Cirotiskā plaušu tuberkuloze

Cirotiskā tuberkuloze attīstās ilgstoša tuberkulozes procesa pēdējā stadijā. Šajā formā plaušu un pleiras fibrozes izmaiņas dominē pār specifiskām tuberkulozes iekaisuma izpausmēm, kuras parasti attēlo atsevišķi iekapsulēti tuberkulozes perēkļi, dažreiz atlikušie spraugas formas dobumi; intratorakālajos limfmezglos bieži ir kalcifikācijas.

Cirotisko tuberkulozi raksturo pakāpeniska fibrotisko izmaiņu palielināšanās un plaušu-sirds mazspējas progresēšana. Iespējami epizodiski specifiskā procesa paasinājumi. Tuberkulozes bojājumam bieži pievienojas nespecifisks iekaisums.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cirotiskās plaušu tuberkulozes epidemioloģija

Cirotiskā tuberkuloze reti tiek diagnosticēta pacientiem ar nesen diagnosticētu elpošanas orgānu tuberkulozi. Ar vecumu palielinās tendence uz specifisku granulāciju un elastīgo šķiedru fibrozu transformāciju plaušās, tāpēc cirotiskā tuberkuloze biežāk tiek novērota gados vecākiem cilvēkiem daudzus gadus pēc slimības sākuma. Bērnībā cirotiskā tuberkuloze parasti attīstās, ja savlaicīgi netiek atklāta primārā tuberkuloze, ko sarežģī atelektāze.

Cirotiskā tuberkuloze veido aptuveni 3% no visiem letālajiem tuberkulozes gadījumiem. Tūlītējie nāves cēloņi ir plaušu sirds mazspēja, plaušu asiņošana un iekšējo orgānu amiloidoze.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cirotiskās plaušu tuberkulozes patoģenēze un patoloģiskā anatomija

Cirotiskā tuberkuloze veidojas pārmērīgas saistaudu attīstības rezultātā plaušās un pleirā, jo tuberkulozes iekaisuma involūcija nav pilnībā attīstījusies. Cirotiskā tuberkulozes attīstību veicina sarežģīta slimības gaita ar traucētu bronhu caurlaidību un skartās zonas hipoventilāciju vai atelektāzi, lēna infiltrācijas rezorbcija, kā arī iekšēja un ārēja iedarbība, kas palielina lipīdu peroksidāciju (LPO).

Tā rezultātā paātrinās saistaudu nobriešanas procesi, un skartajā zonā veidojas rupjas ("nešķīstošas") kolagēna šķiedras. Laika gaitā tās veido masīvas šķiedru dzīslas, kas izplatās peribronhiāli un perivaskulāri, pa interlobulārajām un starpsegmentālajām starpsienām, līdz plaušu un pleiras saknei. Starp šķiedru audiem atrodami kazeoziski perēkļi. Var atrast arī atlikušās spraugām līdzīgās dobumos ar šķiedru sienām. Bronhu raupja deformācija izraisa cilindrisku un maisveida bronhektāžu parādīšanos. Mazie plaušu asinsvadi, īpaši kapilāri, tiek iznīcināti, rodas vairākas arteriovenozas anastomozes, arterio- un venektāzijas. Kad tās plīst, iespējama plaušu asiņošana. Intensīva saistaudu veidošanās apvienojumā ar muskuļu un elastīgo šķiedru atrofiju attīstās sekundāra jaukta tipa plaušu emfizēma.

Atkarībā no bojājuma apjoma izšķir vienpusēju un divpusēju, kā arī segmentālu, lobarisku un pilnīgu cirotisko tuberkulozi.

Cirotiskā tuberkuloze var attīstīties sarežģītos primārās tuberkulozes gadījumos ar specifiska iekaisuma izplatīšanos no limfmezgla uz bronhu sieniņu. Bronhu caurlaidības obstrukcija noved pie atelektāzes attīstības, kuras zonā attīstās hronisks iekaisums un makroskopiski vielmaiņas traucējumi. Veidojas plaša bronhogēnās cirozes zona. Primārās tuberkulozes gadījumā šādas izmaiņas biežāk lokalizējas labās plaušu augšējā un vidējā daivā vai kreisās plaušu 4. un 5. segmentā. Šādos gadījumos tiek diagnosticēta vienpusēja lobāra vai segmentāla cirotiskā tuberkuloze.

Hroniskas diseminētas tuberkulozes reversās attīstības procesā intersticiālā retikulārā skleroze var pakāpeniski pārveidoties par rupju trabekulāru difūzu cirozi. Šādos gadījumos bieži attīstās divpusēja augšējās daivas cirozes tuberkuloze.

Sekundārās tuberkulozes formās, īpaši lobīta gadījumā, lēna infiltrācijas rezorbcija noved pie serozi-fibrinoza eksudāta karnifikācijas un alveolāro starpsienu kolagenizācijas. Fibrozu izmaiņu attīstību veicina limfangīts, hipoventilācija, traucēta asins un limfas cirkulācija (pneimogēna ciroze). Vienpusēja augšējās daivas cirozes tuberkuloze parasti attīstās lobīta vai lobāras kazeozas pneimonijas rezultātā.

