loma šķiet maza. Arī vīrusu infekcijas loma nav pierādīta. Ir izteikts viedoklis par sklerodermijas saistību ar spirohetas Borrelia burgdorferi izraisītu boreliozi, kas arī vēl nav pierādīts.

Sklerodermijai līdzīgas izmaiņas novērojamas eozinofilijas-mialģijas sindromā, ko izraisa L-triptofānu saturošu produktu lietošana; transplantāta pret saimnieka slimības vēlīnā stadijā; ilgstoši saskaroties ar silikonu, organiskajiem šķīdinātājiem, epoksīdsveķiem, vinilhlorīdu; ārstēšanas laikā ar bleomicīnu vai L-5-hidroksitriptofānu.

Problēmas vēsture

Terminu "sklerodermija" ("cietādaina") ieviesa Gintraks 1847. gadā, bet pirmais detalizētais slimības apraksts pieder Zacutus Lusitanus (1643). Tikai XX gadsimta 40. gados sākās intensīvi sklerodermijas viscerālās patoloģijas pētījumi, tika aprakstīta tās sistēmiskā daba un sklerodermijas slimību grupa. 1985. gadā slavenais angļu reimatologs E. Baivoterss rakstīja: " Sistēmiskā sklerodermija ir mūsu paaudzes noslēpums, dramatiska un negaidīta savā izpausmē, unikāla un mistiska savās klīniskajās izpausmēs, progresējoša un spītīgi izturīga pret ārstēšanu, dzenot izmisumā gan pacientus, gan ārstus..." [Baivoterss E. "Sklerodermijas vēstures priekšvārds" grāmatā "Sistēmiskā sklerodermija (sklerodermija)". Bleks, Eds, C., Maierss A., 1985]. Pēdējo desmitgažu laikā ir panākts ievērojams progress SSD kā daudzorgānu slimības pētījumos.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]