Plaušu cirotisko tuberkulozi bieži ievada šķiedraini kavernoza tuberkuloze, kurā kavernas sienā un perikavitarajos plaušu audos ir izteiktas šķiedrainas izmaiņas. Šādos gadījumos pneimogēnas cirotiskas izmaiņas tiek kombinētas ar bronhogēnu cirozi, un šķiedraino masu biezumā kopā ar iekapsulētiem tuberkulozes perēkļiem ir atlikušas spraugām līdzīgas, parasti dezinficētas kavernas.

Cirotiska plaušu tuberkuloze var attīstīties arī pēc tuberkuloza eksudatīvs pleirīts vai pneimopleirīts, parasti pēc terapeitiska mākslīga pneimotoraksa vai torakoplastikas. Šādos gadījumos tuberkulozais process no kazeoziem perēkļiem uz viscerālās pleiras izplatās uz plaušu audiem. Tajos veidojas tuberkulozes perēkļi, kas vēlāk piedzīvo fibrozu transformāciju un noved pie pleirogēnas plaušu cirozes.

Plaši izplatītas cirozes gadījumā ievērojamas plaušu parenhīmas daļas zudums, anatomiskas un funkcionālas izmaiņas asinsvados un bronhos, kā arī plaušu elpošanas ekskursiju samazināšanās pleiras saaugumu un emfizēmas dēļ noved pie ievērojamiem elpošanas un asinsrites funkciju traucējumiem. Hroniska plaušu sirds slimība attīstās pakāpeniski.

Plaušu cirozes tuberkulozes simptomi

Cirotiskās tuberkulozes simptomi galvenokārt rodas plaušu arhitektūras traucējumu, bronhu koka deformācijas un ievērojamas gāzu apmaiņas pasliktināšanās dēļ. Visbiežāk pacienti sūdzas par elpas trūkumu, klepu un krēpu izdalīšanos. Klīnisko izpausmju pakāpe ir atkarīga no lokalizācijas, izplatības, tuberkulozes procesa fāzes un plaušu iekaisuma nespecifiskās komponentes smaguma pakāpes.

Ierobežotas izplatības cirozes tuberkuloze ar plaušu augšējās un apakšējās daivas bojājumiem reti sastopama ar izteiktiem simptomiem. Pacientiem ir neliela elpas trūkums un periodiski parādās sauss klepus. Nespecifiska iekaisuma pievienošanai var nebūt izteiktu klīnisko pazīmju, pateicoties labai dabiskajai bronhu drenāžai.

Bieži sastopamajām cirotiskās tuberkulozes formām un tās apakšējās daivas lokalizācijai bieži ir spilgta klīniskā aina, ko izraisa rupjas fibrozas un nespecifiskas iekaisuma izmaiņas plaušu audos. Pacientus traucē elpas trūkums, klepus ar gļotaini strutainu krēpu izdalīšanos, periodiska hemoptīze. Hroniskas plaušu sirds attīstība noved pie pastiprinātas elpas trūkuma, tahikardijas un akrocianozes parādīšanās. Pakāpeniski palielinās smaguma sajūta labajā hipohondrijā, rodas perifēra tūska. Ilgstošā procesā var parādīties iekšējo orgānu amiloidozes simptomi.

Cirotiskās tuberkulozes saasināšanās ir saistīta ar pastiprinātu iekaisuma reakciju tuberkulozes perēkļos. Parādās tuberkulozes intoksikācijas simptomi. Pastiprinās klepus, palielinās krēpu daudzums.

Tuberkulozes paasinājumu nav viegli atšķirt no nespecifiskas iekaisuma reakcijas. To bieži izraisa obstruktīva strutaina bronhīta vai ieilgušas pneimonijas pievienošanās vai saasināšanās. Svarīgs tuberkulozes paasinājuma simptoms ir baktēriju izdalīšanās atsākšanās.

Nopietna cirotiskās tuberkulozes komplikācija ir atkārtota plaušu asiņošana, kas var izraisīt smagu aspirācijas pneimoniju vai asfiksiju ar letālu iznākumu.

Objektīva pacienta ar cirotisko tuberkulozi izmeklēšana parasti atklāj bālu ādu, akrocianozi, dažreiz sausumu un citas trofiskas izmaiņas ādā. Pirkstu gala falangas bieži izskatās kā "bungu stilbiņi", un nagi ir veidoti kā "pulksteņa stikliņi". Raksturīga ir tahikardija un arteriāla hipotensija. Ar vienpusēju bojājumu tiek konstatēta krūškurvja asimetrija; skartajā pusē tā atpaliek elpošanas laikā. Tiek atzīmēts perkusijas skaņas blāvums, elpošanas pavājināšanās, sausa vai smalki burbuļojoša monotona sēkšana skartajā zonā. Ar specifiskā procesa saasināšanos un iekaisuma nespecifiskās komponentes palielināšanos palielinās sēkšanas skaits, tās kļūst atšķirīgas kalibrā. Tiek konstatēta arī sirds blāvuma robežu paplašināšanās, apslāpētas sirds skaņas un II tonusa akcentācija virs plaušu artērijas. Ar asinsrites dekompensāciju tiek novērota aknu izmēra palielināšanās, perifēra tūska un dažreiz ascīts.

Cirotiskās plaušu tuberkulozes rentgena attēls

Rentgena aina lielā mērā ir atkarīga no tuberkulozes sākotnējās formas. Vienpusējas cirozes tuberkulozes gadījumā, kas attīstījusies infiltratīvas vai ierobežotas fibrokavernozas tuberkulozes involūcijas laikā, rentgenogrammās ir skaidri izteikts vidējas un vietām augstas intensitātes aptumšojums. Intensīvākas aptumšošanas zonas rodas blīvu, daļēji kalcificētu tuberkulozes perēkļu vai mazu perēkļu klātbūtnes dēļ. Šāda aptumšošana atbilst skartajai plaušu zonai (segmentam, daivai) ar samazinātu tilpumu. Ja skartas visas plaušas, aptumšošana izplatās pa visu plaušu lauku, kura izmērs ir ievērojami samazināts. Aptumšošanas zonā var konstatēt arī gaišākas apaļas vai ovālas formas zonas - bronhektāzes. Dažreiz aptumšošana ir neregulāras spraugas formas un atbilst atlikušajām kavernām. Tās ir īpaši skaidri redzamas tomogrammās. Plaušu saknes, trahejas, lielo asinsvadu un sirds ēnas ir nobīdītas uz skarto pusi, pleira ir sabiezējusi. Plaušu daļām, kas nav aptumšotas, var būt paaugstināts gaisīgums emfizematoza pietūkuma dēļ. Emfizēmas radiogrāfiskās pazīmes var atrast arī otrajā plaušā.

Iepriekš bronhogrāfija bieži tika izmantota pacientiem ar cirotisko tuberkulozi, kas atklāja bruto izmaiņas bronhu kokā, kas saistītas ar mazu bronhu deformāciju un obstrukciju cirotisko izmaiņu zonā (simptoms "nogriezti koka zari"). Pašlaik šis pētījums gandrīz nekad netiek veikts. Esošās izmaiņas labi vizualizē datortomogrāfija.

Vidējās daivas cirotiska tuberkuloze, kas izveidojusies sarežģītas primārās tuberkulozes gaitas rezultātā, attēlos atklājas kā "vidējās daivas sindroms". Labajā plaušā tiek konstatēta tumšāka sajūta, kas atbilst grumbainās vidējās daivas tilpumam, ieskaitot sablīvētu un kalcificētu perēkļu fokālās ēnas. Kreisajā plaušā līdzīga aina novērojama ar 4.-5. segmenta cirotisku bojājumu. Lieli kalcifikācijas parasti ir skaidri redzamas intratorakālajos limfmezglos.

Cirotiskā plaušu tuberkuloze, kas attīstījusies diseminētas tuberkulozes rezultātā, raksturojas ar patoloģiskām izmaiņām abu plaušu augšējā un vidējā daļā. Vienkāršajā rentgenogrammā šīs daļas ir ievērojami samazinātas, to caurspīdīgums ir samazināts. Uz intersticiālas fibrozes rupju lineāru un šūnu ēnu fona tajās ir vairākas augstas un vidējas intensitātes fokālās ēnas ar skaidriem kontūriem. Viscerālā pleira ir sabiezējusi, īpaši augšējās daļās. Plaušu lauku apakšdaļas ir emfizematozas. Plaušu šķiedraini sablīvēto saknīšu ēnas ir simetriski uz augšu uzvilktas, sirds ir piliena formā.

Pleuropneumocirozes gadījumā skartās plaušu tilpuma samazināšanās rentgenogrammās tiek apvienota ar rupjiem, asi izteiktiem pleiras pārklājumiem, mediastinālo orgānu ēnas nobīdi skartās puses virzienā un atlikušo plaušu audu gaisīguma palielināšanos.

Tuberkuloze - ārstēšana

• Ķīmijterapija tuberkulozes ārstēšanai
• Prettuberkulozes līdzekļi
• Mākslīgais pneimotorakss
• Pneimoperitoneums
• Tuberkulozes ķirurģiskās ārstēšanas metodes
• Ārpuspulmonālās tuberkulozes ārstēšana
• Tuberkulozes patogenētiskā terapija
• Imunoterapija tuberkulozes ārstēšanā
• Fizikālās tuberkulozes ārstēšanas metodes
• Ekstrakorporālas hemokorekcijas metodes tuberkulozes gadījumā
• Tuberkulozes profilakse (BCG vakcinācija)
• Tuberkulozes ķīmijprofilakse
• Tuberkulozes sanitārā un sociālā profilakse